Massas anexiais - tumores de ovário - como diferenciar tumores ovarianos benignos de malignos

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TUMORES OVARIANOS
Quando pensar em malignidade?
Ovários são os órgãos responsáveis pela
gametogênese e pela produção hormonal da mulher.
 
Os tumores ovarianos ocorrem em mulheres de todas as idades e sua
etiologia é variável de acordo com a faixa etária, sendo que, na pré-
menopausa, são quase sempre benignos - como cistos funcionais; e, na
pós-menopausa, há maior probabilidade de malignidade.
 
 
2% DE TODOS OS
CÂNCERES
TAXA DE SOBREVIDA
EM 5 ANOS
DIAGNÓSTICO É
FEITO EM FASES
AVANÇADAS EM 
2% 45% 75%
EPIDEMIOLOGIA CÂNCER DE OVÁRIO
A incidência de malignidade aumenta com a idade! Raríssimo
antes dos 30 anos
Na menopausa há atrofia ovariana, o que torna os anexos
mais difíceis de serem visualizados na USG e de serem
palpados no exame físico 
A presença de massa pélvica sólida de qualquer tamanho,
fixa, bilateral e de consistência heterogênea ao exame
físico, é sugestiva de neoplasia maligna, especialmente no
pós menopausa!!!
 
As massas ovarianas são frequentemente assintomáticas ou
se apresentam com sintomas inespecíficos.
Os tumores malignos se apresentam, inicialmente, com
uma síndrome dispéptica: desconforto abdominal, refluxo,
saciedade precoce...
Isso faz com que 75% dos cânceres de ovário sejam
diagnosticados apenas nos estágios mais avançados
 
A diferenciação entre tumores benignos e malignos é
extremamente importante tanto para a possibilidade de
identificação precoce de neoplasia maligna quanto para
evitar procedimentos iatrogênicos!
Fatores de risco: HFam (principal), genética
(BRCA 1 e 2, síndrome de Lynch), idade,
nuliparidade, raça branca, uso de indutores
de ovulação, obesidade, tabagismo,
endometriose
Fatores de proteção: Amamentação, uso de
anticoncepcionais hormonais, ooforectomia
profilática, laqueadura tubária
 
Angelina Jolie realizou
ooforectomia profilática em 2015
Massas são geralmente encontradas em USG solicitados por
outras queixas ou a partir do exame clínico
USG: muito sensível e pouco específico
Suspeitar de malignidade quando: cistos > 8cm, septos
espessos, papilas, espessamento da parede do cisto,
nodularidades, multiloculações, presença de componente
sólido no seu interior
Se USG suspeito → dopplerfluxometria
Suspeitar de malignidade quando: neovascularização
central com fluxo de baixa resistência (RI < 0,4) e índice de
pulsatilidade < 1
DICAS:
→ Cistos uniloculares = quase sempre benignos, independente do
tamanho!
→ A presença de ascite aumenta a possibilidade de malignidade
em até 8 vezes.
→ Quanto maior o diâmetro, maior o risco
→ Bilateralidade = 3x maior chance de ser maligno
→ Tumores totalmente sólidos são raros. Malignos geralmente
apresentam componente sólido interno
OVÁRIOS NORMAIS
CISTOS FUNCIONAIS
CISTO HEMORRÁGICO
CISTOADENOMA
CISTOADENOCARCINOMA
TERATOMAS MADUROS
Diagnóstico de certeza é só a partir do histopatológico!
Existe a possibilidade, ainda, de solicitar marcadores tumorais
para a avaliação do quadro; contudo, é importante lembrar que
esses muitas vezes são pouco específicos e se encontram
aumentados também em outras condições!
O tumor ovariano mais comum é o de células epiteliais
(adenocarcinoma); neste, há aumento do marcador CA-125,
que deve ser solicitado sempre que encontrado uma massa
anexial!
INDICAÇÃO DE ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS TU OVARIANOS
NA PRÉ-MENOPAUSA
✓ Tumores sólidos em qualquer faixa etária
✓ Tumores císticos maiores que 5 cm e persistentes por mais de
seis meses
✓ Tumores mistos, cístico sólido, independente do tamanho e
persistente por mais de três meses. 
✓ Tumores císticos em pacientes pré-púberes
✓ Mulheres assintomáticas com cistos maiores que 10 cm. 
✓ Presença de achados suspeitos para malignidade, independente
do tamanho
INDICAÇÕES DE ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS TUMORES
OVARIANOS NA PÓS-MENOPAUSA 
✓ Cistos maiores de 5 cm
✓ Mulheres na pós-menopausa com cisto sintomático
✓ Concentração sérica de CA 125 > 35 U/ml
✓ Ascite ou outros sinais clínicos suspeitos de doença
metastática
Abordagem cirúrgica pode tanto ser por via laparoscópica
quanto laparotomia, desde que a laparoscopia não aumente o
risco de implantação secundária de células neoplásicas
Durante a cirurgia, alguns achados podem reforçar a suspeita
de malignidade, como: áreas de hemorragia e de necrose;
aderências a outros órgãos; ascite; rotura ou excrescências na
cápsula; áreas sólidas; e bilateralidade.
RASTREAMENTO
 Critérios para criar um programa de rastreamento, de acordo com
o Ministério da Saúde:
 
1) A doença deve representar um importante problema de saúde
pública que seja relevante para a população; 
2) A história natural da doença ou do problema clínico deve ser
bem conhecida;
3) Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido,
durante o qual a doença possa ser diagnosticada;
RASTREAMENTO
4)O benefício da detecção e do tratamento precoce com o
rastreamento deve ser maior do que se a condição fosse tratada
no momento habitual de diagnóstico;
5) Os exames que detectam a condição clínica no estágio
assintomático devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis;
6) O custo do rastreamento e tratamento de uma condição clínica
deve ser razoável e compatível com o orçamento destinado ao
sistema de saúde como um todo;
7) O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático.
A partir disso, fica claro que não é viável realizar o
rastreamento de câncer de ovário, condição de difícil
diagnóstico nas fases iniciais e que, até o momento, não
mostrou evidências de benefício de detecção precoce. 
Não há consenso se a detecção precoce deve ou não ser feita,
mesmo nas populações de alto risco (como nas síndromes
genéticas e no histórico familiar de mãe ou irmã com câncer).
Possíveis estratégias para rastreamento incluem: exame
pélvico anual, USG TV e CA 125
CASO CLÍNICO
A massa foi enviada para biópsia de congelação, que evidenciou
células cilíndricas sem sinais de malignidade, indicando um
cistoadenoma mucinoso.
É importante lembrar que, apesar da maior probabilidade de
malignidade nos tumores anexiais em mulheres na pós-
menopausa, as massas mais frequentes continuam sendo as
benignas, em todas as faixas etárias!
Contudo, devido à baixa taxa de sobrevida do adenocarcinoma,
especialmente quando diagnosticado em fases tardias, é
essencial que a abordagem seja cautelosa.