RELATORIO avaliação diagnóstica Psicossocial 2022

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UNIP – UNIVERSIDADE PAULISTA
RELATÓRIO DE AULAS PRÁTICAS.
CURSO: ENFERMAGEM.
 
DISCIPLINA: Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem;
NOME DO ALUNO: LUCIMARIA OLIVEIRA ALVES.
RA: 2194632.
POLO: GUARUJÁ.
DATA: 30/05/2022.
GUARUJÁ
2022.
1. INTRODUÇÃO
As aulas práticas são um importante recurso metodológico facilitador do processo de ensino-aprendizagem nas disciplinas impostas pois é através da experimentação que a prática alia teoria aos conhecimentos dos alunos, possibilitando assim o desenvolvimento da pesquisa e da problematização em sala de aula, despertando as curiosidades e os interesses dos alunos. A importância dos cursos práticos de laboratório e de atendimento permite que o aluno vivencie o cotidiano da profissão, aplicando o que aprendeu em sala de aula, além disso, a prática profissional contribui para o desenvolvimento da teoria da profissão e estimula a tomada de decisões em importantes procedimentos, aplicando essa distorção moral na vida profissional.
As aulas práticas foram iniciadas com a realização dos procedimentos de segurança da universidade, e, em todas as aulas os protocolos sanitários foram seguidos à risca, e, após o procedimento de segurança, foram passadas as orientações sobre como este relatório, o que deveria ser feito e os materiais exigidos, além da forma correta do uso dos EPIS.
Dado o início das aulas práticas, com os temas em acordo com o presente relatório dos roteiros de aula, foi sintetizado a introdução acerca dos assuntos para ambientar os alunos. O estudo se deu sobre a avaliação clínica e psicossocial, mais precisamente em exame clínico e anamnese, onde foi abordado em doze aulas os seguintes temas: Lavagem das Mãos e Técnicas de Calçar as Luvas Estéril, os Sinais Vitais, Dados Antropométricos de Adultos, Avaliação Neurológica, Avaliação da Cabeça e Pescoço, Avaliação Cardiocirculatória, Avaliação Respiratória, Avaliação Abdominal, Exame Clínico das Mamas, Exame Clínico dos Órgãos Genitais Externos Femininos, Exame Clínico dos Órgãos Genitais Externos Masculinos, Avaliação do Sistema Urinário, cabe ressaltar que as aulas foram práticas, portanto, teve a participação de nós graduandos em laboratório praticando cada conduta e técnica aqui exposta..
As aulas práticas nos mostraram o quanto a avaliação clínica e psicossocial é importante para nossa vida profissional, em laboratório tenho observado muitas coisas que aprendo na teoria, mas, na realidade tudo é muito diferente, levando e consideração que na teoria observamos através de slides e fotos explicadas pelo supervisor, já na prática, por meio de exposições em bancadas e manequins e afins. 
Ainda, se faz necessário expressar que o profissional de enfermagem antes de qualquer procedimento tem a necessidade de coletar os dados de seus pacientes e a partir disso, fazer a anamnese que incluem os dados de patologias em família, doenças hereditárias, doenças existentes, pré-disposição a doenças, natureza psicossocial, cultural dentre outros que se considerar importantes. Para tanto, são utilizados instrumentos próprios de verificação tais como: termômetro, estetoscópio, otoscópio, balança, oftalmoscópio, fita métrica, entre outros, além das técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percusão e ausculta. 
Todavia, é na entrevista que se estabelece a relação enfermeiro e paciente por meio de questões apoiadas na experiência própria do entrevistado com a influência dos aspectos humanos, psicológicos, sociológicos e culturais do profissional. 
Em uma coleta de dados o profissional de enfermagem deve deixar emergir, dentro de princípios éticos toda a sua aptidão e conhecimento em um processo terapêutico satisfatório para o paciente, possibilitando que os diagnósticos de enfermagem sejam elaborados com muito mais qualidade, permitindo a escolha das atividades de enfermagem mais adequadas para atingir os resultados pretendidos com os cuidados prestados. 
Afim de melhor avaliar o paciente, são necessários a utilização de exames físicos, sendo que se compreende por exame físico o uso de instrumentos e técnicas propedêuticas com a intenção de realizar o levantamento das condições globais do paciente, sendo tanto físicas como psicológicas no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem capazes de subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. E é em conjunto com a entrevista que o exame físico compõe a coleta de dados parte fundamental do processo de enfermagem. 
A execução do exame físico, no geral, frequentemente representa o primeiro momento de contato físico com o paciente, as preocupações do profissional de enfermagem em relação à sua competência.
Nesse roteiro, aprendemos acerca dos instrumentos e das técnicas próprias que subsidiarão o raciocínio clínico, os procedimentos que constituem as bases do exame clínico são: a entrevista, a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta além do uso de alguns instrumentos e aparelhos simples já supracitados.
2. RESULTADO E DISCUSSÃO: Disciplina – Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem; 
Exames Clínicos e Anamneses 
Aula 1: Lavagem das mãos/ Técnicas de calçar as luvas estéril – Roteiro 02. 
Na primeira aula tivemos a apresentação da maneira correta de lavagem das mãos e as técnicas de calçar as luvas estéril. 
No que ser refere à lavagem das mãos, segundo KAWAMOTO, FORTES e TOBASE (2013) é a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde, a maneira correta de lavagem das mãos utilizamos: água e sabão, dependendo da situação a preparação alcoólica e antisséptica se faz necessária, de acordo com as situações abaixo:
Água e sabão é usado nas situações a seguir:
· Ao iniciar o turno de trabalho.
· Após utilizar o banheiro.
· Antes e depois de refeições.
· Antes de preparo de alimentos.
· Antes do preparo e manipulação de medicamentos.
Preparação alcoólica nas situações a seguir:
· Antes do contato com pacientes, para evitar a transmissão de microrganismos oriundos das mãos do profissional de saúde.
· Após o contato com pacientes para proteção do profissional e das superfícies e objetos imediatamente próximos a ele, evitando a transmissão de microrganismos do próprio paciente. 
· Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos tais como contato com membranas mucosas, com pele não intacta e com dispositivos invasivos.
· Antes de calçar luvas para inserção de dispositivos invasivos que não requeiram preparo cirúrgico.
· Após o risco de exposição a fluidos corporais.
· Ao mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente.
· Após contato com objetos ou superfícies imediatamente próximas ao paciente, por exemplo: manipulação de respiradores, monitores cardíaco e etc.
· Outros procedimentos tais como: manipulação de invólucros de material esterilizado.
Nessa aula prática, tivemos muitos aprendizados, mas, o que mais marcou foi a incidência dos alunos em fazer de forma incorreta os procedimentos de lavagem e higienização das mãos, uma vez que são necessários vários cuidados para não contaminar as mãos, as luvas e o paciente à ser atendido, além dos materiais à serem utilizados.
Já no que se refere às técnicas de calçar as luvas ésteres, segundo a Revista Saúde do Brasil (2018) Apud KAWAMOTO, FORTES e TOBASE (2013) saber como calçar luvas em um ambiente como os hospitais é de fundamental importância para evitar uma série de riscos, aliás, não é por acaso que elas precisam ser usadas pelos profissionais que trabalham na saúde já que funcionam como uma proteção contra os microrganismos presentes nos hospitais evitando contaminações e mesmo a proliferação deles; além do mais, saber como retirar esse EPI - Equipamento de Proteção Individual, e fazer o seu descarte correto também é essencial. 
Na aula prática, aprendemos o descarte correto além da forma correta de calçar as luvas.
Segundo o Material Do livro KAWAMOTO, FORTES e TOBASE (2013), o procedimentopara calçar as luvas são:
 Retirar anéis, pulseiras e relógio. 
 Realizar a higienização das mãos.
 Afastar-se do campo estéril. 
 Abrir a embalagem das luvas sem contaminá-las, tocando apenas a parte externa do pacote.
 Levantar a luva a ser calçada com a mão oposta fazendo uma pinça com o polegar e indicador e tocando somente na parte inferior da dobra do punho. 
 Calçar a luva com a palma da mão voltada para cima e os dedos unidos, mantendo a distância do campo estéril, do próprio corpo e de qualquer fonte de contaminação.
 Colocar os dedos da mão enluvada (exceto o polegar) na parte interna da dobra do punho da segunda luva, expondo sua abertura.
 Palma da mão voltada para cima.
 Desfazer a dobra do punho com os dedos unidos e tocando somente na parte interna da dobra do punho. 
 Ajustar as luvas. 
Segundo esse mesmo material, o procedimento para retirar luvas: 
 Manter as luvas contaminadas com os dedos voltados para baixo. 
 Com a mão oposta enluvada segurar a face externa da luva, na altura do punho.
 Tracionar a luva para retirá-la da mão virando-a pelo avesso.
 Prender a luva na mão que ainda está enluvada.
 Segurar a face interna da luva da outra mão com a mão desenluvada na altura do punho. 
 Tracionar a luva com o mesmo movimento anterior retirando-a de forma que uma luva permaneça dentro da outra e o lado contaminado para dentro. 
 Desprezar as luvas.
 Realizar uma nova higienização as mãos.
Nessa aula prática, tivemos muitos aprendizados e o que mais marcou foi a incidência dos alunos em fazer de forma incorreta os procedimentos de lavagem e higienização das mãos para poderem calçar as luvas, uma vez que são necessários vários cuidados para não contaminar as mãos, as luvas e o paciente à ser atendido, além dos materiais à serem utilizados (biossegurança).
Outro ponto relevante é que não sabíamos ao certo como descartar as luvas, já que o descarte também precisa ser minucioso, afim de evitar a contaminação do profissional e do ambiente. (BARROS 2016)
Aula 02: Sinais Vitais – Roteiro 02.
