Antihipertensivos e diuréticos

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Antihipertensivos
Aula 4 - Farmacologia
Hipertensão Arterial Sistêmica
● É uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos (≥
140 e/ou 90 mmHg).
● Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração,
encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de
eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
● O objetivo do tratamento da HAS é a
redução da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares.
● Os medicamentos de uso ambulatorial
exercem pouco/nenhum efeito em baixar a
pressão → previnem os picos hipertensivos.
○ Ação é não deixar desencadear os
mecanismos que endogenamente
elevam a pressão arterial.
● PA = DC X RVP
○ Se tivermos alteração em um desses dois parâmetros, vamos ter alteração na pressão
○ DC: volume de circula e a frequência cardíaca
○ RVP: estrutura e função vascular (predomina os problemas na HA).
○ Os medicamentos atuam nessas causas: ex. diminuir FC
○ Os mais efetivos quase todos atuam sobre a RVP
● Em muitas situações, precisa fazer associação de medicamentos
○ Diuréticos: campeões de associação com outros
hipertensivos → pelo efeito adverso de edema
● Determinantes genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais
interagem para elevar PA em hipertensos e na população geral.
○ Sódio é importante mas não é determinante.
○ Dieta DASH
● DIAGNÓSTICO - HAS
○ História clínica completa; Fatores de riscos;
○ Veri�cação da PA e MAPA (algumas situações só na AB); Veri�cação de frequência cardíaca;
Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso
Exames para direcionar para o anti-hipertensivo.
Paciente com HAS e crise de gota → problemas com diuréticos que acumulam ácido úrico.
Consequências precoces e tardias da elevação crônica da PA.
Um quadro de hipertensão crônica vai levar a uma IC.
Principais intervenções que previnem hipertensão arterial
● Controle de peso ajuda porque quanto menor a super�ície corpórea diminui o esforço da bomba
cardíaca
● Exercício �ísico → estimula óxido nítrico que diminui resistência vascular periférica
● Álcool → tiramina (presente em bebidas destiladas (muita), vinho) → quando ela é absorvida no
intestino delgado, estimula a liberação de noradrenalina (pró simpática).
● Quando bebemos em pouca quantidade não tem problema, pois é degradada pela MAO B
○ MAO B consegue degradar antes de chegar no sangue, se ingere devagar
○ Se ingere rápido e em grande quantidade, satura e entra na corrente sanguíneas e pode dar
crise hipertensiva
Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)
● No estágio de pré hipertensão → mudança do estilo de vida (di�ícil de acontecer, geralmente estágio 1)
● No estágio I → tratar com monoterapia
○ Em algumas situações, o estágio I pode ter diabetes associada, então tem risco para lesão
glomerular muito alta, precisa de mais de um medicamento
○ Se uma outra comorbidade presente tem relação com o órgão alvo que a hipertensão pode fazer
dano (rim e coração), é polimedicado.
● No estágio II em diante → politerapia
Tratamento não medicamentoso
● Modi�cações de estilo de vida podem re�etir no retardo do desenvolvimento da HAS em indivíduos
com pressão limítrofe. Têm também impacto favorável nos fatores de riscos envolvidos no
desenvolvimento ou agravo da hipertensão.
○ Menor dose de fármaco para controlar a PA
DECISÃO TERAPÊUTICA
Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
Tratamento Farmacológico
● O principal objetivo é prevenir risco de AVC, IAM
● Se beber, tomar o anti hipertensivo
● A proteção cardiovascular consiste no objetivo primordial do tratamento anti-hipertensivo. A redução
da pressão arterial (PA) é a primeira meta, com o objetivo de reduzir desfechos CV e mortalidade
associados à hipertensão arterial.
● As cinco principais classes de fármacos anti-hipertensivos – diuréticos (DIU), bloqueadores dos canais
de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores
da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB).
○ BCC são bem efetivos para diminuir PA
○ Inibidores da ECA - nefroprotetores - excelente para pacientes diabéticos com dx de HA.S
● O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinação de
fármacos → estratégia preferencial para a maioria dos pacientes hipertensos.
○ Doença que mais pensamos em tratar com combinação
○ Na monoterapia, precisamos aumentar a dose geralmente
○ Nas politerapias, podemos usar uma dose menor dos medicamentos (reduz EA), uma vez que
podemos atuar em dois alvos diferentes.
● O uso racional da associação de fármacos baseia-se no incremento do efeito anti-hipertensivo quando
se atua em mecanismos �siopatológicos distintos por ações sinérgicas e pela inibição da ativação dos
mecanismos contra regulatórios → por isso pacientes hipertensos têm tratamentos diferentes.
● A combinação de fármacos pode reduzir potencialmente a ocorrência de efeitos colaterais, pelo uso de
menor dose de cada um dos fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade que um dos
fármacos pode ter de antagonizar os efeitos adversos do outro.
● As combinações em doses �xas e em comprimido único são preferenciais por se associarem a maior
adesão ao tratamento e, por consequência, melhores resultados clínicos.
○ SUS não terá isso, terá que tomar mais de um comprimido.
○ Todos podem ser administrados com a comida → melhora a adesão também (se adequar a
rotina do paciente).
● São características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo:
○ Ser e�caz por via oral e bem tolerado
■ Não causam gastrite e não estimulam secreção ácida;
■ Não prescrever omeprazol para pacientes com HAS e diabetes com intuito de proteger
o estômago;
■ Pode ter sensibilidade visceral então manda tomar junto de alimento que se resolve..
○ Ser administrado preferencialmente em dose única diária;
○ Poder ser usado em associação;
○ Usar por um período mínimo de 4 semanas, antes de modi�cações, salvo em situações especiais;
■ Nosso organismo faz mecanismos compensatórios com o anti hipertensivo →
adaptações �siológicas
■ Só vou ter resposta efetiva em 3-4 semanas
■ Efeito adverso da 1a dose: vai passar muito mal no 1o dia (tonturas, dores…), mas já no 2o
comprimido já não vai mais ter esse efeito → orientar o pct de iniciar o tto em dia de
folga - tontura, dores pelo corpo inteiro, inseguras.
○ O paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo da medicação
anti-hipertensiva, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou da associação de
medicamentos e ainda dos efeitos adversos;
■ À medida que vai envelhecendo, vai ter que trocar o medicamento → deixamos de
expressar algumas proteínas que são alvos do medicamento
○ A associação medicamentosa muitas vezes serve para controle dos efeitos colaterais
○ Um paciente que utiliza um medicamento que diminui a resistência vascular periférica deve
utilizar um diurético em conjunto pois terá edema de MMII.
○ Não há evidências su�cientes para a recomendação rotineira da administração noturna;
○ Avaliar condições socioeconômicas.
Fluxograma segundo as diretrizes
● Betabloq. nunca vai ser a primeira escolha para tratar HAS, exceto se é relacionada a descarga
simpática:
○ Pessoa estressada, agitada, com insônia, taquicardia.
■ Preferencialmente o propranolol → ação central e periférica
○ GEralmente em associação em paciente com angina, arritmia ou IC → precisa diminuir FC
● Diuréticos são os primeiros escolhidos na monoterapia → exceto em diabéticos
● Quando temos 3 fármacos, 1 é diurético obrigatório, quando são 2 nem sempre.
