RESUMO DERMATOFUNCIONAL

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RESUMO DERMATO 6ºfase
AULA 1: FUNDAMENTOS DA DERMATOLOGIA……………………………………………...
	“A fisioterapia dermatofuncional realiza de maneira não menos nobre, a reinserção do indivíduo em seu meio social, objetivando acima de tudo, a saúde humana, vista no seu mais amplo sentido.” Rogério Eduardo Tacani 
	Área da fisioterapia responsável pela manutenção da integridade do sistema tegumentar como um todo, incluindo as alterações superficiais da pele. “Não somente manter e promover a ótima função física, mas também o bem-estar e a qualidade de vida”.
	A atuação da fisioterapia na área dermatológica tem aumentado nos últimos tempos. Muitas vezes o paciente de estética é considerado de maneira diferente daqueles que buscam tratamento para uma determinada doença. Muitos consideram que o paciente de estética não é bem um paciente. Afinal, trata-se de uma pessoa saudável!!! 
	Segundo a OMS, “saúde é o mais completo bem-estar físico, mental e social, e não a mera ausência de moléstia ou enfermidade”. 
	É importante que o fisioterapeuta tenha em mente que, ao utilizar qualquer recurso com finalidade estética, estará lidando com um indivíduo que almeja resultados rápidos e positivos, o que nem sempre é possível. A abordagem multidisciplinar e a cautela nos prognósticos são pontos sugeridos e considerados, e até, indispensáveis. 
	A Fisioterapia Dermatofuncional aborda as disfunções físicoestético-funcionais decorrentes de patologias, procedimentos cirúrgicos ou sequelas que afetam direta ou indiretamente a integridade do sistema tegumentar. (ABRAFIDEF, 2005) 
	“A proposta diferencial de assistência que a Fisioterapia Dermatofuncional apresenta, olhando para o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidade”, respeita acima de tudo, as características e os limites biológicos, morfológicos, fisiológicos, sociais, morais e éticos do ser humano.” (TACANI e PIRES DE CAMPOS, 2004). 
	FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL (BREVE HISTÓRICO): Anos 70 e 80; • 1992: 1º Artigo em periódico (PIRES DE CAMPOS) e 1ª Edição Fisioterapia Estética (GUIRRO e GUIRRO); • 1996: Comissão de Estudos em Fisioterapia Estética (ABF) - apresentar um estudo ao COFFITO (RUIZ DA SILVA et al., 1997); • 1998: I CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA ESTÉTICA (Campinas – SP); 2000: Mudança do nome para FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL; • 2000: I CONGRESSO DE FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL (São Paulo); • 2001: I e II FÓRUM de Debates em Dermato-Funcional – CREFITO 1; • 2002: I CONGRESSO INTERNACIONAL DE FISIO DERMATO-FUNCIONAL (Fortaleza – CE); 2003: I CONGRESSO NORTE-NORDESTE e III FÓRUM de Debates (Recife – PE); • 2005: Abril – I SIMPÓSIO Sul-Matogrossense e IV FÓRUM de Debates em Dermato-Funcional; • 2005: Agosto – Fundação da ABRAFIDEF - Associação Brasileira de Fisioterapia Dermato-Funcional; • 2005: Agosto – Fundação da AFIDESP – Associação Paulista de Fisioterapia Dermato-Funcional; • 2006: Outubro – I Congresso Paulista de Fisioterapia DermatoFuncional – Santos (SP). 
FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL: SUB-ÁREAS 
• Dermatoses: erupções eritêmato-escamosas, eczematosas, distúrbios da pigmentação; 
• Dermatofuncional Facial: acne vulgar, rosácea, envelhecimento cutâneo; 
• Dermatofuncional Corporal: lipodistrofias localizadas, fibroedema gelóide, lipedemas, estrias atróficas, flacidez músculo-cutânea, cicatrizes hipertróficas e quelóides, queimaduras; 
• Pré e Pós Cirurgias Plásticas Reparadoras e Estéticas; 
• Linfedemas.
AULA 2: SISTEMA TEGUMENTAR………………………………………………………………...………….
CONSTITUIÇÃO: • Pele (epiderme e derme); • Tela Subcutânea (hipoderme); • Anexos da pele: - Pêlos; - Unhas; - Glândulas sebáceas; - Glândulas sudoríparas; - Glândulas mamárias (mamas); 
O tegumento recobre toda a superfície do corpo e é constituído por uma porção epitelial, a epiderme, e uma porção conjuntiva, a derme. Em continuidade com a derme está a hipoderme/tela subcutânea. • Maior sistema de órgãos exposto ao meio ambiente. • Aproximadamente 3 cm de diâmetro de pele contém: • Mais de 3 milhões de células; • Entre 100 e 340 glândulas sudoríparas; • 50 terminações nervosas; • 90 cm de vasos sanguíneos. •Representa 12% do peso seco total do corpo, com aproximadamente 4,5kg. Revestimento completo externo do corpo incluindo o meato acústico externo e face lateral da membrana do tímpano; Continua com as mucosas que revestem o sistema respiratório, digestório e urogenital e suas aberturas exteriores. (TORTORA e GRABOWSKI, 2002; WILLIAMS et al., 1995; SPENCE, 1991). 
 Espessura variável (1 a 4 mm) dependendo da região;  Mais espessa nas superfícies dorsais e extensoras do corpo;  As áreas de pressão (palma das mãos e planta dos pés) apresentam pele mais espessa;  Faixa etária altera a espessura;  A distensibilidade também varia de região para região;  A elasticidade diminui com a idade. 
EPIDERME:
• É um epitélio estratificado, avascular, pavimentoso (células achatadas) e queratinizado (camadas de queratina na superfície = camada córnea); • Sua espessura média é de 1mm; • A pele das mucosas é não queratinizada; • Sua estrutura compreende, desde a superfície até a camada profunda; • A porção mais profunda é constituída de células epiteliais que se proliferam continuamente; • Não há vasos sanguíneos, embora a derme seja bem vascularizada; • O único meio que pode obter alimento, é através da difusão dos leitos capilares:  Esse método é suficiente para as células mais próximas da derme, mas a medida que as cells se dividem e são empurradas para a superfície, morrem, pois ficam mais longe do alimento. • Seu citoplasma é gradualmente substituído por queratina, formando assim a estrutura mais típica das camadas mais externas da epiderme; • A espessura é delgada na maior parte do corpo, mas particularmente espessa e altamente diferenciada na palma das mãos e planta dos pés, áreas sujeitas a constante pressão e fricção. A pressão contínua num dado local causa o espessamento da epiderme, com a formação das chamadas calosidades. • Divide-se em estratos (diversos estágios da maturação dos queratinócitos a partir da base para a superfície); • A camada mais interna é a camada germinativa, seguida pelas camadas espinhosa, granulosa, transparente ou lúcida e pela camada córnea; (WILLIAMS et al., 1995; SPENCE, 1991)
• Camada germinativa (basal): É a camada mais profunda e assim denominada porque gera novas cells e apresenta intensa atividade mitótica; É responsável pela constante renovação da epiderme, fornecendo cells para substituir aquelas que são perdidas na camada córnea; As cells vão sendo deslocadas para a periferia até a camada córnea, num período de 21 a 28 dias.
• Camada espinhosa: As cells desta camada possuem aspecto espinhoso e tem importante função na manutenção da coesão das cells da epiderme, na resistência do atrito. 
• Camada granulosa: O citoplasma das cells desta camada caracteriza-se por conter grânulos de queratino-hialina que parece estar associados com o fenômeno de queratinização. Vem logo abaixo da camada córnea. É a camada de cells maduras da epiderme, que estão na fase final do processo de queratinização.
• Camada lúcida: Composta por 2 a 3 camadas de cells anucleadas. Pode ser identificada entre a córnea e a granulosa apenas nas regiões palmoplantares. Quando visível, tem o aspecto de uma linha clara, brilhante e homogênea; 
• Camada córnea: É a mais superficial, formada por cells achatadas, sem vida e anucleadas. Seu componente ppal é a queratina, estas cells são referidas como corneificadas, formando uma cobertura ao redor de toda a superfície do corpo. Protege o organismo contra a invasão e ajuda a restringir a perda de água do organismo. • As cells mais superficiais são continuamente eliminadas como resultado da abrasão, como pelo atrito com a roupa. • As pequenas escamas que se soltam, não dão aparência descamativa ou áspera à pele, pois elas se misturam à secreção das glândulas sudoríparas e sebáceas. A renovação do estrato córneo ocorre em aproximadamente 14 dias. 
