Hepatite Alcoólica e Cirrose

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Thais Alves Fagundes 
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA 
 Biopsias de fígado têm como objetivo definir aspectos próprios da doença hepática alcoólica (DHA). 
 Expressão histológica reflete a instalação de lesões agudas, como esteatose e hepatite alcoólica, ou crônica, 
tais como hepatite crônica ativa, esclerose da veia centrolobular, cirrose e carcinoma hepatocelular. 
 Evolução para a cirrose hepática ocorre em 20% dos indivíduos que ingerem 60 a 80 g de etanol por dia, 
durante mais de 8 a 10 anos. Evolução depende da suscetibilidade individual, associada a fatores ambientais, 
exposição a drogas indutoras enzimáticas, ou infecção concomitante pelos vírus das hepatites B e C. 
PADRÕES DE CONSUMO DE ÁLCOOL 
 Abstinente (não consomem álcool). 
 Beber com moderação (consumo abaixo da faixa de risco para problemas com álcool). 
 Beber em níveis de risco (consumo impõe risco). 
 Beber compulsivo ou beber pesado ou “em binge” (consumo episódico de grandes quantidades de álcool). 
o Homens: 5 doses para homens, em uma só ocasião. 
o Mulheres: 4 doses para mulheres, em uma só ocasião. 
 Abuso de álcool (consumo associado à disfunção social ou situações de algo risco). 
 Dependência do álcool (consumo associado a critérios clínicos de dependência, consequências sociais ou 
psicológicas e a manutenção do uso apesar dessas). 
BEBER EM RISCO 
Dose padrão: 12-14 g de álcool puro 
 350 ml de cerveja (5% álcool). 
 150 ml de vinho (12% álcool). 
 45 ml de destilados (40% álcool). 
o Quantidade de álcool em uma bebida: 
o Total da bebida ÷ 100 × porcentagem% × 0,8 (densidade do álcool) = ml de álcool. 
o Ex: vinho com 1000ml e 15% de álcool = 1000 ÷ 100 = 10 × 15 = 150 × 0,8 = 120ml de álcool 
Homens: 15 doses por semana, 2 dose por dia 
Mulheres: 8 doses por semana, 1 dose por dia 
 Mulheres possuem maior predisposição ao desenvolvimento de DHA. 
o Menor massa corpórea. 
o Maior proporção de tecido adiposo. 
o Acentuada resposta do sistema de defesa aos neoantígenos formados a partir de hepatócitos 
lesados. Sendo mais elevadas a quantidade e disponibilidade de enzimas hepáticas metabolizadoras 
do etanol, cursando com níveis séricos mais acentuados de acetaldeído e radicais de O2livres. 
AVALIAÇÃO DA INGESTÃO ALCOÓLICA 
 