● NUNCA combina inibidor da ECA com bloqueador de receptor de angiotensina (ex: losartana
com enalapril)
Alvos Farmacológicos
Ação central → fármacos que atuam no
SNC estão em desuso.
● Só a metildopa, que é o fármaco
usado na hipertensão gestacional, tem
baixa e�cácia, toma 3x ao dia (baixa
adesão), EA como: sono , depressão...
Ação periférica → alvos: coração, rim evaso sanguíneos
● Vasos - atua na RVP → bloqueador
canais de cálcio, bloqueador alfa 1,
vasodilatadores como nitroglicerina…
● Coração - diminuindo a FC e força de
contração → betabloqueadores: puros e
betabloqueadores que também bloqueiam
receptores alfa 1
● Renal - inibidores da ECA diminuem a disponibilidade da aldosterona (exerce um efeito diurético na
excreção de Na e água) além de diminuir volume e débito cardíaco. Estimula receptores nas artérias,
promovendo vasoconstrição. Não são efetivos em idoso e afrodescendentes.
■ São considerados os mais efetivos pois atuam tanto no DC quanto na RVP.
Classes de anti-hipertensivos disponíveis para uso clínico
● Com base nas informações disponíveis, a proteção
observada não depende do tipo de fármaco
empregado, mas fundamentalmente da redução da
PA. BB: menor efetividade para PA isolada.
Locais de ação dos diuréticos
● Associação de 2 ou 3 fármacos, um deles da
associação tem que ser diurético → efeito colateral
dos outros anti hipertensivos é edema.
● Quando diminui a resistência vascular periférica, é
comum ter edema, que pode ser leve ou acentuado.
por isso em quase todas as associações medicamentosas tem diurético associado, e a maioria é os
diuréticos dos túbulo contorcido distal (hidroclorotiazida no SUS)
● Hidroclorotiazida na rede privada podemos pôr junto com outro fármaco em uma só pílula, no SUS
não temos.
● Grande vantagem dos anti-hipertensivos: não tem �xação com proteínas plasmáticas, então não tem
interação com alimentos, podem tomar junto com refeição.
● Diuréticos que bloqueiam o transportador de sódio e cloro (bloqueio competitivo), ao bloquear, o sódio
não será reabsorvido e arrasta a água e vai ser eliminado, média de 7 a 10% do �ltrado renal,
�siologicamente eliminamos 1%
○ Tem que tomar água, se não a pele �ca desidratada
○ Pode acentuar constipação → força a perda de água
● Ao inibir o transportador, temos inibição da reabsorção de potássio, por isso um efeito comum de
todos os diuréticos é a hipocalemia, surgindo as câimbras
● 30-40 min após o uso do diurético, o paciente vai ter urgência miccional
● Glomérulo primeira porção onde ocorre �ltração
○ Essa estrutura é lesionada no pico hipertensivo, os capilares vão �cando frouxos e se
transformando na célula renal.
○ Então se a PA estiver muito alta, eles se rompem e lesionam o glomérulo, resultando na perda
de função renal
● Os anti-hipertensivo atuam ao longo do néfron para reduzir a pressão que chega no glomérulo
● 1- Acetazolamida
○ Só hospital e em hipertensão do montanhista (acidose metabólica pq sobe em grandes
altitudes) ou acidose metabólica na emergência.
○ No túbulo contorcido proximal quase não têm utilização de fármacos
● 2 - Agente osmótico (Manitol)
○ Pode ser usado como laxante (VO) também, arrasta um monte de água - caro.
○ É de uso hospitalar, emergencial, para tratar glaucoma, traumatismo craniano ou edema
cerebral.
○ Polissacarídeo, não é absorvido, tem efeito laxativo.
○ Diurético osmótico pois atrai moléculas de água que vão ser eliminadas, e vai arrastando para
eliminar
○ IV → tratamento de pessoas com traumatismo encefálico
○ IV vai ser �ltrado no glomérulo e passa na luz do néfron, arrastando água
● 3- Diuréticos de Alça
○ Carro chefe na questão ambulatorial e disponível no SUS - Furosemida
○ Eliminados 15% ou mais do que?
○ Bloqueia reabsorção de cálcio, magnésio, potássio → prejuízo minerais signi�cativos
○ Atuam no ramo ascendente, onde tem maior número de proteínas de transporte.
○ Mecanismos de transporte:
■ Nós eliminamos quase tudo na �ltração mas precisa voltar para o sangue, absorvemos
99% do �ltrado, com diuréticos bloqueamos a reabsorção (como Na, K…)
■ É na alça que tem maior taxa de reabsorção de eletrólitos.
○ Quando usamos um diurético de alça, temos de 20 a 30% de eliminação de eletrólitos (o
�siológico é menos que 1 a 2%.
○ USO: Furosemida é recomendado somente quando tem comorbidades (ex: ICC - principal com
edema de membros muito signi�cativos ou em pacientes com insu�ciência renal grave).
■ Uso pontual em urgência e emergência nos traumas com edema (como traumatismo
craniano) ou hipertensão intra hospitalar.
● 4- Diuréticos Tiazídicos
○ Hidroclorotiazida - tem no SUS
○ Ela atua inibindo os transportadores no túbulo contorcido distal.
○ Boa e�cácia diurética: mais ou menos 7 a 10% do �ltrado renal eliminado
○ EA: desidratação, constipação
● 5- Antagonistas da aldosterona
○ Ducto coletor secreta aldosterona → estimula receptor no ducto coletor e quando se liga nelas,
abrem canais de sódio para reabsorção e canais de potássio para jogar para fora
○ Se bloqueio esses canais no ducto coletor, vamos ter os diuréticos poupadores de potássio →
evitam que o potássio seja jogado para fora em detrimento de reabsorver sódio..
○ Aldosterona, nesse ducto coletor tem uma bomba de transporte importante, que quando a
aldosterona liga no receptor próprio, abre canal iônico, faz com que na volte pro sangue e o
potássio do sangue seja jogado para fora (por isso poupadores de K, pq eles poupam esse K no
sangue ora não irem embora. O potássio não reabsorvido pela hidrocloro foi embora. Os
poupadores evitam outro mecanismo �siológico para não eliminar o potássio.
○ Sempre que a gente secreta aldosterona ela vai estimular a reabsorção de sódio.
■ Se uso poupador de potássio com hidroclorotiazida eu reduzo as cãibras.
○ Sempre que a aldosterona se liga nesse receptor e promove a reabsorção de sódio e cloro,
potássio e hidrogênio serão secretados
○ Medicamentos que bloqueiam a ação da aldosterona → classi�camos eles como poupadores
de potássio (espironolactona, pois bloqueia a ação da aldosterona).
○ Antagonistas de aldosterona vão ser associados com o tiazídicos → quando impeço a
reabsorção de sódio no TCD a perda de potássio não é tão signi�cativa. Mas para alguns
pacientes é signi�cativo, com queixa de cãibras, por isso é comum associar junto com um
poupador de potássio.
○ Espironolactona, carro chefe em pacientes com ICC
■ Uso o� label para mulheres com ovários policísticos
■ Aldosterona é um hormônio esteroidal, a espironolactona é uma cópia e se parece um
hormônio esteroide, mas não tem a seletividade da aldosterona, podendo entrar e
bloquear os receptores de testosterona, de progesterona, exógenos…
■ É o EA da espironolactona esperando nessas mulheres.
