DRC - TUTORIA 9

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1 GABRIELA M. D. FARIAS 
MEDICINA FIPGUANAMBI 
DOENÇA RENAL CRÔNICA 
 CONCEITO 
 
 Define-se como lesão renal por tempo igual ou 
maior que três meses, caracterizada por 
anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, 
manifestada por alterações histopatológicas ou 
por anormalidades nos testes de imagens ou na 
composição da urina e do sangue, ainda que tenha 
preservação da TFG. 
 Inclui desde a presença isolada de fatores de risco 
(HAS, DM), passando por alterações que denotam 
injúria renal (microalbuminúria) até a redução mais 
grave da função renal. 
 Definição de acordo com a KDIGO: 
 Marcadores de dano renal: albuminúria ≥ 
30 mg/dia (relação albumina/creatinina ≥ 
30 mg/g), anormalidades no sedimento 
urinário, distúrbios eletrolíticos e outras 
anormalidades por desordens tubulares, 
alterações detectadas na histologia, 
anormalidades estruturais detectadas por 
exame de imagem, história de transplante 
renal. 
 Marcador de função reduzida: Taxa de 
Filtração Glomerular (TFG) < 60 
ml/min/1,73 m². 
 Diferente da IRA, a DRC não ocorre regeneração do 
parênquima renal, e por isso a perda de néfrons é 
irreversível. 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
 Segundo dados da SBN, a prevalência da doença 
renal crônica no mundo é de 7,2% para indivíduos 
acima de 30 anos e 28% a 46% em indivíduos acima 
de 64 anos. 
 No Brasil, a estimativa é de que mais de 10 milhões 
de pessoas tenham a doença. Desses, 90 mil estão 
em diálise, número que cresceu mais de 100% nos 
últimos 10 anos. 
 No Brasil, estimativas da prevalência dessa 
enfermidade são incertas, contudo, de acordo com 
a caderneta de saúde coletiva de 2017 mais de 
100 mil pacientes recebiam terapia dialítica no 
país, com uma taxa de internação hospitalar de 
4,6% ao mês e uma taxa de mortalidade de 17% 
ao ano. 
 O mesmo estudo detectou maior predominância 
no sexo masculino com taxa de crescimento anual 
de 2,2% e, de 2% para o sexo feminino, raça/cor 
predominante é a branca (39,6%) em relação às 
raças/cor amarela (1,2%), indígena (0,1%), parda 
(36,1%) e negra (11,4%). 
 As principais causas de perda da função renal no 
nosso meio são a HAS (35% das causas), DM 
(28,5%) seguidas das glomerulonefrites (11,5%). 
 A morbimortalidade de paciente é maior em 
pacientes diabéticos do que nos demais pacientes 
não diabéticos, sendo as DCVs e as infecções as 
principais causas de morte. 
 Ou seja, a diabetes mellitus permanece como a 
principal causa de doença renal crônica no mundo, 
acima da doença hipertensiva. 
 
 FATORES DE RISCO 
 HAS: pode ocorrer em mais de 75% dos pacientes, 
independentemente da idade. 
 DM 
 IDOSOS 
 DOENÇA CARDIOVASCULAR 
 HISTÓRICO FAMILIAR: apresentam prevalência 
aumentada de HAS, DM, proteinúria e doença 
renal. 
 NEFROTOXICIDADE: medicações nefrotóxicas 
devem ser evitas ou otimizadas em pacientes com 
DRC, principalmente quando o ritmo de filtração 
glomerular é menor que 60 ml/min/1,73 m². 
 
 ETIOLOGIA 
 As principais etiologias são a nefropatia diabética 
e nefrosclerose hipertensiva, principalmente em 
pacientes terminais. 
 Outras etiologias: doença glomerular- 
glomerulonefrite, amiloidose, lúpus eritomatoso 
sistêmico, granulomatose de Wegener; doença 
túbulo intersticial- pielonefrite crônica, nefropatia 
por analgésicos, nefropatia obstrutivas, rim de 
mieloma; doença vascular- esclerodermia, 
vasculite, nefropatia isquêmica, doença 
 
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ateroembólico; doença cística- doença renal 
policística autossômica dominante, doença renal 
cística medular. 
 
