Patologia - Hematologia

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Thais Alves Fagundes 
HEMATOLOGIA 
Hematologia: estudo das células sanguíneas (eritrócitos e leucócitos) e a coagulação (fatores de coagulação – 
plaquetas). 
 HEMOGRAMA 
 Exame complementar mais solicitado em avaliações médicas, para quantificação das células sanguíneas e 
das plaquetas. 
 Coadjuvante no diagnóstico e acompanhamento de doenças infecciosas, doenças crônicas, emergências 
clínicas e cirúrgicas, acompanhamento de quimioterapia e radioterapia. 
 Raramente faz ou descarta diagnósticos. 
 Avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue. 
 Contagem 
o Manual ou automatizada 
 Manual: contagem na câmara de neubauer no microscópio; Não é muito utilizada. 
 Automatizada: equipamentos detectam as células sanguíneas; Resultado mais acurado; Mais 
utilizada hoje em dia. 
o Microscopia 
 
Série vermelha (hemácia / eritrócito): ERITROGRAMA 
Série branca (leucócito): LEUCOGRAMA 
Série plaquetária (plaquetas): PLAQUETOGRAMA 
PROCEDIMENTO DE COLETA 
 Jejum não é necessário. Evitar 2h após refeições fartas ou gordurosas. 
 Variações biológicas: início da manhã; após exercício e stress fisiológico. 
 Interferentes: lipemia, paraproteinas. 
 Coleta em membro com infusões EV. 
 Em situações de desidratação, perda volêmica aguda ou perda plasmática, o eritrograma, mesmo correto, 
não reflete a realidade. 
TUBOS DE COLETA: 
 Diferenciados pela cor da tampa. 
 Cada um contém substâncias que preservam determinado analito a ser avaliado. 
o Tubo anticoagulante – EDTA 
o Citrato – provas de coagulação 
o Heparina – análises bioquímicas 
o Fluoreto – glicemia 
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 HEMATOPOIESE 
 Formação das células sanguíneas. 
o Célula-tronco hematopoiética multipotente  sofre estímulos químicos responsáveis pela sua 
diferenciação. 
o Podendo gerar as células da série leucocitária: neutrófilos, basófilos, eosinófilos, mastócitos. E 
células que darão origem aos eritrócitos e as plaquetas. 
o Eritropoeise: processo específico de diferenciação das células-tronco hematopoiética que dá origem 
aos eritrócitos e as plaquetas. 
 
REGULAÇÃO DA ERITROPOIESE 
Hipóxia  Fator de transcrição (fator induzível por hipóxia 1HIF)  Ativa o gene EPO  Aumenta síntese de EPO 
Eritropoetina (EPO)  Produzida nos rins 
 Diferenciação das células-tronco hematopoiéticas dando origem aos eritrócitos necessita de um estímulo. 
 Principal estímulo é a hipóxia. 
o Esse estímulo é contínuo. 
o Essa hipóxia é fisiológica. 
 Hipóxia estimula fatores de transcrição presentes nas células a ativar a produção do gene EPO. Esse gene 
produz a eritropoetina (EPO). 
 Hipóxia regula a eritropoese, uma vez que gera um aumento na produção de eritropoetina. 
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Eritropoetina: hormônio responsável pela diferenciação das células. 
 Proeritroblasto  Eritroblasto basófilo  policromatófilo  ortocromático  Reticulócito Eritrócito 
o Células estão proliferando – em intensa atividade mitótica – e também estão sofrendo processo de 
diferenciação. 
o Na última etapa, dá origem ao reticulócito. 
o Reticulócito é a primeira célula anucleada (terá perdido o núcleo, que será expelido e destruído). 
 Vivem ~ 120 dias – como vivem pouco tempo, há produção intensa diária de eritrócitos. 
 A cada dia são produzidos 10^12 novos eritrócitos. 
Eritrócitos: 
 Variações morfológicas dos eritrócitos indicam existência de algumas patologias. 
 Anemia hipocrômica microcítica: eritrócitos despigmentados (rosa claro) e menores. 
 Anemia falciforme: deficiência na formação dos eritrócitos gerando eritrócitos em formato de foice. 
 Anemia megaloblástica: eritrócitos maiores. 
 Eritroblastose fetal: ataque contra os eritrócitos pelo próprio organismo. 
 