■ No homem idoso já não será legal
■ EA: Pode mudar caracteres sexuais, diminuir libido no homem, alterar a menstruação na
mulher...
● 6- Antagonistas ADH
○ Pouco usados
● 7- Adenosina
○ Pouco usado
Efeitos hemodinâmicos excretórios e renais dos diuréticos
Efeito sobre os cátions e ânions e o quanto interferem na perda.
DIURÉTICOS
● A ação anti-hipertensiva dos DIU relacionam-se inicialmente aos seus efeitos natriuréticos, e após
quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e ocorre redução da resistência
vascular periférica (RVP).
● Sempre trabalhar com a menor dose possível
○ EA tem a ver com a dose
● O efeito anti-hipertensivo não está diretamente relacionado às doses utilizadas, porém, os efeitos
colaterais estão.
● Urgência miccional dele em cerca de 2h após tomar o remédio, ir no banheiro de 15 em 15 minutos.
● Deve-se dar preferência aos DIU tiazídicos ou similares (clortalidona, hidroclorotiazida e
indapamida) em doses baixas, reservando-se os DIU de alça (furosemida e bumetanida) aos casos
de insu�ciência renal e situações de edema.
● Os poupadores de potássio são habitualmente utilizados em associação com os tiazídicos ou DIU de
alça.
○ Só em monoterapia quando o� label - ex. espironolactona na SOP, acne...
DIURÉTICOS DE ALÇA
● Furosemida (Lasix®); Bumetanida (Burinax®).
Mecanismo de ação:
● Os diuréticos de alça inibem o NKCC2, o transportador luminal de Na+/K+/2Cl– no ramo ascendente
da alça de Henle.
● Ao inibir esse transportador, reduzem a reabsorção de NaCl e também diminuem o potencial positivo
no lúmen que deriva da reciclagem do K+, o qual seria importante para a reabsorção de cátions
divalentes.Assim, ao reduzir esse potencial, os diuréticos de alça causam aumento na excreção de
Mg2+ e de Ca2+ .
● Ao bloquear esse transportador, ele também bloqueia o
transporte do cálcio e magnésio → esses eletrólitos vão ser
eliminados → pacientes com ICC, menopausa, etc → se
não mandater [ ] de Ca plasmático, nosso corpo tende a
fazer desmineralização óssea → furosemida pode fazer
isso. Cuidar como isso
○ Excretar cálcio na gestante têm risco de eclâmpsia
● Diminuem a RVP.
● Uso agudo em emergência – promove excreção ácido úrico.
● MAS no uso diário a excreção do ácido úrico vai ser
reduzida, por isso que tanto diuréticos de alça quanto os
tiazídicos são medicamentos que podem precipitar crise de
gota em paciente com ácido úrico elevado (>8).
● Farmacocinética:
○ São absorvidos rapidamente.
○ São eliminados pelos rins por �ltração glomerular e secreção tubular.
○ A duração do efeito da furosemida é habitualmente de 2 a 3 horas.
○ Promovem emergência miccional.
● Efeitos adversos: hipocalemia (cãimbras), hipocalcemia (risco de desmineralização óssea),
hipomagnesemia, hiperuricemia (uso crônico - risco crise de gotas), ototoxicidade (ela combinada com
outros fármacos que também causam, pode dar perda auditiva). Emergência miccional.
● Usos terapêuticos: Edema associado a ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, edema pulmonar
agudo, hipertensão, hipercalemia.
● Interações Medicamentosas:
○ Potencializa ototoxicidade de aminoglicosídeos, vancomicina e cisplatina.
○ Risco de litemia: reduz a excreção de lítio → todos medicamentos que impedem a reabsorção de
sódio, o lítio não tem como ser eliminado
○ Risco de intoxicação digitálica.
○ Aumenta a perda de potássio induzida por corticóides.
Diuréticos Tiazídicos e Compostos Relacionados
● Fármacos: Hidroclorotiazida (Clorana®); Clortalidona (Higroton®); Indapamida (Natrilix®);
Bendro�umetiazida (Diserin®)
○ Clortalidona → discreto efeito superior da Hidroclorotiazida (nada muito a mais não)
○ Todos os tiazídicos em doses altas causam síndromes metabólicas, por isso usados somente nas
doses já preconizadas
○ Hidroclorotiazida 12,5 a 25mg / dia
○ Fórmulas para emagrecer colocam diuréticos em dose elevada →
podem causar alguma síndrome metabólica
● Mecanismo de ação:
○ Inibem a reabsorção de NaCl do lado luminal das células epiteliais
no túbulo contorcido distal bloqueando o transportador de Na +
/Cl– (NCC).
○ Os tiazídicos aumentam efetivamente a reabsorção de Ca2 + -
podem ser usados para tratar cálculos renais causados por
hipercalciúria.
○ Mais possibilidade de fazer aumento das concentrações de ácido
úrico (mais severos para causar crise de gota
● Farmacocinética: via oral com absorção variável. Todos eles são
secretados pelo sistema secretor de ácidos orgânicos (hiperuricemia).
○ Em consequência, o uso de tiazídicos pode reduzir a secreção de ácido úrico e elevar seus níveis
séricos. Não tem alta �xação com proteína plasmática e nem alteração com as CYPs
● Usos terapêuticos: edema associado a doenças cardíacas (ICC), doença hepática (cirrose hepática) e
doença renal (síndrome nefrótica, insu�ciência renal crônica e glomerulonefrite aguda). Os diuréticos
tiazídicos reduzem a pressão arterial em pacientes hipertensos e são amplamente usados no
tratamento da hipertensão em associação com outros agentes anti-hipertensivos.
○ 1a escolha na monoterapia da hipertensão
● Não se usa associação de diurético de alça com diuréticos tiazídicos, salvo exceção na ICC grave.
● Efeitos adversos: hipocalemia; hiponatremia, hiperuricemia, hipercalcemia; alcalose metabólica
hipocalêmica; ototoxicidade, hiperglicemia, hiperlipidemia, disfunção erétil.
● Hipercalcemia: risco de surto psicótico
Diuréticos Poupadores de Potássio
● Impedem a secreção de K+ .
● Dois mecanismos:
○ Antagonismo dos receptores mineralocorticoides - (Ex: espironolactona (Aldactone®)
○ Inibição do in�uxo de Na+ pelos canais iônicos na membrana luminal (Ex: amilorida
(Hidroclorotiazida + amilorida), triantereno (Furosemida + triantereno – Diurana®) –
comercializados em associações.
○ Amilorida e triantereno já estão presentes somente adjuntas de outros medicamentos
(associadas), vão atuar direto no canal iônico, bloqueando esse canal, impedindo a secreção de
Na e impedindo a secreção de potássio.
● Só associamos eles em pacientes que têm muita queixa de câimbra.
Espironolactona: ação diurética limitada.
● MA: antagonista competitivo da aldosterona (compete pelos receptores intracelulares nas células do
túbulo distal �nal e túbulo coletor cortical). Inibe a ação de retenção de Na+ pela aldosterona,
diminuindo também o efeito sobre a secreção de K+ .
● O metabólito ativo é a canrenona (1/2 vida: 16 hs), cujo início de ação é lento.
