Farmacologia Anti-hipertensivos

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ANTI-HIPERTENSIVOS
 (TRANSCRIÇÃO) 
Objetivos de aprendizagem:
· Compreender as classes de fármacos anti-hipertensivos
· Compreender o mecanismo de ação dos fármacos anti-hipertensivos
· Realizar aplicação clínica dos fármacos anti-hipertensivos
Hipertensão Arterial é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial. Normalmente, uma pessoa que tem hipertensão arterial tem o tônus muscular elevado, especialmente o músculo liso que envolve as artérias, o que aumenta a resistência da passagem do sangue dentro desses vasos e consequentemente aumenta a PA. Isso é ruim, pois compromete a capacitância das veias e prejudica/diminui o retorno venoso. Dessa forma, o sistema simpático aumenta o trabalho para tentar compensar essa falta aumentando a forção de contração. Ou seja, o aumento da força de contração -> aumenta o débito cardíaco -> que aumenta ainda mais a PA. Por isso, muitas vezes os problemas de hipertensão arterial estão associados com algum problema cardíaco.
Consequências da PA:
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência renal
- Infarto agudo do miocárdio
-Acidente vascular encefálico
Obs1.: é importante saber essa classificação para proporcionar ao paciente o melhor tratamento possível, ou só com um fármaco nos estágios iniciais ou com associação de fármacos nos estágios mais elevados.
Obs2.: para classificação dos estágios sempre se leva em consideração o maior valor de pressão aferida, seja da PAS ou da PAD. Ex.: se uma pessoa está com a PAS em 140, mas está com a PAD em 105 essa pessoa se enquadra no estágio 2.
Fatores de risco cardiovascular
Obs3.: o gênero masculino está mais sujeito a hipertensão arterial.
Estratificação de risco
Características do tratamento anti-hipertensivo
· O tratamento da HA visa, em última análise a redução da morbimortalidade cardiovascular;
· A proteção observada não depende especialmente do tipo de fármaco empregado, mas fundamentalmente da redução da PA;
· Os benefícios são maiores quanto maior o risco cardiovascular, mas ocorrem mesmo em pequenas elevações de PA.
FARMACOLOGIA Paula Alves – P2
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Um medicamento para ser indicado deverá, preferencialmente:
· Ter demonstrado capacidade de reduzir a morbimortalidade CV
· Ser eficaz por via oral
· Ser bem tolerado
· Poder ser usado no menor número de tomadas por dia
· Ser iniciado com as menores doses efetivas
· Poder ser usado em associação
DIURÉTICOS
Reações adversas:
· Hipopotassemia eventualmente acompanhada de hipomagnesemia (arritmias ventriculares) exceto os poupadores.
· Intolerância à glicose (menor sensibilidade a insulina)
· Elevação do ácido úrico – tiazídicos (crises de gota)
· Disfunção erétil
Obs5.: O uso de baixas doses reduz as reações sem prejuízo da ação anti-hipertensiva.
DIURÉTICOS DE ALÇA
· Atua na alça de Henle
· Maior excreção de Na+ e líquidos
· Diuréticos mais potentes, eficazes
· Aumento da excreção de água, sódio, potássio, cloro, cálcio.
· Indicados para pacientes com hipertensão arterial grave, insuficiência cardíaca ou pacientes com insuficiência renal, pois esse paciente não consegue filtrar o sangue e fica edemaciado.
 
Mecanismo de ação: na alça de Henle existem co-transportadores que trabalham para que alguns eletrólitos sejam absorvidos ao mesmo tempo. Esse co-transportador absorve Na+, 2 Cl- e K+ . Os diuréticos de alça bloqueiam esse co-trasnportador, logo , se não temos o co-transportador não temos reabsorção dos eletrólitos, consequentemente não teremos absorção de água promovendo uma maior diurese.
