Casos Clínicos - Medicina Interna 1.3

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CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 1.3
Tatiana Rodrigues
01
Uma mulher de 49 anos vai ao serviço de emergência queixando-se de inchaço e
desconforto progressivos no abdome há quatro semanas. Não tem outros sintomas
gastrintestinais, o apetite e o hábito intestinal são normais. Sua história médica é
significativa somente por três gestações, uma das quais complicada por perda
excessiva de sangue, necessitando de transfusão. Está casada e é monogâmica há 20
anos, faz exercícios, não fuma e bebe ocasionalmente. Na entrevista, no entanto,
admite que durante a juventude cheirou cocaína uma ou duas vezes em festas há
muitos anos. Atualmente não usa drogas. Era HIV negativa na ocasião do nascimento
de seu último filho.
Sua temperatura é de 37,9°C, a frequência cardíaca é de 88 bpm, e a pressão
arterial é de 94/60 mmHg. 
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Ela é magra, de compleição pequena, as escleras estão ictéricas, o tórax está limpo, e
o ritmo cardíaco é regular, sem sopros. O abdome está distendido, com dor difusa à
palpação, ruídos hidroaéreos hipoativos, macicez móvel à percussão e onda de fluido.
Não tem edema. Os exames laboratoriais são normais, exceto por níveis de Na de
129 mEq/L (normal 135-145), de albumina de 2,8 g/dL (normal 3,5-5 g/dL),
bilirrubina total de 4 mg/dL, tempo de protrombina de 15 segundos (normal 11-13,5
s), hemoglobina de 12 g/dL, com volume corpuscular médio (VCM), de 102 fL
(normal 78-95 fL), e contagem de plaquetas 78.000/mm3 (normal 150.000-
500.000/mm3).
Diagnóstico mais provável: Ascite causada por hipertensão porta como complicação de
cirrose hepática.
Próximo passo: Realizar paracentese para analisar o líquido ascítico na tentativa de
determinar a etiologia provável e para avaliar a possibilidade de complicação por peritonite
bacteriana espontânea (PBE).
Resumo: Uma mulher de 49 anos apresenta inchaço abdominal recente. Sua história pregressa
revela uma transfusão de sangue e uso remoto de droga. Sua temperatura é de 37°C, a
frequência cardíaca é de 88 bpm, e a pressão arterial é de 94/60 mmHg. As escleras estão
ictéricas. O abdome está distendido, com dor leve e difusa, macicez móvel à percussão e onda de
fluido, o que indica ascite. Não tem edema. Os exames laboratoriais mostram os seguintes
níveis: Na, 129 mmol/L, albumina, 2,8 g/dL, tempo de protrombina, 15 segundos, hemoglobina,
12 g/dL, VCM de 102 fL e contagem de plaquetas de 78.000/mm3.
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
Essa mulher de 49 anos tinha boa saúde até recentemente, quando notou aumento de
volume do abdome e desconforto, indicativos de ascite. No exame físico é constatada ascite
com onda de fluido e macicez móvel. A icterícia sugere o fígado como etiologia da ascite. Os
exames laboratoriais são significativos para hipoalbuminemia e coagulopatia (prolongamento
do tempo de protrombina), indicando provável diminuição de síntese hepática e doença
hepática avançada. Ela tem exposições prévias, a mais notável é uma transfusão de sangue,
que a coloca em risco para hepatite viral, especialmente hepatite C. Atualmente, ela tem
febre baixa e leve dor abdominal, ambos sinais de infecção. A infecção bacteriana do líquido
ascítico necessita ser considerada porque casos não tratados têm alta mortalidade.
Embora a maioria dos pacientes com ascite e icterícia tenha cirrose, outras etiologias de
ascite devem ser consideradas, incluindo doença maligna. A paracentese diagnóstica pode
ser usada para avaliar infecção e para identificar a etiologia da ascite.
02
Mulher hispânica de 42 anos vai à emergência porque há 24 horas sente dor abdominal
epigástrica intensa e contínua que se irradia para o dorso. A paciente sentiu náusea e
vomitou várias vezes. Ela teve episódios de dor semelhantes no passado, geralmente à
tarde, após refeições pesadas, porém com melhora espontânea em uma ou duas horas.