ELEMENTOS EPIDÉRMICOS:•É importante ressaltar as células de Langerhans e os melanócitos, que são células presentes na epiderme, devido a sua atuação na proteção contra os neoplasmas que atingem a pele. 
•Epiderme / Células de Langerhans: • As células de Langerhans estão espalhadas por toda a epiderme e pelo epitélio estratificado escamoso da mucosa da boca; • Essas células são importantes na defesa celular, atuando na eliminação dos cânceres epidérmicos; •Na epiderme elas são desfavoravelmente afetadas pela luz ultravioleta e várias substâncias químicas, que podem torná-las inativas e diminuir a sua quantidade; • Este efeito supressivo pode contribuir para uma maior incidência dos carcinomas epidérmicos nos caucasianos expostos habitualmente à luz solar forte ou à luz ultravioleta artificial. (WILLIAMS et al., 1995). 
•Epiderme /Melanócitos: • A cor da pele é determinada pela presença e distribuição de um pigmento escuro chamado melanina; • A melanina é produzida por células chamadas melanócitos, que se situam no estrato basilar em contato com a lâmina basilar; • As células germinativas da epiderme são equipadas com um escudo de pigmento contra os efeitos danosos da luz ultravioleta sobre seu DNA. • Onde a proteção é inadequada, a luz ultravioleta intensa pode causar danos graves e morte das células epidérmicas, como na queimadura provocada pelos raios solares, ou após uma exposição crônica, que pode levar a neoplasmas epidérmicos. (WILLIAMS et al., 1995; SPENCE, 1991). • As diferenças na cor da pele são derivadas principalmente da quantidade de melanina produzida pelas células e sua distribuição. Mas o número de melanócitos que correspondem cerca de 5% das cells epidérmicas, é o mesmo em todos os indivíduos. • Os melanócitos estão presentes também nas bases dos folículos pilosos, sendo responsáveis pela cor dos cabelos. • Suas quantidades são semelhantes em raças claras e escuras, porém sua atividade se difere; • Vários hormônios, como o hormônio estimulante dos melanócitos (MSH), da adeno-hipófise, também podem alterar essa atividade; (WILLIAMS et al., 1995; SPENCE, 1991) • O estrogênio e a progesterona podem aumentar a melanização; • A idade e muitas condições patológicas também podem afetar o grau de pigmentação geral ou local; • Ainda de acordo com Williams (1995), as mudanças na cor causadas pela exposição à luz ultravioleta envolvem mecanismos diferentes. • Com uma exposição breve, os melanossomas individuais escurecem em minutos por causa da fotooxidação da melanina, retornando mais tarde à sua cor original. 
•Epiderme/ células de Merkel: • Na epiderme também estão presentes as células de Merkel, situando-se na base da epiderme e geralmente se projetando para a derme onde formam a inserção terminal de certas terminações nervosas cutâneas mecanorreceptivas; • Podem ser observadas em maior quantidade nos lábios e na pele das mãos e dos dedos. 
•DERME: • Camada de tecido conectivo liso irregular, moderadamente denso, localizada abaixo da camada germinativa da epiderme; • Sua matriz consiste em uma rede colágena entrelaçada, com um conteúdo variável de fibras de elastina, proteoglicanas, fibronectina, e é bem suprida por vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos; • Também contém glândulas especializadas e receptores sensoriais; 
•Fornece uma resistência mecânica considerável à pele devido à quantidade e arranjo das suas fibras colágenas; •Possui retração elástica por causa de seu conteúdo de elastina; •Também fornece um compartimento para os vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e células defensivas e, assim é vital para a sobrevivência da epiderme e para a manutenção das funções fisiológicas da pele; (WILLIAMS et al., 1995; SPENCE, 1991)
•A derme pode ser dividida em duas zonas distintas: {• Camada papilar estreita/ superficial:  Fibras de colágeno que se prendem firmemente à membrana basal, com função de reforçar a adesão entre derme e a epiderme. • Camada reticular mais profunda:  Mais espessa, contém mais fibras colágenas e menos células.} •Derme/Camada Papilar • É assim denominada porque as papilas dérmicas constituem a sua parte mais importante; • A camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo; • Encontra-se imediatamente ligada à epiderme e é especializada em oferecer ancoradouro mecânico, suporte metabólico e manutenção trófica para o tecido subjacente, além de alojar ricas redes de terminações nervosas sensoriais e vasos sanguíneos; • Apresenta um suprimento sanguíneo bastante rico, onde um grupo de capilares se estende para dentro do tecido conjuntivo, que se projeta para dentro da epiderme, fornecendo a sua nutrição e atuando na regulação térmica; • Papilas dérmicas são as saliências que acompanham as reentrâncias correspondentes da epiderme, possuindo a função de aumentar a zona de contato derme-epiderme, trazendo maior resistência à pele; • Muitas dessas papilas contêm alças capilares; outras contêm receptores sensoriais especializados que reagem a estímulos externos. (GUIRRO e GUIRRO, 2004; WILLIAMS et al, 1995; SPENCE, 1991) 
•Derme/Camada Reticular: • A Camada Reticular funde-se com a face profunda da camada papilar; • Consiste de feixes densos de fibras colágenas orientadas em várias direções, formando assim um retículo; • Essa orientação das fibras colágenas pode estar relacionada com a direção principal da ação das forças mecânicas as quais a derme está sujeita localmente; • Nessa camada os capilares são raros e suas fibras são contínuas com as da hipoderme. (GUIRRO e GUIRRO, 2004; WILLIAMS et al., 1995) 
HIPODERME • A hipoderme não se caracteriza como parte da pele, mas é importante porque ela serve de suporte e união da derme com os órgãos subjacentes;  Permite à pele uma considerável amplitude de movimento. • Este tecido é também conhecido como tecido subcutâneo ou fáscia superficial; • É formada de tecido conjuntivo frouxo, frequentemente tendo células adiposas depositadas entre as fibras, é também bem suprida de vasos sanguíneos e terminações nervosas. 
FUNÇÕES DA HIPODERME: • Além da função de reservatório energético existem outras funções: • Isolamento térmico do organismo, por ser um mau condutor de calor; • Modelador da superfície corporal; • Absorção de choques; • Tecido de preenchimento e auxiliar na fixação dos órgãos; • Dependendo do sexo, o tecido adiposo localiza-se em diferentes regiões. (GUIRRO e GUIRRO, 2004; SPENCE, 1991) 
•Inervação e Vascularização da pele: • O tegumento possui um rico suprimento nervoso que está ligado, sobretudo a dois papéis funcionais primordiais da pele: como um grande órgão sensorial e como um termorregulador. (WILLIAMS et al., 1995) • Assim, as sensações cutâneas como tato, dor, calor e frio são captadas por vários receptores especializados; 
FUNÇÕES: • Proteção contra agentes químicos, físicos e biológicos; • Respiração (respiração cutânea); • Termorregulação; • Sensibilidades gerais (dor, tato, pressão, temperatura); • Produção de Vitamina D; • Excreção. 
•Proteção: • Barreira física (invasão de micro-organismos e entrada de substâncias estranhas); • Contra o excesso de radiação ultravioleta; • Reduz a perda de água do corpo para o meio; • A superfície da pele está coberta por uma película lisa que tende para a acidez (pH 4 a 6,9), que pode atuar como uma camada antisséptica e retardar o crescimento de micro-organismos. 
•Regulação da Temperatura do Corpo: • A Temperatura do corpo se mantém normal porque uma considerável quantidade de calor é perdida pela pele; • Quando a Temperatura se eleva, as arteríolas da derme se dilatam, trazendo maior volume de sangue para a superfície e permitindo que a maior parte do calor interno seja perdida para o meio; • Há um aumento da atividade secretora das glândulas sudoríparas e a evaporação desse suor excretado facilita a perda de calor; • Sob condições de frio, o calor é conservado pela constrição das arteríolas dérmicas e menos calor é perdido; • Esse fluxo sanguíneo de expressiva variação é possível graças ao arranjo dos seusvasos sanguíneos e dos plexos venosos subcutâneos que são capazes de comportar grandes volumes de sangue. 