Medicamentos (princípio ativo):
· Furosemida (mais utilizado e comumente utilizado isoladamente/ oral ou injetável)
· Bumetamida
Obs4.: Associação com tiazídicos:
· Diminuir PA
· Diminuir Edema
· Porém, potencializa as reações adversas
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
· Atua no túbulo contorcido distal -> maior excreção de Na+ e líquidos
· Efeito diurético menor do que os diuréticos de alça, pois vão bloquear a reabsorção em um local onde a reabsorção é menor
· São ineficazes quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 30mL/min
· Indicados para pacientes com hipertensão leve a moderada, insuficiência cardíaca (fase inicial), edemas (cirrose hepática, uso prolongado de corticoides)
· São preferidos como anti-hipertensivos pois provocam reações mais brandas e tem um maior tempo de ação.
Mecanismo de ação: bloqueiam um co-transportador que transporta simultaneamente apenas Na+ e Cl- , o que impede a reabsorção de sódio e consequentemente de água o que estimulará a diurese, no entanto não tão quanto os diuréticos de alça.
Medicamentos (princípio ativo):
(Podem ser prescritos em monoterapia ou em associação)
· Clortalidona
· Hidroclorotiazida (mais comum, disponibilizado pele SUS)
· Indapamida
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO
· Atua no túbulo coletor -> maior excreção de Na+ e líquidos
· Diuréticos pouco eficazes; pouco usados isoladamente
· Induzem uma diurese muito discreta.
· Usados geralmente para poupar o potássio que está em baixos níveis em um paciente que faz o uso de uma furosemida, por exemplo.
· Indicado para associação com outros diuréticos para prevenção e tratamento da hipopotassemia e hipomagnesemia, insuficiência cardíaca e edema.
Medicamentos e Mecanismo de ação: 
- A espironolactona é um medicamento antagonista competitivo da Aldosterona, diminuindo a ação da aldosterona que aumenta a ação das bombas de sódio potássio, consequentemente diminuindo a reabsorção de sódio e diminuindo a excreção de potássio. A espironolactona também tem efeito cardioprotetor. (Pode ser indicado em monoterapia ou em associação com HCZ ou Furosemida).
- A amilorida é um medicamento que age bloqueando os canais iônicos permeáveis ao íon sódio presentes nos canais epiteliais, diminuindo a disponibilidade de íons sódio para a bomba de sódio potássio, comprometendo a excreção de potássio. (Usado apenas em associação com Hidroclorotiazida e Clortalidona).
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO
Mecanismo de ação: Antagonizam os canais de cálcio, o que diminui a entrada de cálcio nas células, diminuindo a contração muscular. Isso causa um efeito relaxador, que diminui a resistência do vaso e consequentemente diminui a PA
 
· São divididos em 3 subgrupos:
 1) Fenilalquilaminas -> Verapamil 
 2) Benzotiazepinas -> Diltiazem
· São pouco potentes como anti-hipertensivos
· Têm ações predominantemente depressoras sobre o coração
· Indicados no tratamento de angina pectoris, da hipertensão associada à angina e arritmias.
3) Diidropiridinas
· Muito eficazes como anti-hipertensivos, entretanto deve-se ressaltar que as formulações de curta ação devem ser evitadas (estimulação simpática reflexa) – os de primeiras gerações, os de segunda e terceira geração não estimulam mais esse tipo de ação.
· Pouca ou nenhuma ação cardíaca
· Efeito tocolítico (Nifedipino)
· Principais reações: Taquicardia (espec. Nifedipino), vermelhidão e edema maleolar (não relacionado com retenção hidrossalina)
· Indicações: diabetes e/ou doença vascular periférica, asma
Nifedipino: opção terapêutica para mulheres gestantes hipertensas, principalmente para aquelas que estão correndo risco de parto prematuro, pois esse medicamento tem afinidade por canais de cálcio uterino.
Obs6.: Diuréticos não podem ser usados durante a gestação, pois diminui a volemia sanguínea e pode diminuir a perfusão de sangue que chega na placenta.
FÁRMACOS QUE ATUAM NO SRAA
ANTAGONISTAS DA ENZIMA ECA
Mecanismo de ação: Inibir a enzima ECA
Indicação:
· Pacientes com insuficiência cardíaca
· Pacientes com infarto agudo do miocárdio
· Com alto risco para doença aterosclerótica
· Prevenção secundária do acidente vascular encefálico
· A longo prazo retardam o declínio da função renal em diabéticos
Obs7.: Os fármacos que atuam no SRAA são os fármacos de primeira escolha para tratamento da hipertensão arterial caso não haja contraindicação para o paciente. Ex.: gestantes não podem fazer o uso desses fármacos.
