Prontuário do paciente e Registro de Enfermagem

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Prontuário do paciente e registro de enfermagem
A qualidade do atendimento ao paciente depende da habilidade para se comunicar com outros membros da equipe de saúde
Todos os profissionais de saúde exigem a mesma informação sobre os pacientes para desenvolver um plano de cuidado organizado e abrangente
Quando um plano não é comunicado a todos os membros da equipe de saúde, o cuidado torna-se fragmentado, as tarefas são repetidas e muitas vezes ocorrem atrasos ou omissões no tratamento 
Comunicação: se faz em discussão de casos, na visita da equipe multiprofissional, troca de informações verbais e escritas como a passagem de plantão, relatório sobre transferência; transferência de informações de maneira eletrônica, prontuário 
O que é prontuário?
· Coren: acervo documental padronizado, organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência
· Conselho Federal de Medicina: documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao individuo 
O que tem dentro do prontuário? Identificação e dados demográficos, consentimento informado para o tratamento e procedimentos, dados da admissão, diagnósticos e plano de cuidado interdisciplinar, registro do tratamento e avaliação dos cuidados, história, prescrições terapêuticas, evoluções, resultados de exames, educação do paciente, plano de alta 
Por que são essenciais para o processo do cuidar? Ensino e pesquisa, processos éticos e judiciais, avaliação da qualidade, segurança do paciente, segurança do profissional, garantir a continuidade da assistência e auditoria
Fundamentos legais das anotações de enfermagem: a quantidade dos cuidados e os aspectos legais e éticos fazem da documentação e dos registros uma responsabilidade extremamente importante entre os profissionais
Recomendações para qualidade da documentação
Precisão: uso de informações exatas, ajudam a determinar se a condição do paciente mudou, dados objetivos e subjetivos identificados, distinção se a informação registrada foi observada no paciente ou relatada por ele, usar grafia correta, evitar abreviações, dados concisos (curta e bem redigida – mais fácil de entender)
Informações completas: dados relevantes devem ser descritos com maior detalhe, critérios para comunicação completa (inicio, localização, descrição da situação como duração, a frequência, os fatores agravantes), dados subjetivos (descrever pelas próprias palavras do paciente usando “aspas”)
Atualização: as decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em informações atuais, a demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente, sempre anotar em prontuário logo após a realização do procedimento, atendimento, observação ou encaminhamento
Organização: registrar as informações em ordem cronológica, aplicar habilidades do pensamento crítico e do processo de enfermagem
Recomendações para qualidade da documentação 
Confidencialidade: manter a confidencialidade sobre as informações obtidas dos pacientes, discutir sobre exames, diagnósticos, tratamentos apenas com profissionais envolvidos com o cuidado, apenas profissionais envolvidos diretamente no cuidado podem ter acesso a essas informações, proibido acessar informações dos outros pacientes, violação de confidencialidade é antiético e profissional sujeito a ação disciplinar 
O que anotar? Todos os cuidados prestados, sinais e sintomas, intercorrências e respostas
Anotação X Evolução 
A evolução de enfermagem é uma atribuição privativa do enfermeiro
Deveres do profissional de enfermagem segundo o Cofen: art 35, art 36, art 37, art 38, art 52
Proibições do profissional de enfermagem segundo o Cofen: art 87, art 88, art 89
Regras importantes: preencher data e hora, nome do profissional e a assinatura; efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado, não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido, ter letra legível, completa, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas, conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, registrar após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida, priorizar descrição de características como tamanho, quantidade, coloração e forma; não conter termos que deeem conotação de valor (bem, mal, pouco)
EX: anotação de um acesso venoso periférico
- data, hora, material que usou, nome do paciente, nome do medicamento, idade do paciente, avaliar rede venosa antes,