Pielonefrite: Infecção Renal

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Pielonefrite 
 
Pielonefrite aguda 
 Inflamação supurativa comum do rim e da pelve renal causada por infecção bacteriana 
 Importante manifestação de infecção do trato urinário (ITU) 
 A grande maioria dos casos está associada a infecção do trato urinário inferior 
Patogenia 
 Principais organismos causadores são bastonetes entéricos gram-negativos 
 Escherichia coli é o mais comum 
 Outros importantes: Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas 
 As bactérias podem atingir os rins pelos trato urinário inferior (infecção ascendente) ou pela corrente 
sanguínea (infecção hematógena) 
 A adesão das bactérias às superfícies mucosas é seguida pela colonização da uretra distal 
 Propriedades do urotélio, determinadas geneticamente, e características dos agentes 
patogênicos bacterianos podem facilitar a adesão ao revestimento urotelial, como as fímbrias 
bacterianas, conferindo suscetibilidade à infecção 
 Os organismos, em seguida, atingem a bexiga, por crescimento expansivo das colônias, movendo-se 
contra o fluxo urinário 
 Embora a disseminação hematogênica seja menos comum, a pielonefrite aguda pode ser causada por 
semeadura dos rins por bactérias na septicemia ou endocardite infecciosa 
 As ITUs afetam mais comumente as mulheres: 
 Proximidade da uretra feminina com o reto, colonização por bactérias entéricas é favorecida 
 Uretra curta e traumas na mesma durante relações sexuais facilitam a entrada de bactérias na 
bexiga urinária 
 
 
 Normalmente, a bexiga urinária é estéril, devido a propriedades antimicrobianas de sua mucosa e do 
mecanismo de esvaziamento da 
urina 
 Com a obstrução do fluxo 
ou a disfunção da bexiga, 
o mecanismo de defesa 
natural da bexiga é 
suprimido, favorecendo as 
ITU 
 A partir da bexiga urinária 
contaminada, a bactéria sobre ao 
longo dos ureteres para 
infeccionar a pelve renal e o 
parênquima 
 A incompetência do orifício 
ureterovesical, resultando em 
refluxo vesicoureteral é uma 
causa importante de infecção 
ascendente 
 O refluxo permite a 
ascensão da bactéria do 
ureter até a pelve 
Morfologia 
 Um ou ambos os rins podem ser 
envolvidos 
 Pode ter tamanho normal ou 
aumento (rim) 
 Abscessos amarelados distintos 
são grosseiramente aparentes na 
superfície renal 
 Características histológica 
marcante: necrose liquefativa 
com formação de abscessos no 
parênquima 
 
 
 Massas grandes de neutrófilos intratubulares frequentemente estendem-se envolvendo néfrons dos 
ductos coletores, dando origem a cilindros leucocitários característicos lançados na urina 
 Quando ocorre o envolvimento da bexiga em casos de ITU, frequentemente resulta em cistite do tipo 
aguda ou crônica 
Curso clínico 
 A pielonefrite está associada a condições predisponentes, dentre elas: 
 Obstrução urinária 
 Instrumentação do trato urinário – cateterização 
 Refluxo vesicoureteral 
 Gravidez 
 Sexo feminino e idade do paciente 
 Lesões renais preexistentes, causando cicatrizes intrarrenais e obstrução 
 DM, em que os fatores predisponentes mais comuns estão ligados à infecção e a disfunção da 
bexiga 
 Imunossupressão e imunodeficiência 
 Em geral, é súbita, com dor no ângulo costovertebral e evidências sistêmicas de infecção: 
 Calafrios 
 Febre 
 Mal-estar 
 Sinais do trato urinário de disúria, frequência e urgência localizados 
 Urina se apresenta turva devido à presença de pus (piúria) 
 A fase sintomática da doença dura não mais que uma semana, entretanto a bacteiúria pode persistir 
por mais tempo 
 A doença usualmente é unilateral, e não causa sinais de falência renal porque ainda existe um rim não 
afetado 
 Em casos nos quais os fatores predisponentes estão presentes, a doença pode vir a se tornar 
recorrente ou crônica, particularmente quando há envolvimento bilateral 
 
 
 
Pielonefrite crônica 
 Definida como uma entidade morfológica na qual a inflamação intersticial e as cicatrizes do 
parênquima renal estão predominantemente associadas a cicatrizes macroscopicamente visíveis e 
deformidades do sistema pielocalicial 
 Importante causa de falência renal 
 Pode ser dividida em duas formas: pielonefrite crônica obstrutiva e refluxo crônico associado a 
pielonefrite 
Pielonefrite crônica obstrutiva 
 A obstrução predispõe ao aparecimento de infecção renal 
 Infecções recorrentes sobrepostas em lesões obstrutivas difusas ou localizadas levam a surtos 
recorrentes de inflamação e fibrose renal, que podem eventualmente causar pielonefrite crônica 
 Pode ser bilateral, juntamente com anormalidades congênitas da uretra (p. ex., válvulas de uretra 
posterior), resultando em insuficiência renal fatal, a menos que a anormalidade seja corrigida, ou 
unilateral, como ocorre nos casos de cálculos e lesões obstrutivas unilaterais do ureter 
Pielonefrite associada a refluxo crônico 
 Forma mais comum de cicatrizes por pielonefrite crônica e resulta de uma sobreposição de infecção do 
trato urinário ao refluxo intrarrenal e vesículouretral, podendo ser unilateral ou bilateral 
 Além disso, o dano renal resultante pode causar cicatrizes e atrofia de um rim ou envolver os dois, com 
condução potencial à insuficiência renal crônica 
Morfologia 
 Pode ocorrer o envolvimento de um ou dos dois rins, de maneira difusa ou multifocal 
 Quando ocorre envolvimento bilateral, o dano não é o mesmo nos dois rins, que não se 
apresentam igualmente lesionados 
 Essa cicatriz desigual é útil na diferenciação entre a pielonefrite crônica com contração 
simétrica dos rins associada a esclerose vascular e a glomerulonefrite crônica 
 A marca da pielonefrite crônica se dá pela presença de cicatrizes envolvendo a pelve ou o cálice, ou 
mesmo ambos, levando a deformações nos cálices e papilas 
 
 
 
 
Curso clínico 
 A maioria das pessoas afetadas procuram auxílio médico relativamente tarde em relação ao curso da 
doença, principalmente por: 
 Início gradual da insuficiência renal 
 Sinais de doença renal detectados em exames laboratoriais de rotina 
 Em outros casos, a doença renal é notada a partir do desenvolvimento de hipertensão 
 Imagem radiológica característica: o rim afetado é contraído assimetricamente, apresentando 
apagamento e deformidade do sistema de cálices (caliectasia) 
 Se a doença foi bilateral e progressiva, pode ocorrer disfunção tubular com perda da habilidade de 
concentração da urina, manifestando poliúria e Noctúria 
Algumas pessoas com pielonefrite crônica ou nefropatia de refluxo podem desenvolver secundariamente 
glomerulosclerose associada a Proteinúria e, eventualmente, todas essas lesões podem contribuir para 
doença renal crônica