•Excreção: • A secreção de suor funciona como um meio de excreção onde pequenas quantidades de resíduos nitrogenados e de cloreto de sódio também deixam o corpo juntamente com o suor. 
•Sensibilidade: • Através dos receptores sintonizados com estímulos mecanorreceptivos, estímulos térmicos e efeitos danosos, o SNC é alertado sobre o fato, possibilitando que seja deflagrada uma ação apropriada; • Estes estímulos são sentidos por uma grande variedade de neurônios especializados cujos corpos celulares situam-se nos gânglios espinais e cranianos e cujas fibras terminam na derme e na fáscia superficial. 
•Produção de Vitamina D: • A pele também está envolvida na função especializada de produção de vitamina D; • Na presença de luz solar ou de radiação ultravioleta, um dos esteróides (7-deidrocolesterol) encontrados na pele é alterado de tal maneira que forma vitamina D³ (colecalciferol); • Depois de ser metabolicamente transformada, essa vitamina participa da absorção e da manutenção dos níveis normais de cálcio e de fosfato de origem alimentar. 
TIPOS DE PELE: • Pele Eudérmica ou Normal; • Pele Lípidica ou Oleosa; • Pele Alipídica ou Seca; • Pele Mista ou Combinada.
•Pele normal: • Poros pouco visíveis e aspecto rosado; • Quantidade ideal de água e lipídios  pele sem imperfeições e com um nível adequado de sensibilidade; • Aparecimento de rugas variável, mais intenso na região dos olhos. 
•Pele seca: • Poros praticamente invisíveis e nenhuma luminosidade; • Pode ser áspera e apresentar manchas vermelhas; • Maior tendência ao aparecimento de rugas; • Pode descamar. 
•Pele oleosa: • Aspecto lustroso ou engordurado, poros dilatados e, ocasionalmente, espinhas; • A oleosidade varia de um dia para o outro, e é causada pela hiperatividade das glândulas sebáceas, que produzem mais sebo do que o necessário em decorrência da entrada na puberdade, alterações hormonais, estresse, uso de certos medicamentos e exposição ao calor ou humidade excessiva; • Menor tendência ao aparecimento de rugas e linhas de expressão. 
•Pele mista: • Poros dilatados no nariz, testa e mento, tendo uma oleosidade mais intensa nesta área e leve tendência a formar cravos (zona T); • Na região das bochechas, há pele normal ou seca, com aparecimento de rugas variável. 
•TIPOS DE PELE: Cada pessoa tem um tipo de pele, resultante da combinação de três fatores: • Quantidade de água: interfere na elasticidade da pele; • Quantidade de lipídios: interfere na nutrição e suavidade; • Nível de sensibilidade: determina a resistência da pele. 
•ANEXOS DA PELE/PELOS: Partes do pêlo: - Raiz; - Bulbo; - Foliculo (haste).
• Os pelos originam-se de uma invaginação da epiderme, o folículo piloso; • São estruturas queratinizadas filamentosas, presentes sobre quase toda a superfície do corpo e visíveis externamente apenas pela sua haste; • Estes auxiliam na termorregulação, fornecem alguma proteção contra certos tipos de injúrias, como partículas estranhas e raios solares, no caso do couro cabeludo, possuem funções sensitivas; • São ausentes em algumas poucas regiões do corpo, variam de forma e cor. De acordo com a distribuição no corpo, têm denominações especiais: • Hircos; • Vibrissas; • Pubios; • Tragios; • Barba; • Bigode; • Cílios; • Sobrancelhas; • Cabelos.
•ANEXOS DA PELE/GLÂNDULAS SUDORÍPARAS: Secretam uma solução aquosa de cloreto de sódio, com traços de ureia, sulfatos e fosfatos, denominado suor. A quantidade de suor secretado depende de fatores como a temperatura e a umidade do meio, a quantidade de atividade muscular entre outras. 
•ANEXOS DA PELE/GLÂNDULAS SEBÁCEAS: • As glândulas sebáceas desenvolvem-se a partir dos folículos pilosos e neles eliminam suas secreções; • Situam-se na derme e estão presentes por todo o corpo, exceto na pele espessa glabra das palmas, solas e superfícies flexoras dos dedos; • Secretam uma substância oleosa sobre a superfície da pele e sobre os pêlos. • Esse sebo não somente lubrifica a pele e os pêlos, mas também contém substâncias que são tóxicas para certas bactérias; • São particularmente ativas durante a adolescência; 
•ANEXOS DA PELE/UNHAS: • As unhas são homólogas ao estrato córneo consistindo em escamas sem núcleo, cheias de queratina, mortas e compactadas, derivadas do amadurecimento das células geradas na matriz germinal; • A derme abaixo da unha é rica em vasos sanguíneos e em terminações nervosas sensitivas; • As unhas são úteis em uma importante função táctil, ajudando a segurar e a manipular objetos, além de proteger a extremidade dos dedos contra traumas. 
AULA 3: LESÕES ELEMENTARES……………………………………………………………………………..
•Alterações no tegumento cutâneo determinadas por: • Processos inflamatórios; • Degenerativos; • Circulatórios; • Neoplásicos; • Distúrbios do metabolismo; • Defeitos de formação. 
SÃO CLASSIFICADAS EM: 
• PRIMÁRIAS  decorrentes do processo fisiopatológico da doença; 
• SECUNDÁRIAS  decorrentes da evolução natural das lesões primárias ou de processos subjacentes, como coçadura e infecção.
 •LESÕES ELEMENTARES PRIMÁRIAS: Apresentam-se sobre a pele saudável: • Mácula; • Pápula; • Nódulo; • Vesícula; • Bolha; • Pústula; • Cisto. 
•LESÕES ELEMENTARES SECUNDÁRIAS: São resultantes da evolução ou transformação das primeiras: • Crosta; • Escama; • Cicatriz; • Liquenificação; • Atrofia; • Úlcera; • Erosão. 
•Também podem ser classificadas de acordo com a diferença que apresentam com relação ao plano de superfície cutânea: • Planas  no mesmo plano; • Elevadas  acima do plano; • Deprimidas  abaixo do plano. Para fins de abordagem prática na resolução de questões, tem uma classificação simplificada, que compreende 2 parâmetros descritivos básicos: • Alteração de cor; • Relevo da lesão. 
AULA 4: ENVELHECIMENTO……………………………………………………………………………………
•A manifestação fisiológica do envelhecimento é a deterioração gradual da função e capacidade de resposta aos estresses ambientais. • Esta manifestação está relacionada tanto a uma redução no número total de células do organismo, quanto ao funcionamento desordenado das muitas células que permanecem. 
•“O fenômeno biológico do envelhecimento representa a última das três fases do ciclo vital, sendo as duas primeiras a infância e a maturidade”. (Guirro & Guirro, 2004). 
•“O envelhecimento é um fenômeno fisiológico irreversível, lentamente evolutivo, que acontece durante o período de desenvolvimento, iniciando-se após a concepção, em termos de biologia celular”. (Lapiere et Pierard, 1978). 
MODIFICAÇÕES MORFOLÓGICAS E FUNCIONAIS DO ENVELHECIMENTO 
• No envelhecimento fisiológico, todos os processos involutivos são harmônicos; ...A diminuição da função cardiocirculatória corre paralela com a depressão respiratória; as duas, a queda do metabolismo e assim por diante...• O fenômeno metabólico mais evidente do envelhecimento parece ser, o retardamento da síntese de proteínas, correspondendo a um menor conteúdo de água no organismo. • A qualidade e a velocidade das regenerações são deprimidas, a cicatrização é mais demorada e o declínio metabólico geral corresponde a um menor consumo de oxigênio e menor produção de dióxido de carbono e calor. • Assim o organismo tende a se tornar HIPOTÉRMICO! • Após a terceira década de vida, inicia-se uma progressiva e contínua perda de massa muscular esquelética e, a maior parte é substituída por gordura... • Sendo esta perda dependente da prática regular de EXERCÍCIO FÍSICO!!!
