APG 14-Trato Urinário

Prévia do material em texto

Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
APG 14-Trato Urinário 
Objetivos: Revisar a anatomia do trato urinário; Estudar a fisiopatologia das ITU; Elucidar o quadro clínico; 
Deslindar o diagnóstico; Compreender o tratamento; Entender a profilaxia. 
Anatomia 
O sistema urinário consiste em: 
• Dois rins, 
• Dois ureteres, 
• Uma bexiga urinária 
• Uma uretra. 
Após os rins filtrarem o plasma sanguíneo, eles devolvem a 
maior parte da água e dos solutos à corrente sanguínea. A 
água e os solutos restantes constituem a urina, que passa 
pelos ureteres e é armazenada na bexiga urinária até ser 
eliminada do corpo pela uretra. 
A nefrologia é o estudo científico da anatomia, fisiologia e 
patologia dos rins. A especialidade médica que lida com os 
sistemas urinários masculino e feminino e com o sistema 
genital masculino é chamada urologia. O médico que se 
especializa neste ramo da medicina é chamado urologista. 
✓ A principal função dos rins é manter o volume e a 
composição química dos líquidos do organismo 
dentro de limites adequados ao funcionamento das 
células. Por isso, pode-se dizer que a função dos rins 
é manter a homeostasia, a constância do meio 
interno. 
✓ Os rins conseguem manter esse equilíbrio através de 
um eficiente sistema que poupa água e sais minerais 
nas quantidades adequadas e, ao mesmo tempo, 
excreta resíduos tóxicos do metabolismo normal, 
cuja acumulação é prejudicial à célula, tais como 
ureia, ácido úrico, creatinina, que são eliminados 
com a urina. 
✓ Os rins também participam da excreção de fármacos 
e seus metabólitos, secretam hormônios que 
participam na regulação da hemodinâmica renal e 
sistêmica na produção de glóbulos vermelhos, na 
regulação de cálcio, fósforo e no metabolismo 
ósseo. 
✓ Os ureteres são condutos que levam a urina dos rins 
à bexiga. 
✓ A bexiga é um órgão muscular arredondado, 
localizado na pelve, servindo de depósito 
temporário para a urina, continuamente formada 
pelos rins. 
✓ Quando a urina ultrapassa os limites fisiológicos da 
capacidade de armazenamento da bexiga, é 
eliminada através da uretra. 
 
➢ Rins 
Os rins desempenham a principal função do sistema urinário. 
As outras partes do sistema são essencialmente vias de 
passagem e áreas de armazenamento. As funções dos rins 
incluem: 
•Regulação da composição iônica do sangue. Os rins ajudam 
a regular os níveis sanguíneos de vários íons, sendo que os 
mais importantes são os íons sódio (Na+), potássio (K+), cálcio 
(Ca2+), cloreto (Cl–) e fosfato (HPO42–); 
•Regulação do pH do sangue. Os rins excretam uma 
quantidade variável de íons hidrogênio (H+) para a urina e 
preservam os íons bicarbonato (HCO3–), que são um 
importante tampão do H+ no sangue. Ambas as atividades 
ajudam a regular o pH do sangue; 
•Regulação do volume de sangue. Os rins ajustam o volume 
do sangue por meio da conservação ou eliminação de água 
na urina. O aumento do volume de sangue eleva a pressão 
arterial, enquanto a diminuição do volume de sangue reduz a 
pressão arterial; 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
•Regulação da pressão arterial. Os rins também ajudam a 
regular a pressão arterial por meio da secreção da enzima 
renina, que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
O aumento da renina provoca elevação da pressão arterial; 
•Manutenção da osmolaridade do sangue. Ao regular 
separadamente a perda de água e a perda de solutos na 
urina, os rins mantêm uma osmolaridade do sangue 
relativamente constante de aproximadamente 300 
miliosmóis por litro (mOsm/ℓ)*; 
•Produção de hormônios. Os rins produzem dois hormônios. 
O calcitriol, a forma ativa da vitamina D, ajuda a regular a 
homeostasia do cálcio, e a eritropoetina estimula a produção 
de eritrócitos; 
•Regulação do nível sanguíneo de glicose. Tal como o fígado, 
os rins podem utilizar o aminoácido glutamina na 
gliconeogênese, a síntese de novas moléculas de glicose. Eles 
podem então liberar glicose no sangue para ajudar a manter 
um nível normal de glicemia; 
•Excreção de escórias metabólicas e substâncias estranhas. 
Por meio da formação de urina, os rins ajudam a excretar 
escórias metabólicas – substâncias que não têm função útil 
no corpo. Algumas escórias metabólicas excretadas na urina 
resultam de reações metabólicas no organismo. Estes 
incluem amônia e ureia resultantes da desaminação dos 
aminoácidos; bilirrubina proveniente do catabolismo da 
hemoglobina; creatinina resultante da clivagem do fosfato de 
creatina nas fibras musculares e ácido úrico originado do 
catabolismo de ácidos nucleicos. Outras escórias metabólicas 
excretadas na urina são as substâncias estranhas da dieta, 
como fármacos e toxinas ambientais. 
• Anatomia externa dos rins 
✓ Um rim adulto normal tem 10 a 12 cm de 
comprimento, 5 a 7 cm de largura e 3 cm de 
espessura – aproximadamente do tamanho de um 
sabonete comum – e tem massa de 135 a 150 g. A 
margem medial côncava de cada rim está voltada 
para a coluna vertebral. Perto do centro da margem 
côncava está um recorte chamado hilo renal, 
através do qual o ureter emerge do rim, juntamente 
com os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. 
✓ Três camadas de tecido circundam cada rim: 
✓ A camada mais profunda, a cápsula fibrosa, é uma 
lâmina lisa e transparente de tecido conjuntivo 
denso não modelado que é contínuo com o 
revestimento externo do ureter. Ela serve como 
uma barreira contra traumatismos e ajuda a manter 
a forma do rim. 
✓ A camada intermediária, a cápsula adiposa, é uma 
massa de tecido adiposo que circunda a cápsula 
fibrosa. Ela também protege o rim de traumas e 
ancora-o firmemente na sua posição na cavidade 
abdominal. 