Thais Alves Fagundes 
 PATOGENIA 
METABOLISMO DO ETANOL 
Absorção: na boca, esôfago, estômago, intestino grosso e intestino delgado (80%). Entre 2% e 10% de etanol são 
excretados diretamente através dos pulmões, urina e suor. Maior parte é metabolizada em acetaldeído no fígado. 
Ocorrem 3 vias de metabolismo do álcool no fígado: 
1. Via da álcool desidrogenase (ADH) e aldeído-desidrogenase (ALDH), que ocorre no citosol. 
o Via mais importante. 
o Doses baixas a moderadas de etanol. 
o Etanol é oxidado e produz acetaldeído, pela álcool-desidrogenase (ADH). 
o Acetaldeído é reduzido pela aldeídodesidrogenase (ALDH) em acetato e acetil-CoA, nas mitocôndrias 
2. Sistema microssomal de oxidação do etanol (MEOS), no retículo endoplasmático. 
o Segunda via, responsável por 10% ou mais da oxidação do etanol. 
o Doses elevadas de etanol. 
3. Via da catalase, nos peroxissomos. 
Efeitos do metabolismo do etanol ( Acetaldeido): 
 Acetaldeido é convertido em acetato e acetil-CoA. 
o Acetato é convertido em CO2, consumindo muito O2. 
o Com hipóxia e lesão mitocondrial, que diminui a oxidação dos ácidos graxos. 
o Acúmulo de ácidos graxos, provocando balonização dos hepatócitos. 
o Esteatose 
 Toxicidade hepática direta pelo acetaldeído: 
o Peroxidação de ácidos graxos das membranas biológicas. 
o Aumento de estresse oxidativo, formando radicais livres de oxigênio, que alteram a integridade de 
membranas celulares. 
o Aumenta permeabilidade da membrana intestinal, com translocação bacteriana e aumento de 
toxinas bacterianas que estimulam células de Kupffer a produzir citocinas, intensificando a agressão 
(TNFa, IL-1, IL-6 e leucotrienos). 
 Formação de neoantígenos gerando resposta imunológica. 
 Ativação de células estreladas, que estimulam a formação de colágeno, dando origem às fibroses. 
o Cirrose 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 ESTEATOSE HEPÁTICA 
 Reversível com a abstinência (em duas a quatro semanas). 
Anatomopatologia: 
 Hepatomegalia: fígado aumentado, amolecido e amarelado, com bordas rombas e superfície regular. 
 Micro ou macrogotículas de gordura no citoplasma dos hepatócitos. 
Exames laboratoriais: 
  Gamaglutamiltransferase. 
 Aminotransferases (AST, ALT) normais ou  
 Bilirrubina total normal. 
 Frações da albumina normais. 
 Atividade de protrombina normais. 
Diagnóstico: ultrassonografia – fígado de textura hiperecoica, grosseira. Atenuação de feixes acústicos posteriores. 
 HEPATITE ALCOÓLICA / ESTEATO-HEPATITE 
Quadro clínico: 
 Pouco sintomático ou assintomático. 
 Hepatomegalia. 
 Casos graves: icterícia, ascite, sinais de coagulopatia, encefalopatia, dor surda e suportável no hipocôndrio 
direito, febre, náuseas, vômitos, diarreia. 
Anatomopatologia: necrose hepatocitária 
 Esteatose 
 Balonização e focos de necrose dos hepatócitos. 
 Infiltrado inflamatório lobular neutrofílico. 
 Corpúsculos de Mallory: inclusões formadas a partir das agressões do etanol. 
 Infiltração linfocítica. 
 Necrose hialina esclerosante. 
 Fibrose perivenular: 
o Deposição de colágeno na parede da veia, causando obstrução. 
o Pode levar a hipertensão portal mesmo na ausência de cirrose. 
 Células de Ito, que armazenam gordura, se transformam em fibroblastos produtores de colágeno. 
Exames laboratoriais: 
  Aminotransferases (AST, ALT). 
o Proporção AST:ALT em torno de 2, ou mais. 
  Proteína C reativa, amiloide e a-1-antitripsina – proteínas de fase aguda. 
  Bilirrubina total. 
  Gamaglutamiltransferase e Fosfatase alcalina variável (aumentada quando há colestase). 
  Tempo de protrombina. 
  Albumina. 
Tratamento: interrupção do etilismo, suplementação nutricional, suplementação de vitaminas (vitamina B1 participa 
do ciclo de Krebs e necessita de reposição diária), corticosteroides (interromper mecanismos imunológicos, reduzir 
formação de colágeno, estimula síntese de albumina). 
Thais Alves Fagundes 
 CIRROSE HEPÁTICA 
 Para chegar à cirrose seria preciso um aporte diário de 180g de etanol por 25 anos. 
 Cerca de 8-20% dos etilistas se tornarão cirróticos. 
 Forma final e possivelmente irreversível da doença hepática alcoólica, que evolui de forma lenta e insidiosa. 
Fisiopatologia: 
 Processo de agressão de forma difusa. 
 Instalação de fibrose. 
 Conversão da arquitetura parenquimatosa normal para formação de nódulos regenerativo. 
o Micronodular: nódulos menores, conferindo aspecto granular à superfície do fígado. 
o Macronodular: nódulos maiores separados por fibrose, com retração volumétrica do parênquima. 
o Mista: coexistem pequenos e grandes nódulos. 
 Fibrose comprime o parênquima circundante. 
Quadro clínico: 
 Aumento do volume abdominal: 
o Hepatoesplenomegalia 
o Ascite. 
 Fígado aumentado de volume e tem aspecto esteatótico inicialmente. 
 Fígado torna-se retraído/diminuído, acastanhado e firme. 
 Icterícia 
 Alterações hormonais: 
o Ginecomastia 
o Rarefação de pelos 
o Atrofia testicular 
o Irregularidades menstruais 
 Aranhas vasculares. 
 Hipotrofia muscular periférica. 
 Circulação colateral abdominal. 
 Eritema palmar. 
 Baqueteamento digital e hipocratismo digital 
 Asterix. 
 Flapping. 
Exames laboratoriais: 
 Anemia (ferropriva, deficiência de B12, hiperesplenismo segundo SHP, toxicidade medular pelo álcool). 
  AST e ALT. 
o AST/ALT 2:1 
  Tempo de protrombina (sem resposta a vitamina K). 
  Plaquetas 
 Bilirrubinas normais ou BD pouco elevada. 
Diagnóstico: ultrassom, tomografia computadorizada (fígado reduzido, lobulado), RMN de abdome total (redução 
volumétrica do fígado, parênquima heterógeno, evidencias da síndrome dehipertensão porta), biópsia hepática 
(casos restritos), endoscopia digestiva alta (varizes esofagianas, gastropatia da hipertensão porta). 
 