● EI: desconforto GI, hipercalemia, acidose
metabólica. Ação sobre receptores de esteroides em
outros tecidos além do rim: ginecomastia, distúrbios
menstruais, atro�a testicular, ulceração péptica.
● Só associamos poupador de potássio em pacientes
com queixa de câimbra
Aldosterona, nesse ducto coletor tem uma bomba de
transporte importante, que quando a aldosterona liga no
receptor próprio, abre canal iônico, faz com que na volte pro
sangue e o potássio do sangue seja jogado para fora (por
isso poupadores de K, pq eles poupam esse K no sangue
ora não irem embora.
O potássio não reabsorvido foi embora. Os poupadores evitam outro mecanismo �siológico para não eliminar
o potássio.
Amilorida e Triantereno: e�cácia diurética limitada.
● MA: atuam sobre os túbulos e ductos coletores, inibindo a reabsorção de Na+ e diminuindo a excreção
de K+ . Bloqueiam os canais de Na+ pelos quais a aldosterona exerce seu efeito → diminui reabsorção
de Na+ . Levemente uricosúrico.
● São administrados juntamente com diuréticos que causam perda de K+ .
● Usos: ICC, hiperaldosteronismo primário e secundário (cirrose hepática).
● EI: hipercalemia, acidose metabólica, cálculos renais - triantereno.
Diuréticos Osmóticos
Manitol
● Mecanismo de ação: São passivamente �ltrados na cápsula de Bowman nos túbulos renais - não são
reabsorvidos e atuam na luz do néfron. É um soluto não reabsorvível que impede a reabsorção de água
– opõe-se à ação do hormônio ADH.
● Uso terapêutico: pressão intraocular, pressão intracraniana em neurocirurgia, remoção de toxinas
renais (contrastes radiológicos), anúria.
● Efeitos adversos: cefaléia, náuseas, vômitos, desidratação, hipernatremia, hipercalemia.
Diuréticos – Considerações Gerais
● São e�cazes no tratamento da hipertensão
arterial, tendo sido comprovada sua e�cácia na
redução da morbidade e da mortalidade por
doenças cardiovasculares.
● Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos
os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas
doses.
● Os diuréticos de alça são reservados para
situações de hipertensão associada a insu�ciência
renal com taxa de �ltração glomerular abaixo de
30 e na insu�ciência cardíaca com retenção de
volume
● Em pacientes com aumento do volume
extracelular (insu�ciências cardíaca e renal), o uso
associado de diurético de alça e tiazídico pode ser
bené�co tanto para o controle do edema quanto
da pressão arterial, ressalvando-se o risco maior
de eventos adversos.
● Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena e�cácia diurética, mas, quando associados
aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotasemia. Seu
uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar hiperpotasemia.
Doses dos mais usados: Furosemida (emergência), Hidroclorotiazida (SUS) e Clortalidona (privado).
Não fazer acima de 25mg por conta do risco de distúrbios metabólicos, ou seja, não passar da dose.
Espironolactona ou 50 ou 100 (mais usual).
Agentes de ação central (anti hipertensivos)
Metildopa (Aldomet® 250 mg); Clonidina (Atensina®0,1; 0,15 e 0,2 mg)
● São os menos utilizados, exceto pelas gestantes (metildopa)
○ São todos antagonistas da resposta adrenérgica, por isso não são muito usados, pois a
adrenalina no cérebro nos deixa acordado, ativo, humor…Se bloqueia �ca sonolento, deprimido,
lenti�ca e a�ns.
● Se tenho um fármaco que diminui a ação da adrenalina e noradrenalina no SNC, as respostas
periféricas vão ser pouco atingidas.
○ Nos vasos sanguíneos tem vários receptores → responsável pela vasoconstrição são os alfa-1
○ No coração → receptor beta-1 (pulmão tem receptor beta-2, ação totalmente diferente)
○ Essa noradrenalina quando age no receptor beta 1 faz contração cardíaca e no beta-2 dilatação
do brônquio.
○ Músculos lisos tem receptor beta-2 → nos vasos temos poucos receptor beta-2, bastante alfa-1
e abundância de receptores at1
○ Nos receptores alfa-1 e beta-2 são a noradrenalina e adrenalina que ativam
○ Nos receptores AT1 é a angiotensina 2 que ativa.
○ Se eu bloquear a ação da noradrenalina e adrenalina, impacta sobre o coração, o pulmão e
diminui a resposta no vaso (resposta de pouco impacto → se tiver menos nora, vai ter menos no
alfa-1 e beta-2 que se opõe, entram em equilíbrio �siológico. Só que a vasoconstrição pode ser
mediada pela angiotensina 2, que não tem a ver com a descarga simpática)
○ Diminuir a disponibilidade ou bloquear a ação da nora não vai reduzir necessariamente a
resistência vascular periférica.
○ Tem muitos EA → depressão, sonolência, cansaço �ísico, mental...
● Esses agentes reduzem a descarga simpática dos centros vasomotores no tronco encefálico, porém
permitem que tais centros conservem ou até mesmo aumentem a sua sensibilidade ao controle
barorreceptor.
● Podem ser úteis em associação com medicamentos de outras classes terapêuticas, particularmente
quando há evidência de hiperatividade simpática.
Mecanismo de ação:
● Metildopa: é convertida em metilnoradrenalina (falso neurotransmissor), que possui a�nidade pelo
receptor 2 – atua diminuindo a liberação pré-sináptica de noradrenalina.
○ Com receptor beta 1 é agonista fraco (não é a principal ação).
○ Atua como agonista de receptores alfa-2 (autorregulatório - que quando ativado bloqueia a
liberação de neurotransmissores → menos descarga simpática) e alfa-1.
○ Tomo metildopa, forma uma falsa noradrenalina que se liga nos receptores alfa 2, diminui nt.
○ Como é agonista parcial a chance de tolerância é menor
● Clonidina: diminui a liberação de noradrenalina via ativação de receptor 2 pré-sináptico.
○ Usado dentro das upas para tratar urgência hipertensiva (prazo de 24 horas para normalizar a
PA do paciente, paciente sem comorbidades), pois existe muito a questão da descarga simpática
(nervosismo) alta. Clonidina tem uma demora para a resposta.
○ Usar sempre com diuréticos, fazer o desmame lentamente Tem início de ação de 30 a 60
minutos e duração de ação de 6 a 8 horas.
○ As doses preconizadas são de 0,1 mg a 0,2 mg por via oral, que podem ser repetidas com
intervalos de 60 minutos em casos de urgências hipertensivas (tem a opção IV).
○ Molécula que é agonista de receptores
alfa-2, e faz aí o processo de
neuroadaptação importante.
● Os agentes alfa-agonistas de ação central agem
por meio do estímulo dos receptores α2 que estão
envolvidos nos mecanismos simpatico-inibitórios.
● Os efeitos bem de�nidos dessa classe são:
○ Diminuição da atividade simpática e do
re�exo dos barorreceptores, contribuindo para bradicardia relativa e a hipotensão notada em
ortostatismo;
○ Discreta diminuição na RVP e no débito cardíaco → discreta, mas importante se tem descarga
simpática.