✓ A camada superficial, a fáscia renal, é outra camada 
fina de tecido conjuntivo denso não modelado que 
ancora o rim às estruturas vizinhas e à parede 
abdominal. Na face anterior dos rins, a fáscia renal 
localiza-se profundamente ao peritônio. 
 
Anatomia interna dos rins 
✓ Um corte frontal através do rim revela duas regiões 
distintas: uma região vermelha clara superficial 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
chamada córtex renal e uma região interna mais 
escura castanha-avermelhada chamada medula 
renal. A medula renal consiste em várias pirâmides 
renais em forma de cone. A base (extremidade mais 
larga) de cada pirâmide está voltada para o córtex 
renal, e seu ápice (extremidade mais estreita), 
chamado papila renal, está voltado para o hilo renal. 
O córtex renal é a área de textura fina que se 
estende da cápsula fibrosa às bases das pirâmides 
renais e nos espaços entre elas. Ela é dividida em 
uma zona cortical externa e uma zona justamedular 
interna. As partes do córtex renal que se estendem 
entre as pirâmides renais são chamadas colunas 
renais. 
✓ Juntos, o córtex renal e as pirâmides renais da 
medula renal constituem o parênquima, ou porção 
funcional do rim. No interior do parênquima estão 
as unidades funcionais dos rins – aproximadamente 
1 milhão de estruturas microscópicas chamadas 
néfrons. O filtrado formado pelos néfrons é drenado 
para grandes ductos coletores, que se estendem 
através da papila renal das pirâmides. Os ductos 
coletores drenam para estruturas em forma de taça 
chamadas cálices renais maiores e cálices renais 
menores. Cada rim tem de 8 a 18 cálices renais 
menores e 2 ou 3 cálices renais maiores. Um cálice 
renal menor recebe urina dos ductos coletores de 
uma papila renal e a carreia para um cálice renal 
maior. Uma vez que o filtrado entra nos cálices, 
torna-se urina, porque não pode mais ocorrer 
reabsorção. O motivo é que o epitélio simples dos 
néfrons e túbulos se tornam epitélio de transição 
nos cálices. Dos cálices renais maiores,a urina flui 
para uma grande cavidade única chamada pelve 
renal e, em seguida, para fora pelo ureter até a 
bexiga urinária. 
✓ O hilo se expande em uma cavidade no interior do 
rim chamada seio renal, que contém parte da pelve 
renal, os cálices e ramos dos vasos sanguíneos e 
nervos renais. O tecido adiposo ajuda a estabilizar a 
posição destas estruturas no seio renal. 
 
✓ Os dois rins contêm em torno de 2.400.000 
unidades funcionais, chamadas néfrons . O número 
de néfrons varia de acordo com a raça e pode estar 
diminuído em nascidos com baixo peso, diminuindo 
a reserva funcional renal, o que torna o indivíduo 
mais suscetível a complicações renais. 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
✓ O néfron compõe-se de glomérulo, túbulos 
contornados (proximal e distal), alça de Henle e tubo 
coletor. 
✓ O glomérulo ou corpúsculo renal é formado pelo 
tufo glomerular e cápsula de Bowman. 
✓ O tufo glomerular é constituído por três tipos de 
células especializadas: células endoteliais, que 
revestem o lúmen dos capilares; células mesangiais, 
localizadas entre as alças dos capilares 
glomerulares, na região denominada mesângio, dão 
suporte estrutural ao glomérulo. São unidades 
contráteis que participam da regulação da filtração 
glomerular, secretam substâncias, captam 
imunocomplexos que estão envolvidas no 
aparecimento de doenças glomerulares. Por último, 
as células epiteliais viscerais, também conhecidas 
como podócitos, que se localizam na superfície 
externa dos capilares. As células epiteliais formam 
os processos podocitários, que são prolongamentos 
que se interdigitam, formando fendas de filtração ao 
longo da parede capilar. 
✓ A cápsula de Bowman é revestida por uma camada 
de células epiteliais parietais. 
✓ A esta se segue o túbulo contornado proximal, que 
tem um curso tortuoso no córtex renal. 
Posteriormente, penetra em ângulo reto na medula 
renal, formando o ramo descendente da alça de 
Henle. Neste percurso sofre redução de diâmetro. A 
este segmento, segue-se uma curvatura que dá 
origem ao ramo ascendente da alça de Henle, 
conferindo-lhe o formato de grampo de cabelo. Este 
ramo segue em linha reta de volta à proximidade do 
glomérulo que lhe deu origem no córtex renal. No 
meio deste percurso retoma a sua largura original. 
✓ No córtex origina-se o túbulo contornado distal, que 
se liga ao tubo coletor através do túbulo conector 
(antigamente considerado parte do túbulo 
contornado distal) e se orienta para a papila. Ao 
nível da papila, grupos de tubos coletores se juntam 
para formar os ductos papilares de Bellini, que 
aparecem na superfície da ponta da papila por onde 
sai a urina. 
➢ Ureteres, bexiga e uretra 
✓ Em continuidade à pelve renal de cada rim, 
encontra-se o ureter. O ureter é um conduto de 
natureza muscular, medindo 30 a 35 cm de 
comprimento por 4 a 8 mm de diâmetro. Em sua 
parte mais distal, ele atravessa a parede vesical, 
abrindo-se no interior da bexiga. 
✓ A bexiga é um órgão muscular oco, formando 
cavidade virtual, situada no assoalho pélvico e que 
se continua com a uretra. A localização da bexiga na 
primeira infância é abdominal, assumindo 
progressivamente localização pélvica à medida que 
a criança se desenvolve. O soalho pélvico lhe serve 
de suporte. A parede da bexiga é formada por uma 
rede entrelaçada de tecido muscular, cujas fibras se 
orientam para formar o colo vesical. Na base da 
bexiga encontra-se o músculo trigonal, que exerce 
importante papel no esvaziamento vesical. O 
interior da bexiga é revestido por epitélio de tipo 
transicional, desprovido de glândulas mucosas. 
✓ A uretra constitui o conduto para eliminação da 
urina. No homem serve também para ejaculação e 
eliminação de secreções prostáticas. 