 FISIOPATOLOGIA 
 
 
 A fisiopatologia caracteriza-se por dois amplos 
grupos gerais de mecanismos lesivos: 
 Mecanismos desencadeantes específicos 
da etiologia subjacente (insulto inicial) 
 Conjunto de mecanismos progressivos 
que envolvem hiperfiltração e hipertrofia 
dos néfrons viáveis. 
 Independentemente da causa, tudo começa por 
uma agressão renal que vai levando à perda 
irreversível de néfrons. Por conta disso, aqueles 
que sobrevivem sofrem mudanças em busca de 
uma readaptação. Essas mudanças são marcadas 
por redução progressiva de massa renal, com 
hipertrofia funcional e estrutural dos néfrons 
remanescentes, que sofrem mudanças adaptativas 
na hemodinâmica glomerular. 
 Esta hipertrofia compensatória é mediada por 
moléculas vasoativas, citocinas e fatores de 
crescimento e decorre inicialmente da 
hiperfiltração adaptativa, ou seja, o fluxo é 
direcionado para os glomérulos que sobraram e 
estes são obrigados a suportar uma maior pressão 
de filtração. Entretanto, os néfrons 
sobrecarregados começam a sofrer, aos poucos 
esclerose e a perda de função. Com isso, perde-se 
a “reserva renal”. 
 Explicando um pouco a teoria hemodinâmica: a 
hipertensão intracapilar e a hipertrofia glomerular 
são causas da agressão mecânica ao glomérulo ➔ 
a tensão mecânica constante sob a parede capilar 
gera dano glomerular progressivo, com lesão de 
podócitos, aumento da permeabilidade e perda da 
seletividade glomerular. 
 O estiramento mecânico de células mesangiais e 
endoteliais gera alterações fenotípicas celulares ➔ 
síntese aumentada de TGF-beta (fator de 
crescimento transformador) ➔ componentes da 
matriz extracelular e angiotensinogênio ➔ 
produção aumentada de angiotensina II ➔ 
aumento da atividade intrarrenal do SRAA. 
 A histopatologia renal perde as características 
específicas da nefropatia inicial, apresentando uma 
alteração universal: fibrose glomerular e 
intersticial, aliada à atrofia dos túbulos. 
 O paciente, então, apresenta os diversos sinais e 
sintomas que compõem a síndrome urêmica 
(uremia). 
 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS: 
 Acúmulo de toxinas nitrogenadas 
dialisáveis; 
 Acúmulo de peptídeos; 
 Retenção de líquido 
(hipervolemia, HAS, hiponatremia 
dilucional); 
 Retenção de eletrólitos (sódio, 
potássio, fosfato); 
 Retenção de ácido úrico, 
homocisteína; 
 Acidose metabólica; 
 Inflamação 
sistêmica/aterosclerose 
acelerada; 
 Deficiência de eritropoietina 
(anemia); 
 Deficiência de calcitriol (vitamina 
D ativa); 
 Hiperparatireoidismo secundário 
ou terciário; 
OBS: Toxinas nitrogenadas: 
o O ácido guanidinosuccínico inibe a 
atividade plaquetária, sendo, 
portanto, um dos fatores implicados 
no sangramento urêmico. 
o Os fenóis e os indóis têm semelhança 
com neurotransmissores, o que torna 
 