Thais Alves Fagundes 
COMPLICAÇÕES 
 Hipertensão portal acompanhada de um estado circulatório hiperdinâmico. 
o Varizes esofágicas e de fundo gástrico, podendo haver hemorragia varicosa. 
o Ascite. 
o Esplenomegalia congestiva. 
o Cabeça de medusa. 
o Encefalopatia hepática. 
 Insuficiência hepática. 
o Icterícia. 
o Ascite. 
o Síndrome hepatorrenal e hepatopulmonar. 
o Encefalopatia hepática. 
 Complicação da ascite: peritonite bacteriana espontânea - SBP 
 
HIPERTENSÃO PORTAL 
Elevação do gradiente de pressão hepática venosa (> 5 mmHg) devido ao aumento da resistência intra-hepática: 
 Deposição de tecido fibroso e subsequente compressão pelos nódulos regenerativos. 
 Vasoconstrição ativa causada pela deficiência de NO. 
o Causando como resposta vasodilatação da veia esplâncnica, podendo ocasionar esplenomegalia, 
varizes esofagianas e desenvolvimento de outras complicações da cirrose. 
SISTEMA PORTA 
 Aumento da pressão na veia porta implica em aumento da pressão na rede venosa. 
 Veia porta: formada pela veia mesentérica superior + veia esplênica. 
 Veia porta: divide em ramo portal direito e ramo portal esquerdo. 
 Tributárias: 
o Veia gástrica esquerda (tributária da mesentérica superior ou esplênica ou da veia porta). 
 Varizes de fundo gástrico. 
 Varizes do terço inferior esofágico. 
o Veia mesentérica inferior  cabeça de medusa. 
CIRCULAÇÃO COLATERAL 
 Alteração mais característica da hipertensão portal. 
 Resultante das anastomoses naturais entre vasos do sistema portal e da circulação sistêmica, gerando 
dilatação de veias do plexo hemorroidário, da parede abdominal e da junção esofagogástrica. 
 Surgimento de veias dilatadas na parede abdominal próxima a cicatriz umbilical (cabeça de medusa). 
 Varizes esofágicas: 
o Decorrem da circulação colateral entre veia gástrica esquerda e sistemas ázigos e hemiázigos. 
o Ruptura das varizes esofágicas está relacionada com a hepatopatia descompensada. 
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ESPLENOMEGALIA 
 Resultado do aumento da pressão na veia esplênica. 
 
HIPERESPLENISMO 
 Devido à sua característica esponjosa, o aumento na pressão da veia esplênica faz com que o baço inche. 
 Baço sequestra e destrui células sanguíneas em ritmo acelerado, levando à hiperesplenismo. 
 Pode ocorrer anemia (redução das células vermelhas – eritrócitos), leucopenia (redução nos glóbulos 
brancos – leucócitos) e/ou plaquetopenia (redução nas plaquetas). 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
 Fisiopatologia: 
o Fígado faz a metabolização de substâncias neurotóxicas (amônia) de origem intestinal. 
o Em consequência da insuficiência hepática e do desvio de sangue realizado pelos colaterais 
portossistêmicos, essas substâncias acumulam-se e circulam livremente no plasma. 
o Amônia ultrapassa a barreira hematoencefálica, causando alterações cerebrais. 
o Amônia → suprarregulação de receptores benzodiazepínicos → aumento da produção de 
neuroesteroides → depressão cortical e encefalopatia hepática. 
 Quadro clínico: 
 Distúrbios de atenção, alterações do sono, distúrbios motores, letargia, estupor ou coma, flapping. 
 Tratamento: dissacarídeos não absorvíveis, antibióticos pouco absorvíveis, equilíbrio na ingestão de 
proteínas (excesso proteico é convertido em formas não tóxicas que precisam ser eliminadas). 
 
ASCITE 
 Acúmulo patológico de fluido na cavidade peritoneal, decorrente da hipertensão portal. 
 Fisiopatologia: devido a constante vasodilatação nos cirróticos, são produzidos vasoconstritores endógenos, 
que retém sódio e água. 
 Quadro clínico: ascite aparente quando > que 2 litros, aumento da circunferência abdominal, edema 
periférico, dispneia de restrição, hidrotórax. 
 Diagnóstico: ultrassom e TC de abdome, paracentese (pode ser diagnóstica e prognóstica). 
 