Doenças Vias Urinárias 
✓ As doenças dos rins e das vias urinárias podem ser 
agrupadas nas seguintes síndromes: síndrome 
nefrítica, que inclui a glomerulonefrite aguda, a 
glomerulonefrite rapidamente progressiva, a 
glomerulonefrite crônica, a glomerulonefrite aguda 
pós-estreptocócica, outras glomerulonefrites 
agudas pós-infecciosas, a nefropatia por IgA ou 
doença de Berger, a glomerulonefrite mediada por 
anticorpo antimembrana basal glomerular, a 
glomerulonefrite pauci-imune ou glomerulonefrite 
necrosante, a glomerulonefrite associada a 
crioglobulinas, a síndrome nefrótica, que inclui a 
doença de lesões mínimas, a glomerulosclerose 
segmentar e focal, a glomerulonefrite membranosa, 
a glomerulonefrite membranoproliferativa, a injúria 
renal aguda (IRA), que inclui a IRA pré-renal, a IRA 
renal e a IRA pós-renal, a doença renal crônica, a 
infecção urinária, que inclui a pielonefrite aguda, a 
pielonefrite crônica, a cistite e a uretrite, a 
prostatite. 
✓ Além destas síndromes serão estudadas a 
tuberculose renal, a litíase urinária, as neoplasias do 
sistema urinário, a doença policística dos rins, o rim 
esponjoso e a uropatia obstrutiva. 
✓ Infecção do sistema urinário é uma condição clínica 
de ocorrência muito comum, com elevada 
prevalência em mulheres de todas as idades e, no 
homem, nos extremos da vida. 
➢ Infecção urinária 
➢ A expressão infecção urinária (IU) refere-se a 
processo infeccioso que acomete as vias urinárias, 
dos rins à bexiga. Pielonefrite significa inflamação 
dos rins, quase sempre bacteriana, acompanhada 
de acometimento dos cálices, da pelve e do ureter. 
Por sua elevada prevalência e repercussões, 
infecção bacteriana dos rins e das vias urinárias tem 
enorme interesse clínico e patológico. Infecção no 
trato urinário inferior é importante especialmente 
por sua frequência; ao lado disso, constitui via de 
acesso natural para infecções do trato urinário 
superior e dos rins, além de ser a origem de muitos 
quadros sépticos. 
➢ Infecção urinária é mais comum no gênero 
feminino, desde a infância, declinando até o início 
da vida sexual ativa, quando tem grande prevalência 
sobre o gênero masculino (10:1). Mais tarde, 
particularmente após 55 anos, aumenta 
significativamente no gênero masculino, mantendo 
maior frequência em mulheres. Em recém-nascidos, 
porém, IU é mais comum no gênero masculino e 
está associada a anomalias congênitas do trato 
urinário e dos rins. Pielonefrite é encontrada em 
porcentagem elevada de necrópsias (20%). 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
✓ A infecção pode apresentar-se sob diversas formas, 
localizações e modos de evolução. 
✓ O termo pielonefrite aguda indica infecção 
bacteriana do sistema urinário alto (rins e pelve 
renal), ocasionando uma síndrome clínica 
caracterizada por febre alta de aparecimento súbito, 
calafrios e dor no flanco. 
✓ O termo pielonefrite crônica é utilizado para 
caracterizar ataques recorrentes de infecção, 
geralmente associados a diminuição da função 
renal. 
✓ As infecções do sistema urinário baixo (cistite, 
uretrite, prostatite) caracterizam-se por disúria, 
polaciúria e urgência. Cistite e pielonefrite aguda 
podem ocorrer conjuntamente. 
✓ A infecção urinária pode ser recorrente por recidiva 
ou reinfecção. 
✓ Por recidiva entende-se recorrência de bacteriúria 
ocasionada pelo mesmo microrganismo, a despeito 
do tratamento, nas 3 semanas após o tratamento. 
Reserva-se o termo reinfecção quando esta ocorre 
após a cura aparente, mas com cepas diferentes. 
➢ Etiologia 
✓ Os principais agentes etiológicos são bactérias 
Gram-negativas encontradas na microbiota entérica 
normal (infecção endógena). Escherichia coli é 
responsável por 85 a 90% das infecções urinárias; 
seguem-se as infecções por Enterobacter, Klebsiella, 
Proteus, Pseudomonas e outras bactérias (10 a 
15%). A frequência dessas últimas aumenta muito 
nas infecções urinárias complicadas 
(instrumentação urológica, obstrução urinária) e nas 
reinfecções. Bactérias Gram-positivas, notadamenteestafilococos e Streptococcus faecalis, contribuem 
com baixa frequência. Entre os fungos, merece 
especial menção a Candida albicans, especialmente 
em pacientes com baixa resposta imunitária (AIDS, 
transplantes), nos quais aparecem também 
infecções virais (citomegalovírus, adenovírus etc.). 
✓ Urocultura é significativa quando existem mais de 
100.000 bactérias/mm3 de urina. Não obstante, em 
certas circunstâncias infecção urinária pode estar 
presente com números inferiores (nos casos de 
fluxo urinário rápido, pH baixo, uso de fármacos 
bacteriostáticos etc.). Particularmente no gênero 
feminino, pode-se encontrar número significativo 
de bactérias na urina sem manifestações clínicas 
(bacteriúria assintomática), notadamente em 
crianças até 12 anos (1 a 2%) e na gravidez (3 a 7% 
das gestantes). Na maioria desses casos, são 
isoladas E. coli ou Klebsiella. 
✓ Além de bactérias, certos fungos e alguns vírus (p. 
ex., citomegalovírus, adenovírus, vírus do polioma 
etc.), especialmente em indivíduos 
imunossuprimidos, podem também causar infecção 
urinária. 
➢ Patogênese 
Os microrganismos atingem o sistema urinário superior 
através de três vias, comentadas a seguir. 
