Doenças das vias biliares e pancreática (Caso clínico + Tema)

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Caso clínico e apresentação tema doença das biliares e pancreática
Doenças das vias biliares e pancreáticas:
A bile sai do fígado pelo ducto hepático D e E, os quais se juntam e formam o ducto hepático comum, sendo armazenada na vesícula biliar. O que liga a vesícula é o ducto cístico, o qual se liga no ducto hepático comum e da o colédoco (a pedra também pode estar no colédoco e dar a coledolitiase). O ducto colédoco junto com o pancreático se liga no duodeno e despeja a bile. 
Tipos de cálculos biliares:
· 80% é o amarelo (por colesterol) 
· Radiotransparente (não parece no RX, somente USG) 
· Fator de Risco: sexo feminino, estrogenioterapia, idade avançada, obesidade, drogas como Clofibrato, doença ileal (Chron – diminui reabsorção e sal biliar).
· 20% são os pigmentados (bilirrubinato de cálcio) radiopaco, portanto aparecem no RX, mas é somente 20%. 
· Pretos – 15% (formados dentro das vesículas) / Fator de Risco: hemólise crônica, cirrose hepática. 
· Castanhos – 5% (formados no colédoco) – o colédoco pode ter calculo por 2 motivo: ele forma ou sai da vesícula e para lá. / Fator de Risco: infecção por E. Coli, obstrução.
· Bile acumulada é meio de cultura
Colelitíase:
· Causa da Colecistite crônica calculosa
· Cálculo na vesícula biliar
· 80% pacientes são assintomáticos
· Clínica: dor (< 6 h, geralmente se resolve dentro desse tempo) Hipocôndrio Direito após alimentação gordurosa, dispepsia, mal estar.
· Sem icterícia
· Diagnóstico: USG abdominal sombra acústica.
· Tratamento: colecistectomia laparoscópica
· Se assintomático operar se associação de pólipo e calculo, calculo > 3 cm, vesícula em porcelana. Tudo isso é fator de risco para CA de vesícula. 
· Se sintomático operar! / Tratamento clínico Ácido ursodesoxicólico, se cálculo de colesterol e menor que 1 cm.
Colecistite aguda:
· Implantação do calculo no ducto cístico (aquele que se liga no hepático comum e da o colédoco)
· Obstrução por mais de 6 horas, gerando inflamação da vesícula biliar. 
· Clínica: dor abdominal (> 6 horas) + febre + Murphy, sem icterícia. 
· Laboratório: aumento discreto de leucócitos, bilirrubinas, TGO, FA, Amilase.
· Diagnóstico: USG abdominal / cintilografia biliar (padrão ouro porem pouco disponível).
· Cálculo impactado, parede espessada, Murphy sonográfico mostra no USG esses achados.
· Tratamento: ATB – gram negativo (Cefalosporina) – tem que ser de 3ª geração + colecistectomia laparoscópica em até 72 horas. 
· Complicações: empiema e gangrena o qual gera perfuração.
Colédoco Litíase:
· Cálculo no colédoco
· Primária cálculo formado no próprio colédoco (que é o castanho)
· Secundária cálculo formado na vesícula e que migrou para o colédoco. 
· Clínica: dor biliar, icterícia intermitente, vesículas não palpáveis.
· Diagnóstico: USG abdominal / ColangioRM / Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) PADRÃO OURO (usar se disponível).
· Tratamento: CPRE (papilotomia endoscópica – ela é diagnóstica e terapêutica) / Exploração cirúrgica se descoberta durante uma colecistectomia / ATB (sempre põe ATB, pois bile represada é meio de cultura). 