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provável sua contribuição na gênese 
dos sintomas neurológicos. 
o A trimetilamina é um dos responsáveis 
pelo hálito urêmico, semelhante ao de 
peixe podre. 
Distúrbios hormonais: vários sinais e sintomas da 
síndrome urêmica são causados por desequilíbrios 
hormonais. O principal parece ser a elevação dos níveis 
de Paratormônio (PTH), devido ao hiperparatireoidismo 
secundário. A manifestação mais dependente dos 
efeitos do PTH é a osteodistrofia renal. 
o ATENÇÃO! O rim possui função endócrina, 
produzindo Eritropoietina e Calcitriol. A 
deficiência de eritropoietina é o principal fator 
patogênico da anemia urêmica. A deficiência de 
calcitriol, por sua vez, está implicada na 
osteodistrofia renal e na miopatia urêmica, 
sendo ainda uma das causas do 
hiperparatireoidismo secundário. 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Que respondem a diálise: 
1. DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS: 
o BALANÇO DE SÓDIO: a retenção de sódio é 
universal quando a filtração glomerular está 
abaixo de 10 ml/min, na ausência de uma 
restrição adequada na dieta. A consequência é 
o estado hipervolêmico. Sintomas HAS e edema 
generalizado. 
OBS: O tratamento da retenção de sódio 
(hipervolemia) é a retirada de sódio e água na 
diálise. RETENÇÃO DE SÓDIO ➔ 
HIPERVOLEMIA. 
o BALANÇO DE ÁGUA: quando TFG está < 10 
ml/min, um consumo de água acima de 2-3 
L/dia pode ser suficiente para promoverretenção de água, diluindo o sódio plasmático – 
hiponatremia. RETENÇÃO DE ÁGUA ➔ 
HIPONATREMIA. 
o BALANÇO DE POTÁSSIO: quanto mais oligúrico 
for o paciente, maior sua propensão a reter 
potássio. Os pacientes renais crônicos 
demoram mais para reter potássio devido a um 
aumento da fração excretória de potássio por 
néfron, estimulada pela hipercalemia (efeito 
direto) e pelo hormônio aldosterona. Além 
disso, há um aumento da excreção de potássio 
pelo cólon (perda fecal de potássio). 
OBS: A uremia inibe a entrada de potássio nas 
células, devido à queda na atividade da enzima 
NaK-ATPase da membrana celular, um 
fenômeno que antecede a retenção renal de 
potássio. Por esta razão, o paciente urêmico 
não tolera uma carga aguda de potássio, pois 
perdeu a principal defesa imediata contra a 
hipercalemia – o “tamponamento celular”. 
RETENÇÃO DE POTÁSSIO ➔ HIPERCALEMIA. 
2. DESEQUILIBRIO ACIDOBÁSICO: a excreção 
do H+ proveniente desses ácidos é 
realizada no néfron distal, por secreção 
tubular, regenerando no plasma 1 HCO3 
para cada 1 H+ secretado no lúmen. Para 
que o H+ seja de fato excretado na urina, 
ele precisa se ligar a uma base urinária. 
Cerca de 2/3 do H+ é eliminado ligado à 
amônia (NH3), formando o íon amônio 
(NH4+). O 1/3 restante sai ligado a outras 
bases, principalmente ao fosfato. 
o Na insuficiência renal crônica, quando a 
filtração glomerular está abaixo de 20 ml/min, 
a produção renal de amônia começa a cair. Com 
isso, a eliminação urinária de H+ torna-se 
prejudicada. Nesse momento, começa a surgir 
uma acidose metabólica hiperclorêmica 
(ânion-gap normal). O aumento do cloreto é 
para compensar a queda do bicarbonato. 
o Quando a TGF < 5-10 ml/min, especialmente 
durante uma exacerbação aguda da 
insuficiência renal, surge uma acidose com 
ânion-gap aumentado. Neste caso, o cloreto 
sérico está normal. O aumento do ânion-gap é 
decorrente da retenção do ânion sulfato, 
proveniente da dissociação do ácido sulfúrico 
(ácido sulfúrico → H+ + sulfato). 
3. GASTROINTESTINAIS: a anorexia é o 
sintoma mais precoce. Seguem-se 
náuseas, plenitude abdominal e vômitos 
(intolerância gástrica). Estes podem ser 
explicados por dois fatores: gastrite 
urêmica e gastroparesia urêmica. A 
disgeusia (gosto amargo na boca) é 
decorrente da transformação da ureia, por 
bactérias presentes na saliva, em amônia. 
4. NEUROLÓGICAS: os sintomas mais graves 
costumam ocorrer quando a filtração 
glomerular está abaixo de 10 ml/min. A 
fisiopatologia envolve acúmulo de toxinas 
nitrogenadas dialisáveis. Na uremia 
crônica, o distúrbio mental tende a ser 
insidioso e mais sutil nas fases iniciais – a 
encefalopatia urêmica crônica. 
 
