Semiologia - Exame Físico Pediátrico

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Thais Alves Fagundes 
EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO 
PARTICULARIDADES DA CRIANÇA 
 Indivíduo em desenvolvimento: 
o Pondero-estatural 
o Neuropsicomotor 
o Puberal 
 Vão interferir no exame. 
 Recém-nascido 
o Malformações congênitas: 90% delas são diagnosticadas no primeiro ano de vida. 
o Hipotermia: bebê tem um controle precário da temperatura corporal, podendo ficar muito baixa, 
por isso é importante manter o ambiente em temperatura neutra e ficar atento à temperatura do 
bebê. 
 Lactente e pré escolar: 
o Medo, ansiedade, choro ao se separar da mãe. 
o Examinar no colo, sentada ou em pé. 
 Escolar: 
o Aprendizagem e socialização: perguntar como a criança se comporta na escola, como está a 
aprendizagem e socialiação. 
 Adolescente: 
o Sexualidade 
COMO REALIZAR O EXAME FÍSICO DA CRIANÇA 
 Ambiente tranquilo 
 Voz suave 
 Evitar despir, conter ou forçar a criança a se deitar. 
o Criança maior pode se despir sozinha. 
o Respeito. 
 Contar com ajuda dos pais 
 Rotina: cefalocaudal 
 Procedimentos que requerem tranquilidade primeiro. 
 Procedimentos estressantes por último como otoscopia e exame da orofaringe. 
REQUISITOS PARA UMA ANAMNESE ADEQUADA 
 Anamnese completa e adequada para o período desenvolvimental. 
 Ambiente confortável. 
 Abordagem integral. 
 Boa aparência, vestimenta adequada. 
 Comunicação apropriada ao paciente. 
 Demonstrar disponibilidade e paciência. 
 Empatia. 
 Reconhecer as particularidades dos diferentes cenários. 
 Registro no prontuário. 
 
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EXAME FÍSICO DA CRIANÇA 
 OBSERVAÇÃO GERAL 
Avaliar: 
 Postura e atitude 
 Atividade espontânea 
 Tônus muscular 
 Fácies 
 Estado de consciência 
 Relacionamento com os pais 
 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
 Estatura: 
o Comprimento: até os 2 anos de idade. 
o Altura: após os 2 anos (ou assim que a criança conseguir ficar em pé, sem apoio). 
 Altura é menor que o comprimento, devido à gravidade e às curvaturas da coluna. 
 Peso: 
o Peso sentado: peso até 16 Kg (balança pediátrica). 
o Peso em pé: balança antropométrica - mecânica ou digital. 
 Perímetros: 
o Perímetro cefálico (proeminência frontal e occipital): 
 Medido em toda consulta até o 2º ano de vida, quando passa a ser medido 1x por ano, até a 
parada do crescimento. 
 Traduz o crescimento do encéfalo. 
o Perímetro torácico (linha mamilar) e abdominal (cicatriz umbilical): 
 Medido no nascimento. 
o Comparação dos três perímetros pode sugerir má formação, massa, patologia. 
 Registro na caderneta da criança. 
o Avaliação do crescimento: informações sobre saúde e alimentação. 
 
Velocidade de crescimento de crianças pré-púberes: maior velocidade de crescimento até os dois anos, por isso 
consultas de puericultura são mais frequentes. Para conseguir detectar precocemente alguma alteração, podendo 
intervir sem comprometimentos da estatura final da criança. 
 
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 SINAIS VITAIS 
 Frequência respiratória: 
 Frequência de pulso 
 Frequência cardíaca: 
 Pressão arterial: 
o Avaliar pela idade, por sexo e pela altura. 
o Realizada rotineiramente em braço e perna direitos, preferencialmente com bebê tranquilo. 
OBS.: no exame pediátrico é necessário utilizar o equipamento adequado (estetoscópios neonatal, pediátrico, 
adulto; manguitos de diversos tamanhos). 
 