Nas aulas práticas apendemos que os avaliar os sinais vitais são uma maneira rápida e eficiente de controlar a condição de um paciente ou identificar problemas e avaliar a resposta do paciente à intervenção.
Segundo BARROS (2016) os sinais vitais são as medidas corporais básicas de um ser humano e essenciais para que ele esteja bem e devem ser medidos e acompanhados por profissionais sempre que o indivíduo desejar saber como vai a saúde bem como quando não estiver sentindo-se bem; ainda segundo BARROS os principais sinais vitais são:
· Temperatura;
· Frequência respiratória;
· Frequência cardíaca;
· Pressão arterial.
Indo em acordo com as aulas práticas, os sinais vitais são quantificados mediante avaliações numéricas e comparados a parâmetros tidos como normais que podem variar de acordo com a idade, peso, sexo e saúde dos pacientes.
A temperatura corporal é a medida do calor do corpo, pois é o equilíbrio entre calor produzido e calor perdido, portanto, a melhor forma para medir a temperatura do paciente é por meio de um termômetro. BARROS (2016) considera normal de 36°C a 37°C.
Ainda, BARROS e PASSO (2016; 2013) considera que a frequência respiratória é o número de respirações que uma pessoa realiza por minuto, e, portanto, é importante verificar os valores de cada grupo antes de realizar qualquer registro. Os valores considerados normais para a frequência respiratória são:
· Mulher: 18 a 20 mpm;
· Homem: 16 a 18 mpm;
· Criança: 20 a 25 mpm;
· Lactantes: 30 a 40 mpm.
PASSO (2013) ainda afirma que a pressão sanguínea é medida pela força do sangue que atua sobre as paredes das artérias que fazem pressão sobre elas, sendo considerados os valores normais da pressão arterial em adultos:
· Pressão sistólica: 140x90mmHg;
· Pressão diastólica: 90x60mmHg.
Em acordo com que se aprendeu nas aulas, a frequência cardíaca refere-se à quantidade de batidas do coração por minuto podendo sofrer variação de acordo com a idade esforço físico ou presença de doença cardíaca, de acordo com PASSO (2013) os níveis considerados normais são: 
· De 0 a 2 anos: entre 120 e 140 bpm;
· Entre 8 e 17 anos: entre 80 e 100 bpm;
· Adulto sedentário: entre 70 e 80 bpm;
· Adultos praticantes de atividades físicas e idosos: entre 50 a 60 bpm.
Existem ainda outros fatores que alteram os números dos sinais vitais, os principais fatores que podem alterar os valores dos sinais vitais são:
· Idade;
· Banhos;
· Estresse;
· Fator hormonal;
· Sono e repouso;
· Temperatura ambiental;
· Uso de medicamentos;
· Alimentação pesada;
· Exercícios físicos.
Nessa aula prática tivemos muitos procedimentos a serem levados em conta, uma vez que são muitos os procedimentos utilizados para verificar cada sinal vital corretamente, notei muitos erros na aferição de pressão arterial, pois muitos ainda não sabem manusear o instrumento manual. (BARROS 2016)
Aula 03: Dados antropométricos- Adulto – Roteiro 02.	
Segundo a revista Nutri Soft Apud BARROS (2016) a antropometria é a medida das dimensões físicas de uma pessoa, o que incluem peso, circunferência abdominal, altura, Índice de Massa Corporal - IMC, percentual de gordura e índice de padrão de crescimento. Obviamente, a utilização desses valores vai variar bastante de um paciente para outro; esses índices servem para verificar o estado físico geral da pessoa e para comparações com os parâmetros que seriam ideias para ela, também podem ser usados para o monitoramento da evolução de um tratamento	
Ainda segundo a revista Nutri Soft Apud BARROS (2016) a avaliação antropométrica é usa padrões adotadas no mundo todo para a análise das condições físicas de um paciente em uma primeira abordagem e dependendo dos resultados podem ser solicitados exames laboratoriais mais consistentes, sabemos que é um trabalho minucioso no qual, todas as características físicas do paciente devem ser consideradas e comparadas.
Essa avaliação pode ser entendida como uma coleta de informações que podem servir para o reconhecimento de problemas de saúde e doenças, por isso mesmo a antropometria deve ser usada com frequência para o acompanhamento da evolução de um tratamento, também podem ser indicados outros procedimentos clínicos e exames além do próprio histórico do paciente. 
PASSO (2013) reitera que dentro desse processo o profissional tem como objetivo averiguar e interpretar dados para reconhecer problemas e patologias que estejam relacionados à nutrição do cliente bem como suas causas e significâncias, nisso, os cálculos a serem utilizados para avaliação de adultos são:
· IMC.
· Relação cintura/quadril.
· CMB – Circunferência Muscular do Braço.
· AMB – Área Muscular do Braço.
· CMB – Circunferência Muscular do Braço.
· ATB – Área Total do Braço.
· AGB – Área Gordurosa do Braço.
· Cálculos de percentual de gordura. 
PASSO (2013) ainda salienta que após realizar todas as medidas, é necessárias tabelas para classificação de cada item que são a circunferências, dobras e cálculos, e quando o profissional for classificar o estado nutricional do seu paciente é necessário que você faça uma avaliação de o parâmetro, sendo que o paciente pode ser classificado com peso adequado pelo IMC, porém, pode ter excesso de gordura e pouca massa magra, resultando em conduta específica.
Nessa aula, nós estudantes desenvolvemos as habilidades necessárias para a avaliação antropométrica dos pacientes adultos, sendo que não tivemos grandes dificuldades na prática. (BARROS 2016)
Aula 04: Avaliação Neurológica – Roteiro 02.
BARROS (2016) caracteriza o exame neurológico como complexo e extenso, fato que às vezes dificulta sua realização, no entanto é parte indispensável do aprendizado do aluno de enfermagem, pois em situações pertinentes um exame neurológico detalhado e cuidadoso traz informações relevantes para a assistência de enfermagem. Nas aulas práticas apendemos que o objetivo da avaliação neurológica conduzida pelo enfermeiro compreende na realização do exame neurológico inicial na admissão do paciente, a identificaçãode disfunções no sistema nervoso a determinação dos efeitos dessas disfunções na vida diária do indivíduo e a detecção de situações de risco de vida. 
Cada item do exame neurológico é importante na identificação do diagnóstico de enfermagem, para uma adequada avaliação neurológica é importante que o exame seja feito após a entrevista com os dados coletados, poderão nortear a ênfase em pontos relevantes e necessários para o exame neurológico. 
A anamnese neurológica deve ser dirigida de forma a captar dados relevantes para o exame físico, como a história da doença atual, deve incluir fatos como início e modo de instalação e evolução, alterações do ritmo de sono, perdas de consciência, possíveis acidentes e traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias e doenças venéreas, além de que a história pessoal deve abordar os dados referentes a condições de habitação e alimentação, vícios, trabalho e condições emocionais. A avaliação resumida das funções psíquicas faz parte do exame neurológico devendo-se avaliar a orientação alopsíquica, a memória e a linguagem. 
Para avaliação utiliza-se o Mini-Mental State Examination universalmente adotado e de fácil aplicação. Nele conta: 
· Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês e dia do mês e da semana. 
· Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local e andar.
· Registro (0-3): nomear pente, rua e caneta. 
· Cálculo (0-5): por exemplo, subtrair 100-93.
· Evocação (0-3): três palavras anteriores: pente, rua e caneta.
· Linguagem 1 (0-2): nomear um relógio e uma caneta.
· Linguagem 2 (0-1): repetir: nem aqui, nem ali e nem lá.
· Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima da mesa.
· Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos.
· Linguagem 5 (0-1): escrever uma frase completa.
· Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho. 
A pontuação normal deve estar entre 27 e 30 pontos, as pontuações abaixo de 23 são consideradas anormais e para pacientes analfabetos devem ser dispensadas as provas que exigem saber ler e escrever, no entanto, o enfermeiro não deve ficar restrito a essa avaliação. 
Para uma abordagem mais ampla das condições emocionais e mentais do paciente, são as avaliações de distúrbios das funções cerebrais superiores.
BARROS (2016) considera a afasia como a incapacidade de expressão da linguagem, esta possui diversas formas clínicas: 
· Afasia motora ou verbal classicamente conhecida como afasia de Brocca, caracterizada pela dificuldade de se expressar pela fala ou pela escrita, decorrente de lesão do opérculo frontal e da área motora adjacente ao hemisfério cerebral esquerdo. 
· Afasia receptiva ou sensorial conhecida como afasia de Wernicke, caracterizada por dificuldade leve ou extrema de compreensão da linguagem, decorrente do comprometimento do giro superior esquerdo do lobo temporal esquerdo. 
· Afasia global: decorrente de lesão das duas regiões anteriormente citadas em que a compreensão e a expressão da linguagem estão comprometidas.
· Afasia de condução caracterizada pela repetição de vocábulos, acompanhada de dificuldade na escrita, alesão está localizada no feixe de fibras que liga os dois centros da linguagem sensorial e motora. 
· Afasia amnésica: incapacidade de nomear objetos, ainda que o conhecimento de sua utilidade seja preservado, decorrente de lesão de pequena área na junção dos lobos parietal, temporal e occipital esquerdos. 
A perda da capacidade de gestos organizados como desenhar é denominada apraxia construtiva; a incapacidade de gestos simples ordenados como bater palmas e segurar a orelha é a apraxia ideomotora; a incapacidade de organizar gestos simples, como, por exemplo, virar uma garrafa sobre um copo de água para enchê-lo de maneira lógica e ordenada é a apraxia ideatória; incapacidade de executar atos de vestir-se ou despir-se é denominada apraxia de vestir. 