· Complicações: colaginte (infecção + obstrução). Obstrui – represa bile – infecta.
Complicação da Colangite:
· Tríade de Chacort febre, icterícia, dor abdominal ano grave.
· Pêntade de Reynolds febre, ictérica, dor abdominal, redução do sensório, hipotensão.
· Tratamento: ATB + drenagem biliar (CPRE) – colangiopancreatografia retrograda endoscópica. 
Em toda colecistectomia por cálculo...
· Qual o risco do colédoco também já ter cálculos?
· Solicitar USG abdominal e hepatograma
· Risco alto icterícia, bilirrubina > 4, USG com calculo no colédoco.
· Risco intermediário colédoco > 6mm, bilirrubina 1,8 a 4, idade > 55 anos
· Risco baixo sem coledolitiase só colecistectomia!
Pancreatite Aguda:
· Obstrução da saída de secreção pancreática por cálculo (mais comum!).
· Leve 80-90% dos casos mortalidade < 1%
· Grave mais rara mortalidade 10 a 30%
· Causa de morte: sepse
· Etiologia: litíase biliar (60%) / álcool (30%) / drogas (acido Valproico, estrogênio, AZA) / idiopática. 
· OBS: na crônica causa mais comum alcoólica. 
Clínica:
· Dor continua em faixa, náusea, vômito, icterícia, abd agudo, sinais semiológicos (Cullen – periumbilical, Grey-Turner – flancos) indicam hemorragia peritoneal,
· Diagnóstico: leucocitose, hiperglicemia, aumento TGO, TGP, amilase > 3x, lipase > 3x. 
· Exame de imagem: USG para avaliar litíase biliar (pesquisar causa, o calculo no caso) e depois pedir uma TC abdominal com contraste em 48-72h, para ver se é uma pancreatite complicada ou não complicada.
· Edematosa captação homogênea do contraste (é a mais tranquila). 
· Necrosante captação heterogênea do contraste (+ grave, + complicada).
Conduta:
· Definir a causa: biliar (+ comum) avalia CPRE / Se for alcoólica exacerbação de quadro crônico / medicamento suspender o álcool ou a droga responsável. 
· Definir a gravidade
Avaliação prognóstica: 
Critérios de RANSON:
Critérios de RANSON > ou =3
*A Amilase e Lipase não entram aqui, não sendo indicativos de gravidade e sim de diagnóstico!
Se feito a tomografia 48 a 72h após, fazer o Critério de Balthazar:
Tratamento da Pancreatite Aguda:
· Repouso pancreático dieta zero, hidratação EV, analgesia com opióide, controle DHE e acido básico. 
· Reiniciando dieta nutrição enteral em 24h (é aquela que chega direto no intestino, sem estimulo de secreção).
· ATB (Imipenem) somente se infecção, pancreatite necrosante. Não faz profilático!
· Cirurgia necrosectomia ultima alternativa. 
· Se causa biliar colecistectomia por vídeo antes da alta, nos casos de pancreatite leve. Casos graves Paciente se recupera primeiro e após 6 meses faz a colecistectomia.
Resumindo: Suspeitou de pancreatite descobre causa faz USG viu que é calculosa amilase/lipase estouradas faz dieta, hidratação, corrige distúrbios faz CPRE para tirar calculo. 48 – 72h após faz Tomo para avaliar se é complicada ou não. Se for leve, edematosa continua mesmo tratamento, se vier complicada, com necrose, coloca ATB. 
Complicação:
· Necrose infectada, coleção liquida aguda, pseudocisto, abscesso pancreático. 
CASO CLÍNICO
Identificação: JP, 55 anos, casado, natural e procedente de PP, comerciante, católico. 