Thais Alves Fagundes 
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 
 Infecção espontânea do líquido ascítico. 
 Fisiopatologia: translocação de bactérias intestinais para os linfonodos mesentéricos ou outros locais 
extraintestinais. 
 Quadro clínico: dor abdominal, febre, sonolência, leucocitose periférica. 
 Paracentese diagnóstica: alteração da celularidade do líquido ascítico. 
 TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA 
PROVAS DE LESÃO HEPÁTICA 
 Aminotransferases ou transaminases: AST (TGO) e ALT (TGP). 
o ALT é encontrada exclusivamente no citoplasma e AST no citoplasma e mitocôndria. 
o Elevação relacionada com necrose de tecidos ricos em aminotransferases ou com alterações na 
permeabilidade da membrana das células, permitindo o extravasamento para a circulação. 
 Elevação: hepatites crônicas, cirroses, congestão hepática, infecções e câncer. 
 Nível da AST é em geral duas vezes maior que da ALT nas hepatopatias alcoólicas. 
 Diminuição: falência hepática aguda. 
 Enzimas canaliculares: FA, GGT e 5-nucleotidase 
o Fosfatase alcalina (FA): 
 Enzima encontrada no fígado, osso, placenta e intestino. 
 Elevação de FA com níveis elevados de GGT indicam que FA é de origem hepática. 
 Elevação: colestase, terceiro trimestre de gravidez, hipertireoidismo. 
 Diminuição: hipotireoidismo, anemia perniciosa, deficiência de zinco. 
o Gamaglutamil-transpeptidase: 
 Enzima microssomal. 
 Elevação: colestase. 
 Relação gama-GT/FA > 3 indica hepatopatia relacionada ao etilismo. 
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA 
 Albumina 
o Proteína sintetizada exclusivamente pelo fígado. 
o Avaliação da síntese hepática na doença hepática crônica. 
o Pode não se alterar em hepatites agudas, por ter meia vida longa. 
 TP /INR 
o Tempo de protrombina: fígado sintetiza fatores de coagulação. 
 Bilirrubina 
AVALIAÇÃO CHILD PUGH 
 
Thais Alves Fagundes 
 ASPECTOS TERAPÊUTICOS 
 Melhor terapêutica para um alcoolista é parar de beber: 
 Não há medicamento que reverta progressão da DHA caso o paciente não interrompa o hábito etílico. 
 Melhora histológica, reduz pressão portal, diminui progressão para cirrose, aumentam índices de sobrevida. 
 
HEPATITE ALCOÓLICA 
REPOSIÇÃO NUTRICIONAL: 
 Desnutrição: 
o Encontram-se anoréticos, como decorrência direta do baixo valor nutricional da dieta e da 
aumentada demanda metabólica induzida pelo álcool. 
o Síndrome de má absorção, na dependência de agressão direta da mucosa intestinal pelo álcool e de 
eventual insuficiência pancreática. 
 Suplementação de minerais traços, incluindo vitaminas A, D, tiamina, folato, piridoxina e zinco. 
 Suplementação dietética composta por: 
o Baixo teor de gordura insaturada 
o Maior ingestão proteico-calórica 
o Oferta de polienilfosfatidilcolina. 
 Alimentação por sonda nasoenteral: 
o Aqueles inapetentes e não colaborativos. 
o Durante, pelo menos, 30 dias. 
o Envolvendo 2.000 kcal/ dia ou, inclusive, oferta de suplementos por via parenteral. 
CORTICOESTEROIDES: 
 Prednisolona (40 mg/dia/4 semanas, reduzida essa dose então por mais 2 a 4 semanas) em pacientes com 
escore MDF > 32, sem hemorragia digestiva alta, infecção ativa, pancreatite ou insuficiência renal. 
 Visa-se a bloquear os mecanismos imunológicos de perpetuação da doença, reduzir a formação de colágeno 
do tipo I, melhorar o apetite e estimular a síntese de albumina. 
PROPILTIOURACILA (PTU): 
 Metabolismo oxidativo do álcool induz a acentuada hipoxia centrolobular, em consequência do maior 
consumo de oxigênio. 
 Objetivo de possível bloquear e reverter esse processo, com a administração de propiltiouracila. 
Thais Alves Fagundes 
TERAPIA ANTICITOCINAS: 
 Portadores de DHA cursam com híperexpressão do TNFa, IL-6 e TGFbeta, com células TCD8+ ativadas. 
 Bloqueio dessas moléculas funcionalmente desreguladas com o uso de terapia anticitocinas específicas, na 
tentativa de restaurar o sistema imunológico. 
TRANSPLANTE DE FÍGADO (TxF): 
 Pacientes que não responderam às opçõesterapêuticas. 
 Pacientes que evoluem com DHA, sobretudo quando já se encontram abstêmios por pelo menos 6 meses. 
 Pacientes que desenvolvem carcinoma hepatocelular.