É necessário a avaliação do nível de consciência, o nível de consciência é o indicador mais sensível de disfunção cerebral que pode ser resultante de alterações encefálicas estruturais ou metabólicas. O fenômeno da consciência é dividido em dois componentes o despertar e o conteúdo de consciência. Despertar é capacidade de abrir os olhos e de despertar indica o estado de alerta ou de vigília da pessoa examinada. 
A avaliação da reatividade é realizada quando há perda da consciência sendo que as respostas estão relacionadas às atividades subcríticas e do tronco cerebral, constituindo-se em reflexos. A reatividade pode ser: 
· Inespecífica, a reação é abrir os olhos, ou seja, acorda, mas não interage com o meio ambiente. 
· À dor, a reação pode ser a retirada do membro, indicando função desencadeada em nível medular; a resposta com componente facial ou vocal depende de atividade do tronco cerebral.
· Vegetativa corresponde ao controle das funções neurovegetativas. 
Os estímulos auditivos e táteis, verbais, ruídos e dor são utilizados para a obtenção de respostas que podem ser abertura dos olhos, verbalização e movimentação; a avaliação do nível de consciência depende da correta utilização de estímulos para gerar respostas da utilização de estímulos e da observação de respostas. 
Para BARROS (2016) a escala de Coma de Glasgow- ECG, tem sido amplamente utilizada para determinar e avaliar a profundidade e a duração do coma e prognosticar a evolução dos pacientes com ou sem trauma craniencefálico, a avaliação tanto da função e do dano cerebral quanto da evolução do nível de consciência é feita com base em três indicadores conforme apresentado na figura abaixo:
Fonte: BARROS (2016, p.247).
A utilização da ECG acima deve obedecer a recomendações para sua aplicação, a primeira regra a ser obedecida é pontuar sempre a melhor resposta apresentada pelo paciente e quando sua condição impede a avaliação de determinado indicador esse fator deve ser registrado com não testável juntamente com a pontuação obtida nos demais indicadores, dentre outras regras especificadas nas aulas.
Cabe ressaltar que o despertar não implica estar consciente mesmo com a presença da movimentação dos olhos. 
O exame das pupilas deve ser realizado observando-se o diâmetro a simetria e a reação à luz, na avaliação das pupilas deve-se sempre comparar uma pupila com a outra, o diâmetro pupilar é mantido pelo sistema nervoso autônomo sendo que o simpático dilata a pupila e o parassimpático a contrai. A fotorreação é observada com o auxílio do foco de luz de uma lanterna, o exame consiste em manter o olho fechado por alguns segundos elevar rapidamente a pálpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a área temporal da pupila para observar a fotorreação e repete-se o procedimento no outro olho e oque se observa quando o foco de luz incide sobre a pupila.
Fonte: BARROS (2016, p.252).
De acordo com as aulas, a inspeção neurológica deve ser realizada nas posições de pé sentado ou no leito e o enfermeiro deve procurar observar as posições, as expressões e os movimentos do paciente
A anatomia das estruturas responsáveis pelo reflexo fotomotor e o nervo óptico e oculomotor permite observar a reação direta e consensual da pupila ao estímulo luminoso e ao incidir a luz na pupila esse estímulo dirige-se pelo nervo e é compartilhado com olho oposto no quiasma óptico, quando as fibras se cruzam parcialmente, a partir desse ponto o estímulo luminoso continua até alcançar o núcleo de Edinger-Westphal para retornar pela fibra parassimpática do nervo oculomotor de ambos os olhos pois assim o estímulo luminoso em um olho resulta em sua pupiloconstrição e também no olho contralateral. 
A inspeção neurológica deve ser realizada nas posições de pé, sentado ou no leito e o enfermeiro deve procurar observar as posições, as expressões e os movimentos do paciente, é importante relacionados às alterações do sistema nervoso que são evidentes no momento do exame físico geral. A avaliação geral da coluna deve ser realizada conforme alguns sinais específicos, que devem ser pesquisados quando houver suspeita de meningite, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea.A rigidez da nuca indica comprometimento meningorradicular e aprova é positiva quando há resistência à flexão passiva da cabeça e até retração, por hipertonia dos músculos cervicais posteriores. Já o sinal de Kernig é pesquisado colocando-se o paciente em decúbito dorsal, flexionando a coxa sobre a bacia em ângulo reto e depois realizando extensão da perna sobre a coxa, observando-se resistência, limitação e dor com a manobra.
Outro exame feito segundo BARROS (2016) é do equilíbrio dinâmico, precisa solicitar ao paciente que caminhe normalmente e depois pé ante pé; a princípio em marcha normal; depois nas pontas dos pés e enfim nos calcanhares andar rapidamente e voltar rapidamente, ir para a frente e para trás, ressaltando que esta última manobra deve ser usada em caso de suspeita de lesão vestibular, para a verificação da formação da estrela de Babinski ou marcha em estrela. 
PASSO (2013) revela que a função motora depende da integridade do trato corticospinal e do sistema extrapiramidal, tronco cerebral, função cerebelar e córtex motor. A função motora depende da integridade do trato corticospinal, do sistema extrapiramidal, tronco cerebral, função cerebelar e do córtex motor. 
A avaliação rigorosa do movimento permite ao enfermeiro relacionar quais estruturas estão comprometidas direcionando-o para um diagnóstico de enfermagem correto, permitindo assim a elaboração de resultados e intervenções adequadas que podem melhorar a qualidade de vida do paciente com problemas no sistema nervoso motor. 
Das aulas práticas, esta provavelmente foi a mais extensa e mais delicada, se tratando de muitos assuntos e aspectos, além de muitos procedimentos e fatores a serem minunciosamente observados. (BARROS 2016)
Aula 05: Avaliação da cabeça e pescoço – Roteiro 02.
Como aprendemos nas aulas práticas, a cabeça centraliza os órgãos dos sentidos, os quais são de fundamental importância para o indivíduo proteger-se das ameaças externas mediante a visão, a audição, o olfato e o paladar, e , para a realização do exame físico da cabeça e pescoço, o profissional deve iniciar de preferência pela cabeça utilizando os métodos propedêuticos para examinar as principais estruturas dessa região bem como instrumentos específicos para a avaliação e a mensuração das respectivas funções. 
O paciente deve ser colocado sentado, para realizar o exame o enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção e palpação, contudo a observação durante todo o procedimento é de fundamental importância para detectar sinais e sintomas que possam passar despercebidos e muitas vezes são manifestações características de alguma doença. 
BARROS (2016) salienta que inicialmente deve ser observada a posição da cabeça do paciente que deve estar ereta e em perfeito equilíbrio sem movimentos involuntários, a alterações na postura com inclinação para a frente ou para trás por exemplo, podem indicar doenças do pescoço ou das meninges, os movimentos involuntários ou tremores sugerem parkinsonismo ou coreia; movimentos de confirmação especialmente sincronizados com o pulso podem estar associados a insuficiência aórtica e a inclinação da cabeça para um lado pode indicar perda unilateral da audição ou da visão.
 O crânio deve ser observado seu tamanho que varia de acordo com a idade e o biótipo, as aterações como micro ou macrocefalia devem ser verificadas outras alterações como lesões localizadas presença de cistos sebáceos tumores ósseos, hematomas ou nódulos no couro cabeludo devem ser investigadas e descritas de acordo com as regiões da cabeça, além de que as características dos cabelos, como distribuição, quantidade, alterações na cor higiene, seborreia e presença de parasitos, também devem ser observadas.
 Na propedêutica da face é muito importante observar alterações na coloração da pele que indiquem doenças como palidez, cianose ou icterícia, sendo que as manchas localizadas podem caracterizar determinadas doenças, como o eritema nas regiões malares produzido por lúpus eritematoso. Denomina-se como fácies o conjunto de alterações na expressão da face que caracteriza uma doença, a fácies renal mostra-se com edema periorbicular bilateral e cor palha presente desde o período da manhã e já a pessoa com hanseníase virchoviana pode apresentar fácies leonina caracterizada por acentuação de eritema infiltração, pele luzidia com poros dilatados.
O exame dos olhos pode revelar afecções locais ou manifestações oculares de doenças sistêmicas como síndrome ictérica, hipertireoidismo protrusão dos olhos/exoftalmia, entre outras; as pálpebras são formadas por quatro camadas pele, músculo orbicular, tarso e conjuntiva. Nos olhos é verificada: 
A acuidade visual que é mantida pelos movimentos oculares, reflexos ou voluntários, coordenados pelos nervos oculomotores - o exame da mobilidade visual deve ser feito solicitando-se ao paciente que acompanhe com o olhar a movimentação de determinado objeto, da direita para a esquerda, para cima e para baixo, as alterações costumam apresentar-se por meio de nistagmos.
· A córnea que é o mais importante meio refrativo do olho, caracterizada por alto grau de transparência, deve apresentar a superfície regular ainda que as lesões sejam mais bem visualizadas com o auxílio de um aparelho oftalmológico e o uso de substâncias corantes quando examinada com boa iluminação apresenta área de deflexão que permite identificar sua integridade ou a presença de ulcerações, corpos estranhos ou opacificações do cristalino, características da catarata. 
· O aparelho lacrimal que situa-se na porção anterossuperior externa da órbita, tendo duas porções uma secretora e outra excretora, a primeira consiste em uma glândula lacrimal cuja finalidade é produzir a lágrima para lubrificar o globo ocular, já a porção excretora é constituída por pontos lacrimais superiores e inferiores, canalículos lacrimais, saco lacrimal e ducto lacrimal. 
· A íris é um diafragma circular pigmentado observado através da córnea transparente, sua porção periférica está ligada ao corpo ciliar e a sua borda central é livre e delimita uma abertura que é a pupila. 
