Casos Clínicos - Medicina Interna 1.2

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CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 1.2
Tatiana Rodrigues
01
Homem de 56 anos vai a sua clínica pela primeira vez. Há sete anos, no exame de
saúde no trabalho, teve diagnóstico de hipertensão e de hipercolesterolemia. Na
ocasião, consultou um médico que prescreveu um diurético e o aconselhou a perder
algum peso com dieta e exercícios. Desde aquela época, o paciente não procurou
atendimento médico. Durante os últimos dois meses, tem cefaleia ocasional, que
atribui à tensão no trabalho. Nega dor torácica, falta de ar, dispneia de esforço e
dispneia paroxística noturna. Fuma um maço de cigarros por dia desde os 15 anos de
idade. Normalmente, bebe dois copos de vinho no jantar. O paciente é obeso, você
calcula seu índice de massa corporal (IMC) em 30 kg/m2. A pressão arterial no
braço direito é de 168/98 mmHg e de 170/94 mmHg no braço esquerdo.
Quais devem ser os próximos passos?
A pressão arterial não se altera com mudanças de posição. A frequência cardíaca é de
84 bpm. Não tem aumento de tireoide ou linfadenopatia. O exame do fundo de olho
mostra estreitamento de artérias, cruzamento arteriovenoso patológico e hemorragias
em chama de vela com exsudatos algodonosos. O exame cardíaco mostra que o ictus
está desviado 2 cm para a esquerda da linha hemiclavicular. Há galope B4, e não são
auscultados sopros. O exame dos pulmões e do abdome é normal.
Próximo passo no tratamento: Avaliação laboratorial para medida da função renal,
incluindo análise de eletrólitos, creatinina e exame de urina; avaliação de outros fatores de
risco cardiovascular, como glicemia e perfil lipídico e realização de um ECG basal para
avaliação de dano em órgão-alvo; Iniciar esquema de dois fármacos anti-hipertensivos que
inclua um diurético tiazídico; Recomendar mudança no estilo de vida, sendo a mais
importante o abandono do tabagismo.
Resumo: Homem hipertenso de 56 anos está sendo avaliado como paciente novo. Sua pressão
arterial está na faixa de 170/95 mmHg. O exame de fundo de olho mostra retinopatia
hipertensiva. O ictus está desviado lateralmente, sugerindo cardiomegalia, e há quarta bulha
cardíaca, isto é, com ventrículo espessado não complacente. Além disso, tem múltiplos fatores
de risco cardiovascular, incluindo idade, obesidade e tabagismo.
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
Esse é um homem de 56 anos com hipertensão grave e evidências de lesão hipertensiva de
órgãos-alvo, isto é, retinopatia hipertensiva e hipertrofia ventricular esquerda. Além disso,
tem múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica. O diagnóstico mais provável é
hipertensão essencial, mas causas secundárias ainda devem ser consideradas. Embora você
tenha medido sua pressão arterial apenas na clínica, ele disse que era hipertenso e parece já
ter dano em órgãos-alvo por esse motivo. Sua pressão arterial está acima de 160/100
mmHg, o que o coloca no estágio II de hipertensão, com indicação de tratamento com duas
medicações de imediato.
02
Um homem de 39 anos é levado à emergência por uma ambulância depois de ter sido
encontrado vagando na rua em estado desorientado. Está confuso e agitado, e a história
é obtida de sua mulher. Ela relata que durante os últimos meses ele se queixa de cefaleia
intermitente, palpitações e sensação de cabeça leve e rubor quando joga basquete. Há
três semanas, teve diagnóstico de hipertensão, iniciando o uso de clonidina duas vezes
por dia. Tomou-a durante duas semanas, mas, por causa de sedação, foi instruído pelo
seu médico há cinco dias para suspendê-la e iniciar tratamento com metoprolol duas
vezes por dia. Ao ser examinado, está afebril, com frequência cardíaca de 110 bpm,
frequência respiratória de 26 mpm, saturação de oxigênio de 98% e pressão arterial de
215/132 mmHg, igual em ambos os braços. Está agitado, com diaforese e olhando em
torno da sala; parece não reconhecer sua esposa. As pupilas estão dilatadas e reativas, e
ele tem papiledema e hemorragias retinianas difusas. 
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é a etiologia subjacente?
Qual deve ser o próximo passo?
Não tem aumento de tireoide. Os exames do coração, dos pulmões e do abdome são
normais. Os pulsos são amplos e iguais nos braços e nas pernas. Move todos os
membros, os reflexos são rápidos e simétricos e está ligeiramente trêmulo. Uma TC
sem contraste do crânio é negativa quanto à hemorragia. Os exames laboratoriais
incluem contagem normal de leucócitos e nível de hemoglobina de 16,5 g/dL. O nível de
sódio sérico é de 139 mEq/L, o de potássio é de 4,7 mEq/L, o de cloreto é de 105
mEq/L, o de bicarbonato é de 29 mEq/L, o de ureia é de 68,5 mg/dL e o de creatinina
é de 1,3 mg/dL. O exame de urina é normal, e a pesquisa de drogas na urina é negativa.