✓ Ascendente ou urinária. É a via mais comum, através 
da qual bactérias do meio externo atingem as vias 
urinárias. A uretra distal tem microbiota bacteriana 
semelhante à da pele adjacente, sendo a maioria 
dos microrganismos não patogênica. No gênero 
feminino, existem bactérias também no vestíbulo 
vaginal. Infecção urinária começa pela colonização 
dos microrganismos, na grande maioria das vezes 
por coliformes, facilitada pela aderência bacteriana 
ao epitélio da vagina e da uretra. Alcançando a 
bexiga (normalmente estéril), inicia-se a 
multiplicação bacteriana quando há redução dos 
fatores locais de defesa (a capacidade inibitória da 
substância intercelular do epitélio vesical e de 
outros fatores antibacterianos) e/ou estase urinária. 
A infecção vesical (cistite) pode ficar isolada ou 
estender-se ao ureter, mesmo contra a gravidade e 
o fluxo urinário, às vezes auxiliada por refluxo 
vesicoureteral; da pelve renal, atinge o rim através 
de refluxo intrarrenal. Na pielonefrite crônica por 
bactérias de baixa virulência, os focos localizam-se 
na medular. Quando as bactérias são muito 
virulentas, a propagação da infecção se faz até a 
cortical. A medular é mais vulnerável a infecção por 
bactérias do grupo coli, possivelmente por 
condições locais: 
(1) baixo teor de O2, condicionado pelo sempre ativo 
metabolismo tubulointersticial e pela circulação 
relativamente pobre; 
(2) hiperosmolaridade; 
(3) inativação da fração IV do complemento pela amônia. 
✓ Hematogênica ou descendente. É menos 
importante do que a anterior, com a qual pode atuar 
concomitantemente. Pelo sangue, as bactérias 
chegam ao sistema urinário a partir de focos em 
outros órgãos (endocardite, infecção pulmonar, 
endomiometrites, septicemia etc.). Os estafilococos 
são as bactérias mais envolvidas. 
✓ Linfática. A possibilidade de conexões linfáticas 
entre o trato urinário inferior e superior e deste com 
o intestino favorece essa rota de contaminação. A 
disseminação da infecção dentro do rim pode ser 
feita por vasos linfáticos. 
Numerosos fatores de risco favorecem o aparecimento de 
infecções urinárias, sua recidiva ou reinfecção. 
■Gênero. 
Nas mulheres, a uretra mais curta e mais calibrosa e sua 
vizinhança com cavidades naturalmente contaminadas 
favorecem a penetração de microrganismos. Além disso, a 
aderência bacteriana parece ser favorecida por fatores 
hormonais. Traumatismos nas relações sexuais são também 
mais intensos na uretra feminina. Em homens, o líquido 
prostático tem atividade antibacteriana 
■Gravidez. 
IU na gravidez associa-se a bacteriúria assintomática, já 
citada. Resulta de estase urinária por dilatação fisiológica do 
ureter e da pelve e à diminuição do seu peristaltismo, a partir 
do segundo mês de gestação e até o puerpério imediato, sob 
efeito hormonal. Níveis elevados de progesterona parecem 
ter ação sobre a musculatura vesical, reduzindo a 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
contratilidade normal. Compressão pelo útero grávido 
parece não ter grande significado 
■Obstrução urinária. 
Microrganismos na bexiga são normalmente eliminados com 
o fluxo da urina. Quando há obstrução urinária, porém, as 
bactérias não são eliminadas, multiplicam-se e causam 
infecção. Por isso mesmo, deve-se suspeitar de obstrução 
urinária em todos os casos de infecção urinária persistente. A 
obstrução pode ocorrer: 
(a) na uretra (anomalias congênitas, estenose cicatricial, 
hiperplasia e tumores da próstata etc.); 
(b) na bexiga (bexiga neurogênica, tumores, cálculos, 
hipertrofia do colo vesical, extrofia da bexiga etc.); 
(c) nos ureteres e na pelve renal (anomalias congênitas, 
cálculos, vasos aberrantes, tumores, fibrose retroperitoneal, 
irradiação etc.); 
(d) no interior dos rins, por precipitação intratubular de 
cristais de ácido úrico, nefrocalcinose e doença policística 
autossômica dominante. Estase vesical aumenta o volume 
residual após a micção e inibe fatores antibacterianos locais. 
Infecção urinária, inclusive por via hematogênica, é muito 
mais comum quando existe estase urinária; o problema é 
agravado pelo fato de esses casos serem frequentemente 
submetidos a instrumentação urológica 
■Refluxo vesicoureteral (RVU). 
Normalmente, a porção intravesical do ureter tem disposição 
oblíqua e fica comprimida durante a micção, impedindo o 
retorno da urina para os ureteres (mecanismo valvular). RVU 
consiste na passagem do conteúdo vesical para o ureter, 
especialmente durante a micção, quando aumenta a pressão 
intravesical, por incompetência da válvula ureterovesical. O 
RVU pode ser primário ou secundário. O primário resulta de 
distúrbio congênito da válvula ureterovesical, sobretudo na 
porção terminal submucosa e intravesical do ureter, mais 
curta ou ausente devido a ectopia lateral do meato ureteral. 
Infecções vesicais podem agravar o RVU, particularmente em 
crianças. O RVU secundário deve-se a insuficiência da válvula 
ureterovesical por anormalidades do ureter, da bexiga e da 
uretra (ureterocele, obstrução do colo vesical, cistites, 
divertículos da bexiga, cálculos e tumores vesicais, bexiga 
neurogênica, hiperplasia prostática). Cerca de 10% dos 
paraplégicos têm RVU. Em qualquer caso, RVU contribui para 
propagação da infecção ao trato urinário superior e está 
presente em cerca de 40% das crianças com IU. Para o 
diagnóstico, utiliza-se a cistoureterografia miccional 
■Refluxo intrarrenal. 
Encontrado “normalmente” em crianças com até 4 anos de 
idade, corresponde ao mecanismo pelo qual conteúdo da 
pelve e dos cálices penetra nos ductos coletores e chega ao 
interstício renal. O refluxo é favorecido por papila anormal 
com extremidade côncava e/ou invaginada, que permite 
abertura ampla dos ductos coletores terminais; cerca de 60 a 
70% dos rins normais possuem uma ou mais papilas com tal 
variação anatômica, sobretudo nos polos renais. Cicatrizes de 
pielonefrite são mais comuns nesses locais. Aumento da 
pressão intrapélvica, como na hidronefrose, favorece tal 
refluxo 
■Diabetes melito. 