Desta vez, a dor não aliviou, e ela procurou atendimento médico. Não possui história
médica e não toma medicamentos. É casada, tem três filhos, não consome álcool nem
tabaco.
Durante o exame, está afebril, taquicárdica, com frequência cardíaca de 104 bpm,
pressão arterial de 115/74 mmHg e respiração superficial, com frequência de 22 mpm.
Movimenta-se desconfortavelmente na maca, tem a pele quente, está diaforética e
apresenta escleras ictéricas. O abdome está flácido, levemente distendido, com dor
importante à palpação no quadrante superior e no epigástrio.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é a etiologia subjacente mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Há ruídos hidroaéreos hipoativos, sem massas ou organomegalias. O exame de fezes é
negativo para sangue oculto. Os exames laboratoriais são significativos para o nível de
bilirrubina total (9,2 g/dL), com fração direta de 4,8 g/dL, o de fosfatase alcalina de
285 UI/L, além de AST de 78 UI/L, ALT de 92 UI/L e do nível alto de amilase de
1.249 UI/L. A contagem de leucócitos é 16.500/mm3, com 82% de neutrófilos e 16%
de linfócitos. A radiografia simples do abdome mostra padrão de gás inespecífico, sem
pneumoperitônio.
Diagnóstico mais provável: Pancreatite aguda
Etiologia mais provável: Coledocolitíase (cálculo no ducto biliar comum)
Próximo passo para o diagnóstico: Ultrassonografia do quadrante superior direito do
abdome
Resumo: Uma mulher de meia-idade com história que indica colelitíase sintomática agora tem
dor epigástrica e náusea há 24 horas, período mais longo do que seria esperado no caso de
uma cólica biliar não complicada. Seus sintomas sugerem pancreatite aguda. Também tem
hiperbilirrubinemia e fosfatase alcalina elevada, sugerindo obstrução de ducto biliar,
comumente provocada por cálculo, que é a causa provável da pancreatite.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Essa mulher de 42 anos queixou-se de ter tido no passado episódios de dor no quadrante
superior direito do abdome depois de refeições pesadas. Esses episódios anteriores foram
de curta duração, o que é muito comum na cólica biliar. No entanto, este episódio é muito
diferente na intensidade e na localização da dor (que agora irradia-se para o dorso e é
acompanhada de náusea e vômito). O nível alto de amilase confirma a impressão clínica de
pancreatite aguda, provavelmente causada por cálculo no ducto biliar comum. A obstrução
biliar é sugerida pelo aumento do nível de bilirrubina. Ela está moderadamente debilitada,
hemodinamicamente estável e tem somente uma característica prognóstica para predição de
mortalidade – o aumento da contagem de leucócitos. Ela provavelmente pode ser tratada na
enfermaria, sem necessidade de terapia intensiva.
03
Homem de 72 anos é levado ao SE depois de desmaiar quando estava na igreja. Ele
estava de pé cantando um hino e caiu no chão. Sua esposa, que testemunhou o
episódio, relata que ele ficou inconsciente durante aproximadamente 2 ou 3 minutos.
Quando acordou, ficou tonto por um ou dois minutos e depois se recuperou. Não
foram notados movimentos anormais. Isso nunca aconteceu antes, mas ele relata que
nos últimos meses tem que suspender atividades como aparar a grama porque sente
fraqueza e tontura. Sua única história médica é osteoartrite dos joelhos, para a qual
toma paracetamol.
Durante o exame, está alerta, falante e sorridente. Está afebril; a frequência cardíaca
é de 35 bpm, regular, e a pressão arterial é de 118/72 mmHg, que não se altera
quando o paciente fica em pé.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Ele tem contusões na face, no braço esquerdo e na parede torácica, sem lacerações.
A ausculta pulmonar é normal, o ritmo cardíaco é regular e bradicárdico, sem
deslocamento do ictus. O paciente não tem déficits focais. Os exames laboratoriais
mostram hemograma, função renal, eletrólitos séricos e enzimas cardíacas normais.
O ECG está na Figura 15.1.
Diagnóstico mais provável: Síncope consequente de bloqueio atrioventricular (AV) de terceiro
grau.
Próximo passo: Colocação de marca-passo temporário transcutâneo ou transvenoso e avaliação
para colocação de marca-passodefinitivo.
Resumo: Um homem de 72 anos tem episódio de síncope rápida e não acompanhada de convulsões.