Reações adversas:· Hipotensão
· Hiperpotassemia
· Tosse seca não-produtiva (devido ao excesso de bradcinina (controlada pela ECA) que causa irritação no epitélio pulmonar.
· Alteração do paladar
· Contraindicado na gestação
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES AT1
Mecanismo de ação: bloqueiam os receptores AT1 da Angiotensina II
· Previne e converte os efeitos da Ang II, levando a vasodilatação, excreção de sódio e diminuição da atividade noradrenégica.
· Localização dos receptores da Ang II tipo I: córtex adrenal, vasos sanguíneos, rins e terminações nervosas adrenérgicas.
Indicações:
· Hipertensão arterial
· Úteis na prevenção do acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva
· Nefroproteção no DM 2
· Redução de eventos coronarianos
Bloqueadores do receptor AT1:
· Candesartana
· Irbersartana
· Losartana -> Ação uricosúrica (aumenta a excreção de ác. Úrico)
· Olmesartana
· Telmisartana
· Valsartana
FÁRMACOS BETABLOQUEADORES
Mecanismo de ação: Respostas características mediadas pelos adrenoceptores -> É útil organizar as respostas fisiológicas à estimulação adrenérgica de acordo com o tipo de receptor, pois vários fármacos estimulam ou bloqueiam preferencialmente algum tipo. De forma geral, a estimulação dos receptores α1 caracteristicamente provoca vasoconstrição (particularmente na pele e nas vísceras abdominais) e aumento na resistência periférica total e na pressão arterial. A estimulação dos receptores β1 causa estimulação cardíaca (aumento na frequência e na contratilidade), ao passo que a estimulação dos receptores β2 produz vasodilatação (no leito vascular esquelético) e relaxamento dos músculos lisos.
Os receptores adrenérgicos são acoplados a proteína G, logo são chamados de
receptores metabotrópicos. Quando a Noradrenalina ou Adrenalina se ligam ao receptor
beta ocorre sua ativação, causando uma mudança conformacional no receptor,
ocorrendo dissociação das subunidades da proteína G. A subunidade alfa ativa a enzima
Adenililciclase a qual converte ATP e AMPc, como o aumento do AMPc ocorrre a
ativação da PKA, que dependendo do tecido pode induzir abertura dos canais de cálcio
(neste caso no coração- via receptor beta 1- taquicardia) e se no músculo liso fecha
canais de cálcio (neste caso no músculo liso respiratório- via receptor beta 2-
broncodilatação). Se usar fármacos beta bloqueadores vou ter efeitos inversos:
Bradicardia e broncoconstricção.
Quando a Noradrenalina ou Adrenalina se ligam ao receptor alfa ocorre sua ativação, causando uma mudança conformacional no receptor, ocorrendo dissociação das subunidades da proteína G. A subunidade alfa ativa a enzima Fosfolipase C, que quebra fosfolipídios de membrana liberando o inotisol trifosfato (IP3) que abre nos
canais de cálcio do retículo sarcoplasmático, aumentando os níveis do íon no citoplasma, favorecendo contração do endotélio (vasoconstricção). Se usar fármacos bloqueadores, ocorre vasodilatação e redução da pressão arterial.
Medicamentos:
FÁRMACOS AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE AÇÃO CENTRAL
· Estimulam receptores alfa-2 adrenérgicos pré-sinápticos no SNC reduzindo o tônus simpático.
· Causa sonolência, boca seca, disfunção sexual, lesão hepática.
Mecanismo de ação: agonista de receptor alfa-2 no SNC, regulando a liberação de noradrenalina. Isso repercute de forma sistêmica, diminuindo a noradrenalina em todos os tecidos que possuem receptores de NA.
Medicamento: METILDOPA
Obs8: MEDICAMENTO INDICADO SOMENTE PARA GESTANTES! É o medicamento que mais possui reação adversa para a gestante, no entanto é o mais seguro para o bebê, pois não atravessa a barreira placentária.