○ Redução nos níveis plasmáticos de renina e retenção de �uidos → adrenalina que estimula o rim
para secretar renina
● O uso da clonidina pode ser favorável em situações de hipertensão associada a: síndrome das pernas
inquietas, retirada de opioides, “�ushes” da menopausa, diarreia associada a neuropatia diabética e
hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica
● Efeitos adversos decorrentes da ação central, como sonolência, sedação interferem na avaliação do
paciente em situações de urgência/emergência hipertensiva.
● Farmacocinética:
● Principais efeitos adversos:
○ Sedação; fadiga; pesadelos; depressão; hipotensão postural; boca seca.
○ Galactorreia, anemia hemolítica e lesão hepática (metildopa);
○ Secura de mucosas, hipertensão rebote quando suspensão brusca (clonidina).
● Bloqueadores centrais – efeitos positivos
○ Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto. Entretanto, podem ser úteis em
associação com medicamentos de outros grupos, particularmente quando há evidência de
hiperatividade simpática.
○ METILDOPA em gestantes – fármaco de 1a escolha.
■ Segurança para o feto
■ Baixa e�cácia antihipertensiva
■ Toma 3 x ao dia para ter um controle médio de pressão - 500mg
○ Não interferem com a resistência periférica à insulina ou com o per�l lipídico
Metildopa - gestantes até o �nal da gestação chegam a 1500 mg/dia - Dose clonidina não precisa saber
BETA-BLOQUEADORES
● Nunca é a primeira escolha para hipertensão
○ Atuam só sobre débito cardíaco E não altera RVP
● Sempre estão presentes na prescrição do paciente com angina, ICC, arritmia
○ Preciso diminuir a frequência do batimento cardíaco
○ Na arritmia eu só preciso diminuir os batimentos extras.
● 1 condição para ser uso de betabloqueadores isolado para HAS → exames que comprovam problema
na descarga simpática → propanol, pois tem efetiva penetração no SNC
○ Bloquear a ação da adrenalina no tronco cerebral
○ Indicação no tremor essencial, pro�lático para enxaqueca (se relacionado c/ descarga simpática)
● Mecanismo de ação:
○ Diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos
barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses. Betabloqueadores de terceira
geração (carvedilol, nebivolol) também proporcionam vasodilatação, que no caso do carvedilol
decorre em grande parte do efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico,
e no caso do nebivolol de aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico.
○ Antagonistas competitivos dos receptores beta adrenérgicos, inibindo a ação da adrenalina.
○ Alguns são seletivos beta-1 e não seletivos.
● Antagonistas não seletivos
○ Propranolol 40-80 mg/2 x dia (Inderal®) → tem no SUS, curta duração de ação e permeia
barreira hematoencefálica. História prévia de processos in�amatórios no pulmão, qualquer
diminuição da adrenalina nos receptores beta-2, vai ter falta de ar e sempre piora ao deitar.
○ Nadolol 40mg/dia (Corgard® - longa duração de ação); caro
○ Sotalol (Sotacor®);
○ Pindolol (Visken®10 mg) - agonista parcial - reduzem a PA ao diminuírem a RVP, pouco efeito
sobre DC.
● Antagonistas Beta-1 seletivos
○ Metoprolol – 2x dia (Seloken® – 100 mg) + seletivo → mais usado na rede privada.
○ Atenolol - 50-100 mg/dia (Atenol ®); → tem no SUS. Antagonista beta 1 seletivo. Ação sobre o
pulmão é mínima, só acontece em doses mais altas. Mesmo em dose alta, é o que mais se
mantém seletivo.
○ Bisoprolol - 5mg/dia (Concor®)
● Alfa e Beta-bloqueador
○ Carvedilol (Cardilol®- 12,5 e 25 mg) → além de ser betabloqueador não seletivo, também é
bloqueador alfa-1. Atua sobre o débito cardíaco e RVP, reduz os dois parâmetros. Tem no SUS.
○ Labetalol (20-80 mg IV – emergência hipertensiva) (Trandate® via oral 200 mg) → tem no SUS
mas só em hospital e UPA.
● Beta-bloqueador seletivo e vasodilatador
○ Nebivolol (Nebilet®- 5mg) - novo, estimula o endotélio a produzir óxido nítrico (molécula que
ativa adenilato ciclase, promovendo vasodilatação). Efeito colateral: edema (fármacos que
diminuem RVP de forma efetiva, que promovem vasodilatação importante, tenho edema como
efeito colateral, vai ter que ter diurético associado)
● Hipertensão causada por drogas de abuso:
○ Se ele tem descarga simpática e bloquear receptores beta, desvio a adrenalina para receptor
alfa-1→ bloquear as duas vias
○ Numa situação de hipertensão com grande liberação de noradrenalina (intoxicação simpato…), o
medicamento usado de preferência seria o labetalol.
○ Eu nunca posso tratar uma hipertensão desencadeada por uma drogas de abuso que estimulou
liberação de nora bloqueando os receptores beta, tem quebloquear ambas as vias com o
LABETALOL,se bloqueia uma via só, vai dar aneurisma ctz..
Imagem abaixo
● Betabloq diminui renina, a renina é liberada
pelos rins por estímulo de barorreceptores presentes
na nossa carótida, quando o sangue passa, ele
detecta, que a pressão está baixa ou pois esses
receptores não estão funcionando adequadamente
(por placas de ateromas ou outra causa) → isso
estimula os barorreceptores que estimulam o rim a
secretar renina, e essa vai estimular a renina a
estimular a quebra do angiotensinogênio em
angiotensina I → estimula formar angiotensina II →
fazendo a contração das artérias.
● Todos os beta bloqueadores diminuem o
sistema renina angiotensina.
● Por isso é uso numa ICC um betabloqueador , pois sempre paciente com ICC o sistema renina
angiotensina tá super ativado.
● Sempre tenta usar inibidor da ECA, mas pacientes podem ter tosse ou quando precisa de dose muito
alta, então usar betabloqueador
● Na hipertensão, é comum associar
● Farmacocinética:
● Usos terapêuticos:
○ Tratamento da HAS.
○ Prevenção secundária de cardiopatia isquêmica e tratamento de angina e infarto do miocárdio
(reduzem signi�cativamente a mortalidade após IAM), arritmias.
○ De modo geral, os beta-bloqueadores são e�cazes em pacientes com idade até 60 anos.
○ O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes
hipercinéticas, cefaleia de origem vascular, tireotoxicose e hipertensão portal
● Principais Efeitos Adversos:
○ Dispneia, broncoespasmos em pacientes sensíveis – não seletivos*
○ Bradicardia, insônia, pesadelos, astenia, disfunção sexual, extremidades frias, fenômeno de
Raynaud (aquele roxinho nas extremidades por causa das extremidades frias).
○ Podem induzir a intolerância à glicose, redução HDLc
● Os β-bloqueadores reduzem a taxa de mortalidade após infarto do miocárdio, e alguns deles também
reduzem a mortalidade em pacientes com insu�ciência cardíaca.
● Propranolol: após uso contínuo não deve ser feito suspensão abrupta – síndrome de abstinência que se
manifesta por nervosismo, taquicardia, maior intensidade da angina e elevação da pressão arterial,
risco aumentado de infarto do miocárdio
● Mecanismo envolvido na SA: suprarregulação ou supersensibilidade dos receptores β-adrenérgicos.