É feita punção lombar, e o líquido cerebrospinal (LCS) não tem hemácias nem
leucócitos, não apresenta xantocromia, e os valores de proteína e glicose estão
normais.
Diagnóstico mais provável: Encefalopatia hipertensiva.
Etiologia possível: Feocromocitoma, considere a hipótese de hipertensão de rebote por
clonidina.
Próximo passo: Internar na unidade de terapia intensiva (UTI) e reduzir imediatamente a
pressão arterial com agente parenteral e realizar monitoração cuidadosa da pressão
arterial.
Resumo: Homem de 39 anos com diagnóstico recente de hipertensão está agora no SE com
estado confusional sério e pressão arterial criticamente elevada. Vem tendo episódios de
palpitações, cefaleia e sensação de cabeça leve. Sua medicação recentemente foi mudada de
clonidina para metoprolol. O exame físico é significativo, com pupilas dilatadas, edema de
papila e pulsos periféricos amplos. A pesquisa de drogas na urina é negativa. A TC de crânio e
os exames de LCS não mostram hemorragia intracraniana ou infecção.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Trata-se de um homem relativamente jovem com pressão arterial muito elevada que
apresenta estado mental alterado. O uso de drogas ilícitas, como cocaína e anfetaminas,
deve ser considerado, mas a pesquisa de drogas foi negativa. A encefalopatia hipertensiva,
que apresenta sintomas como pressão arterial muito elevada, confusão, aumento de pressão
intracraniana e/ou convulsões, é um diagnóstico de exclusão, ou seja, devem ser eliminadas
outras causas de declínio mental agudo, tais como acidente vascular, hemorragia
subaracnóidea, meningite e lesões de massa. Não é necessário saber a etiologia específica
da hipertensão para tratar a encefalopatia; a redução urgente da pressão arterial está
indicada. No entanto, não é necessário, e pode ser danoso, normalizar a pressão arterial
muito rapidamente, porque isso pode causar hipoperfusão cerebral. Devem ser usadas
medicações parenterais para reduzir a pressão arterial para a faixa de 160/100-110 mmHg.
O paciente tem taquicardia, hipertensão, diaforese, pupilas dilatadas e leve tremor, sinais
de estado hiperadrenérgico. O feocromocitoma deve ser considerado como possível etiologia
subjacente da hipertensão. A mudança da medicação anti-hipertensiva também pode ter
contribuído, talvez com rebote pelo cessamento do uso da clonidina.
03
Homem de 28 anos vai à sua clínica porque está há cinco dias com náusea, vômito,
dor abdominal difusa, febre de 38,3°C e dores musculares. Perdeu o apetite, mas
tolera líquidos e não tem diarreia. Não tem história médica ou familiar significativas e
não viajou para fora dos EUA. Admite ter tido 12 parceiras sexuais durante a vida,
nega uso de drogas ilícitas e bebe álcool ocasionalmente, mas não depois que a
doença começou. Não toma medicação rotineiramente, mas vem tomando
aproximadamente 30 comprimidos de paracetamol por dia há dois dias por causa de
febre e das dores no corpo desde que a doença começou. Durante o exame, sua
temperatura é de 38oC, a frequência cardíaca é de 98 bpm e a pressão arterial é de
120/74 mmHg.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é o exame diagnóstico imediato mais importante?
O paciente está ictérico, mas o tórax está limpo à ausculta, e o ritmo cardíaco é
regular, sem sopros. O fígado é percutível por 12 cm, liso e levementedoloroso à
palpação. Não há distensão abdominal ou edema periférico. Os exames laboratoriais
mostram hemograma normal, com níveis de creatinina de 1,1 mg/dL, alanina
aminotransferase (ALT) de 3.440 UI/L, aspartato aminotransferase (AST) de
2.705 UI/L, bilirrubina total de 24,5 mg/dL, bilirrubina direta de 18,2 mg/dL,
fosfatase alcalina de 349 UI/L, albumina sérica de 3 g/dL e tempo de protrombina
de 14 segundos. 
Diagnóstico mais provável: Hepatite aguda, infecção viral ou lesão tóxica, possivelmente
exacerbada por uso de paracetamol.
Exame diagnóstico imediato mais importante: Nível de paracetamol, porque a toxicidade por
paracetamol pode exacerbar muito a lesão hepática, mas é tratável.
Resumo: Um homem de 28 anos queixa-se de náusea, vômito, dor abdominal difusa, febre e mialgia.