•MODIFICAÇÕES DO ENVELHECIMENTO:  Tendência da pele a ser tornar mais delgada, enrugada, seca e escamosa; Camada córnea mais permeável;  Fibras colágenas tornam-se mais grossas;  Fibras elásticas perdem elasticidade;  Decréscimo gradual da gordura no tecido subcutâneo;  O melanócito tende a se atrofiar com a idade;  Os receptores sensitivos tornam-se menos sensíveis e menos numerosos;  As glândulas sebáceas e sudoríparas diminuem em número e função. •Papilas dérmicas: Conexão da epiderme com derme: • Início  invaginações bem acentuadas. • Senilidade  chega a ficar praticamente reta. 
•Circulação sanguínea: • Funções do sangue. • Epiderme avascular. 
•Colágeno e suas alterações: • Diminui 10% cada década; • Alterações por uso; • Alterações suporte. 
•Alterações de outras estruturas: Elastina: • Perda em quantidade; • Perda qualidade. MELANÓCITO Diminui 12% a cada década de vida. 
•CAUSAS DA ACELERAÇÃO DO ENVELHECIMENTO ENDÓGENAS: - Produção de radicais livres. - Imunológica. EXÓGENAS: - Uso e desgaste. - Fatores físicos (fumo, radiações, etc.). A degeneração senil ocorre de preferência sobre regiões do tegumento que se acham expostas as intempéries, como face, pescoço, dorso das mãos e antebraços; • Fotoenvelhecimento: Pregas, rugas, flacidez e hiperpigmentação; • Excesso de mímica (PÉS DE GALINHA). 
•RUGAS: • O órgão humano que mais revela o envelhecimento é a pele, sendo também o mais acessível ao estudo dos processos que levam ao envelhecimento. • O processo de envelhecimento se dá de forma gradual e, não poupa qualquer tecido. • O colágeno, componente fundamental do tecido conjuntivo torna-se mais rígido. • A elastina vai perdendo a sua elasticidade natural devido à redução do número de fibras elásticas e de outros componentes do tecido conjuntivo. 
•RUGAS CICLO VITAL: Diminuição da elasticidade da elastina ->Rigidez do tecido conjuntivo ->Menor velocidade de troca e oxigenação dos tecidos ->Desidratação da pele -> Adesão da junção dermo-epidérmica.
CLASSIFICAÇÃO DAS RUGAS: 
• Superficiais: desaparecem ao estiramento da pele; 
• Profundas: não desaparecem e apresentam aspecto permanente. 
•Lapiere e Pierard, 1987: Dividem em 3 categorias: • Grau 1  Rugas de expressão sem alteração dermoepidérmica; • Grau 2  Rugas finais com alteração dermo-epidérmica; • Grau 3  Dobras e rugas gravitacionais, com alteração dermo-epidérmica e de subcutâneo. 
• As rugas profundas não sofrem modificações quando a pele é esticada, como ocorre nas rugas superficiais; • Elas são decorrentes essencialmente da ação solar e se apresentam, na maioria dos casos, na pele exposta, ao contrário das finas que são encontradas preferencialmente na pele não exposta e são decorrentes do envelhecimento cutâneo cronológico. 
• Existem mais 2 classificações das rugas, estáticas e dinâmicas. 
•Rugas de expressão/dinâmicas: Produzidas pela ação repetida dos músculos da mímica facial. Jovens: Reversíveis; Idosos: Irreversíveis  Agravamento com a exposição solar. • As rugas de expressão são decorrentes de movimentos repetitivos dos chamados músculos da expressão facial e aparecem com o movimento; • As rugas estáticas aparecem mesmo com a ausência do movimento, e podem ser entendidas como a fadiga das estruturas que constituem a pele; • Ainda existem as rugas gravitacionais, que decorrem da flacidez de envelhecimento facial, em conjunto com diversas alterações. 
•CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PELE, SEGUNDO GOGLAU: 
• PELE TIPO I – sem rugas, sardas, textura ideal – 20 anos. 
• PELE TIPO II – rugas ao movimento, pequenas alterações de pigmentação – 30 anos. 
• PELE TIPO III – rugas no repouso, melasma na região de zigomáticos, elastose solar – 40 anos. 
• PELE TIPO IV – muitas rugas, telangiectasias, hiperpigmentação, maior possibilidade tumoração. 
•Segundo Loeb, as RUGAS palpebrais são classificadas em três graus, de acordo com as faixas etárias e seu progressivo enrugamento.  PRIMEIRO GRAU: Em pacientes da segunda década (localizam-se nas pálpebras superiores e as vezes nas pequenas linhas próximas ao ângulo lateral da boca);  SEGUNDO GRAU: Na terceira e quarta década e são mais frequentes;  TERCEIRO GRAU: Geralmente em pacientes da quinta década em diante. 
•MÚSCULOS FACIAIS E SUAS AÇÕES:
•Platisma: Traciona o lábio inferior e o ângulo bucal, abrindo parcialmente a boca (expressão de horror). Puxa a pele sobre a clavícula em direção à mandíbula. 
•Epicrânio: Trabalhando com o ventre frontal traciona para trás o couro cabeludo, elevando as sobrancelhas e enrugando a fronte; Trabalhando com o ventre occipital traciona para trás o couro cabeludo, elevando as sobrancelhas e enrugando a fronte. Agindo isoladamente, eleva as sobrancelhas de um ou de ambos os lados. 
•Orbicular dos olhos: Fechamento das pálpebras. 
•Corrugador do supercílio: Traciona a sobrancelha para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais na fronte. Músculos da expressão de sofrimento. 
•Prócero: Traciona para baixo o ângulo medial da sobrancelha e origina as rugas transversais sobre a raiz do nariz. 
•Elevador do lábio superior e da asa do nariz: Dilata a narina e levanta o lábio superior.
•Zigomático maior: Traciona o ângulo da boca para trás e para cima (risada).
•Zigomático menor: Auxilia na elevação do lábio superior e acentua o sulco nasolabial. •Depressor do lábio inferior: Repuxa o lábio inferior diretamente para baixo e lateralmente (expressão de ironia). 
•Orbicular da boca: Fechamento direto dos lábios. Bucinador: Deprime e comprime as bochechas contra a mandíbula e maxila. Importante para assobiar e soprar. 
•Risório: Retrai o ângulo da boca lateralmente (riso forçado). Mentual: Eleva e projeta para fora o lábio superior e enruga a pele do queixo. 
•TRATAMENTO: Cinesioterapia; Cremes – Substâncias anti-oxidantes, ácidos retinóicos e outros ácidos. Precursoras de colágeno; Peeling; Eletrolifting; Dermo-Abrasão – Lixamento mecânico da pele; Implantes – Substâncias de preenchimento para corrigir rugas e sulcos. Exemplo: colágeno, ácido hialurônico; Toxina Botulínica – Relaxa temporariamente o músculo que causa ruga. Tratamento Cirúrgico das rugas; Laser; Lifting Facial. 
AULA 5: SISTEMA LINFÁTICO............……………………………………………………………….……… 
• Sistema Vascular= Arterial, Venoso e Linfático: • Capilares linfáticos; • Vasos pré-coletores; • Vasos coletores; • Troncos linfáticos; • Linfonodos; • Orgãos linfóides: tonsilas, baço, timo. • Transporte da linfa. 
• Sangue arterial chega às células oxigenando e nutrindo; Sistema sanguíneo e linfático trabalham de forma harmônica, realizando a drenagem; Pequena parte é drenada pelo sistema linfático (geralmente 10% do sangue). Fluidos intersticiais e proteínas, que são devolvidos para o sistema circulatório através dos vasos linfáticos, além de fazer o transporte de lipídios e proteínas lipossolúveis também têm função de proteger o organismo de células invasoras. (BORGES, 2006). 
•O sistema linfático apresenta, através de suas funções, quatro finalidades primordiais: • Devolver o plasma e as proteínas plasmáticas que extravasam dos vasos à circulação sanguínea; • Evitar a formação de edemas; • Manter a homeostase extracelular; • Dificultar a disseminação de infecções ou de células malignas nos linfonodos, destruindo assim as bactérias e substâncias estranhas. (BORGES, 2006; YAMATO, 2007; DEITOS, 2005). 