BLOQUEADORES ALFA-1
Doxazosina (Carduran); Prazosina (Minipress); Terazosina (Hytrin)
● Apresentam baixa e�cácia como monoterapia – uso associado com outros anti-hipertensivos.
● Podem induzir o aparecimento de tolerância farmacológica, o que exige o uso de doses crescentes.
● Uso em hiperplasia benigna de próstata com ou sem hipertensão para melhorar a urodinâmica.
● Têm a vantagem de propiciar melhora discreta do metabolismo lipídico e da urodinâmica (sintomas)
em pacientes com hipertro�a prostática benigna (HPB) → facilitar micção
○ Quanto antidepressivos não usamos isoladamente. Não vemos mulheres usando.
● Mecanismo de ação:
○ Bloqueio seletivos de receptores 1 nas
arteríolas e vênulas. A seletividade permite
à NA exercer uma retroalimentação
negativa sobre a liberação de NA. Reduz
RVP. Ocorre retenção de sódio e água
quando administrados sem diuréticos.
● Efeitos adversos:
○ Hipotensão postural (1 a dose à noite); Cefaleia; Vertigens; Taquicardia re�exa; Fadiga; Dor
abdominal, náuseas. Agitação, nervosismo.
○ Aparecem em pacientes que não são hipertensos, mas utilizam para facilitar micção
○ Muito variável com a dose - mais frequente é 4mg ao dia
● Mulheres não utilizam
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
● Carro chefe no tratamento da hipertensão dos idosos (acima 70 anos), casos graves e refratários de
outros tratamentos, negros e afrodescentes e Todos os pacientes com angina.
○ Afrodescendentes são os que mais têm hipertensão severa e refratária a outros tratamentos.
● Classe medicamento que precisa de diurético. 4/6 semanas depois �ca enorme, no começo nem tanto.
● A a�nidade por musculatura lisa ou miocárdio varia de acordo com o grupo:
○ Diidropiridínicos ➔ Seletivos para canais de cálcio de músculo liso .
○ Verapamil e Diltiazem ➔ ação sobre músculo cardíaco
■ Tratar arritmias, segunda linha de tratamento
● Fármacos diidropiridínicos: Nifedipina (Adalat®), Felodipino (Splendil®), Anlodipino (Norvasc® ,
Pressat®), Isradipino (Lomir®), Nitrendipina (Caltren®).
○ Anlodipino, o mais usado na rede, pode ter em alguns lugares a nifedipina.
● Se dou nifedipina e bloqueia canal Ca, independente do estímulo vasopressor, a vasoconstrição não vai
ocorrer.
○ Livros dizem que eles são
vasodilatadores, mas não são, eles só
não deixam a vasoconstrição ocorrer.
○ Pode-se considerar vasodilatador
indireto.
● Mecanismo de ação:
○ Inibem o in�uxo de cálcio extracelular
para o interior das células, resultando
em redução da concentração de
cálcio intracelular e dilatação de
artérias e arteríolas periféricas e
cerebrais.
■ Vai fazer também em outros
lugares com músculos lisos
como intestino, bexiga…
○ Diminuição da resistência periférica
○ Os BCC não dihidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, têm menor efeito vasodilatador e
agem na musculatura e no sistema de condução cardíacos. Por isso, reduzem a FC, exercem
efeitos antiarrítmicos e podem deprimir a função sistólica, principalmente nos pacientes que já
tenham disfunção miocárdica, devendo ser evitados nessa condição.
○ A maioria hoje em dia já são de liberação lenta
Em vermelho → certa seletividade por vasos
sanguíneos centrais, SNC, boa penetração.. Ex. pcte
com acidente tromboembólico e preciso garantir para
que a pressão intracraniana não aumente, aí se
escolhe o nicardipino.
● Indicados em: idosos (a medida que envelhece,
as proteínas e … diminuem), negros (geralmente
HAS mais graves e refratárias), angina, taquicardia - arritmias (verapamil, diltiazem).
● Anti-hipertensivos comercialmente disponíveis no Brasil (tabela)
● Farmacocinética: administrados via oral, sofrem extenso efeito de primeira passagem, ligação
elevada às proteínas plasmáticas. Meia vida e duração de ação variam para cada fármaco.
○ Nifedipina: biodisponibilidade 50%, ½ vida de 2 h.
○ Anlodipina: biodisponibilidade 65%, ½ vida de 35 h.
● Usos terapêuticos: HAS (idosos, negros, pacientes refratários), Angina isolada ou associada a HAS,
arritmias (verapamil, diltiazem – 2º escolha)
○ Idosos → diminuição dos receptores pela diminuição das proteínas
● Pacientes com angina:
○ Precisa fazer com que as coronarianas tenham calibre normal para não faltar oxigenação no
músculo cardíaco → precisam de bloqueador de canais de cálcio
○ Como a �siopatologia da angina é a diminuição na oferta do oxigênio, é importante que a
demanda cardíaca seja menor, usando betabloqueador.
○ Como ele usa betabloqueador e
bloqueador do canal de cálcio, que faz
edema, precisa de diurético. Devido EA
dos outros dois medicamentos.
● Principais Efeitos Adversos
○ Dor de cabeça, rubor na face, edema é o
mais clássico.
INIBIDORES DA E.C.A.
● Mecanismo de ação:
○ Inibição competitiva da
enzima conversora de
angiotensina, resultando
na inibição da conversão
da angiotensina I em
angiotensina II
(vasoconstritora) e redução
da degradação da
bradicinina
(vasodilatadora).
○ Reduz débito cardíaco e
resistência vascular
periférica.
○ Também retardam o
declínio da função renal
em pacientes com doença
renal do diabetes ou de
outras etiologias,
especialmente na presença de albuminúria.
● O sistema renina angiotensina tá ligado com a secreção de aldosterona, com a liberação de
adrenalina e com a vasoconstrição direta relacionada a angiotensina II.
● Nosso �ígado produz uma proteína inerte angiotensinogênio, que circula pelo sangue e encontra uma
enzima chamada renina, presente mais nas artérias e arteríolas do rim (onde é liberada).
○ Alterações nos barorreceptores das carótidas e/ou diminuição da PA estimulam a secreção de
renina.
● Renina vai formar angiotensina I → pela enzima conversora de angiotensina, forma a angiotensina II
● A angiotensina II tem vários tipos de receptores que ela se liga, predomina os receptores AT1A, esses
receptores,o principal local que estão são as arteriais, e quando a angiotensina II se liga nos
receptores das arterias e arteriolas faz vasoconstrição. Essa angiotensina II também tem receptores
na neurohipó�se, lá é responsável por estimular a secreção do hormônio ADH que diminui nossa
eliminação de água, aumentando o volume nos capilares, aumentando a PA.
● A angiotensina II também tem receptores na adrenal, quando ela se liga no AT1 da adrenal, estimula
para a secreção de aldosterona (que no ducto coletor aumenta reabsorção de sódio [e água]e joga
potássio para fora → aumentando volemia, aumentando DC e consequentemente a PA.
○ Ainda, ela estimula a terminações nervosas simpáticas a liberar noradrenalina, que faz RVP.
○ Se aumento o volume, aumenta o volume nos capilares que aumenta a pressão arterial
● Esses medicamentos tendem a ser bem efetivos.