Diabéticos têm maior risco de desenvolver infecção urinária, 
provavelmente devido à neuropatia vesical, às lesões 
vasculares e ao próprio distúrbio metabólico. Necrose das 
papilas é mais comum em diabéticos com pielonefrite grave 
■Isquemia renal. 
Regiões isquêmicas do rim são mais sujeitas a infecções. 
Redução do fluxo sanguíneo causa hipóxia e dificulta a 
chegada de leucócitos. Por esse motivo, inúmeras 
nefropatias criam condições favoráveis a infecções 
(glomerulonefrites, nefroesclerose vascular, necrose tubular 
aguda, doença policística renal e hipopotassemia) 
■Diminuição da resposta imunitária. 
Desnutrição. Em todas as doenças ou situações 
acompanhadasde redução da resposta imunitária, há maior 
risco de IU (neoplasias malignas, hipogamaglobulinemia, 
imunodeficiência, uso de medicação antiblástica e/ou 
imunossupressora etc.). Desnutrição predispõe a IU, 
especialmente em crianças 
■Instrumentação urológica. 
Mesmo com a mais cuidadosa técnica e rigorosa assepsia, 
instrumentação urológica (cateterismo, endoscopia etc.) 
aumenta a frequência de infecção no trato urinário e é um 
dos seus principais fatores de risco. 
 Pielonefrite aguda 
Caracteriza-se pela invasão bacteriana aguda do rim e da 
pelve renal e costuma ser unilateral. O aparecimento da 
infecção pode estar associado à ocorrência de algum tipo de 
obstrução do sistema urinário, como hipertrofia prostática 
em homens e obstrução ureteral pelo útero gravídico em 
mulheres. Cálculos, neoplasias e malformações anatômicas 
também predispõem a infecção. 
No sexo feminino, a pielonefrite é comum na primeira 
infância ou no início da fase de atividade sexual, porque a 
uretra, sendo mais curta e sujeita a traumas, torna-se mais 
vulnerável a infecções. 
O germe mais frequentemente encontrado é a Escherichia 
coli, presente em 75% dos casos. 
A pielonefrite caracteriza-se pelo aparecimento súbito de 
febre (39 a 40°C), calafrios, náuseas e vômito; mal-estar, 
taquicardia e hipotensão arterial podem ocorrer. 
Muitos pacientes apresentam dor em um ou em ambos os 
flancos, com irradiação para a fossa ilíaca e região 
suprapúbica. 
Pode haver disúria, polaciúria, urgência e eliminação de urina 
turva, denotando a presença de cistite associada. Dor e 
contração muscular no ângulo costovertebral e região lombar 
costumam ocorrer ao exame físico. 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
 
Pielonefrite aguda. A. Microabscessos e eliminação de pus 
pelo sistema coletor (setas). B. Numerosos neutrófilos no 
interior dos túbulos, formando cilindros piocitários 
característicos da doença. 
➢ Aspectos clínicos | Prognóstico. 
✓ O início das manifestações é súbito, com dor 
lombar, sinais gerais de infecção, inclusive febre, e 
evidências de comprometimento do trato urinário 
inferior (disúria, algúria, polaciúria), especialmente 
em adultos. Aparecem ainda piúria, hematúria e 
cilindros leucocitários (purulentos); estes últimos 
confirmam o comprometimento renal, pois se 
formam nos túbulos. Insuficiência renal depende da 
extensão do processo. O quadro clínico e a evolução 
modificam-se quando surgem complicações; 
necrose das papilas precipita insuficiência renal 
aguda. Com tratamento adequado, normalmente a 
doença evolui para cura. Quando há obstrução 
urinária ou se os pacientes estiverem debilitados ou 
imunossuprimidos, ou se forem diabéticos ou 
submetidos a instrumentação urológica, pode 
ocorrer septicemia. Recidivas ou reinfecções não 
são raras, sobretudo se persistirem os fatores 
predisponentes. 
✓ Dentre os dados laboratoriais, destaca-se, ao exame 
de urina, a presença de piócitos, cilindros 
leucocitários e bactérias. 
✓ A presença de microrganismos em urina recém-
eliminada e não centrifugada tem grande valor 
como indício de infecção. Em geral, hematúria 
microscópica está presente. Leucocitose é comum. 
✓ A cultura da urina geralmente permite a 
identificação do microrganismo infectante. Na 
infância, a pielonefrite pode apresentar um quadro 
febril, muitas vezes sem sinais de localização. 
 
Figura A. Pielonefrite aguda supurativa (nefrite intersticial). A 
superfície do rim mostra-se bosselada, vendo-se áreas 
amareladas, de aspecto purulento, além de zonas necro-
hemorrágicas. B. Pielonefrite aguda, na tomografia 
computadorizada de abdome, evidenciando nefrograma 
estriado bilateral, mais evidente à direita. 
✓ Em adultos, a pielonefrite pode evoluir com pouco 
ou nenhum sintoma urinário. Isso acontece 
especialmente na gravidez, situação em que a 
bacteriúria assintomática ocorre com maior 
frequência, podendo evoluir para o quadro de 
pielonefrite aguda. Com tratamento adequado, as 
manifestações clínicas desaparecem em 1 a 2 dias, e 
a urina torna-se estéril em pouco tempo. 
Recuperação completa é comum em pacientes sem 
afecções subjacentes que facilitem a manutenção 
ou o reaparecimento da infecção, principalmente 
litíase e obstrução urinária. Em algumas condições, 
contudo, os sintomas desaparecem, mas a 
bacteriúria persiste, transformando-se em infecção 
crônica. 
✓ Em pacientes diabéticos, a infecção aguda pode ser 
suficientemente grave para causar necrose de 
papila renal. 
 Pielonefrite crônica 
A pielonefrite crônica surge geralmente após um episódio 
inicial de pielonefrite aguda ou cistite, principalmente 
associada a obstrução urinária, presença de cálculo, 
hipertrofia prostática, bexiga neurogênica e refluxo 
vesicouretral. 