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5. HAS: o rim participa do controle da pressão 
arterial através do mecanismo de 
natriurese pressórica. Em indivíduos 
normais, aumentos iniciais da PA atuam 
diretamente no rim induzindo natriurese 
(eliminação de sódio e água), de modo a 
reduzir a PA. Na doença renal 
parenquimatosa, a alteração pode ser 
ainda maior, levando a uma maior 
retenção de sódio e água. Além disso, as 
nefropatias parenquimatosas podem levar 
à ativação do SRAA e maior produção de 
renina. 
6. CARDÍACAS E PERICÁRDICAS: a retenção 
volêmica sobrecarrega o coração já 
doente, justificando sintomas clássicos de 
insuficiência cardíaca congestiva – 
dispneia, ortopneia, dispneia paroxística 
noturna, hepatomegalia, etc. 
7. PULMONARES E PLEURAIS: pulmões do 
paciente urêmico estão geralmente com 
aumento do conteúdo líquido – edema 
pulmonar crônico. 
8. DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA: síndrome 
urêmica (aguda ou crônica) cursa com 
tendência ao sangramento, devido a um 
distúrbio da hemostasia primária. A 
uremia inibe todas as funções plaquetárias 
(adesão, ativação e agregação). Toxinas 
dialisáveis estão implicadas na disfunção 
plaquetária urêmica, com destaque para o 
ácido guanidinosuccínico. 
 
 Que não respondem a diálise: 
1. ANEMIA: é uma das primeiras 
manifestações da síndrome urêmica. É 
normocítica e normocrômica e 
responsável por uma série de sintomas 
atribuídos à síndrome urêmica, tais como 
astenia, indisposição física e mental, 
depressão, deficit cognitivo, insônia, 
cefaleia, etc. 
o O principal fator implicado na gênese da 
anemia urêmica é a deficiência relativa de 
eritropoietina, hormônio produzido por uma 
subpopulação de fibroblastos no interstício 
renal, em reposta à hipóxia tecidual, e que age 
na medula óssea estimulando a diferenciação 
de células-tronco em células progenitoras da 
série eritroide. 
2. OSTEODISTROFIA RENAL: é um distúrbio 
da síndrome urêmica que leva à alteração 
da matriz do osso e sua desmineralização, 
predispondo o paciente à dor óssea, 
fraturas patológicas e deformidade 
esquelética. Existem dois tipos principais 
de doença óssea na DRC: osteopatia de 
alto metabolismo, também chamada de 
osteíte fibrosa cística; e osteopatia de 
baixo metabolismo, também chamada de 
doença óssea adinâmica. Pode ocorrer 
também a osteomalácia. 
o OSTEÍTE FIBROSA CÍSTICA: decorrente do 
hiperparatireoidismo secundário. O PTH 
estimula a reabsorção do osso, o que, por sua 
vez, ativa a neoformação óssea. O osso 
neoformado perde sua arquitetura composta 
por lâminas paralelas de colágeno mineralizado 
– osso lamelar – e ganha uma nova arquitetura, 
caracterizada pela desorganização das fibras 
colágenas mineralizadas – o chamado osso 
“trançado” ou “entrelaçado” ➔ propenso a 
fraturas e deformidades. 
→ Por que o PTH aumenta na uremia? A 
produção de PTH pelas paratireoides é 
controlada por calcitriol (forma ativa da 
vitamina D), através de um mecanismo 
de “feedback” negativo; níveis séricos 
de fosfato; e níveis séricos de cálcio 
ionizado. O fosfato, neste caso, é o 
grande vilão. Em fases precoces da 
DRC, quando a filtração glomerular está 
abaixo de 40 ml/min, o fosfato começa 
a ser retido e precisa ser filtrado em 
excesso pelos néfrons remanescentes, 
um fenômeno inibitório da produção 
de calcitriol pelas células tubulares 
proximais. A queda na produção de 
calcitriol estimula a secreção de PTH 
pela perda do feedback negativo. 
→ Achados clínicos: dor óssea, fraturas 
patológicas, deformidades ósseas e, em 
crianças, raquitismo renal. 
→ Exames de sangue: hiperfosfatemia 
grave (P > 6,5 mg/dl); PTH-intacto 
muito elevado (> 450 pg/ml); fosfatase 
alcalina sérica elevada; achados 
radiológicos. 
→ Achados radiológicos: depósitos 
teciduais e vasculares de cálcio; 
reabsorção subperiosteal das falanges 
da mão (achado mais característico); 
crânio em “sal e pimenta”; coluna em 
camisa “rugger jersey” (em referência a 
 