BIOSSÍNTESE DO GRUPO HEME 
 No eritrócito ocorre a produção do grupo Heme, que carrega o oxigênio (função primordial do eritrócito – 
transporte de gases). 
Via biossintética do grupo heme: 
 Inicialmente a produção ocorre dentro da mitocôndria, outra parte ocorre no citosol. 
 Enzimas atuam nesse processo. 
 Enzimas necessitam de cofatores para atuarem. 
o Ausência desses cofatores influencia de forma negativa atividade dessas enzimas. 
 Glicina + succinato  enzima: ALA sintase  produz ALA 
 ALA sintase, para funcionar, necessita dos cofatores B5, B6, B7, B12 (vitaminas). 
 Protoporfirina IX + Fe  enzima: Ferroquelatase  produz heme 
 Ferroquelatase, para funcionar, necessita de cobre. 
o Ausência desses cofatores influencia de forma negativa a produção do grupo heme. 
 Enzimas podem ser inibidas por metais pesados (intoxicação por chumbo/mercúrio), reduzindo a produção 
do grupo heme. 
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COMO É O GRUPO HEME E ONDE ELE É ENCONTRADO 
Heme: estrutura orgânica complexa em anel, a protoporfirina IX, com um átomo de Ferro ligado no estado ferroso 
(Fe2+)  
 Faz parte da composição da hemoglobina (cadeias proteicas alfa 1, alfa 2, beta 1 e beta 2 + grupo heme + Fe) 
 No estado Fe2+ o ferro liga oxigênio de forma reversível. 
o Moléculas pequenas como monóxido de carbono (MO) apresentam maior afinidade pela ligação 
com o Fe2+. 
 Pessoas intoxicadas por monóxido de carbono. 
 Ferro fica incapacitado de se ligar ao oxigênio. 
 Monóxido de carbono se liga ao ferro de forma irreversível. 
 
Hemoproteínas: 
 Hemoglobina: hemoglobina é uma de diversas proteínas que apresentam o grupo heme. 
 Citocromo b 
 Mioglobina 
 Citocromo b 
 Neuroblobina: protege os neurônios da hipóxia no SNC. 
 Citocromo P450: proteína localizada na cadeira transportadora de elétrons. 
 Citoglobina 
 Catalase 
 Peroxidases 
 NO sintase 
 Citocromo a 
 268 hemoproteinas 
OBS.: deficiência de qualquer nutriente, que não o ferro, pode reduzir a produção das hemoproteínas, com efeitos 
em diversos processos fisiológicos, e não afetando somente a quantidade de eritrócitos. 
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 HEMÁCIAS 
COMO SÃO AS HEMÁCIAS 
 Diâmetro ~ 7,5 a 8 μm 
 Disco bicôncavo flexível (importante para que ela seja transportada na microcirculação – vasos de 3,5 μm, 
sendo de diâmetro menor que as hemácias). 
 Sem núcleo. 
 Gera ATP pela via glicolítica Embden-Meyerhof 
Cada hemácia tem ~ 270 milhões de hemoglobinas 
 
Microcirculação: 
 Diâmetro mínimo de 3,5 μm 
Capacidade de transportar 1 bilhão de moléculas de O2 
 
CATABOLISMO DE HEMÁCIAS: 
 Degradação ocorre principalmente no baço e no fígado. 
 Inicialmente, os macrófagos englobam as hemácias. 
 No macrófago, separa a hemoglobina do grupo heme. 
o Hemoglobina será degradada e seus monômeros (aminoácidos) farão parte de outros ciclos 
celulares, como precursores de formação de outras moléculas. 
o Catabolismo do grupo geme: 
 Enzima retira o ferro, gerando biliverdina e ferro livre. 
 Ferro livre se liga a moléculas com função de estocar e transportar o ferro (ferritina 
e hemossiderina). 
 Biliverdina será modificada por enzima, gerando bilirrubina. 
 Insolúvel. 
 Liga-se a albumina. 
 Bilirrubina é transportada até o fígado liaga à albumina. 
 Bilirrubina é englobada por hepatócitos, que fazem o processo de complexação da 
bilirrubina com o glucoronato, tornando-a solúvel. 
 Bilirrubina torna-se solúvel, é transportada pelos ductos biliares, fazendo parte da 
composição da bile. 
 Bile é liberada no intestino delgado. 
 Bactérias da microbiota intestinal transformam a bilirrubina em urobilinogênio. 
 Urobilinogênio é hidrossolúvel e pode ser absorvido, caindo na corrente sanguínea. 
 Uma vez na corrente sanguínea, será filtrado pelos glomérulos renais. 
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 Nos rins, ocorre conversão de urobilinogênio em 
 Urobilina: molécula que dá a pigmentação amarelada à urina. 
 Estercobilina: molécula que dá a pigmentação marrom avermelhada / castanho às 
fezes. 
 