Nariz e seios paranasais são as fossas nasais constituem o segmento inicial do sistema respiratório comunicando-se com o exterior através das narinas e com a rinofaringe por meio das coanas, estas responsáveis pela filtragem pelo aquecimento e pela umidificação do ar inspirado, são separadas pelo septo nasal uma estrutura os teocartilaginosa, o profissional examinador deve observar a forma e o tamanho do nariz que poderão estar alterados em casos de traumatismos, tumores ou doenças endócrinas, também deve-se examinar a superfície externa do nariz, observando a simetria e a presença de deformidades e o movimento das asas do nariz durante a respiração o qual está aumentado na dispneia.
Para realizar o exame endonasal é necessário inclinar a cabeça do paciente para trás e se possível usa-se um otoscópio e uma espátula, deve-se verificar a presença de sangue, secreções mucopurulentas, crostas e avaliar a integridade da mucosa, e , deve-se observar o septo, verificando se há desvio ou sinais de sangramento
Fonte: BARROS (2016, p.282).
O aparelho auditivo é constituído por três partes: ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno. O interno comunica-se com a nasofaringe por meio da tuba auditiva e com as células mastoideas, o tímpano é visualizado como uma membrana oblíqua puxada para dentro pelo ossículo martelo. Nas inspeções do pavilhão auricular, devem-se verificar a forma e o tamanho bem como a presença de deformações congênitas ou adquiridas, como nódulos, tumorações e hematomas. 
O exame do conduto auditivo externo é realizado com o auxílio de um espéculo ou otoscópio deve-se observar a quantidade de cerume presente no canal auditivo, quando em excesso, pode comprometer a audição. 
Já a cavidade bucal, esta revestida pela mucosa oral bastante vascularizada, que deve apresentar-se íntegra, deve ser inspecionada com o auxílio de luvas e espátula observando-se a coloração da cavidade oral e o hálito, os lábiospodem apresentar deformações congênitas, o lábio leporino ou fissura labial é uma abertura que começa sempre na lateral do lábio superior, dividindo-o em dois segmentos. 
Já ao examinar o pescoço deve-se observar seu tamanho que varia conforme o biotipo e sua simetria, para a realização desse exame o paciente deve permanecer sentado e em posição ereta; as alterações da postura como inclinações podem ser decorrentes de contraturas ou paralisias da musculatura ou artrite da coluna cervical. 
Na inspeção do pescoço, em ala aprendemos que é importante atentar-se à presença de cicatrizes, cianose e ingurgitamento das veias jugulares e verificar se há aumento das glândulas parótidas ou submaxilares, além da glândula tireoide, localizada na região anteromedial do pescoço, não costuma ser visível nem palpável; a tireoide deve ser palpada para avalição do seu tamanho, forma, consistência, sensibilidade, mobilidade e volume, sendo que o aumento do volume da tireoide pode revelar nódulo ou bócio indicando disfunção da glândula. 
Já as pulsações das artérias carótidas não costumam ser visíveis, quando as pulsações mostram-se muito aumentadas revelam doenças como hipertireoidismo, persistência do canal arterial, fístulas arteriovenosas periféricas e insuficiência aórtica e os tumores pulsáteis podem ser observados na dilatação aneurismática das carótidas, das subclávias, do tronco braquiocefálico ou da aorta; o exame da carótida deve ser feito por meio da palpação com os dedos indicador e médio da mesma mão, sempre comparativamente e devem-se palpar os linfonodos da região cervical, utilizando-se os dedos indicador e médio movendo a pele para cima sobre os tecidos subjacentes como demonstrado da imagem abaixo:
Fonte: BARROS (2016, p.284).
Considerada a aula prática mais interessante e muito intensa, como profissional, aprendi muitíssimas coisas teórias integrativas à prática. (BARROS 2016)
Aula 06: Avaliação cardiocirculatória – Roteiro 02.
Conforme PASSO (2010) a principal função do aparelho cardiocirculatório é levar aos tecidos sangue oxigenado e nutrientes além dos hormônios e transportar o sangue com dióxido de carbono e metabólitos para que seja novamente depurado e iniciado o processo de arterialização. Esse sistema é composto pelo coração e vasos, que formam a grande e a pequena circulação. 
Conforme aprendemos nas aulas práticas, os sinais e sintomas das doenças cardiovasculares podem se originar no próprio coração ou em outros órgãos que sofram a repercussão do mau funcionamento desse órgão tais como pulmões, rins e cérebro, e, a avaliação do sistema cardiovascular deve ser realizada a partir de dados obtidos na anamnese do paciente, no exame físico e em outros recursos diagnósticos. 
BARROS (2016) afirma a necessário obter informações precisas sobre cada um dos sintomas referidos pelo pacient, verificando seu início, o quanto é desconfortável, motivo que desencadeia as crises de dor ou falta de ar, o quanto as atividades diárias foram alteradas e as atitudes tomadas para que diminuam, aliviem ou cessem os sintomas; dentre os sintomas relatados a investigação da dor é fundamental, é importante sempre caracterizar o tipo, localização, intensidade (a escala de 0 a 10, vide imagem abaixo) a irradiação, duração, fatores relacionados ao desencadeamento ou à piora além da associação com náuseas, vômitos, sudorese, palpitação, tontura, présíncope ou síncope. 
Fonte: Material interativo UNIP, Apud BIERRI ETAL, 1990.
PASSO (2010) reitera que preciso verificar sempre os fatores de desencadeamento e melhora além da duração dos episódios quando não se tratar de uma queixa contínua. 
Correlacionar sintomas com a fisiologia normal do organismo é uma condição imprescindível na identificação de padrões de normalidade que deverão ser confrontados, levando à identificação indicadores agrupados permitirão a inferência diagnóstica de enfermagem. A comparação com padrões e o agrupamento de indicadores levarão à consciência de possíveis dados que estão faltando, vale ressaltar que o padrão de sono dos pacientes também deve ser avaliado, pois, o baixo débito cardíaco influencia nesse padrão, além de suas queixas, o paciente também deve informar sobre tratamentos anteriores e antecedentes familiares e pessoais, os tratamentos anteriores podem ser:
Clínicos, medicamentos específicos que tenha tomado anteriormente, dietas e radioterapia.
· Cirúrgicos, qualquer cirurgia a que tenha se submetido.
· Procedimentos invasivos, cateterismo cardíaco com angioplastia ou valvoplastia, ablações em estudo eletrofisiológico, diálise, etc.
· Implantes de dispositivos, marca-passos, desfibriladores, entre outros. 
· Quanto aos antecedentes familiares e pessoais deve-se verificar:
· Se os parentes em linhagem direta estão vivos, se mortos, qual a causa e a idade do falecimento, se são portadores de doenças crônicas cuja herança familiar representa um fator de risco para cardiopatias, tais como diabete, hipertensão arterial e coronariopatias. 
Se o paciente é portador de diabete melitos, hipertensão arterial, se é tabagista, se é sedentário, se é obeso, se tem história de dislipidemias, se está em idade de risco, se vive estressado e quanto às mulheres, deve-se anotar o uso de anticoncepcionais hormonais e reposição hormonal. 
. Nas aulas pratica entendemos que para a avaliação específica do sistema cardiovascular são utilizados três dos passos propedêuticos seja a inspeção, a palpação e a ausculta. 
A inspeção do paciente cardiopata no exame físico geral inclui a medida de dados objetivos e a atenção a dados subjetivos entre eles: como o paciente encontra-se no leito e etc., após essa primeira avaliação os dados seguintes a serem coletados no exame físico geral são os sinais vitais e os dados antropométricos que permitem estabelecer valores básicos para o paciente facilitando o registro de alterações em suas condições de saúde, esses dados sobretudo a pressão arterial, as características do pulso, a frequência cardíaca o peso e o volume de diurese em determinado tempo, fornecem informações importantes para a avaliação do funcionamento do sistema cardiovascular porque traduzem eventuais alterações hemodinâmicas que possam estar ocorrendo.
Na inspeção deve-se proceder à avaliação do tipo morfológico, o nível de consciência, as condições de pele e mucosas do padrão respiratório, a perfusão periférica e da presença de estase jugular e de edemas. Abaixo segue alguns itens do exame físico geral que se relacionam diretamente ao sistema cardiovascular: 
· Pressão arterial - PA, tem uma relação direta com o débito cardíaco (DC) e a resistência vascular sistêmica -RVS. 
· Pulso arterial, as artérias carótidas ficam mais próximas ao coração e refletem um pulso mais fidedigno da função cardíaca, o pulso radial é um dos mais avaliados, deve-se anotar o número de batimentos por minuto, além de características como intensidade, ritmicidade e tipo. 
· Frequência cardíaca, pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical ou da visualização por cardioscópio, convém observar se existe diferença em relação à medida de pulso radial, devido a arritmias. 
· Temperatura, um dado importante em pacientes submetidos a procedimentos invasivos ou cirurgia, bem como naqueles com história de endocardite.
· Respiração, um dado importante para a avaliação do sistema cardiovascular, pois as alterações no funcionamento do ventrículo esquerdo resultam em sobrecarga na circulação pulmonar, com consequente alteração da função respiratória (dispneia), em virtude do edema pulmonar resultante. 
· A dispneia é uma manifestação que é identificada de forma subjetiva e objetiva, evidenciada pelo aumento ou diminuição nos movimentos respiratórios.
Fonte: BARROS (2016, p.211).