•ASPECTOS ANÁTOMO-FISIOLÓGICOS DO SISTEMA LINFÁTICO •Este sistema é formado por: • Capilares linfáticos; • Vasos pré-coletores; • Coletores; • Troncos linfáticos; • Linfonodos; • Órgãos linfóides  tonsilas, baço e timo. (DEITOS, 2005; YAMATO, 2007). Vasos linfáticos superficiais e profundos: • Os vasos linfáticos superficiais são numerosos, acompanham as veias e se direcionam geralmente para linfonodos superficiais, estão localizados acima da fáscia muscular e drenam os tecidos superficiais; • Os vasos linfáticos profundos são mais escassos e acompanham os vasos sanguíneos profundos drenando a linfa para os linfonodos profundos, estão localizados abaixo da fáscia e são responsáveis pela drenagem dos músculos, órgãos, vísceras e cavidadesarticulares. (VOGELFANG, 1995; BORGES, 2006). 
•ASPECTOS ANÁTOMO-FISIOLÓGICOS DO SISTEMA LINFÁTICO CAPILAR LINFÁTICO •A função primordial do capilar linfático é absorver as macromoléculas, tendo como forma “dedos de luva”, apresentando como vasos iniciais desse sistema; Possui como diferenciação anatômica a presença de filamentos de ancoragem, prolongamentos das células endoteliais originado na face externa da região de contato intercelular nas junções fechadas, fixando às fibras colágenas e elásticas do tecido conjuntivo; A sua anatomia não permite o retorno da linfa, pois quando esta penetra em seu interior, o orifício se fecha não permitindo a sua volta. (MERLEN, 1985; BORGES, 2006). 
•PRÉ-COLETORES LINFÁTICOS: •Os pré-coletores possuem mais válvulas, (“colar de pérolas”), devido seu diâmetro menor próximo às válvulas, tendo como o espaço compreendido entre uma válvula e outra os linfangions; Eles drenam os capilares linfáticos e, possuem sua mesma estrutura, apresentando menos junções abertas e mais valvas intralinfáticas. 
•LINFANGION: •Uma das várias peculiaridades do sistema linfático, são válvulas que desempenham um papel de manter o fluxo unidirecional, fazendo parte da estrutura contrátil do vaso linfático. Se localiza compreendido entre duas válvulas, uma valva proximal e outra distal, exercendo uma função pulsátil, impulsionando a linfa através da contração muscular esquelética e a pulsação das próprias artérias. O refluxo da linfa é impedido pela diferença de pressão existente nos espaços teciduais em relação aos vasos linfáticos. O linfangion em repouso pode contrair cerca de 5 a 15 vezes por minuto, podendo ter aumentos consideráveis nos casos de estresse; No sono contrai de 5 a 10 vezes; Com o aumento da pulsação pode aumentar de 16 ou 17 vezes por minuto.
•COLETORES LINFÁTICOS: Os vasos coletores são muito parecidos com as veias. •TRONCOS LINFÁTICOS: Os troncos linfáticos são um número de onze: • Lombares; • Intestinal; • Broncomediastinais; • Subclávios; • Jugulares; • Descendentes intercostais. Todos em pares com exceção do intestinal. (VOGELFANG, 1995; BORGES, 2006). •Os lombares são formados pelos vasos linfáticos que drenam: membros inferiores, sistema urinário e genital, estruturas anatômicas irrigadas pela artéria mesentérica inferior e a parede abdominal infra-umbilical; • O intestinal, que forma os vasos eferentes dos linfonodos celíacos e mesentéricos superiores; • Os broncomediastinais que formam os vasos que drenam as paredes ântero-superior do tórax e abdômen mais profundamente, parte anterior do diafragma, pulmão, coração e face visceral do lobo direito do fígado; (VOGELFANG, 1995). • Os subclávios drenam os membros superiores, a parede abdominal supra-umbilical e a parede anterior do tórax; • Os jugulares drenam a cabeça, face, pescoço e parte posterior da região cervical; • Os descendentes intercostais drenam a região profunda da parede posterior do tórax; (VOGELFANG, 1995). 
•DUCTOS LINFÁTICOS: •O sistema linfático se encontra em várias localizações, como na pele, tecido subcutâneo, aponeuroses, músculos, tendões, ossos, articulações, cápsulas articulares, nervos e nos próprios vasos. (GRAVENA, 2004). Toda a linfa do organismo acaba retornando ao sistema vascular sanguíneo, através de dois grandes troncos: o ducto torácico e o ducto linfático direito, desembocando no sistema venoso a nível da junção subclávio-jugular; •O ducto linfático direito é formado pelos troncos jugular direito, subclávio direito e broncomediastinal direito e, desemboca na junção subclávio-jugular direita; •O ducto torácico é formado pelos demais (lombares, intestinal, descendentes intercostais, jugular esquerdo, subclávio esquerdo e broncomediastinal esquerdo) e desemboca na junção subclávio-jugular esquerda. 
•LINFONODOS: A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-coletores e coletores, passando através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na circulação até atingir os vasos sanguíneos. (DEITOS, 2005). •Nos MMSS, os vasos linfáticos atingem os linfonodos axilares, enquanto nos MMII, atingem os linfonodos inguinais superficiais. •Os linfonodos são grupos de linfócitos encapsulados encontrados no trajeto linfático; Formados por tecido reticuloendotelial revestidos por uma cápsula de tecido conjuntivo. (VOGELFANG, 1995; BORGES, 2006). 
•LINFA: Nos linfonodos, circula um fluido denominado linfa composto por proteínas, água, eletrólitos e células, representando um tecido imunológico circulante que transporta uma quantidade de leucócitos, predominando quase que exclusivamente os linfócitos; •A linfa tem como sinônimos água limpa, cristalina, água da fonte. Possui em sua composição 96% de água, apresenta uma coloração límpida e cristalina, esbranquiçada ou amarelo limão, sua parte plasmática contém sódio, potássio, cloreto, dióxido de carbono, glicose, enzimas entre outros e, sua parte celular contém, linfócitos, granulócitos, eritrócitos e macrófagos. (VOGELFANG, 1995; BORGES, 2006). •Possui também em sua composição fragmentos celulares que necessitam ser retirados do meio intersticial e presença de fibrinogênio em pequena quantidade, fazendo a linfa coagular lentamente. (BORGES, 2006). •Cerca de 2 a 3 litros de linfa circulam pelo corpo por dia. •Uma das funções do sistema linfático é a defesa imunológica, por realizar o desempenho de filtros coletores de impurezas, levando a linfa que é rica em anticorpos. (YAMATO, 2007; BASSALOBRE; ALTOMORE; OLIVEIRA, 2006, DEITOS, 2005; BORGES, 2006). •O líquido arterial, que foi filtrado dos vasos após cumprir suas diversas funções, além a de nutrir as células, retornará ao meio intersticial, sendo removido através dos capilares venosos e linfáticos (cerca de 1/10 voltando ao sistema sanguíneo pela via linfática); Esta quantidade de líquido não é removida pelo sistema venoso, devido ao seu peso molecular ser grande, não conseguindo ultrapassar a membrana; Os vasos linfáticos possuem maior permeabilidade advinda de sua estrutura de fixação, onde os filamentos de ancoragem regulam a abertura e fechamento das válvulas dos capilares linfáticos. (BORGES, 2006). •Quando o líquido é capaz de movimentar o filamento, esse exerce uma tração, fazendo com que microválvulas se abram e permitam a passagem do líquido para o interior do capilar, que ao se encher comprime as paredes, fechando a passagem e impedindo o refluxo do líquido; 
•VÁRIOS FATORES INFLUENCIAM NO TRAJETO DESSA LINFA: • Exercício físico; • Respiração; • Compressões externas; • Movimentos articulares. (GUIRRO; GUIRRO, 2002; BORGES, 2006). Na presença de linfoestase, para evitar a instalação do edema, o organismo coloca em funcionamento “mecanismos de defesa”. (VOGELFANG, 1995). O sistema linfático é tão importante para o organismo que se esse sistema parar de funcionar, o indivíduo pode vir a falecer em 24 horas. (BORGES, 2006). 
AULA 6/1: DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL…………………………………………………………..