Queixa e duração: “dor no abdômen há 2 dias”. 
HPMA: paciente refere dor no abdome superior há 2 dias. Dor em pontada, de forte intensidade (8/10), que irradia para o dorso. 
Refere náuseas e vomito associado. 
Nega alteração do hábito intestinal e urinário. 
Nega febre. 
Fatores de melhora e piora?
ISDA: paciente refere cólica abdominal esporádica e episódios de indigestão frequente, principalmente após alimentação muito gordurosa. 
Antecedentes pessoais:
· Negas HAS, DM e DLP.
· Nega cirurgias prévias
· Ex-tabagista. Parou há 5 anos
· Etilista (3 garras de 600ml de cerveja/dia). 
· Medicação em uso: nega. 
· Vacinas? Alergias? Alimentação? Atividade física? Ingesta hídrica?
Antecedente familiar:
· Pai hipertenso e com boa saúde. 
· Mae diabética e hipertensa. 
Exame físico:
· BEG, descorado +1/+4, desidratado +2/+4, afebril, ictérico +1/+4, acianótico. 
· PA: 110/70
· FC: 88
· FR: 20
· Temp.: 36,5
· Peso: 95
· Altura: 1,78
· IMC: 30
Pulmonar: 
· MV+ e normodistribuído, sem RA. 
· 2 BRNF, sem sopros. 
· Abdominal: abdome globoso, tenso, RHA diminuído, doloroso e palpação superficial e profunda, principalmente nos quadrantes superiores, percussão timpânica. Murphy positivo. 
· Apresenta equimose periumbilical (Sinal de Cullen). 
Hipóteses diagnósticas:
1. Colelitíase = pedra na vesícula
2. Colecistite = inflamação da vesícula
3. Pancreatite = inflamação do pâncreas
Causas:
· Colelitíase pode ser uma causa da pancreatite. A pedra na vesícula fica presa no ducto e ao invés do pâncreas conseguir liberar as enzimas, ele não consegue, gerando danos nele mesmos e acarretando na pancreatite. 
· Álcool
· Dieta gordurosa (sobrepeso e obesidade) – Esteatose Hepática. 
· Cirrose – dieta inadequada e álcool. 
Conduta:
· PedirFA, GGT, TGO, TGP, Amilase, Lipase, Bilirrubinas, PTN total, Colesterol total e frações, TG, Hemograma, USG, Tempo de protrombina, Albumina (função hepática). 
· Internar o paciente. 
· Deixar o paciente em jejum para o pâncreas descansar e voltar ao normal, além de analgesia (Tramal, Cetoprofeno). 
Exames laboratoriais:
· HMG Hb, 12 Ht: 46 / Plaq: 180 mil / Leucócitos: 18000, com predomínio de neutrófilos. 
· TGO: 150
· TGP: 135
· FA: 240
· GGT: 180
· Amilase: 640
· Lipase: 860
· BT: 3,0
Provavelmente o paciente tem uma pancreatite por conta da pedra na vesícula ou por conta de origem alcoólica. 
USG deu pedra na vesícula. 
VOLTANDO AO CASO CLÍNICO...
Diagnóstico e condutas do caso???
Diagnóstico:
· Pancreatite aguda por causa biliar, provavelmente por uma Coledocolitiase. 
· Colecistite que pode ter evoluído para uma coledocolitiase. 
· Causas: etilismo, obesidade. 
Conduta:
· Mudança do estilo de vida para a obesidade e parar de beber para o etilismo. 
· Sinais de gravidade da pancreatite: sinal de Cullen, icterícia. 
· Internar + dieta zero + analgesia + hidratação + corrigir distúrbios de ácido-base. Se na USG vir que tem cálculo no colédoco, fazer a CPRE (a qual tira o cálculo). Depois de 48 horas fazer a Tomo, se ela vier com necrose, fazer ATB (Imipenem). Após 6 meses, fazer a Colecistectomia, pois o paciente é de um caso grave. 
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Caso clínico
 