A inspeção é a avaliação do precórdio, que deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal com o tórax exposto, na aula aprendemos que o profissional sempre deve se posicionar à direita do paciente para a avaliação; na inspeção podemos encontrar o ictus cordis ou choque de ponta que correspondeao ponto mais externo do movimento do coração e que resulta do impacto da ponta do coração a cada sístole ventricular, pode haver dificuldade de visualização em mulheres por causa da mama, sendo observado com maior facilidade
Ausculta é o método semiológico que oferece informações valiosas acerca dos sons cardíacos que são chamados de bulhas cardíacas do enchimento ventricular e do fluxo sanguíneo pelas valvas cardíacas, bem como do ritmo, na aula, aprendemos que a ausculta do coração deve ser realizada com o paciente relaxado e com o precórdio descoberto, classicamente a ausculta cardíaca é realizada em pontos do tórax nos quais é captado o ruído das valvas e deve-se dar especial atenção às áreas onde a audibilidade for melhor apesar de não corresponderem à região onde se localizam anatomicamente as valvas. 
Fonte: BARROS (2016, p.200).
Nessa aula prática tivemos grandes ganhos acadêmicos, apesar das inseguranças quanto aos sons certos, ou ainda, a diferenciação deles. (BARROS 2016)
Aula 07: Avaliação Respiratória – Roteiro 02.
Na aula prática da avaliação do sistema respiratório, compreendemos que o sistema respiratório tem como principal função a promoção das trocas gasosas e é responsável pelo transporte de ar do ambiente para os avéolos pulmonares onde ocorre a extração de oxigênio e liberação de dióxido de carbono. 
BARROS (2016) incita que esse sistema compreende as vias aéreas superiores e inferiores, as vias aéreas superiores são formadas pelas as fossas nasais, a nasofaringe, o orofaringe, a laringofaringe e a laringe, sendo suas funções básicas são a condução do ar para as vias aéreas inferiores a proteção dessas vias aéreas contra corpos estranhos além do aquecimento, filtração e umidificação do ar inspirado, as vias aéreas inferiores são formadas pela traqueia, os brônquios e alvéolos. 
Sabemos que a anamnese contém informações subjetivas enquanto o exame físico é a informação objetiva sobre o estado de saúde de um indivíduo, mas, a a anamnese respiratória tem por objetivo coletar informações sobre as condições atuais do paciente e seus problemas respiratórios progressivos. O profissional deve concentrar-se nas manifestações clínicas da queixa na história patológica pregressa, na história familiar e em outros dados psicossociais, cabe ressaltar que é importante que a história respiratória deve ser detalhada e fornecer pistas valiosas quanto aos sintomas do paciente e ao grau de disfunção respiratória bem como quanto à compreensão do paciente e da família sobre a situação e seu controle e à capacidade de lidar com os sintomas e o tratamento. As queixas comuns são: Dispneia, tosse, expectoração, hemoptise, dor torácica e rouquidão.
Dispneia significa dificuldade respiratória, é um sintoma subjetivo e reflete a avaliação do paciente sobre seu grau de trabalho respiratório relacionado a uma tarefa e/ou a determinado esforço. 
Já a tosse é uma resposta reflexa a estímulos irritantes na laringe na traqueia ou brônquios, tais estímulos podem ser decorrentes de processos inflamatórios (como hiperemia, edema e secreções), mecânicos (como poeira, corpo estranho), químico (como gases irritantes) e térmicos (como ar quente ou frio demais).
Quanto à expectoração a árvore traqueobrônquica normalmente produz cerca de 100 mL diários de muco que fluem das pequenas vias aéreas para as grandes por meio de estruturas minúsculas e digitiformes denominadas cílios e quando atinge a traqueia tende a misturar-se com a saliva sendo deglutida como parte do mecanismo normal de depuração. 
· A hemoptise corresponde à expectoração de sangue pela boca, proveniente da ruptura dos vasos brônquicos (a hemorragia brônquica) ou ruptura dos capilares ou transudação de sangue (a hemorragia alveolar).
· A dor torácica pode estar associada a problemas pulmonares e/ou cardíacos, e a diferenciação entre essas duas causas é muito importante, o parênquima pulmonar as vias respiratórias e a pleura visceral são inervadas por filetes sensitivos, mas não transmitem sensações dolorosas para o cérebro. 
· A rouquidão, em geral, é resultante de alterações da laringe e das cordas vocais, contudo pode ser proveniente de tumor pulmonar ou de aneurisma da aorta, que lesionam o nervo laríngeo recorrente, ocasionando paralisia da corda vocal.
As principais situações encontradas em exames físicos são:
Fonte: BARROS (2016, p.211).
De acordo com as aulas, as técnicas de exames a serem utilizados são a inspeção, palpação, percussão e ausculta.
 A inspeção pode ser de dois tipos estática e dinâmica, na inspeção o examinador deve observar as condições da pele como coloração, hidratação, cicatrizes lesões, os pelos e sua distribuição, a presença de circulação colateral, abaulamentos e retrações. A cianose é a cor azulada ou arroxeada da pele das mucosas e do leito ungueal causada por hipoxemia, os dedos e as unhas também devem ser inspecionados para detectar baqueteamento e manchas de fumo. 
Já na técnica de palpação, é empregada para avaliar os seguintes parâmetros: traqueia, a estrutura da parede torácica, a expansibilidade e frêmito. Com a Palpação da traqueia o examinador posiciona suavemente o dedo da mão em um dos lados da traqueia e observa o espaço entre ele e o esternocleido- mastoideo, os espaços devem ser simétricos em ambos os lados, a traqueia é suavemente deslocada de um lado para outro ao longo de toda a sua extensão enquanto o profissional por meio da palpação pesquisa massas, crepitações ou desvio da linha média, naa avaliação da expansibilidade das bases, o examinador coloca as mãos espalmadas na face posterior do tórax e os polegares encontram-se na linha média na altura das apófises espinhosas da nona ou décima vértebra torácica, como na imagem abaixo:
Fonte: BARROS (2016, p.132).
Com a percussão temos a avaliação da produção de sons pelo contato da mão com a parede torácica, nos espaços intercostais, esse procedimento ajuda a determinar se os tecidos estão cheios de ar, líquido ou se são sólidos, então, realiza-se a percussão dígito-digital do tórax em localizações simétricas dos ápices em direção às bases; primeiro em um dos lados do tórax e em seguida no outro no mesmo nível; os sons encontrados podem ser claro pulmonar, hipersonoro, timpânico, maciço e submaciço. O tecido pulmonar normal apresenta som ressonante, com timbre grave e oco enquanto os sons hipersonoros indicam aumento do ar nos pulmões ou no espaço pleural sendo mais intensos e de timbre mais grave do que o claro pulmonar. 
A ausculta é o exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica, consiste em ouvir os ruídos torácicos com o diafragma do estetoscópio durante todo o ciclo respiratório, a ausculta pulmonar deve ser realizada preferencialmente com o paciente sentado com o tórax parcial ou totalmente descoberto enquanto ele respira com a boca entreaberta e um pouco mais profundamente seguindo a mesma localização já referida na percussão, com a impossibilidade de o paciente sentar a ausculta é realizada em decúbito dorsal ou lateral, é preciso estar atento para um possível desconforto respiratório em virtude da hiperventilada e deixar o paciente descansar, conforme aprendemos na prática.(BARROS, 2016)
Aula 08: Avaliação Abdominal – Roteiro 02.
KAWAMOTO, FORTES e TOBASE (2013) incitam que os órgãos que compõem o sistema digestório têm funções específicas como mastigação, ingestão, digestão e absorção dos alimentos e ainda eliminação dos resíduos e das substâncias não aproveitados e são responsáveis por prover o organismo de suprimento contínuo de água, nutrientes e eletrólitos, e para tanto, o sistema movimenta o bolo alimentar ao longo do tubo digestivo secreta enzimas e substâncias que determinam as alterações químicas nos alimentos que compõem esse bolo, absorve a água, os eletrólitos e os nutrientes resultantes do processo da digestão, circula o sangue através dos órgãos gastrointestinais para levar as substâncias absorvidas e controla todas essas funções por intermédio de regulação nervosa ehormonal.
Nas aulas práticas entendemos que para a execução do exame físico do abdome deve ser precedida do planejamento das condições ideais de modo a garantir o conforto e a segurança do doente. São elas: 
· Preparo do ambiente, a unidade de internação, ou uma sala de consultório, equipada com mobiliário básico, é o local ideal para a realização desse exame. 
· Preparo do material, o enfermeiro deve ter à disposição materiais como: balança antropométrica, estetoscópio, fita métrica, relógio com marcador de segundos, régua caneta marcadora e dois travesseiros pequenos.
· Preparo do paciente, antes de dar início à realização do exame, deve ser solicitado ao paciente que esvazie a bexiga, a posição mais adequada é a supina ou em decúbito dorsal horizontal, com os braços estendidos ao longo
Sabe-se que para realizar o exame o examinador deve expor o abdome do paciente tornando-o completamente visível desde o apêndice xifoide até a sínfise púbica, deve se preocupar em cobrir a genitália, se do sexo feminino cobrir também as mamas; e para completar o exame a região posterior do abdome também deve ser examinada principalmente quando pretende-se avaliar órgãos retroperitoneais como rins.
O profissional deve dialogar com o paciente proporcionando-lhe condições para que se sinta confortável e mais relaxado para o exame, além disso é importante que o examinador tenha as unhas aparadas e as mãos.
BARROS (2016) demonstra alguns fatores relevantes nos exames: 
· Hábito alimentar, número de refeições diárias, tipos de alimentos ingeridos, preferências e aversões alimentares intolerância a alimentos, restrições alimentares culturais ou orientadas por tratamento clínico uso de suplementos alimentares, anorexia ou outras alterações no apetite, ingestão habitual de líquidos ao dia.
· Alteração de peso, peso corporal habitual, se o peso aumentou ou diminuiu ultimamente e em quanto tempo, associação da alteração de peso com algum outro sintoma ou com alteração no estilo de vida.