Teve 12 parceiras sexuais durante a vida e atualmente está tomando paracetamol. Tem icterícia, febre
baixa e hepatomegalia dolorosa. Os exames laboratoriais indicam lesão hepatocelular grave e alguma
diminuição de função hepática.
RESPOSTA PARA O CASO 03
CONSIDERAÇÕES
Esse paciente tem lesão hepática aguda e sintomas sistêmicos que antecedem o
uso de paracetamol. O grande aumento dos níveis de transaminases hepáticas e
bilirrubinas indica hepatite viral ou possivelmente lesão tóxica. Esse paciente nega
uso de drogas intravenosas, que seriam fator de risco para as hepatites B e C. Sua
história sexual é uma possível indicação. O grau e o padrão da elevação das
transaminases alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase
(AST) podem fornecer alguns indícios para ajudar a diferenciar possíveis
etiologias. Níveis de transaminases acima de 1.000 UI/L são vistos em doenças
que causam necrose hepática extensa, como lesão tóxica, hepatite viral e
isquemia. A hepatite alcoólica quase sempre tem níveis abaixo de 500 UI/L e
frequentemente possui relação AST:ALT de 2:1.
Nesse caso, é importante considerar a possibilidade de toxicidade por
paracetamol, porque ela pode produzir insuficiência hepática fatal e porque há um
antídoto eficaz disponível. Obtendo o nível sérico de paracetamol e sabendo o
tempo de sua última ingestão, os dados podem ser colocados em um nomograma
(Figura 11.1) para auxiliar na estimativa prognóstica da lesão hepática relacionada
com paracetamol e na avaliação da necessidade de administração de N-
acetilcisteína, que é o antídoto.
04
Mulher de 38 anos vai à sua clínica para avaliação de irregularidade menstrual.
Afirma que começou a menstruar aos 12 anos, com ciclos regulares desde então, a
cada 28 a 30 dias. Ela teve três gestações e partos sem complicações. Há cerca de
nove meses o ciclo pareceu prolongar-se e, nos últimos três meses, ela não tem mais
menstruação. Deixou de amamentar há três anos, mas nos últimos três meses notou
que poderia obter uma pequena quantidade de líquido leitoso à expressão mamária.
Fez ligadura tubária após a última gravidez e não tem outra história médica ou
cirúrgica. Não usa qualquer medicação, exceto polivitamínicos. Ao longo do último
ano, ela acha que engordou cerca de 5 kg e sente-se como se não tivesse energia,
apesar de dormir bem.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é a etiologia mais provável?
Notou leve afilamento do cabelo e textura de pele levemente áspera. Nega cefaleia e
alterações visuais. O exame físico, incluindo exame ginecológico e exame das mamas,
é normal. Não é obesa nem hirsuta. Uma discreta secreção mamilar esbranquiçada é
notada em suas mamas. O teste de gravidez é negativo.
Diagnóstico mais provável: Oligomenorreia e galactorreia por hipotireoidismo.
Etiologia mais provável: Nessa paciente, que antes menstruava normalmente, com
sintomas de ganho de peso, fadiga, afilamento do cabelo e galactorreia, o
hipotireoidismo é o diagnóstico mais provável.
Resumo: Mulher de 38 anos queixa-se de oligomenorreia e amenorreia secundária,
juntamente com galactorreia. Ela costumava ter ciclos regulares e teve três gestações e
partos sem complicações. Foi submetida à ligadura tubária bilateral após a última gestação,
não tem outra história de doença clínica ou cirúrgica e não usa medicações que possam
causar galactorreia. Tem apresentado ganho de peso, fadiga, leve afilamento dos cabelos e
pele um pouco mais áspera. Nega cefaleia ou alterações visuais, que poderiam sugerir um
adenoma de hipófise. O exame físico, incluindo exame ginecológico e de mamas, é normal.
Ela não é obesa nem hirsuta. Você nota pequena secreção esbranquiçada nos mamilos.
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
Essa mulher de 38 anos tem amenorreia secundária, ganho de peso, fadiga e galactorreia,
apesar de já ter tido menstruação normal e ter suspendido o aleitamento há três anos. Sua
história de fadiga, ganho de peso e perda de cabelo sugere uma causa sistêmica para os
sintomas, possivelmente hipotireoidismo. No entanto, o exame físico normal, com
ausência de mixedema e bradicardia, os reflexos normais, a cognição normal e a falta de
deslocamento do ictus sugerem hipotireoidismo leve. A ausência de virilização e de
obesidade não exclui a síndrome de ovários policísticos, mas torna esse diagnóstico menos
provável. O hipotireoidismo por si só pode causar galactorreia porque pode associar-se
com hiperprolactinemia. Os prolactinomas também podem causar galactorreia e
amenorreia secundária, todavia, devem ser excluídos.