As lesões fibróticas decorrentes da infiltração inflamatória 
uni ou bilateral levam a uma redução do tecido renal 
funcionante. Quando a infecção é unilateral, o rim normal 
compensa a redução da função do rim comprometido. 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
 
Pielonefrite crônica. A. Cicatrizes grosseiras e redução 
volumétrica do rim direito. B. Infiltrado inflamatório 
intersticial e aspecto pseudotireoidiano. 
✓ Os sinais e sintomas (polaciúria, dor lombar) podem 
sugerir que a origem da doença seja no sistema 
urinário. No entanto, é comum o paciente não 
apresentar queixa atribuível ao aparelho urinário, 
dominando o quadro clínico fraqueza geral, apatia, 
perda de peso ou sintomas relacionados com a 
uremia. A hipertensão arterial pode ser o achado 
dominante. 
✓ A urina geralmente contém piócitos, bactérias e 
pequena quantidade de proteínas. 
✓ A evolução da doença costuma ser longa, com 
exacerbações frequentes, mesmo nos pacientes em 
que se corrigiu alguma eventual obstrução ou 
depois da retirada de cálculo das vias urinárias. 
➢ Aspectos clínicos | Prognóstico. 
✓ A PNC tem curso lento, frequentemente 
assintomático, exceto nas crises de recorrência, que 
se manifestam como pielonefrite aguda. 
Especialmente na PNC de refluxo, a evolução é 
arrastada, oligossintomática, de diagnóstico tardio, 
já com insuficiência renal crônica e hipertensão 
arterial. Em crianças com hipertensão arterial, é 
importante investigar nefropatia de refluxo como 
fator predisponente. Às vezes, há perda da 
capacidade de concentração urinária (poliúria e 
nictúria) ou bacteriúria e piúria assintomáticas; 
bacteriúria pode estar ausente na fase tardia. Na 
nefropatia de refluxo, a urografia excretora mostra 
estreitamento localizado do parênquima renal, 
distorção dos cálices e apagamento das papilas. 
✓ Em cerca de 70% dos casos de PNC obstrutiva, há 
sinais de infecção urinária aguda e manifestações de 
infecção do trato urinário inferior. Insuficiência 
renal crônica e hipertensão arterial ocorrem nos 
casos de longa evolução. Exames radiográficos 
mostram dilatação do ureter e dos cálices, 
achatamento ou desaparecimento das papilas e 
estreitamento do parênquima; nas obstruções 
ureteropélvicas, não há dilatação ureteral. 
✓ Pielonefrite crônica pode estar associada a rim em 
estágio terminal, seja como doença primária, seja 
como afecção superposta a outras nefropatias. 
Nesses casos, acompanha-se de hipertensão arterial 
e de insuficiência renal crônica. Quando unilateral, 
pode causar hipertensão arterial do tipo 
renovascular, inclusive com as alterações vasculares 
que surgem no rim contralateral. 
✓ Quando existe proteinúria intensa, suspeita-se de 
glomerulosclerose focal segmentar secundária, 
interpretada como consequência a adaptações 
glomerulares pela perda do parênquima renal, 
particularmente na nefropatia de refluxo. Esses 
casos têm prognóstico desfavorável e evoluem para 
insuficiência renal. 
 Pielonefrite xantogranulomatosa 
Trata-se de inflamação pielocaliceal acentuada,com 
infiltrado inflamatório rico em macrófagos xantomatosos. Em 
geral, acomete mais adultos (50 a 60 anos), prefere mulheres 
e quase sempre é unilateral. Obstrução do trato urinário e 
cálculos renais estão frequentemente associados. Infecção 
por Proteus (60% dos casos), Klebsiella, E. coli e 
Pseudomonas são as mais frequentes, embora outras 
bactérias possam estar envolvidas. 
 
Pielonefrite xantogranulomatosa: massas de material friável 
distribuídas no parênquima. 
➢ Aspectos clínicos | Prognóstico. 
✓ A pielonefrite xantogranulomatosa é mais frequente 
no gênero feminino e incide em qualquer idade. Os 
pacientes apresentam dor lombar, febre, 
emagrecimento, anemia, leucocitose, proteinúria, 
piúria e massa palpável. Como a lesão é geralmente 
unilateral, a função renal encontra-se preservada; 
nefrectomia é o tratamento de escolha. 
 Cistite e uretrite 
✓ Infecção urinária restrita à bexiga e/ou uretra, 
caracterizada por polaciúria, disúria, urgência e 
piúria. 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
✓ A cistite provoca desconforto e sensação dolorosa 
na região suprapúbica. A irritação da parede vesical 
causa contração espasmódica da bexiga, fazendo 
com que o paciente apresente desejo de urinar 
acompanhado de dor, mesmo quando o órgão está 
vazio ou imediatamente após a micção 
(estrangúria). 
✓ A urina pode apresentar-se turva e com odor 
desagradável. 
✓ Piócitos, hemácias, células epiteliais e bactérias são 
encontrados no exame do sedimento urinário. 
✓ Na uretrite aguda, observa-se queimor intenso ou 
dor durante a micção. Observa-se, também, 
corrimento uretral purulento entre as micções. 
➢ Síndrome uretral aguda 
Aplica-se essa denominação à condição em que mulheres 
apresentam disúria, polaciúria e leucocitúria, embora com 
colonização não significativa de bactérias na urocultura 
(abaixo de 100.000 colônias/mℓ). 
 Prostatite 
✓ Caracteriza-se por dor na região sacra e perineal, 
que se acompanha de desconforto retal e testicular; 
piúria e hematúria costumam ocorrer. A prostatite 
bacteriana aguda produz manifestações sistêmicas 
de bacteriemia com febre alta e calafrios, 
acompanhando-se de disúria e polaciúria. 
✓ O toque retal acompanha-se de dor intensa, devido 
ao aumento de volume da glândula, o que torna a 
cápsula tensa. 
✓ Na prostatite bacteriana crônica, o paciente pode 
ser assintomático, com próstata de tamanho normal 
e indolor ao toque retal. 
Bacteriúria assintomática 
Consiste na observação de bactérias na urina de pacientes 
sem manifestações clínicas de infecção urinária. 