Nos últimos tempos tem intolerância crescente aos esforços por causa de fraqueza e sintomas pré-
sincopais. Está bradicárdico, com bloqueio atrioventricular de terceiro grau no ECG. As setas na
Figura 15.1 apontam ondas P.
RESPOSTA PARA O CASO 03
CONSIDERAÇÕES
Há duas considerações importantes em relação a esse paciente: a causa e o
tratamento do bloqueio AV. Ele deve ser avaliado quanto a infarto agudo do
miocárdio e a anormalidades cardíacas estruturais. Se a avaliação for negativa, ele
simplesmente pode ter lesão no sistema de condução como consequência do
envelhecimento. Em relação ao tratamento temporário, atropina e isoproterenol
podem ser usados quando o bloqueio de condução é no nível do nó AV, mas, nesse
caso, a frequência cardíaca é menor do que 40 bpm e o QRS está alargado,
sugerindo que o defeito está abaixo do nó AV, no feixe de His. Provavelmente há
necessidade de marca-passo.
04
Homem de 28 anos vai à emergência queixando-se de estar há dois dias com dor
abdominal e diarreia. Descreve as evacuações como frequentes, 10 a 12 vezes por
dia, em pequenos volumes, algumas vezes com sangue e muco visíveis, e precedidas
de urgência súbita para evacuar. A cólica é difusa, de intensidade moderada e não
alivia com a defecação. Nos últimos 6 a 8 meses, o paciente teve episódios
semelhantes de dor abdominal e fezes líquidas e mucoides com um pouco de
sangramento, porém mais leves e resolvidos em 24 a 48 horas. Não tem outra
história médica e não toma medicamentos. Além disso, não viajou para fora dos EUA
nem teve contato com pessoas com sintomas semelhantes. Trabalha como contador,
não fuma e não bebe álcool. Não há ninguém na família com problemas
gastrintestinais (GI).
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Sua temperatura é de 37,2°C, a frequência cardíaca é de 98 bpm e a pressão arterial é de
118/74 mmHg. Está desconfortável e deitado quieto na maca. As escleras são claras, e a
mucosa oral é rósea e límpida, sem ulcerações. O exame dos pulmões é normal, o ritmo do
coração é regular e não há sopros. O abdome está flácido e levemente distendido e
apresenta ruídos hidroaéreos hipoativos. A dor é difusa moderada, sem defesa ou dor à
descompressão brusca.
Os exames laboratoriais apresentam resultados significativos: leucocitose de 15.800/mm3,
com 82% de neutrófilos; nível de hemoglobina de 10,3 g/dL e contagem de plaquetas de
754.000/mm3. O teste para infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é
negativo. As provas de função renal e hepática são normais. A radiografia simples do abdome
mostra colo levemente dilatado, cheio de gás, com diâmetro de 4,5 cm, sem pneumoperitônio
ou níveis hidroaéreos.
Diagnóstico mais provável: Colite, provavelmente colite ulcerativa.
Próximo passo: Internar, obter amostras de fezes para excluir infecção e iniciar o
tratamento com corticosteroides.
Resumo: Jovem com quadro clínico de colite moderada à intensa, manifestada com cólica
abdominal com tenesmo, pequenos volumes de fezes com sangue e muco, além de
dilatação do colo, identificável no raio X. O paciente não tem história de viagem e de
exposição que sugira infecção. Relata história prévia de episódios semelhantes,
indicando processo inflamatório crônico, em vez de processo infeccioso agudo.
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
Embora seja baixa, a probabilidade de infecção precisa ser excluída, sendo necessário
verificar infecções por Entamoeba histolytica, Salmonella, Shigella, E. coli,
Campylobacter e Clostridium difficile, que podem ocorrer na ausência de exposição prévia
a antibióticos. A dúvida nesse caso seria entre o diagnóstico de EI e de colite infecciosa. A
ausência de história de viagem e de membros da família doentes, além da cronicidade da
doença, afastam a probabilidade de infecção.
No momento, o paciente não parece ter complicação da colite que ameace a vida, como
perfuração ou megacolo tóxico, mas precisa ser cuidadosamente monitorado, e uma
consulta com um cirurgião pode ser útil. A dor abdominal, a diarreia e o raio X abdominal
localizando a doença no colo apontam para colite.