 Machucado que resulta em hematoma, a cor negra e/ou púrpura resulta da hemoglobina liberada pelos 
eritrócitosdanificados. 
 Com o tempo a cor muda para o verde da biliverdina, e após, para o amarelo da bilirrubina. 
ERITROGRAMA / HEMATÓCRITO (HCT) 
 CONTAGEM DE HEMÁCIAS E DE HEMOGLOBINA (primeira coisa a se fazer) 
1. Quantificação de hemácias: teste pulsos de voltagem durante contagem de hemácias. 
2. Quantificação de hemoglobina (Hb): teste de densidade óptica. 
HEMATÓCRITO  proporção do volume de eritrócitos em relação ao volume de sangue total  
 Expresso em: % e fração decimal. 
 
 VR = Hct adultos 
 Homem: 0,41 a 0,51 L 
 Mulher: 0,36 a 0,45 L 
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ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
 Feito isso (quantificação de hemácias e de hemoglobina) podemos determinar os índices hematimétricos. 
 Importantes para avaliar as anemias. 
VCM: volume celular médio / tamanho médio dos eritrócitos 
HCM: hemoglobina celular média / quantidade de Hb em cada eritrócito 
CMHC: concentração média de hemoglobina celular / % Hb dentro do eritrócito 
RDW: variação no volume dos eritrócitos. 
 
RESULTADOS DE EXAMES 
 
 ANEMIAS 
Anemia: diminuição da concentração de Hb (hematócrito). 
LIMITES CLÁSSICOS DE Hb (OMS): 
 OMS estima que 33% da pop. tenham anemia. 
 1ª linha – grupo/ 2ª linha – idade/ 3ª linha – valores de corte para a definição de anemia no grupo. 
 
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Poliglubulia ou policitemia: oposto de anemia. 
 Causas: hipóxia (cigarro, altitude) neoplasias, uso de eritropoetina. 
o Com superestimulação da diferenciação das células-tronco, aumentando a produção de eritrócitos. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
“Cítico”: termos “cítico” referem-se ao tamanho das hemácias. 
“Crômico”: termos “crômico” referem-se à quantidade de Hb nas hemácias. Quando baixa a área central torna-se 
pálida = hipocromia. 
 
Normocítica / Normocrômica: eritrócitos sem variação de tamanho e de cor (quantidade de Hb). Pode evoluir para 
anemia microcítica hipocrômica. 
 Defeitos na síntese de Hb. 
 Fe sérico baixo – carência de Fe, sangramento crônico, defeitos na absorção. 
 Anemia de doença crônica. 
 Deficiência combinada Fe+Folato/ B12. 
 Fe sérico normal ou elevado. 
o Congênitas: talassemias 
o Adquiridas: anemias sideroblásticas, intoxicação (Pb, medic.). 
Microcítica / Hipocrômica: diminuição do tamanho e pigmentação mais clara dos eritrócitos. 
 Deficiência de Ferro. 
o Reduz produção do grupo Heme. 
o Menor quantidade de grupo Heme torna o eritrócito menor e torna a pigmentação mais clara, pois 
haverá menos hemoglobina (formada pelo grupo Heme) no eritrócito. 
 Frequente em pop. baixa renda: exposição a uma deficiência prolongada de ferro. 
 Parasitoses: ancilostomídeos e esquistossomose. 
o Ficam aderidos à mucosa do intestino e utilizam os estoques de ferro do indivíduo. 
 Síndromes talassêmicas. 
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Macrocítica / Hipercrômica: aumento do tamanho e pigmentação mais escura dos eritrócitos. 
 Dividida em: 
o Megaloblástica: eritroblastos apresentam atraso na maturação do núcleo em relação ao citoplasma, 
devido à síntese incorre de DNA = deficiência de Vit. B12 ou folato. 
 Veganismo: não consumo de proteína de origem animal associada ao desenvolvimento de 
uma deficiência de Vit. B12. 
 Má-absorção: anemia perniciosa. 
 Causas intestinais: doença de Crohn. 
o Não megaloblástica: relacionado ao aumento secundário de eritrócitos, à destruição celular 
(hemólise) ou sua perda (hemorragia). 
ESTUDOS SOBRE O RDW (Grau de variação do eritrócito) 
TENDÊNCIA DO AUMENTO DE RDW: 
 VR = 11,5 a 14,5% 
 Usado para diagnóstico em anemia. 
 Associado com inflamação = aumento RDW 
o RDW aumenta em resposta as citocinas pró-inflamatórias. 
o Que interagem com eritropoetina e diminuem a produção de eritrócitos. 
o Suprimem a maturação dos eritrócitos o que leva a produção de eritrócitos maiores. 
 Estudos indicam RDW como fatores de risco para doenças cardiovasculares. 
 Alimentação pobre. 
 Estresse oxidativo. 
 Hipertensão. 
 Dislipidemia. 
Pacientes com RDW maiores apresentam maior risco de desenvolver DC  associado com maior mortalidade 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS – MICROSCOPIA 
ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA: diminuição do tamanho (microcitose) e hipopigmentação dos eritrócitos. 
 