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um tipo de camisa americana listrada); 
“tumor marrom”. 
o DOENÇA ÓSSEA ADINÂMICA: envolve uma 
influência negativa do estado inflamatório 
crônico associado à DRC (excesso de citocinas 
pró-inflamatórias diminui a atividade 
metabólica do osso). O diagnóstico é 
suspeitado por um PTH-intacto < 150 pg/dl e 
confirmado pela biópsia óssea. 
o OSTEOMALÁCIA: osteopatia de baixo turn over 
que, diferentemente da doença óssea 
adinâmica, apresenta no histopatológico 
aumento do volume de osteoide (proteína 
óssea) não mineralizado. O diagnóstico é 
confirmado pela biópsia. Atualmente vem 
sendo também associada à toxicidade pelo 
alumínio. 
→ Intoxicação por alumínio: encefalopatia 
pelo alumínio, demência; anemia 
microcítica refratária; osteomalácia. 
3. MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS: pele do 
paciente urêmico costuma ser seca (xerose 
urêmica) e hiperpigmentada 
(principalmente em áreas expostas ao sol), 
devido à redução da vitamina A cutânea e 
ao acúmulo de urocromos (escórias 
pigmentadas). Outra manifestação que 
pode ocorrer é o prurido urêmico, que 
pode melhorar com a diálise, sugerindo 
correlação com toxinas urêmicas.Cabelos 
tornam-se quebradiçoes e unhas podem 
demonstrar alterações como “unha meio a 
meio” - discromia bem demarcada de tom 
marrom ou róseo na metade distal da 
unha. 
4. MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS E 
CORONARIANAS: causas mais comuns de 
óbito no doente renal crônico, através do 
desenvolvimento de insuficiência cardíaca 
congestiva, infarto agudo do miocárdio ou 
morte súbita arrítmica. 
5. DISLIPIDEMIA: a mais comum é a 
hipertrigliceridemia isolada (tipo IV) e 
decorre da inibição de diversas enzimas do 
catabolismo lipídico. Há uma queda do 
HDL, enquanto o LDL e o colesterol total 
encontram-se normais. 
6. ESTADO HIPERCATABÓLICO: paciente 
urêmico costuma ter catabolismo proteico 
acelerado, ao mesmo tempo em que 
ingere pouca quantidade de proteína, 
devido à anorexia. A consequência é a 
desnutrição proteico-calórica. 
7. DISTÚRBIO IMUNOLÓGICO: a uremia leva 
a uma série de alterações do sistema 
imunológico, levando a um estado de 
imunodeficiência moderada. 
 