e apresentação tema
 
doença das biliares e pancreática
 
 
Doenças das vias biliares e pancreáticas:
 
 
 
A bile sai do fígado pelo ducto hepático D e E, os quais se juntam e formam o ducto hepático comum, sendo 
armazenada na vesícula biliar. O que liga a vesícula é o ducto cístico, o qual se liga no ducto hepático comum e 
da o colédoco (a pedra também pode es
tar no colédoco e dar a coledolitiase). O ducto colédoco junto com o 
pancreático se liga no duodeno e despeja a bile. 
 
 
Tipos de cálculos biliares:
 
·
 
80% é o amarelo (por colesterol) 
 
·
 
Radiotransparente (não parece no RX, somente USG) 
 
·
 
Fator de Risco: sexo fe
minino, estrogenioterapia, idade avançada, obesidade, drogas como Clofibrato, 
doença ileal (Chron 
–
 
diminui reabsorção e sal biliar).
 
·
 
20% são os pigmentados (bilirrubinato de cálcio) 
à
 
radiopaco, portanto aparecem no RX, mas é 
somente 20%. 
 
·
 
Pretos
 
–
 
15% (f
ormados dentro das vesículas) / Fator de Risco: hemólise crônica, cirrose hepática. 
 
·
 
Castanhos
 
–
 
5% (formados no colédoco) 
–
 
o colédoco pode ter calculo por 2 motivo: ele forma ou sai da 
vesícula e para lá. / Fator de Risco: infecção por E. Coli, obstrução
.
 
·
 
Bile acumulada é meio de cultura
 
 
Colelitíase
:
 
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Causa da Colecistite crônica calculosa
 
·
 
Cálculo na vesícula biliar
 
·
 
80% pacientes são assintomáticos
 
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Clínica
: dor (< 6 h, geralmente se resolve dentro desse tempo) Hipocôndrio Direito após alimentação 
gordurosa, dispepsia, mal estar.
 
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Sem icterícia
 
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Diagnóstico: USG abdominal 
à
 
sombra acústica.
 
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Tratamento: colecistectomia laparoscópica
 
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Se assintomático
 
à
 
operar se associação de pólipo e calculo, calculo >
 
3 cm, vesícula em porcelana. 
Tudo isso é fator de risco para CA de vesícula. 
 
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Se sintomático
 
à
 
operar! / Tratamento clínico 
à
 
Ácido ursodesoxicólico, se cá
lculo de colesterol e 
menor que 1 cm.
 
 
Colecistite aguda:
 
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Implantação do calculo no ducto cístico (a
quele que se liga no hepático comum e da o colédoco)
 
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Caso clínico e apresentação tema doença das biliares e pancreática 
 
Doenças das vias biliares e pancreáticas: 
 
 
A bile sai do fígado pelo ducto hepático D e E, os quais se juntam e formam o ducto hepático comum, sendo 
armazenada na vesícula biliar. O que liga a vesícula é o ducto cístico, o qual se liga no ducto hepático comum e 
da o colédoco (a pedra também pode estar no colédoco e dar a coledolitiase). O ducto colédoco junto com o 
pancreático se liga no duodeno e despeja a bile. 
 
Tipos de cálculos biliares: 
 80% é o amarelo (por colesterol) 
 Radiotransparente (não parece no RX, somente USG) 
 Fator de Risco: sexo feminino, estrogenioterapia, idade avançada, obesidade, drogas como Clofibrato, 
doença ileal (Chron – diminui reabsorção e sal biliar). 
 20% são os pigmentados (bilirrubinato de cálcio)  radiopaco, portanto aparecem no RX, mas é 
somente 20%. 
 Pretos – 15% (formados dentro das vesículas) / Fator de Risco: hemólise crônica, cirrose hepática. 
 Castanhos – 5% (formados no colédoco) – o colédoco pode ter calculo por 2 motivo: ele forma ou sai da 
vesícula e para lá. / Fator de Risco: infecção por E. Coli, obstrução. 
 Bile acumulada é meio de cultura 
 
Colelitíase: 
 Causa da Colecistite crônica calculosa 
 Cálculo na vesícula biliar 
 80% pacientes são assintomáticos 
 Clínica: dor (< 6 h, geralmente se resolve dentro desse tempo) Hipocôndrio Direito após alimentação 
gordurosa, dispepsia, mal estar. 
 Sem icterícia 
 Diagnóstico: USG abdominal  sombra acústica. 
 Tratamento: colecistectomia laparoscópica 
 Se assintomático  operar se associação de pólipo e calculo, calculo > 3 cm, vesícula em porcelana. 
Tudo isso é fator de risco para CA de vesícula. 
 Se sintomático  operar! / Tratamento clínico  Ácido ursodesoxicólico, se cálculo de colesterol e 
menor que 1 cm. 
 
Colecistite aguda: 
 Implantação do calculo no ducto cístico (aquele que se liga no hepático comum e da o colédoco)