· Sialorreia, frequência e fatores desencadeantes da produção excessiva de saliva.
· Soluço, início e evolução do sintoma, relação com a ingestão de alimentos.
· Disfagia, início e evolução da dificuldade para deglutir; consistência dos alimentos que consegue deglutir, altura em relação à projeção do esterno (alta, média ou baixa), dor associada à deglutição (odinofagia), sensação de alívio após a ingestão de água sobre o bolo alimentar e a regurgitação dos alimentos durante ou após as refeições. 
· Pirose ou azia, se a “queimação” retroesternal é contínua ou intermitente, se irradia para o pescoço e abdome superior, se há relação com a ingestão de determinados alimentos, ou de refeições copiosas, ou com o repouso pós-prandial, ou com a postura adotada no exercício das atividades diárias.
· Náuseas, intensidade, frequência, fatores desencadeantes (odores, ingestão de determinados alimentos) e período do dia em que ocorre.
· Vômitos, frequência, quantidade, características, fatores desencadeantes (dor, medicamentos, alimentos), presença de sangue vivo ou digerido (hematêmese). 
· Eructação, frequência e fatores desencadeantes.
· Dispepsia, início e frequência do desconforto na região alta do abdome (indigestão, sensação de plenitude gástrica, dor), relação com a ingestão de determinados tipos ou quantidade de alimentos e o que proporciona alívio (medicamentos, repouso, atividade).
· Hábito intestinal, frequência e consistência das evacuações intestinais, alteração na frequência ou consistência das evacuações e em quanto tempo, queixa de diarreia ou obstipação, descrição da cor, odor, volume, presença de sangue, muco, alimentos não digeridos, alteração no formato das fezes (fezes afiladas ou em cíbalos), dor associada ao ato de evacuar, sensação de puxo e tenesmo, perda involuntária de fezes, uso de medicamentos (antidiarreicos ou laxantes) e distensão abdominal. 
· Dor, tipo, característica, intensidade, propagação para outras regiões, sinais e sintomas associados, fatores que a precipitam ou que a melhoram e pioram. 
· Antecedentes pessoais, presença de úlceras pépticas, problemas de vesícula biliar, apendicite, hérnia e/ou cirurgias anteriores, hipertensão, alcoolismo, uso de medicações que alteram o funcionamento gastrointestinal como antibióticos e anti-inflamatórios.
· Antecedentes familiares, presença de antecedentes familiares de doença gastrointestinal, como câncer, além dos itens descritos, o enfermeiro deve investigar ainda outros sinais e sintomas, como icterícia, prurido, febre.
A divisão em quatro quadrantes é um método simples e bastante utilizado, os quadrantes são obtidos traçando-se duas linhas imaginárias ou dois planos perpendiculares entre si, que se cruzam junto à cicatriz umbilical, sendo a linha vertical o plano sagital mediano e a horizontal é o plano transversal ou o transumbilical. Os quadrantes resultantes são quadrantes superiores, direito e esquerdo, e quadrantes inferiores, direito e esquerdo. 
A situação dos órgãos abdominais em relação aos quadrantes é a seguinte: no quadrante superior direito encontram-se o lobo direito do fígado, vesícula biliar, piloro, duodeno, cabeça do pâncreas, flexura hepática do cólon e parte dos cólons ascendente e transverso; no superior esquerdo estão o lobo esquerdo do fígado, estômago, corpo do pâncreas, flexura esplênica do cólon e parte dos cólons transverso e descendente; no quadrante inferior direito, situam-se o cécum, apêndice vermiforme e parte do cólon ascendente; e no inferior esquerdo o cólon descendente e parte do cólon sigmoide, todos demonstrados na figura abaixo:
Fonte: BARROS (2016, p.132).
Para um exame sistematizado do abdome utilizam-se as técnicas propedêuticas obedecendo à sequência: inspeção, ausculta, percussão e palpação, pois dessa forma, evita-se a obtenção de informações equivocadas como por exemplo sons intestinais alterados por uma palpação ou percussão anterior ou ainda dificuldades em completar o exame devido ao desconforto ou aumento da dor produzido no paciente. 
A inspeção inclui a observação da forma simetria e características da pele da superfície do abdome incluindo outros acidentes anatômicos como abaulamentos, retrações, cicatrizes, circulação colateral, hérnias e movimentos peristálticos visíveis na parede. 
A ausculta que é a avaliação dos ruídos intestinais, denominados ruídos hidroaéreos que são decorrentes dos movimentos peristálticos e do deslocamento de ar e líquidos ao longo das alças intestinai constitui a principal finalidade da ausculta abdominal, utilizando o estetoscópio com o diafragma previamente aquecido o enfermeiro deve iniciar a ausculta abdominal pelo quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e identificando a presença e a qualidade dos ruídos intestinais. 
A percussão direta ou indireta do abdome auxilia na determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas e na avaliação da presença e distribuição de gases, líquidos e massas, a percussão direta é realizada utilizando-se uma das mãos, ou os dedos a fim de estimular diretamente a parede do abdome por meio de tapas. Na percussão indireta coloca-se a mão não dominante estendida sobre o abdome e com o dedo médio da mão dominante flexionado e usado como se fosse um martelo, percute-se sobre um dedo da mão estendida.
A palpação do abdome pode ser superficial e profunda, esta auxilia na determinação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos órgãos, além da identificação de massas e acúmulo de fluidos, sendo que os quatro quadrantes devem ser palpados em sentido horário reservando-se para o final do exame aquelas áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis. 
Na prática, não se teve tantas dificuldades nos exames clínicos e na anamnese, mas, houve bastante conteúdo teórico a ser relembrado, já que o abdome engloba muitos órgãos e muitos “jeitos” de se analisar.(BARROS, 2016)
Aula 09: Exame Clínico das Mamas – Roteiro 02.
BARROS (2016) conta que o exame físico deve ser realizado em ambiente limpo e organizado com temperaturaconstante e luminosidade adequada, a privacidade é essencial em respeito à exposição do corpo, à manutenção da atitude profissional e ao desempenho rápido eficiente e gentil. 
O exame das mamas com Inspeções estática e dinâmicas deve ser realizada na mulher segundo as aulas e BARROS (2016) com os membros superiores ao longo do corpo, sentada, tronco desnudo, voltada para o examinador e para a fonte de luz; e, a avaliação durante a inspeção estática envolve os seguintes aspectos:
· Número: as mamas são em número par.
· Localização: estão localizadas na parede anterior do tórax, sobre os músculos grandes peitorais, entre o segundo e o sexto espaço intercostal, entre a linha paraesternal e a axilar anterior.
· Divisão: a mama deve ser dividida topograficamente em quadrantes, como mostra a imagem a baixo. 
· Forma: podemos considerar quatro formas distintas: a Globosa, o diâmetro ântero-posterior é igual à metade do diâmetro da base, a Periforme o diâmetro anteroposterior é igual ao diâmetro da base. Discoide ou plana o diâmetro anteroposterior é menor do que a metade do diâmetro da base. Pendente o arco do círculo inferior ultrapassa a base de implantação em mais de 2,5 cm. 
Divisão da mama direita em quadrantes: 1) Superior externo. 2) Superior interno. 3) Inferior externo. 4) Inferior interno.
Fonte: BARROS (2016, p.252).
O mamilo deve ser avaliado quanto à sua forma: 
· Protruso: mamilo eutrófico, saliente, apresentando ângulo de 90º em relação à junção mamiloareolar.
· Semiprotruso: mamilo geralmente curto, que apresenta protrusão relativa ao estímulo tátil e ângulo superior a 90º.
· Pseudoumbilicado ou pseudoinvertido: apresenta-se invaginado à inspeção; porém, ao estímulo, apresenta protrusão, voltando em seguida à posição original; esse tipo de mamilo dificulta e até impede a amamentação. 
· Umbilicado ou invertido: apresenta-se invaginado em repouso, permanecendo assim após estímulo; apresenta aderência interna que impede a sua eversão.
· Hipertrófico: mamilo de tamanho aumentado, protruso, com borda em formato que lembra um cogumelo, mais frequente na raça negra. 
Na inspeção dinâmica solicitamos que a mulher eleve os braços e depois coloque as mãos no quadril realizando movimentos e contrações musculares para diante podendo fazer também pressão com as palmas das mãos para facilitar a compressão do músculo peitoral maior, o objetivo dessas manobras é realçar as possíveis retrações e abaulamentos da região e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneos e do gradil costal, incluindo a região axilar, ainda ressalta-se que as mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular o que as torna mais densas e firmes, sendo que ao aproximar-se da menopausa o tecido mamário vai se atrofiando, sendo substituído progressivamente por tecido gorduros
Quanto a palpação, esta deverá ser realizada com movimentos firmes e suaves a fim de não causar dor, dessa forma é possível estabelecer um clima de segurança e confiança entre o enfermeiro e a paciente facilitando a realização.
O enfermeiro deve palpa as áreas supra e intraclaviculares com a face palmar dos dedos da mão dominante e em seguida procede à palpação dos gânglios axilares e caso sejam palpáveis deve-se anotar número, tamanho, consistência e mobilidade.
As mamas devem ser palpadas delicadamente, de maneira ordenada, obedecendo-se à divisão de seus quadrantes, é iniciada no quadrante superior externo, incluindo a parte lateral superior do tecido mamário que se projeta para cima e lateralmente na axila e é denominada cauda axilar de Spencer seguindo a direção dos ponteiros do relógio, toda a superfície deve ser examinada com as polpas digitais da mão dominante espalmada, sendo que os seguintes aspectos devem ser avaliados quando se observa a presença de massa palpável:
· Localização: determinar o quadrante.