A bacteriúria deve ser comprovada em duas culturas 
consecutivas, com crescimento do mesmo microrganismo 
(acima de 100.000 colônias/ml de urina), para confirmação 
do diagnóstico. 
Bacteriúria assintomática ocorre mais frequentemente em 
crianças com refluxo vesicoureteral ou com outras alterações 
do sistema urinário, em mulheres grávidas e em pessoas 
idosas de ambos os sexos. 
Diagnóstico laboratorial 
✓ A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento 
bacteriano de pelo menos 105 unidades formadoras 
de colônias por ml de urina (100.000 ufc/ml) colhida 
em jato médio e de maneira asséptica. Em 
determinadas circunstâncias (paciente idoso, 
infecção crônica e uso de antimicrobianos) pode ser 
valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 
104 colônias (10.000 ufc/ml). 
✓ A bacteriúria assintomática é definida como a 
presença de, no mínimo, 105 colônias/ml da mesma 
bactéria em pelo menos duas amostras de urina em 
paciente, habitualmente mulher, que não apresenta 
os sintomas de infecção urinária habituais. 
1. Exame de urina I com sedimento urinário. Este 
exame irá fornecer, quando associado à anamnese 
e ao quadro clínico, os dados que praticamente 
confirmam o diagnóstico de ITU: presença de piúria 
(leucocitúria), de hematúria e de bacteriúria. Os 
valores encontrados são, habitualmente, 
proporcionais à intensidade da infecção. 
2. Urocultura. A cultura de urina quantitativa, avaliada 
em amostra de urina colhida assepticamente, jato 
médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o 
agente etiológico causador da infecção e trazer 
subsídio para a conduta terapêutica. Sua 
importância crescerá quando, diante de falha da 
terapia empírica, possibilitará a realização do teste 
de sensibilidade in vitro (antibiograma), que 
orientará uma nova conduta terapêutica. 
Fator limitante à importância da cultura de urina é a demora 
habitualmente exigida para a obtenção do seu resultado. Na 
grande maioria das vezes, a paciente com cistite não 
complicada, tratada empiricamente, já está clínica ou mesmo 
microbiologicamente curada quando o resultado da cultura é 
fornecido; nestas situações, este exame torna-se inútil, além 
de dispendioso. 
3. Teste de sensibilidade in vitro a antimicrobianos (TSA). O 
antibiograma, como é habitualmente reconhecido este 
exame, atua complementarmente à cultura de urina. Na 
rotina das cistites não complicadas, sua utilidade é pequena, 
haja vista a predominância maciça e resolutiva da terapia 
empírica. No entanto, naqueles casos em que ocorre falha 
desse tipo de terapia, nas pielonefrites e nas infecções 
urinárias hospitalares, a presença do antibiograma é de 
grande utilidade. Igualmente sua importância cresce nas 
cistites complicadas, quando o risco de insucesso da terapia 
empírica aumenta. O antibiograma fornecerá os 
antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos. 
4. Hemocultura. Este exame não tem nenhum valor em 
pacientes com cistite. No entanto, diante de um quadro de 
pielonefrite, torna-se potencialmente valioso; sua 
positividade, nesta infecção, situa-se entre 25% a 60% e, além 
da informação do agente etiológico (nem sempre 
identificável na urocultura), indica para o risco de uma sepse, 
sugerindo uma potencial gravidade. 
5. Exames de imagem. A ultra-sonografia, a tomografia 
computadorizada e a ressonância magnética têm indicação 
restrita àqueles casos de cistite/pielonefrite não resolvidos 
com terapia empírica; assumem maior importância para o 
diagnóstico de complicações e, também, para evidenciar 
alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário. 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
 
Tratamento 
✓ A escolha da terapia antimicrobiana para a ITU varia 
de acordo com a apresentação da infecção, 
hospedeiro e agente. 
✓ Estratégias envolvendo diferentesesquemas 
terapêuticos de acordo com grupos específicos de 
pacientes maximizam os benefícios terapêuticos, 
além de reduzir os custos, as incidências de efeitos 
adversos e o surgimento de microrganismos 
resistentes. 
✓ O tratamento de ITU baixa (cistite) de origem 
comunitária em mulheres jovens 
imunocompetentes e 
✓ sem fatores associados à ocorrência de ITU 
complicada pode ser instituído empiricamente sem 
a solicitação de urocultura. 
✓ Para isto deve existir dois ou mais dos sintomas 
como disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria 
e dor suprapúbica, associado ao encontro de 
leucocitúria na urina tipo 1. 
✓ Já em mulheres idosas ou diabéticas, a investigação 
com urocultura é necessária, o tempo de uso dos 
agentes deve ser prolongado (10 a 14 dias) e a 
ciprofloxacina 500 mg VO de 12/12 h passa a fazer 
parte das opções terapêuticas. 
✓ Em gestantes com cistite de origem comunitária, 
algumas contraindicações relativas a determinados 
antimicrobianos promovem uma redução 
significativa com relação às drogas potencialmente 
utilizáveis. As possibilidades terapêuticas 
disponíveis para a gestante são antibióticos beta-
lactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina. 
✓ Quando a cistite ocorre em pacientes do sexo 
masculino a ciprofloxacina é uma opção terapêutica 
e o tempo de tratamento se prolonga para 10 a 14 
dias. 
✓ Caso o paciente possua mais de 60 anos, justifica-sea realização do exame de próstata e a solicitação de 
✓ urocultura e teste de sensibilidade a 
antimicrobianos deve ser realizada em todos os 
casos. 
✓ O uso de Sulfametoxazol+Trimetoprin, amplamente 
difundido em guias internacionais, poderá ser 
utilizado baseado em teste de sensibilidade a 
antimicrobianos e não em tratamento empírico, 
devido ao aumento de resistência desta droga em 
isolados de Escherichia coli. 
✓ Os antimicrobianos da classe dos aminoglicosídeos, 
apesar de possuírem excelente ação sobre 
enterobacteriácias no trato urinário, têm seu uso res 
tringido devido ao potencial de nefrotoxicidade e a 
existência de drogas com excelente ação e com 
perfil de segurança maior em relação aos efeitos 
colaterais. 