•SISTEMA SANGUÍNEO E LINFÁTICO:  Realizam a drenagem; Substâncias cujo transporte pela membrana não é eficaz através dos vasos venosos (não ultrapassam o epitélio), juntamente com as proteínas para a circulação sanguínea através do sistema linfático (geralmente 10% do sangue). •Função: (transporte da linfa)  drenagem linfática. •Vários fatores influenciam no trajeto dessa linfa: • Exercício físico; • Respiração; • Compressões externas; • Movimentos articulares. Recurso terapêutico: Drenagem Linfática Manual. Conhecimento Habilidade • Anatomia e fisiologia do Sistema Linfático. • Abordagem profissional. • Drenagem Linfática  Função do sistema vascular; /• Drenagem Linfática Manual  Recurso terapêutico. •Compreende-se por drenagem a facilitação da saída de líquidos de um local onde estão acumulados para outro onde haja escoamento através de um sistema de condução. •Existem grandes diferenças entre drenagem linfática manual e a massagem corporal, não só no que se refere à finalidade mas quanto á prática desuas manipulações. Ainda que a DLM seja tecnicamente uma forma especial de “massoterapia”, por causa de suas características especiais, não é apropriado denominá-la “massagem linfática”. Por isso foi adotado o termo “drenagem linfática manual”, ou DLM. •“A drenagem linfática é uma das inúmeras funções do organismo (LEDUC & LEDUC, 2000) com os objetivos de reabsorver proteínas plasmáticas que continuamente abandonam o leito capilar em direção ao interstício, de manter a composição estável do fluido intercelular (vital para a função celular, transportando e processando produtos excretados pelas células), além de ter importante contribuição com o sistema imunológico ao produzir linfócitos e dar lugar à fagocitose macrofágica nos linfonodos, dentre outras”. (VOLGELFANG, 1995). • Tem como objetivo: • Melhorar a função do sistema linfático; • Otimizar um processo de drenagem que já é realizado pelo organismo por meio de manobras precisas, leves, suaves, lentas e rítmicas, que obedecem o trajeto do sistema linfático superficial. Forma especial de massagem integrante da Terapia Física Complexa. •Gallego e Expósito (1993), referem que a Massagem de Drenagem Linfática é uma forma especial de massagem destinada a melhorar as funções essenciais do sistema linfático, por meio de manobras precisas, leves, suaves, lentas e rítmicas, que obedecem o trajeto do sistema linfático superficial. Para Viñas (1998), esta diferencia-se de outros métodos de massagem, especialmente da Massagem Clássica, por não produzir vasodilatação arteriolar superficial (hiperemia), com pressões manuais extremamente suaves (de até 30 à 40mmHg) e lentas (em média de 12 vezes por minuto). •A Massagem de Drenagem Linfática, segundo CASLEYSMITH et al. (1998), denominada Terapia Manual Linfática pelas escolas alemã (por Fõldi) e australiana (por CasleySmith) ou Drenagem Linfática Manual (DLM), pelas escolas francesa (Vodder) e belga (Leduc), é uma forma especial de massagem, integrante da “complex physical therapy” (CPT) ou “complex lymphatic therapy” (CLT) ou ainda “descongestive lymphatic therapy” (DLT), que são métodos mundialmente utilizados para o tratamento do linfedema. 
•EFEITOS FISIOLÓGICOS DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL: • Move o fluido tissular para dentro dos linfáticos iniciais (aumenta a formação de linfa); (CASLEY-SMITH et al., 1998). • Favorece a evacuação de macromoléculas; • Estimula o peristaltismo dos coletores linfáticos; (FERRANDEZ; THEYS; BOUCHET, 2001). • Aumenta a capacidade de transporte do sistema linfático; (VIÑAS, 1998). • Previne a formação de fibrose (pela remoção de proteínas); (CASLEY-SMITH et al., 1998). • Dissolve fibroses linfostáticas (presentes em linfedemas mais exuberantes); (CAMARGO & MARX, 2000). • Aumenta a reabsorção de uma fração do edema no nível do capilar venoso sanguíneo; (CASLEY-SMITH apud LEDUC & LEDUC, 2000). • Produz relaxamento das fibras musculares esqueléticas; (GALLEGO & EXPÓSITO, 1993). • Aumenta a contratilidade da musculatura lisa, não só dos coletores linfáticos, mas também dos intestinos e dos esfíncteres pré-capilares; (VIÑAS, 1998). • Melhora da resposta defensivo-imunitária*; (VIÑAS, 1998; CORBEL, 1992 ). * Hipótese não demonstrada.
•INDICAÇÕES DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL: • Linfedemas (primários ou secundários);• Fleboedemas (insuficiência venosa crônica, pós-varicectomia); • Lipedemas; • Úlceras varicosas; • Edemas pós-operatórios; • Edemas pós-traumáticos; • Enfermidades crônicas das vias respiratórias (rinites, sinusites, faringites, amigdalites); • Enfermidades crônicas da pele (acne, rosácea, eczemas crônicos, telangiectasias); • Para facilitar a cicatrização e evitar suas complicações; • Cicatrizes hipertróficas e quelóides; • Edemas faciais idiopáticos; • Tratamentos de rejuvenescimento facial; 
•CONTRA-INDICAÇÕES DA DLM:• Distúrbios do ritmo cardíaco e acidentes cardíacos recentes; • Edemas oriundos de insuficiência cardíaca descompensada, insuficiências renais ou hepáticas; • Distúrbios e afecções imunitárias; • Edemas por infecções e inflamações agudas; • Tumores malignos ativos; • Flebites, tromboses, tromboflebites; • Síndrome ou hipersensibilidades do seio carotídeo; • Hipertireoidismo (em edemas de cabeça e pescoço); • Gestação (na região abdominal). 
•PROCEDIMENTOS: A DLM é baseada em dois conceitos ou procedimentos básicos: 1) Evacuação: Esvaziamento das vias linfáticas adjacentes à zona edemaciada , ou seja, é a criação de reservatórios vazios para o posterior direcionamento da linfa , realizados longe da região infiltrada . 2) Captação: É o conjunto de manobras aplicadas sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no interstício. Evacuação  “Descongestionar” ou “preparar” as regiões que irão receber o líquido da região edemaciada. Captação  Pode ser considerada como a drenagem “propriamente dita”, onde ocorre o aumento da reabsorção do edema nos linfáticos iniciais e o início do transporte deste, pelos vasos de maior calibre. •As manobras utilizadas nas técnicas de DLM iniciam-se sempre em regiões ganglionares, de preferência, nos segmentos livres de edema, onde se avança com as mãos para as regiões mais distantes da rede ganglionar, porém sempre empurrando o conteúdo líquido no sentido destas regiões ganglionares, sempre estimulando no sentido de propulsão fisiológico da linfa. Vários métodos com diferentes imposições e movimentos manuais, que podem ser obtidos em literatura especializada.
•COMPONENTES DA DLM: • Pressão: nunca produzir hiperemia  Até 30 ou 40mmHg; • Velocidade  Respeitar a velocidade de contração dos linfangions; utilizar manobras lentas e monótonas; • Respeitar a anatomia das áreas de drenagem; • Realizar inicialmente os processos de evacuação ou descongestionamento de vias linfáticas adjacentes ou próximas as desembocaduras superficiais; • Induzir ao relaxamento; • Propiciar ambiente tranquilo e reservado; 
•ORIENTAÇÕES AO FISIOTERAPEUTA: • Atenção voltada para o paciente (concentração); • Ter profundo conhecimento em anatomia e fisiologia do sistema linfático; • Conhecer a técnica profundamente e acreditar nela; • Respeitar as indicações e as contra-indicações da técnica; • Utilizar manobras lentas, suaves, leves, rítmicas e monótonas; • Induzir o paciente a um estado de relaxamento.• Manter posicionamento adequado de tronco, cabeça e membros; • Ter postura ética e física; • Saber palpar e analisar as alterações teciduais do paciente; • Saber avaliar e quantificar o tratamento; • Possuir mãos simétricas, macias, flexíveis, quentes e limpas (unhas aparadas); • Ter paciência e perseverança; • Gostar de realizar DLM; “Curar é uma arte e como toda arte requer prática e exercício.” 