· Consistência: pode ser classificada como edematosa, cística, firme, endurecida ou macia Æ Mobilidade: fixa ou móvel.
· Tamanho: quando redonda, o diâmetro; quando oval, o maior diâmetro; quando tubular, o comprimento, a largura e a espessura.
· Dor: sensível e insensível.
· Textura: uniforme, nodular e granular Expressão mamilar Com o propósito de avaliar a existência de secreção, realiza-se a expressão do mamilo, executando moderada pressão junto a ele e à aréola, deslizando o dedo indicador sobre a projeção dos dutos até chegar à aréola, comprimindo-a. 
Toda secreção que, por ventura, surgir, quando não relacionada com a lactação ou a gravidez, deverá receber atenção especial, obedecendo-se à seguinte classificação:
· Serosa: líquido claro e fluido.
· Serossanguinolenta: líquido aquoso rosado.
· Purulenta: líquido espesso, amarelado.
· Situação normal (gravidez ou lactação).
· Colostro: líquido claro e turvo.
· Secreção láctea: leite Durante o exame ou mesmo ao seu final, deve-se orientar a paciente para a realização do autoexame das mamas 7 a 10 dias após o início de cada período menstrual alertando-a para a importância da detecção precoce das doenças nas mamas para cima e lateralmente na axila e é denominada cauda axilar de Spencer seguindo a direção dos ponteiros do relógio. 
BARROS (2016) reitera que toda a superfície deve ser examinada com as polpas digitais da mão dominante espalmada, os aspectos devem ser avaliados. Nessa aula prática, compreendemos muito acerca das atividades profissionais, e como tranquilizar o paciente nos procedimentos mais desconfortáveis, como os das regiões íntimas.(BARROS, 2016)
Aula 10: Exame Clínico dos Órgãos Genitais Externos Femininos – Roteiro 02.
BARROS (2016) considera que a análise dos dados da paciente é fundamental para o início dessa avaliação, sendo que as queixas clínicas podem ser vagas, evidentes ou mesmo inexistentes, como pruridos, ardores, corrimentos genitais, sangramentos inesperados, presença de lesões papulosas, verrugosas, ulceradas ou tumorais, alterações da coloração da pele, alteração da sensibilidade ou de volume dos genitais são algumas queixas importantes, nas quais devem ser observadas no exame físico. 
Para a realização do exame da genitália e exame ginecológico segundo BARROS (2016) a posição ginecológica é a mais adequada, assim a paciente deve estar em decúbito dorsal com a porção inferior da região glútea na borda da mesa ginecológica, com as coxas fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas formando um ângulo de 45º entre os joelhos e o períneo, vale lembrar que o esvaziamento prévio espontâneo da bexiga é importante para o relaxamento durante o exame. Importante salientar que em todo o procedimento é necessário dialogar com o paciente a fim de tranquilizar, já que a paciente pode se sentir desconfortável com a situação.
Fonte: BARROS (2016, p.265) 
 
 juntamente com o teor das aulas práticas, implicam que no ato do exame deve-se inspecionar estaticamente toda a vulva, o períneo e o monte de Vênus. É constituída pelo monte de Vênus grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, introito vaginal, meato uretral e glândulas de Bartholin. Como na figura acima, é necessário separar os grandes lábios e observar:
· Clitóris: tamanho e forma.
· Meato uretral: presença de secreção.
· Grandes e pequenos lábios: simetria, coloração, integridade do tecido, presença de secreção.
Introito vaginal em mulheres que nunca tiveram relação sexual se apresenta recoberto pelo hímen e em mulheres que já tenham iniciado a vida sexual encontra-se entreaberto, nesse caso observa-se em seu contorno restos ou carúnculas himeniais; o introito vaginal pode não apresentar qualquer anormalidade ou ter:
· Colpocele anterior, protrusão da parede anterior vaginal, sugestiva de deslocamento de bexiga.
· Colpocele posterior, protrusão da parede posterior vaginal, sugestiva de deslocamento do reto (retocele)
· Colpocele anterior e posterior.
· As condições do períneo que é a porção central de inserção da musculatura do diafragma urogenital entre o orifício vaginal e o ânus pode estar íntegro sem lacerações, cicatrizes de parto ou cirurgias ou aindaapresentar lacerações ou cicatrizes. 
O exame especular deve preceder o toque vaginal, esta sequência deve ser obedecida pois oferece vantagens como a possibilidade da colheita de material para citologia durante a consulta e a melhor visualização do conteúdo vaginal que possibilita uma avaliação adequada; para a realização do exame utilizam-se espéculos de valvas articulares principalmente o modelo de Collins. As técnicas para colocação do espéculo Material: o espéculo de Collins, a pinça de Cheron e luva de procedimento, as etapas:
· Colocar a cliente em posição ginecológica ou litotômica após o esvaziamento da bexiga.
· Proceder à colocação de luvas; 
· Expor o introito vaginal afastando as formações labiais com os dedos da mão esquerda, enquanto o espéculo é introduzido com a mão direita, de forma oblíqua, livrando o meato urinário e a fúrcula do contato com o aparelho, por serem muito sensíveis, procedendo-se, em seguida, à rotação no sentido horário, para a abertura das valvas. 
Existem vários tamanhos para os espéculos que são classificados em pequeno, médio e grande e ainda o espéculo de virgem. Das observações, no colo uterino, deve-se observar a forma, volume, superfície, o orifício externo e a direção; e quanto à retirada do espéculo deve ser mantido aberto até que se tenha livrado o colo uterino de suas valvas para então fechá-lo e retirá-lo da mesma forma como foi introduzido obliquamente.(BARROS, 2016)
Aula 11: Exame Clínico dos Órgãos Genitais Externos Masculinos – Roteiro 02.
Nessa aula prática aprendemos a examinar os órgãos genitais masculinos externos, antes de mais nada, seria interessante relatar certo tipo de desconforto por parte das alunas do sexo oposto ao paciente em questão, mas, como sabemos, nesses tipos de exames e em todos os outros, são necessários muito respeito e profissionalismo por parte de todos, a cerca disso, tivemos a grande oportunidade em aprender a sermos mais profissionais em situações de necessidade, como os exames das genitálias humanas.
Nos exames dos órgãos masculinos, é seguida a mesma linha de raciocínio dos femininos, primeiramente tem-se que analisar o histórico e depois realizar o procedimento clínico.
Segundo BARROS (2016) muitos dos problemas urológicos podem ser crônicos ou recorrentes, motivos pelos quais devemos obter informações sobre a ocorrência de infecções do trato urinário, incontinência ou retenção urinária, anomalias congênitas, cirurgias urológicas anteriores, litíase renal, câncer e doenças renais, os história de acidentes ou traumas abertos ou fechados com lesão renal, trauma de ureter durante procedimentos diagnósticos, traumas de bexiga e de uretra. As doenças sistêmicas como hipertensão arterial, diabete melitos, lúpus eritematosos, gota hiperparatireoidismo, doenças de Crohn insuficiência cardíaca também são fatores de predisposição. As alergias também podem ser fator tendo em vista que reações alérgicas podem causar perda da função renal além do uso de medicações como: aspirina, furosemida, suplementos minerais, penicilinas e longo uso de analgésicos não esteroides e anti-inflamatórios sedativos e anticolinérgicos, antiespasmódicos, cefalosporinas e etc. que poderiam gerar implicações renais. 
Além disso, a história familiar, principalmente de rins policísticos, cistinuria, hipertensão arterial, diabete melitos, litíase renal, infecções do trato urinário, câncer de próstata e anomalias congênitas e o estilo de vida com as questões específicas sobre alimentação, o tipo de dietas e alimentos ingeridos, padrão de sono e repouso e exercícios físicos, uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas além da história sexual do paciente, também devem ser analisadas, pois são fatores a serem bem observados pelo profissional no momento da anamnese. 
No que se refere ao exame objetivo a detecção das variações da normalidade usando os órgãos do sentido para confirmar as hipóteses diagnósticas do levantamento dos dados. 
De acordo com as aulas e com BARROS (2016) para a realização do exame físico da genitália masculina é necessária a completa exposição da região da virilha e da genitália sob iluminação adequada e é conveniente também que o paciente esteja despido e o examinador sentado à sua frente e caso não seja possível o paciente manter-se nessa posição, pode ser colocado na posição supina com a cabeça apoiada e os quadris em rotação externa com os joelhos afastados. Vale ressaltar que os pacientes podem se sentir envergonhados ou com certo grau de ansiedade, por essa razão os procedimentos e os objetivos do exame físico devem ser explicados claramente antes, durante e após sua realização. Ressalto ainda a importância da higienização das mãos e o uso das luvas estéril durante todo o procedimento.
O exame do pênis deve-se iniciar observando a distribuição dos pelos púbicos, de forma geral o pelo é mais grosso sobre a sínfise púbica e continua no escroto e nas pregas cutâneas, sendo que a base dos pelos deve ser observada, a fim de se detectar parasitas; já na pele, deve se observar a presença de vermelhidão caso haja infecção por fungos ou dermatite de contato ou escoriações no caso de parasitoses como piolho ou escabiose; ainda deve-se observar o tamanho e a forma do pênis e a face ventral e dorsal do corpo do pênis deve ser examinada procurando-se por edema localizado, alterações na cor, nódulos ou lesões, registrando-se também se o paciente foi circuncidado e em caso negativo deve-se retrair o prepúcio e expor a glande, observando o tamanho do prepúcio e a ocorrência de secreções, lesões ou inflamações na glande. 
Com delicadeza o profissional deve comprimir com os dedos o meato urinário no sentido anteroposterior para visualizar a porção terminal da uretra, o tamanho do meato e a presença de secreções ou alterações; a borda do meato precisa parecer rosada, lisa e sem secreção. 