● Em negros e afrodescendentes se preconiza não usar inibidores da ECA pq não vão responder, eles
geneticamente produzem uma isoenzima fazendo com que os medicamentos não consigam se ligar e
bloquear, não fazendo a ação que deveria.
Outro problema
● Essa enzima ECA é abundante no pulmão, pois ela é responsável pela quebra de cininas.
○ Bradicinina → cinina in�amatória, produzida em pequena quantidade no pulmão e é logo
quebrada pela eca → transformar em algo inativo → se bloquear a ECA, essa bradicinina se
acumula no pulmão
○ Se não tiver nenhum processo in�amatório não faz mal, mas se tem asma, bronquite → qualquer
acúmulo de bradicinina começa a ter processo in�amatório no pulmão.
■ Primeiro sintoma vai ser tosse, devido ao medicamento.
■ Não vai poder usar inibidor da ECA.
○ Sensibilização do pulmão, usar há tempo inibidores da ECA, suportando leves infecções, mas que
por algum gatilho ela teve um processo in�amatório agudo no momento e que fez ele ser
intolerante a bradicinina, tendo que parar o uso dos inibidores da ECA.
● Primeira escolha para pacientes com diabetes:
○ Proteção renal → renina concentrada nas artérias e logo que forma angiotensina II, o que vai ser
prejudicado são as artérias e arteríolas do rim
○ Então, todo paciente com diabetes e hipertensão a primeira escolha é inibidor da ECA,
inclusive o paciente com diabetes e sem hipertensão (nefroprotetor).
○ No paciente diabético, queremos 120x70 e não 120x80
○ No paciente diabetico mas com bronquite ou tomou e �cou com tosse, para nefroproteção temos
que usar os bloqueadores de receptores AT1 (losartana e a�ns), que são 1a escolha se não pode
inibidor de ECA, afrodescendente, idoso.
■ Uso losartana alvo principal são as artérias
■ Paciente que usa
bloqueador AT1
associa com
diurético.
○ Impedem o pico hipertensivo
(não diminuem a pressão)
■ Bloqueador de
cálcio até pode n
sei oq lá mas nao
vai baixar
● Fármacos: Captopril; Enalapril,
Benazepril (Lotensin®); Lisinopril
(Zestril®); Quinapril (Accupril®);
Ramipril (Naprix®); Moexipril
(Renitec®).
● São e�cazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos
hipertensos, pacientes com insu�ciência cardíaca, com infarto agudo do miocárdio.
● Quando administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função renal em pacientes com
nefropatia diabética ou de outras etiologias.
● Farmacocinética:
Fosinopril, benazepil, moexipril, perindopril,
quinapril, ramipril, trandolapril são
pró-fármacos (ativados por hidrólise no
�ígado) e tem ação prolongada.
● Principais Efeitos Adversos: Tosse.
ANTAGONISTAS de ANGIOTENSINA II
● Losartana (Cozaar®), valsartana (Diovan®), candesartano (Atacand®), olmesartano (Olmetec®),
irbesartano (Aprovel® telmisartano (Pritor®).
● Mecanismo de Ação: sobre a RVP
○ Os BRA antagonizam a ação da
angiotensina II pelo bloqueio especí�co
dos receptores AT1, responsáveis pelas
ações próprias da angiotensina II
(vasoconstrição, estímulo da
proliferação celular e da liberação de
aldosterona).
○ Os receptores AT1 são acoplados a
proteínas G cuja estimulação ativa a
fosfolipase C, aumenta as
concentrações de DAG e IP3, eleva a
concentração de Ca++ intracelular e
promove ativação de várias quinases
modulando as funções celulares.
● Indicações: No tratamento da HAS,
especialmente em populações de alto risco
CV ou com comorbidades, proporcionam a
redução da morbidade e da mortalidade
CV e renal (doença renal do diabetes -
reduzem proteinúria e estabilizam a função
renal).
● Os bene�ícios resultam da melhoria da
hemodinâmica intrarrenal, com diminuição
da resistência das arteríolas eferentes
glomerulares e consequente redução da
pressão capilar intraglomerular.
● Os inibidores da ECA também são úteis no
tratamento da insu�ciência cardíaca e após infarto do miocárdio, e há evidências de que reduzem a
incidência de diabetes em pacientes com alto risco cardiovascular .
● Principais Efeitos Adversos: Tontura, hiperpotassemia, diminuição da função renal em presença de
estenose bilateral de artéria renal ou unilateral em rim único.
VASODILATADORES DIRETOS
Hidralazina (Apresolina®)
● Mecanismo de Ação:
○ Não possui mecanismo de ação especí�co
○ Abertura de canais de potássio e fechamento de canais de cálcio
○ Não é potente (VO mais lenta e IV mais rápida)
○ Produz relaxamento vascular por provável hiperpolarização das células. com consequente
vasodilatação e redução da RVP.
○ Pode ser utilizada em angina mas pouco comum
○ Tratamento da pré-eclâmpsia e pacientes que precisa reduzir PA mas não tão potente
○ Atua sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular Pela
vasodilatação arterial direta em casos de urgência/emergência (doses de até 200mg),
promovem retenção hídrica e taquicardia re�exa, o que contraindica seu uso como monoterapia.
○ São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores (por causa do edema e
taquicardia re�exa)
● Farmacocinética:
* Utilizado como estimulante do crescimento capilar em tratamento da calvície
● Principais Efeitos Adversos:
○ Hidralazina (cp. 25a 50 mg – 20 mg IV)
→ cefaleia, náuseas, vômito, diarreia,
anorexia, palpitações, sudorese, rubor,
taquicardia re�exa e edema.
○ Doses elevadas: lúpus like
Fisiopatologia envolvida na vasodilatação,
temos diminuição RVP e PA cai, descarga
simpática devido ao estímulo
barorreceptores→ taquicardia re�exa.
(barorreceptores detectam isso)
1-Efeito bloqueado por diuréticos.
2- Efeito bloqueado por β-bloqueadores.
NITRATOS
● Representantes: Dinitrato de isossorbida (Isordil®); Mononitrato de isossorbida (Monocordil®);
Nitroglicerina (Nitradisc®, Nitroderm TTS®) -> efeitos de hipóxia, Propatilnitrato (Sustrate®).
● Vasodilatador de uso hospitalar
● Pacientes com angina mais severa → começa a doer o peito → usa os comprimidos sublinguais
(mononitrato de isossorbida..)
● Mecanismo de ação
○ Os nitratos orgânicos são metabolizados em óxido nítrico → ativa a guanilil ciclase (GMPc) →
desfosforilação das cadeias leves de miosina e sequestro de Ca++ intracelular com
consequente relaxamento vascular (vasodilatação)
○ Óxido nítrico nós produzimos e em algumas disfunções → placas de ateroma, lesão endotelial
…. 8 min
● Vias: Oral, SL, transdérmico, IV.
● Contraindicados se uso prévio de Inibidor de fosfodiesterase (ex: silfena�la.)
● EA: Dor de cabeça, rubor, hipotensão postural, taquicardia re�exa, carcinogenicidade (nitratos →
nitrosaminas).
Esquerda: Normal Arginina → ON → vi pro músculo liso a íntima da artéria → forma GNPc → sequestra cálcio
→ relaxa as cadeias musculares.