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ANEMIA MACROCÍTICA E HIPERCRÔMICA: aumento do tamanho (macrocitose) e hiperpigmentação dos eritrócitos. 
 Anemia megaloblástica: resulta de um conjunto de alterações que ocorrem na síntese incorreta de ácidos 
nucléicos, o que resulta em células com imaturidade celular, enquanto o citoplasma desenvolve-se 
normalmente. 
 Via biossintética da produção de timina (necessária para replicação de DNA) utiliza vitamina B12 e folato 
obtidos da dieta. 
o Durante a diferenciação de células-tronco em eritrócitos, essas células aumentam de tamanho e 
replicam o material genético(divisão celular). 
o Se não há timina, as células aumentam de tamanho (macrocitose), mas não completam o processo 
de divisão celular. 
 Além disso, os eritrócitos são hipercrômicos, pois há muita Hb, pois não se dividiram. 
 
 
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ANEMIA NORMOCROCÍTICA E NORMOCRÔMICA: eritrócitos sem variação de tamanho e de cor (quantidade de Hb). 
 Presença de microcitose e macrocitose juntos. 
 
 CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DOS ERITRÓCITOS 
ANISOCITOSE: 
Variação no tamanho (macro e microcitose). 
 
ANISOCROMIA: 
Variação na cor (hipo e hipercromia). 
 
POIQUILOCITOSE: 
Variação na forma (esferocitose, ovalocitose, em alvo, em foice, espiculadas, em lágrima, crenadas). 
Eliptócito ou Ovalócito: formato alongado/oval 
 Talassemia 
 Deficiência de ferro 
 Anemia megaloblástica 
 Doença hereditária (> 25% dos eritrócitos) 
 
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Hemácia em alvo (codócito ou target cell): hemácia com halo central – concentração de Hb – pigmento mais escuro 
no centro. 
 Talassemia 
 Hemoglobinopatia SS, SC,CC 
 Associação SS com beta tal. 
 Doença hepática 
 Pós-esplenectomia 
 
Equinócitos (Hemácias crenadas/ Burr cells): apresentam projeções pequenas distribuídas uniformemente por toda 
a superfície da membrana (pode ser um artefato da técnica). 
 Uremia 
 Tratamento com heparina 
 Hipotireiodismo 
 Deficiência de ácidos graxos 
 Artefato de esfregaço 
 
Acantócito: eritrócitos pequenos que apresentam projeções irregulares tanto em tamanho quanto em número. 
Semelhantes aos equinócitos, mas são menores e estão presentes em maior número na superfície do eritrócito. 
 Doença hepática por alcoolismo 
 Estados de má absorção 
 Pós-esplenectomia 
 Deficiência de piruvato quinase 
 Hiperosmolaridade 
 Insuficiência renal 
 Artefato de esfregaço 
 