✓ Entretanto são opções válidas nos casos de 
contraindicações de outros agentes ou guiado por 
teste de sensibilidade a antimicrobianos, não sendo, 
portanto, indicado entre as primeiras opções para 
tratamento. 
✓ drogas e doses utilizadas são: Gentamicina 3mg/Kg/ 
dia dividido em 3 doses diárias e Amicacina 
15mg/Kg/ 
✓ dia em dose única com infusão de 1h. 
✓ A ITU alta (pielonefrite) de origem comunitária e não 
complicada inicialmente pode ser tratada em 
regime ambulatorial, com reavaliação a cada 48 h 
para determinar a efetividade do tratamento. Em 
pacientes com sinais de instabilidade ou com fatores 
associados à ocorrência de ITU complicada, devem 
preferencialmente ser internados. Nestes pacientes 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
o uso de antimicrobianos endovenosos deverá ser 
instituído até que se encontrem sem febre por um 
período de 48 a 72h, quando a terapia pode ser 
completada por via oral. Em caso de internação 
hospitalar, recomenda-se a coleta de hemoculturas 
e a realização de ultrassonografia. 
✓ O tratamento da ITU hospitalar baixa ou alta, 
considerando a variedade de microrganismos 
infectantes no ambiente hospitalar e a variação em 
sua sensibilidade, deve fundamentar-se no 
isolamento da bactéria na urocultura e na 
sensibilidade demonstrada ao antibiograma. 
✓ A bacteriúria assintomática definida pela presença 
de bactérias na urocultura (>100.000 UFC/ml) e 
ausência de sinais e sintomas clínicos de infecção, 
não deve ser tratada em mulheres jovens não 
grávidas. Em gestantes, pacientes submetidos a 
transplante de órgãos sólidos, granulocitopenia, 
pré-operatório de cirurgias urológicas e pré-
operatório de colocação de próteses, devemos 
instituir tratamento para bacteriúria assintomática 
guiados pelo teste de sensibilidade a 
antimicrobianos. 
✓ Nos casos em que a ITU é causada por fungos, a 
Candida albicans predomina entre os agentes 
isolados. A abordagem nos casos de candidúria é 
semelhante aos agentes bacterianos: - candidúria 
assintomática (ausência de sintomas clínicos, 
ausência de piúria e presença de urocultura positiva 
com >10.000 UFC/ml) em pacientes sem fatores de 
risco, estes não deverão receber tratamento. Na 
presença fatores de risco (transplante de órgãos 
sólidos, granulocitopenia, pré-operatório de 
cirurgias urológicas) e sondagem vesical de demora 
(SVD), deve-se retirar a sonda e colher nova amostra 
de urocultura em 48h. Caso persistir a positividade, 
está indicado o tratamento; - candidúria 
sintomática: sempre retirar ou trocar a SVD quando 
presente e instituir tratamento, principalmente, 
para pacientes que tenham sido submetidos 
previamente a múltiplos agentes antimicrobianos, 
transplante de órgãos sólidos, granulocitopenia e 
indicação ou 
✓ manipulação invasiva ou cirúrgica de vias urinárias. 
✓ O tratamento da ITU fúngica deve ser dirigido pela 
cultura, pois existem cândidas resistentes aos 
agentes mais comumente utilizados na abordagem 
empírica. Entretanto, quando esta abordagem se faz 
necessária, o uso de Fluconazol 200 mg ao dia por 7 
a 14 dias deve ser instituído. Em casos onde o 
agente é resistente a este azólico, deve-se utilizar 
Anfotericina B na dose de 0,3 - 1 mg/Kg 
 Profilaxia 
 Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos – ITPAC-Palmas 
Curso: Medicina 
SOI VI 
Acadêmica: Karoline de Jesus Assandri - Turma 7 / 2020/02 
Quais as recomendações gerais? 
✓ Ingira bastante líquido, de preferência água; 
✓ Não demore para urinar, caso tenha vontade; 
✓ Urine e faça higiene prontamente após a relação 
sexual; 
✓ Lave as mãos antes e após urinar e/ou evacuar; 
✓ Não tome medicamentos por conta própria. 
Em caso de sinais ou sintomas, procure um médico para 
diagnóstico e tratamento corretos. 
Para mulheres gestantes é importante redobrar a atenção, 
com as recomendações acima descritas; 
Para pacientes idosos, é importante ressaltar que os sintomas 
podem ser precedidos ou camuflados por sonolência, 
alterações da consciência, inapetência, e queda do estado 
geral. 
Referencias: 
Lopes, Hélio Vasconcellos e Tavares, WalterDiagnóstico das 
infecções do trato urinário. Revista da Associação Médica 
Brasileira [online]. 2005, v. 51, n. 6 [Acessado 21 Março 2022] 
, pp. 306-308. Disponível em: 
<https://doi.org/10.1590/S0104-42302005000600008>. 
Epub 19 Jan 2006. ISSN 1806-9282. 
https://doi.org/10.1590/S0104-42302005000600008. 
https://portaldaurologia.org.br/medicos/wp-
content/uploads/2015/09/infeccao_urinaria_de_repeticao.p
df 
PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição . [Digite o 
Local da Editora]: Grupo GEN, 2019. 9788527734998. 
Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527
734998/. Acesso em: 21 mar. 2022. 
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia . [Digite o Local da 
Editora]: Grupo GEN, 2016. 9788527736992. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527
736992/. Acesso em: 21 mar. 2022. 
TORTORA, Gerard J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de 
Anatomia e Fisiologia . [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 
2016. 9788527728867. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527
728867/. Acesso em: 21 mar. 2022. 
 
https://doi.org/10.1590/S0104-42302005000600008
https://portaldaurologia.org.br/medicos/wp-content/uploads/2015/09/infeccao_urinaria_de_repeticao.pdf
https://portaldaurologia.org.br/medicos/wp-content/uploads/2015/09/infeccao_urinaria_de_repeticao.pdf
https://portaldaurologia.org.br/medicos/wp-content/uploads/2015/09/infeccao_urinaria_de_repeticao.pdf