O segundo mensageiro, enquanto estiver agindo, o efeito permanece.
O GMP cíclico e AMP cíclico são degradados pelas fosfodiesterases → algumas mais concentradas em
algumas áreas (músculo liso, estriado). Uma famosa é a fosfodiesterase do tipo 5 (alvo da sildena�la), mais
tratadas para disfunção erétil, mas também na cardio. No paciente com angina, quero usar a própria resposta
do óxido nítrico e o (12 min)
Paciente com angina mas que tem que manter um pouco de vasodilatação, mas de forma endógena,
Quando aumento NO tá fazendo vasodilatação direta. Os indiretos impedem a vasoconstrição,não causam
taquicardia re�exa. Taquicardia começa
Homens com disfunção erétil usam esses vasodilatadores e durante a atividade sexual precisa fazer
"exercício" e acabam com taquicardia e tem um problema no coração que não sabiam e pode agravar e ir ao
óbito.
● Usos: aumentam o �uxo sanguíneo nos vasos que irrigam o coração. São usados para alívio ou
prevenção da dor da angina de peito.
○ Em condições de isquemia tissular
○ Geral → hipertensão
○ Local → angina pectoris (alívio/prevenção da dor)
○ Não usa na urgência
● Tolerância e dependência: exposição contínua ou frequente aos nitratos orgânicos pode levar à
tolerância. Pode levar ao desenvolvimento de dependência �ísica.
● Esses nitratos, quando metabolizados no �ígado, podem formar as nitrosaminas, que são cancerígenas
e induzem a formação de metahemoglobina (não se liga ao oxigênio)
● Farmacocinética (tabela) - não precisa saber dose
INIBIDORES DE FOSFODIESTERASES
Sildena�la (viagra) , vardena�la, lodena�la e tadala�la
● Fosfodiesterases (PDEs) são um grupo de 11 isoenzimas responsáveis pela hidrólise do monofosfato de
guanosina cíclico (GMPc) e monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), mensageiros intracelulares
responsáveis por mediar vários processos �siológicos importantes incluindo resistência vascular,
débito cardíaco, motilidade visceral, resposta imune, in�amação, visão, reprodução, entre outros.
● A PDE5 é encontrada no corpo cavernoso peniano, nas células da musculatura lisa de artérias e veias
periféricas, bem como na circulação coronariana, pulmonar e nas plaquetas e células endoteliais dos
vasos sanguíneos, sendo a principal enzima responsável pela hidrólise do GMPc.
● Mecanismos de ação: inibem a PDE-5, promovendo o aumento da meia-vida do GMPc, – mantém
vasodilatação mediada pelo NO.
● São meio que vasodilatadores indiretos
curiosidade
● EA: Rubor facial, cefaleia, taquicardia re�exa, distúrbios de visão (azul-verde), hipotensão ortostática.
curiosidade
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
● As urgências hipertensivas (UH) são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da
pressão arterial (PA) (de�nida arbitrariamente como PA sistólica (PAS) ≥ 180 e/ou diastólica (PAD) ≥
120 mm Hg) sem lesão aguda e progressiva em órgãos-alvo (LOA) e sem risco iminente de morte.
● A pressão arterial, nesses casos, deverá ser tratada com medicamentos por via oral buscando-se
redução da pressão arterial em até 24 horas.
*Não utilizar por via sublingual.
Medicamentos habitualmente utilizados em Urgências Hipertensivas
Emergências hipertensivas (EH)
● São situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA com LOA aguda e
progressiva, com risco iminente de morte.
● Pseudocrise hipertensiva (PCH) → Não há LOA aguda ou risco imediato de morte, ocorre em
hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos não tratados, com medidas de PA muito
elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos. Também se caracteriza como PCH a elevação da
PA diante de evento emocional, doloroso, ou de algum desconforto, como enxaqueca, tontura
rotatória, cefaleias vasculares e de origem musculoesquelética, além de manifestações da síndrome
do pânico.
● A EH não é de�nida pelo nível da PA, apesar de frequentemente muito elevada, mas
predominantemente pelo status clínico do paciente.
● Pode manifestar-se como um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal ou com envolvimento de
múltiplos órgãos ou mesmo na forma de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/eclâmpsia.
● Depois de obtida a redução imediata da pressão arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de
manutenção e interromper a medicação parenteral.
● A hidralazina é contraindicada nos casos de síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e de dissecção
aguda de aorta por induzir ativação simpática, com taquicardia e aumento da pressão de pulso. Em
tais situações, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina ou nitroprussiato de sódio.
Algoritmo para o tratamento da hipertensão
Indicações absolutas para determinadas classes de fármacos
AFRODESCENDENTES E MISCIGENADOS
● Em negros, prevalência e gravidade da HAS são maiores.
● Os afrodescendentes em geral respondem menos à monoterapia com betabloqueadores, IECA e BRA
do que aos diuréticos e BCC diidropiridínicos.
● A escolha do anti-hipertensivo para tratar este grupo étnico é norteada pela presença de
comorbidades e pela e�cácia em atingir as metas pretendidas.
● O uso de terapia não-medicamentosa tem apresentado melhores resultados em afrodescendentes do
que em brancos.
● Em indivíduos com proteinúria o uso de IECA está indicado, da mesma forma que ocorre em indivíduos
de cor branca.
● Desde que não haja contraindicações, o uso de diuréticos e bloqueadores de canais de cálcio é a opção
mais racional.
GESTANTES
Parto: repouso e monitoramento.
● Antes do parto: hidralazina e labetalol IV.
● Sulfato de magnésio – previne convulsões em casos de eclâmpsia.
Ambulatorial: Metildopa, labetalol, e bloqueadores de canais de cálcio.
● Cálcio: a suplementação de cálcio associou-se à redução da hipertensão e da pré-eclâmpsia em
pacientes de alto risco e que apresentavam dieta pobre em cálcio, sem efeito sobre a morte fetal e
neonatal. Recomenda-se suplementação de cálcio à gestantes de alto risco e comunidades que
ingerem baixa quantidade desse nutriente.
Contraindicação Absoluta
● IECA, e bloqueadores AT1.
Suplementação de cálcio durante a gravidez para reduzir o risco de pré-eclâmpsia
● A suplementação de cálcio (≥ 1 g/dia) está associada a uma redução signi�cativa no risco de
pré-eclâmpsia, particularmente para mulheres com dietas com baixo teor de cálcio.
● Também reduz o nascimento prematuro e a ocorrência de desfecho composto 'morte materna ou
morbidade grave'. Nós considerou que esses bene�ícios superaram o aumento do risco de Síndrome
HELLP, que era pequena em números absolutos. Organização Mundial da Saúde recomenda cálcio 1,5
g a 2 g diariamente para mulheres grávidas com baixo teor de cálcio na dieta
● ingestão. A evidência limitada sobre o cálcio em baixas doses de suplementação sugere uma redução
na pré-eclâmpsia, mas precisa ser con�rmado por estudos maiores e de alta qualidade. Pendente tais
resultados, em con�gurações de baixo cálcio na dieta, onde altas doses de suplementação não é
viável, a opção de dose menor suplementos (500 a 600 mg / dia) podem ser considerados em
preferência a nenhuma suplementação.
NÃO se associa bloqueadores dos receptores da angiotensina e inibidores da ECA