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Esferócito: eritrócitos em forma esférica. Seu diâmetro é menor que o normal. Falta a área central clara. Coram-se 
intensamente. 
 Esferocitose hereditária 
o Deficiência genética na síntese de espectrina (> 25% dos eritrócitos). 
 Anemia hemolítica adquirida 
 
Dacriócito: eritrócitos em forma de lágrima 
 Talassemia beta maior 
 Síndrome mielo-displásica 
 Anemia megaloblástica 
 
Estomatócito: eritrócitos com halo central em formato de boca (barra mais clara dentro do eritrócito). 
 Doença hereditária rara (> 25% dos eritrócitos) 
 Alcoolismo 
 Doença hepática obstrutiva 
 
 LÂMINAS DA AULA PRÁTICA 
 
 Anemia ferropriva: eritrócitos hipopigmentados. 
 Drepanocitose (anemia falciforme): eritrócitos em formato de foice. 
 Eliptocitose: eritrócitos com formato mais alongado. 
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LEUCOGRAMA 
Leucograma: contagem dos leucócitos totais 
 Compreende: 
o Contagens global e diferencial de leucócitos 
o Avaliação morfológica do esfregaço sanguíneo. 
 Indicação: diagnóstico e acompanhamento dos processos infecciosos, inflamatórios, alérgicos, tóxicos e 
neoplásicos. 
VR = 4000 a 10000 
Leucocitose > 11000/ mm3 
 Infecções bacterianas 
 Infecções virais 
 Inflamação agudaou crônica 
 Leucemia 
 Lúpus 
Leucopenia < 4000/ mm3 
 Imunossupressão 
 Anemia grave 
OBS.: aumento de leucócitos está relacionado a risco de doenças cardiovasculares. Mesmo em pessoas dentro dos 
valores de referência (>5700 = maior chance de DC). Importante acompanhar a tendência de aumento dos leucócitos 
do indivíduo. 
 
LEUCÓCITOS 
Mastócitos: são originados a partir dos basófilos no sangue e completam sua maturação nos tecidos, onde residem 
por longos períodos. 
Neutrófilos: núcleo multilobulado – 3 a 5 lóbulos. 
Eosinófilo: presença de glânulos dispersos no citoplasma. 
Basófilo: presença de grande quantidade de glânulos dispersos no citoplasma, ocultando o núcleo. 
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Monócitos: núcleo grande em formato de ferradura. 
 Primeira linha de defesa, juntamente com neutrófilo. 
Linfócito: núcleo grande bem delimitado, tomando quase toda a extensão da célula. 
 
 Célula-tronco hematopoiética multipotente  sofre estímulos químicos responsáveis pela sua diferenciação. 
 Gera células da série leucocitária: linfócitos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monócitos. 
 Há uma série de populações de células, que vão previamente se diferenciar sucessivamente, para dar origem 
aos leucóticos. 
o Promielócitos  Mielócitos  Metamielócitos  Bastonetes  Segmentados 
o Quantificação dessas células prévias permite identificar uma superprodução dessas populações de 
células. 
 
 
 
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PLAQUETOGRAMA 
Plaquetas: Corpúsculos anucleados, 2 a 4 μm diâmetro  Coagulação 
 Célula-tronco hematopoiética multipotente  sofre estímulos químicos responsáveis pela sua diferenciação. 
o Dá origem a célula progenitora de megacariócito, que se diferencia em megacariócito, que dá 
origem às plaquetas. 
 
PLAQUETAS 
 Sistemas de túbulos e vesículas 
 Microfilamentos de actina e miosina: importante para agregação das plaquetas. 
 Superfície membrana – adesividade das plaquetas 
 Grânulos são importantes para o desenvolvimento dos mecanismos de coagulação. 
Grânulos densos (delta): ADP e ATP; Serotonina retirada do plasma. 
Grânulos alfa: fibrinogênio e fator de crescimento plaquetário. 
Grânulos lambda: lisossomos com enzimas. 
 
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QUANTIFICAÇÃO DAS PLAQUETAS: 
VR = 140.000 a 450.000 / mm3 
Trombocitose > 400.000 / mm3 
 Inflamações 
 Anemias ferropênicas 
o Hiperestimulação das células precursoras, aumentando a produção de plaquetas. 
 Hemorragias 
 Artrite reumatoide 
Trombocitopenia < 140.000/ mm3 
 Anemias graves: produção reduzida pela MO 
 Tromboses 
 Hemorragias