Em seguida passa-se à palpação de toda a extensão do pênis apreendendo-o com o dedo polegar e outros dois dedos nas partes dorsal ventral e laterais, buscando massas tumorais ou áreas de endurecimento, lembrando que deve-se recolocar o prepúcio sobre a glande para avaliar o risco de parafimose.E em caso de descobertas ulcerações ou lesões deve-se descrevê-las de acordo com a localização, o tamanho e o tipo, a profundidade e a cor salientando ainda se a lesão é seca ou molhada e descrevendo o tipo de secreção existente, o paciente deve ser orientado quanto ao acúmulo de esmegma que pode ocorrer no caso de higiene deficiente. 
Já o exame do escroto e da virilha, rebatendo-se o pênis em direção à sínfise púbica é possível inspecionar a face anterior do escroto, já a face posterior fica evidente rebatendo-se o escroto. Normalmente a pele escrotal é enrugada e pequenas veias são visíveis tal superfície rugosa assegura a textura e a elasticidade da bolsa escrotal, vale lembrar que o tamanho do escroto varia de acordo com a temperatura ambiente e a assimetria é normal, com a metade escrotal esquerda geralmente mais baixa do que a direita; deve-se observar a presença de edema zonas de despigmentação, lesões ou cistos. 
Já a palpação do escroto obedece a uma sistemática para identificar as diferentes, quando uma massa intraescrotal é descoberta é preciso determinar se ela é parte do testículo ou está separada dele, também é indicado descrever sua localização e tamanho e a consistência, bem como quaisquer sinais e sintomas, como dor ou febre. 
Palpação das estruturas do escroto:
Fonte: BARROS (2016, p.272).
A palpação dos testículos é feita separadamente, coloca-se o polegar na face anterior e movimenta-se o testículo entre os dedos sentindo sua consistência e seu contorno; a textura parece ser a de uma bola de borracha e com palpação delicada não há dor, mas caso a pressão dos dedos seja excessiva o paciente pode sentir dor que se irradia para o baixo abdome. Para auxiliar na mensuração do testículo utiliza-se o orquidômetro, um testículo com menos de 3,5 cm de comprimento e com consistência macia é sinal de atrofia; a ausência dos testículos na base do escrotopode ser congênita ou resultado de hiperatividade do reflexo cremastérico; os testículos retráteis são puxados para a parte superior do escroto próximo ao anel inguinal externo após estimulação pelo frio ou excitamento nesse caso, se os testículos não forem localizados no escroto deve-se palpar a área próxima ao canal inguinal; e para palpar o epidídimo, posiciona-se a mão da mesma forma que foi feito para o testículo, normalmente é distinguível com facilidade dos testículos, não doloroso à palpação e macio e a seguir com os dedos polegar e indicador palpa-se o cordão espermático, a partir da porção inferior do epidídimo ao anel inguinal externo, em geral tem 3 mm de diâmetro é fino, redondo e não doloroso à palpação. 
Com a sala de exames no escuro coloca-se uma fonte de luz diretamente na face posterior do escroto para observar se há massa encontrada, se a massa tiver um conteúdo líquido, como fluido seroso ou esperma, observa-se uma coloração avermelhada, e, se a massa for sólida ou contiver sangue observa-se uma coloração opaca. 
O exame da virilha deve ser realizado primeiro com o paciente em posição supina como parte do exame abdominal e então repetido na posição em pé, como parte do exame da genitália externa; a inspeção da região inguinal é realizada procurando-se hérnias pedindo ao paciente para tossir ou realizar algum esforço e observando o aparecimento de qualquer alteração. (BARROS, 2016)
Fonte: BARROS (2016, p.277).
Aula 12: Avaliação do Sistema Urinário – Roteiro 02.
Nessa aula prática aprendemos a avaliar o sistema urinário, por meio de exame clínico e anamnese.
 Para a avaliação do sistema urinário, é necessário entender a composição do sistema, segundo BARROS (2016) o sistema renal e urinário é formado por dois rins, dois ureteres, bexiga urinária e uretra, e, todas essas estruturas anatômicas e funcionais, juntas, auxiliam na remoção de substâncias não desejáveis ao organismo.
Ainda segundo BARROS (2016) e de acordo com as aulas teóricas e a aula práticas, durante a entrevista o enfermeiro deve investigar os dados que podem auxiliar na elucidação de possíveis queixas abdominais relacionadas à disfunção miccional, tais como: infecção urinária, cólica nefrótica e incontinência urinária. 
Dentre os principais achados importantes estão: a queimação/dor/urgência/ hesitação para urinar; a presença de sangue na urina; a cor e odor da urina alterados; a presença de febre nos últimos dias; dores nas costas do lado direito ou esquerdo; dores nas costas que se irradiam para o baixo ventre e seguem em direção às coxas; percas urinárias aos esforços (ex. tossir, espirrar, carregar peso); sensação de urgência para urinar na ausência de infecção urinária; a sensação de que, após ter urinado, ainda resta urina na bexiga; por fim, a necessidade de acordar frequentemente à noite para urinar.
Outros aspectos importantes que se tornam necessários investigar é a presença de fatores capazes de desencadear a insuficiência renal, tais como diabetes, doenças renais policísticas, cálculos renais, doenças cardíacas, anomalias congênitas, uso de medicamentos anti-inflamatórios.
Dos exames físicos pós anamnese, temos a inspeção, percussão e a palpação. 
A inspeção pouco informa sobre as alterações, entretanto, nos grandes aumentos dos rins. Na inspeção também é realizado a inspeção da urina, observam a coloração, aspectos e o odor. É também imprescindível verificar a presença de sinais de insuficiência renal como edema periorbital, sacral e de extremidades, mudança na coloração e turgescência da pele, estado mental alterado e sinais de encefalopatia urêmica, ou arritmias, hálito urêmico, alterações do peso e do volume urinário, entre outros aspectos. 
A percussão, do contrário do fígado e de outras estruturas os rins não são delimitáveis pela percussão dígito-digital, mas, no entanto, nos processos inflamatórios agudos, renais e perirrenais a pesquisa por meio de punho-percussão é de grande valia para determinar alguns dados sindrômicos. 
Para avaliar cada rim, em relação a dor à palpação é necessário pedir para o paciente sentar e o posicionando a palma de sua mão sobre o ângulo costovertebral direito e percuta sua mão com a superfície ulnar do punho de sua outra mão. é repetida a manobra sobre o ângulo costovertebral esquerdo. 
Já em relação à percussão da bexiga, esta deve ocorrer a 5 cm da sínfise púbica, com atenção ao som obtido nessa região, que deve ser timpânico, e em casos de retenção urinária, o som obtido pode ser de macicez, indicando que a bexiga se encontra cheia.
A imagem abaixo compete à ilustração do movimento do punho em percussão indireta do ângulo costovertebral:
Fonte: BARROS (2016, p.262).
 A palpação implica que embora os rins normais sejam praticamente inacessíveis à palpação, sendo que a palpação é o método semiológico que fornece melhores informações sobre os rins. 
As técnicas descritas a seguir auxiliam na avaliação quanto à forma, tamanho e presença de massas e líquido:
Método de Devoto: é realizado com o paciente em decúbito dorsal e com os joelhos levemente fletidos, onde o enfermeiro solicita ao paciente que tente relaxar a musculatura o máximo possível, o profissional deve estar sentado no leito, junto ao paciente, do lado do órgão que pretende palpar. 
Método de Israel: é realizado de maneira em que o paciente é posicionado em decúbito lateral oposto ao lado do rim que será palpado, é necessário que a coxa correspondente ao órgão que vai ser examinado deverá ficar fletida sobre a bacia e o outro membro deverá permanecer em extensão, o enfermeiro deverá sentar-se do lado do dorso do paciente, colocar uma das mãos no ângulo lombocostal fazendo pressão de trás para a frente. 
Cabe lembrar que a ausculta é útil somente na identificação de sopros abdominais, caracterizados por sons murmurantes de baixa intensidade, sugestivos de estenose da artéria renal. 
A anúria para fins de avaliação devem ser observadas como aprendido em aula prática:
· O débito urinário inferior ao volume de 50 mL/dia;
· Oligúria, diminuição do débito urinário;
· Poliúria, aumento do volume urinário acima de 1.800 mL/dia;
· Polaciúria, eliminação de urina várias vezes em um curto intervalo de tempo em pequena quantidade;
· Nictúria ou noctúria: necessidade de urinar durante a noite; 
· Enurese, perda involuntária de urina durante o sono considerada fisiológica até 3 anos de idade;
· Urgência urinária;
· Hematúria, presença de sangue na urina;
· Urina turva;
· Piúria, presença de leucócitos na urina que pode se apresentar com pus e desta forma turva e com presença de sedimentos;
· Disúria, a micção acompanhada de dor, desconforto ou queimação;
· Estrangúria, emissão lenta e dolorosa de urina;
· Hesitação, intervalo maior até que se consiga urinar ou até que apareça o jato de urina;
· Retenção urinária;
· Incontinência urinária;
· Odor desagradável com fetidez propriamente dita.
As considerações finais da aula prática é de que para tornar mais criteriosos os dados obtidos durante o exame físico, nós precisamos concluir a avaliação do sistema urinário revisando os resultados de exames laboratoriais que complementem dados de função renal ou que avaliem criteriosamente o desempenho miccional, por fim, é necessário documentar os dados obtidos e usá-los para planejar a assistência, implementar ações e avaliar e eficácia do cuidado com o paciente.(BARROS, 2016)
3. REFERÊNCIAS
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de. et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Editora Artmed, 3° ed. p. 22 - 472: Porto Alegre, 2016.