 DIAGNÓSTICO 
 Quando o paciente não dá sinais evidentes de 
nefropatia, a abordagem começa pela suspeição 
em um paciente de risco. 
 Os exames recomendados para essa investigação 
seriam: 
 Dosagem da creatinina para estimar TFG; 
Relação albumina/creatinina em amostra 
aleatória; exame do sedimento urinário ou 
fita reagente para leucócitos e hemácias: 
indicados para todos sob risco ou com 
DRC estabelecida. 
 EAS: procurar marcadores de dano renal 
parenquimatoso (Albuminúria > 30 mg/24 
horas ou RAC > 30 mg/g, hematúria, 
leucócitos cilindrúria). 
 Exame de imagem (USG geralmente): 
indicado para aqueles pacientes com 
sintomas obstrutivos Infecção; 
nefrolitíase; HF de doença renal 
policística. 
 Eletrólitos (Na, K, Cl, bicarbonato): em 
casos de HAS, DM, toxicidade por droga e 
doenças edematosas. 
 Concentração ou diluição urinária 
(densidade ou osmolalidade): em casos de 
poliúria e hiper/hiponatremia. 
 pH urinário: em casos de alcalose 
metabólica, acidose metabólica e 
hipo/hipercalemia. 
 USG: um grande achado é a “perda da dissociação 
corticomedular renal”, uma vez que passa a existir 
uma diferença de ecogenicidade entre o 
parênquima e o tecido sinusa (o parênquima renal 
fica mais ecogênico, assemelhando-se ao sinusal). 
 BIÓPSIA RENAL: deve ser feita apenas na presença 
de rins de tamanho próximo ao normal, em que 
outros exames menos invasivos não foram 
suficientes para definir o diagnóstico e quando 
existe a suspeita de uma causa potencialmente 
tratável. 
 
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 TRATAMENTO 
 ABORDAGEM INICIAL: 
 A estratégia terapêutica deve iniciar pelo 
diagnóstico e tratamento dos fatores de risco. 
1. HAS: IECA e BRA. 
2. DM: preconiza-se controle glicêmico rigoroso 
em pacientes diabéticos. O objetivo é manter a 
glicemia capilar pré-prandial entre 90 e 130 
mg/dL, pico pós-prandial < 180 e hemoglobina 
glicada < 7,0%. 
Uma das medidas mais importantes de 
prevenção da nefropatia diabética é a 
mensuração anual da microalbuminúria. 
3. OUTROS: incluem-se, ainda, dislipidemias, 
obesidade e cessação do tabagismo, além de 
uma nutrição com ingesta proteica reduzida 
(0,8g/kg/dia). 
 COMPLICAÇÕES: 
1. ANEMIA: diagnóstico se dá quando valores de 
Hb < 13 g/dl em homens e < 12 g/dl em 
mulheres. A recomendação é manter um nível 
alvo de hemoglobina (Hb) entre 11 e 12 g/dL, 
com cautela para valores de hemoglobina 
acima de 13 g/dL. 
→ Eritropoetina recombinante humana: 
mais conhecido dos agentes 
estimuladores da eritropoiese. 
→ Devem ser identificados, ainda, 
deficiência de ferro (a mais comum), 
deficiências de vitamina B12 e de ácido 
fólico, processos infecciosos ou 
inflamatórios, intoxicação por 
alumínio, osteíte fibrosa, etc. 
2. DOENÇAS ÓSSEAS: restrição de fosfato na dieta 
➔ quelantes orais de fosfato ➔ calcitriol ➔ 
calciomimético. 
3. HIPERVOLEMIA: dieta hipossódica, furosemida. 
Se refratária ➔ diálise. 
4. HIPONATREMIA: restrição de água e 
furosemida. 
5. ACIDOSE METABÓLICA: reposição de 
bicarbonato. 
6. HIPERCALEMIA: usa-se o cálcio endovenoso 
(altera rapidamente a atividade despolarizante 
elevando o limiar do potencial de membrana 
em repouso tornando as células cardíacas 
menos excitáveis), glicoinsulina (ativa a bomba 
de sódio e potássio), βagonistas adrenérgicos 
(deslocam o potássio para o meio intracelular 
também por ativação da bomba), bicarbonato 
de sódio e diuréticos de alça (nibem o 
cotransportador Na+/K+/2Cl-, o que promove o 
estímulo à natriurese e caliurese, eliminando o 
excesso de potássio através da excreção renal). 
→ Não passa pra restrição proteica em G4 e G5, 
porque já está hipercatabolizando. Desnutrição 
seria pior. 
7. TRANSPLANTE RENAL: pacientes com DRC 
devem ser encaminhados para os serviços 
especializados em transplante, desde o estágio 
5-ND. 
 
REFERÊNCIAS: 
Clínica Médica –USP, VOLUME 3. 
Medicina Interna – Harrison.