AULA 6/2: DISTÚRBIOS LINFÁTICOS/AVALIAÇÃO E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LINFEDEMA ……………..…………………….………………..………..…….……………….………..………
•LINFEDEMA: Capacidade de transporte da linfa é insuficiente, com consequente aumento da pressão intraluminal em relação à pressão intersticial e, acúmulo do fluido intersticial, levando à tumefação de tecidos moles. • Aumento de volume total ou parcial dos membros superiores, inferiores ou ambos e edema que se segue à deficiência na circulação linfática. •Segundo Vogelfang (1995), é possível distinguir três tipos de edemas linfáticos: 1) Edema de alto fluxo por insuficiência dinâmica linfática: Quando a carga linfática aumenta e supera a capacidade de transporte do sistema linfático; 2) Edema de baixo fluxo por insuficiência mecânica do sistema linfático: Quando a carga linfática é normal e a capacidade de transporte está reduzida; 3) Edema por insuficiência da válvula de segurança: Quando ocorre um aumento de carga com uma diminuição da capacidade de transporte. É um edema grave. •Os linfedemas de insuficiência dinâmica (tipo 1) do sistema linfático ocorrem quando existe sobrecarga de líquido intersticial. •Estas ocorrem em várias patologias: • ICC; • Síndrome pós-flebítica grave; • Elevação da pressãohidrostática sanguínea; • Baixa pressão colóide osmótica plasmática.•Os linfedemas por insuficiência mecânica do sistema linfático (tipo 2) ocorrem nas aplasias, hipoplasias, hiperplasias e patologias dos coletores linfáticos: • Linfáticos iniciais escassos (linfedemas congênitos familiares como a doença de Milroy, bloqueio por fibrinas nos edemas traumáticos, destruição dos capilares secundária a infecções reicidivantes); • Nas fibroses e invasões tumorais dos linfonodos; • Compressões tumorais; • Lesões traumáticas e inflamatórias; • Irradiações e ressecções iatrogênicas; 
•O edema linfático pode ser primário ou secundário. Primários: Causados por anomalias no desenvolvimento do sistema linfático, observados mais em membros inferiores, geralmente o linfedema primário precoce acomete mais o sexo feminino antes dos 35 anos de idade, tornando aparente durante a puberdade devido o não acompanhamento dos coletores com o crescimento. Depois dos 35 anos, ele e de grau leve é acometem mais a locomoção do paciente. • Linfedemas primários podem ocorrer devido à ausência ou diminuição de vasos linfáticos (congênitos). Secundários: Não relacionados com a malignidade podem ser devido a traumatismos, linfangites (bacterianas, micótica, parasitária, devido picadas de insetos, irritantes químicos), iatrogênicos (dissecações amplas, radioterapia, sequelas de tratamentos cirúrgicos), ressecção de linfonodos, lipoaspiração ou fleboextração. Merecem destaque, os provocados por filariose responsável por elefantíases nos MMII e genitália. •Linfedemas secundários geralmente desenvolvem-se após cirurgia ou terapia radioativa para vários tipos de câncer, como câncer de mama, próstata, bexiga, útero, melanoma, linfoma e após traumas, inflamações, trombose venosa profunda e por deterioração ou remoção de linfonodos. 
•Classificação de Kinmonth, modificada por Cordeiro: Linfedemas primários: Congênitos (precoce, tardio); Linfedema secundário: (pós infeccioso, póscirúrgico, pós-tuberculose, neoplásico, filariótico, pós-radioterapia, pós-traumático, pós-flebítico ou por refluxo quiloso). 
•LINFEDEMA AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA: Anamnese: • Dados de identificação; • História Clínica (QP, HDA, HF). – Informações referentes ao Linfedema. •Anamnese Sintomatologia sugestiva: sensação de peso no braço; sensação de pele esticada; diminuição da flexibilidade na mão, cotovelo ou ombro; e sensação de aperto no anel, relógio ou pulseira; Relato de edema: Relato de inchaço no membro superior homolateral à mama operada, após seis meses do tratamento cirúrgico. •Exames Complementares: Linfocintilografia, Tomografia, Ultra Som; Exame Físico: O exame físico compreende a inspeção, palpação e o emprego de técnicas objetivas para mensuração do linfedema); Dados Vitais; Inspeção. •A Inspeção deve ser realizada em todo o membro verificando-se: lesões cutâneas, fístulas e cistos linfáticos, micoses, amplitude de movimento, alterações ortopédicas associadas, entre outros. •A Palpação evidencia a consistência e a textura da pele, em busca de sinais de fibrose linfoestática e ajuda na localização do edema. Os linfonodos regionais devem ser palpados. 
•AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA CLASSIFICAÇÃO DAS FASES DO LINFEDEMA (MOWLEN): • Grau I: – Linfedema reversível com elevação do membro e repouso no leito durante 24-48hs  edema depressível com a pressão; • Grau II – Linfedema irreversível mesmo com repouso prolongado  moderada a grave fibrose e edema não depressível com a pressão; • Grau III – Linfedema irreversível com fibrose acentuada no tecido subcutâneo e aspecto elefantiásico do membro. 
•CLASSIFICAÇÃO DAS FASES DO LINFEDEMA (SEGUNDO FOLDI) • Fase I ou Grau I: - Espontaneamente reversível, inicio distal (antebraços e mãos, pernas e pés), diferença menor que 4 cm em relação ao membro normal, regride apenas com DLM; • Fase II ou Grau II: - Espontaneamente irreversível, presença de fibrose em certos pontos, aumento da espessura da pele, pode acometer todo o membro, > 4cm e < 6cm de diferença entre os membros; • Fase III ou Grau III: - Presença em todo o membro e em um quadrante torácico, fibroesclerose, recidivas de erisipela e celulite, pele ressecada, friável, coloração escura, aspecto de casca de laranja, região deformada; > 6cm de diferença entre os membros; • Fase IV ou grau IV (Elefantíase): - Todas as alterações da fase II com maior gravidade, hiperqueratose, falência dos vasos linfáticos, linfocistos e fístulas linfáticas; > 6 cm. •As medidas de circunferência do membro (Perimetria) são facilmente aplicadas na clínica, sendo realizadas em pontos fixos do membro. •Ponto de referência: Olecrano: 15 cm abaixo e acima (5, 10, 15cm). Na mão: Articulação metacarpofalangeana. 
•Atualmente o tratamento preconizado é a Terapia Física Complexa e suas variantes. • Drenagem linfática manual; • Contenção (inelástica e elástica). • Melhora das condições da pele (orientações); • Cinesioterapia. 
• Drenagem linfática manual: INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA LINFODRENAGEM NO CA DE MAMA: Visa melhorar a absorção e o transporte de líquidos intersticiais, de uma área em congestão para áreas onde os linfáticos apresentam melhores condições, através das anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. As primeiras manobras começam no quadrante do tronco contra lateral ao edema, ou seja, no quadrante livre de edema com a finalidade de AUMENTO a atividade linfocinética. Este AUMENTO de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja beneficiado pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre eles. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados para o quadrante normal. Isto promoverá uma descongestão linfática que se inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado. 
• Contenção (inelástica e elástica): Contensão elástica: Os efeitos da contenção na circulação de retorno promovem uma modificação na hemodinâmica em nível venoso, linfático e tissular. •Nos casos em que o paciente apresente linfedema de membro superior, Fases II, III ou IV, esta contenção deve ser contínua e só deve ser retirada para cuidados com a higiene. •Enfaixamento compressivo: Recurso de primordial importância, pois ele não só mantém como incrementa a melhora da absorção e fluxo linfáticos conseguidos com a linfodrenagem prévia. Deve sempre ser funcional. A pressão exercida pelo enfaixamento é MAIOR na região distal, MENOR à medida que se aproxima da raiz do membro, sendo importante respeitar também as condições tróficas da pele. Contenção elástica (meias de alta compressão). •As bandagens representam uma das formas mais importantes de intervenção no tratamento dos linfedemas mais graves, ajudando na remoção dos fluidos acumulados, assim como a manutenção das reduções conseguidas; É importante considerar as diferenças entre bandagens compressivas e as meias elásticas, principalmente quanto ao controle da pressão exercida por cada uma delas; •Nas meias, a compressão já é graduada na própria confecção, enquanto nas bandagens a compressão é variável e depende da força exercida no momento da aplicação e acrescida da vantagem de poderem se adaptar às deformidades do membro; •O mecanismo de ação dessas bandagens é o de limitar o compartimento semelhante ao que ocorre com as estruturas ósseo-aponeuróticas que limitam a distensão da musculatura; Nesse caso, é colocado um novo compartimento limitante e que envolve o tecido subcutâneo; •Como o mecanismo de bombeamento necessita da contração muscular, conclui-se que os pacientes, para terem os benefícios desse mecanismo, necessitam estar em movimento, o que explica as orientações sobre a realização de exercício físico. Compressão pneumática intermitente; •Compressão pneumática intermitente sequencial. 
• Melhora das condições da pele (orientações); • Cinesioterapia: A cinesioterapia é fundamental, principalmente na primeira fase, quando se objetiva a diminuição do linfedema e o membro permanece sob compressãodas faixas. •As pressões das contrações musculares, somadas à contrapressão do enfaixamento, estimulam o funcionamento linfático, aumentam tanto a absorção da linfa no interstício como a atividade motora das unidades linfáticas e o peristaltismo dos vasos linfáticos e veias, potencializando a circulação de retorno. As contrações musculares mais indicadas são as realizadas com movimentos ativos repetitivos na máxima ADM possível. • Posicionamento e mudança de decúbito: – O posicionamento adotado no PO deverá ser o mais confortável possível; o MS homolateral à cirurgia pode ser elevado a +- 30º utilizando apoio de travesseiros, não havendo necessidade de mantê-lo em posição de drenagem constante. • Mobilização de MS: – Importante para prevenir complicações relacionadas à restrição articular e linfedema, sem aumentar o risco da formação do seroma, a mobilização do braço deve ser iniciada no primeiro PO, limitada a 90º de flexão, abdução e rotação externa do ombro homolateral à cirurgia, respeitando o limite de tolerância da paciente. Após a retirada dos pontos e do dreno, não havendo intercorrências proibitivas, realiza-se a mobilização completa da ADM. • Controle dos sintomas álgicos: – Importante a realização de movimentos ativos de MS (limitado a 90º até a retirada dos pontos), relaxamento cervical e mobilização escapular desde o 1º PO. Dessensibilização da região operada, aplicação da TENS, corrente interferencial e diadinâmica, crioterapia, e drenagem linfática manual. • Prevenção e tratamento de alterações posturais: – Orientar a andar com a coluna ereta, cabeça na linha do horizonte, e braços pendentes ao lado do corpo. Aplicar técnicas e realizar condutas fisioterapêuticas para melhora da postura (RPG, Pilates, cinesioterapia etc.), porém evitar por o peso do corpo sobre o braço, movimentos rápidos e de repetição e atividades com carga e/ou resistência. • Prevenção e tratamento de linfedema do MS: – Ter cuidados com a pele do MS homolateral ao CA da mama, a fim de evitar possíveis traumas e ferimentos. • Orientar quando a vida doméstica, profissional e de lazer conforme as rotinas das pacientes e condutas alternativas devem ser ensinadas quando forem realmente necessárias. •Os exercícios devem ser iniciados precocemente.
•RESTRIÇÕES AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE (MÉDICOS, ENFERMEIROS, FISIOTERAPEUTAS…): • Nenhuma injeção no membro (homolateral à cirurgia ou tratamento do linfedema); • Não fazer exames de sangue, cateterismo; • Não verificar PA; • Não fazer acupuntura e mesoterapia; • Não fazer termoterapia, Massagem Clássica, Sauna. 
AULA 7: TECIDO ADIPOSO…………………………………………………………………………………………
•OBESIDADE: Obesidade, moderada ou patológica, representa um dos mais importantes problemas de saúde pública. Em todos os continentes, países desenvolvidos, em desenvolvimento ou subdesenvolvidos mostram aumento progressivo no número de pessoas com peso acima do aceito como normal para a idade, com frequência associada ao aumento do risco para doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2. •Como a obesidade é altamente correlacionada com uma incidência aumentada de várias doenças, é importante defini-la e reconhecê-la, compreender suas causas e ser capaz de implementar medidas apropriadas para a sua prevenção e tratamento. 
•SÍNDROME METABÓLICA:  Obesidade central ( da circunferência abdominal);  Dislipidemia ( de triglicerídeos e redução de HDL);  Intolerância à glicose;  HAS; •Estudos recentes demonstram que essa síndrome complexa tem seu eixo central no tecido adiposo e no metabolismo lipídico, razão pela qual sua compreensão torna-se mais fácil pelo conhecimento do papel fisiológico desse tecido na regulação do gasto energético. 
•TECIDO ADIPOSO E ADIPOCINAS: • Ao lado de armazenar lipídeos, o tecido adiposo possui também atividade endócrina, por sintetizar, nos adipócitos e em outras células, numerosas substâncias genericamente conhecidas como ADIPOCINAS. • Que atuam no metabolismo lipídico, resistência à insulina, controle da PA, coagulação sanguínea e inflamação. • A regulação do aporte de energia é mediada por diversos fatores. A integração central dos sinais periféricos, incluindo os mediados por mecanorreceptores e quimiorreceptores, sinaliza a presença e densidade energética do alimento no trato gastrointestinal. • Os sensores hipotalâmicos de glicose monitoram as flutuações nas concentrações circulantes de glicose. Os hormônios sinalizam a liberação central dos peptídeos que regulam o apetite e a saciedade. • Os dois hormônios identificados como fatores cruciais na regulação a longo prazo do balanço energético são a insulina e leptina!!! 
•TECIDO ADIPOSO: • Modelar a superfície do corpo; • Isolamento térmico do organismo; • Função de servir como reserva energética do corpo. • Os triglicerídeos acumulados nos adipócitos são utilizados para fornecer energia ao organismo nos intervalos entre as refeições. • Também atua como amortecedor, protegendo o organismo contra choques mecânicos. 
•TIPOS DE TECIDO ADIPOSO: • O tecido adiposo é classificado levando-se em conta critérios como a pigmentação da gordura armazenada e a forma de organização. • Cada uma das variedades apresenta diferenças na fisiologia, distribuição no corpo, estrutura e patologia. • Tecido adiposo unilocular  amarelo Células com uma gotícula de gordura predominante, que preenche quase todo o seu citoplasma; Bastante irrigado por vasos sanguíneos; •Forma o panículo adiposo: camada de gordura disposta sob a pele, que absorve impactos e atua como isolante térmico; Nos recém nascidos, este tipo é de espessura uniforme; nos adultos, a distribuição é regulada por hormônios, e o acúmulo se dá em determinadas regiões. • Tecido adiposo multilocular: Função principal de gerar calor; Formado por células que possuem várias gotículas de gordura e várias mitocôndrias. Nos recém nascidos, este tipo de tecido é abundante e muito importante para protegê-los do frio. Apresenta cor castanha devido à abundante vascularização e ao grande número de mitocôndrias. •TECIDO ADIPOSO AMARELO: • Pode ser de dois tipos: Tecido adiposo subcutâneo; Tecido adiposo visceral (gordura intra abdominal e intratorácica). • O desenvolvimento e a distribuição corporal do tecido adiposo sofrem influência genética, apresentando IMC e a relação cintura-quadril como traços hereditários. • De modo semelhante, o acúmulo de gordura subcutânea no quadril, especialmente na região glútea de mulheres, parece ter natureza hereditária. • Há diferenças não só entre a localização dos tecidos, mas na mesma localidade há diferenças entre os adipócitos. • O desenvolvimento dos tecidos adiposos pardo e amarelo sofre influência hormonal e do ambiente. • Estímulos adrenérgicos, frio e alimentação aumentam a atividade do tecido adiposo pardo. • Já o tecido adiposo amarelo é influenciado pela alimentação e tem a lipólise sob controle pela insulina e por hormônios adrenérgicos. • Após o nascimento, o tecido adiposo pardo é progressivamente substituído pelo amarelo. • Na obesidade que se inicia na vida adulta há hipertrofia dos adipócitos, com acúmulo de triglicerídeos; na obesidade iniciada precocemente na vida, ocorrem hiperplasia e hipertrofia de adipócitos. 
AULA 1: FUNDAMENTOS DA DERMATOLOGIA p.1…………………………….……
AULA 2: SISTEMA TEGUMENTAR p.2………………………………………………………
AULA 3: LESÕES ELEMENTARES p. 18………………………………………...…………..
AULA 4: ENVELHECIMENTO p. 29……………………………………………………………
AULA 5: SISTEMA LINFÁTICO p. 37............……………………………………………..
AULA 6/1: DRENAGEM LINFÁTICA MANUALp. 44……………………………………
AULA 6/2: DISTÚRBIOS LINFÁTICOS/AVALIAÇÃO E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO LINFEDEMAp.50……………..……………………..……...…
AULA 7: TECIDO ADIPOSO p.56………………………………………………...……………