 
 ECTOSCOPIA 
 Impressão geral do paciente: bom, regular ou ruim. 
 Estado de consciência 
 Grau de atividade: acordado, ativo/prostrado, reativo ao exame/hipoativo. 
 Aparência: saudável ou enfermo 
 Estado de hidratação: hidratado ou desidratado. 
 Estado de nutrição: bem nutrido ou eutrófico, desnutrido, obeso. 
 Fácies típica ou atípica 
 Coloração: normocorado, pálido, cianótico, ictérico. 
 Pele: normal; presença de lesões, cicatrizes, descamações, manchas. 
 Pelos de distribuição fisiológica, alopécia, hipertricose. 
 Perfusão capilar: preservada ou diminuída 
 Contato 
 Estado emocional 
o Fáscies típicas: Síndrome de Down. 
o Palidez/Hipocorada (anemia causada por leucemia). 
o Cianose (cardiopatia congênita cianogênica). 
o Icterícia. 
 
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 CABEÇA 
 Tamanho 
o Macrocrania (hidrocefalia). 
o Microcefalia (zika vírus). 
 
 Fontanelas 
o Posterior: fecha até os 30 dias de vida. 
o Anterior: se fecha dos 4 meses aos 18 meses – desvio padrão grande. 
 Comparar essa fontanela com o crescimento do perímetro encefálico. 
 Fontanela retraída: desidratação. 
 Fontanela elevada: hidrocefalia, aumento da pressão encefálica. 
 
 Forma e simetria 
o Depende do fechamento das suturas cranianas. 
o Quando uma sutura se fecha antecipadamente (craniossinostose), o encéfalo empurra o crânio para 
crescer para o lado onde tem uma sutura aberta. 
 Braquiocefalia: redução do crescimento do diâmetro ântero-posterior. 
 Turriocefalia: crescimento para cima. 
 Plagiocefalia: assimetria do crânio. 
 Dolicofefalia: aumento do diâmetro ântero-posterior (fechamento da sutura sagital). 
 
 
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 OLHOS 
 Distância entre as órbitas: parte óssea do olho. 
o Hipotelorismo 
o Hipertelorismo 
 Prega epicantal: prega no canto interno do olho. 
o Presente no bebê com síndrome de down. 
 
 Posição da fenda palpebral: 
o Fendas oblíquas para baixo (Síndrome de Marshall) 
o Fendas oblíquas para cima (Síndrome PentaX) 
o Blefarofimosa: estreitamento das fendas palpebrais, não sendo visualizada a esclera, apenas a íris. 
 Associada a ptose palpebral: queda da pálpebra. 
 
 Tamanho da fenda palpebral: 
o Estreita (blefarofimose). 
o Alargada. 
 
 Teste do reflexo vermelho: 
o Visualiza o reflexo da luz na retina (diferente do exame de fundo de olho que visualiza pontos da 
retina). 
o Reflexo branco (retinoblastoma). 
o Reflexo vermelho = normal (visualiza a vascularização da retina). 
 
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 Catarata congênita: 
o Opacificação no cristalino. 
 Alteração na movimentação ocular: 
o Estrabismo (imagem  estrabismo convergente à esquerda). 
 Pode ser neurológico, que interfere na movimentação da musculatura extrínseca do olho. 
 Pode ser um déficit de refração unilateral, quando a criança tem uma ambliopia e enxerga 
de um olho só, o outro olho o cérebro desliga gradativamente. 
 Celulite periorbitária: sinais de edema e hiperemia em olho esquerdo. 
 
 ORELHAS 
 Posição: 
o Implantação da orelha: traça uma linha entre os cantos internos dos olhos e observa a posição da 
orelha em relação à linha. Orelha deve ficar 1/3 acima e 2/3 abaixo dessa linha. 
 Implantação baixa (imagem). 
 Implantação alta. 
o Rotação da orelha. 
 Pode estar rotada posteriormente. 
 
 Forma 
 Tamanho 
o Microtia 
o Agenesia de pavilhão auricular 
 
 Má formação: 
o Apêndice pré-auricular 
o Fosseta 
 
 Otoscopia: visualizar o conduto auditivo interno e a membrana timpânica. 
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 NARIZ 
 Sinal de esforço respiratório: 
o Determinado pelo batimento das aletas nasais. 
 Conformação do nariz 
 Simetria entre as narinas: 
o Desvio de septo: pode haver deformação da narina. 
 Rinoscopia anterior: 
o Narinas são pérvias, simétricas. 
o Fenda olfativa simétrica. 
o Avaliar as conchas nasais. 
o Procurar corpo estranho ou pólipos. 
 
 BOCA 
 Tamanho 
 Forma 
 Simetria 
 Mandíbula: tamanho e se há retração (micrognatia - mandíbula muito menor do que a maxila). 
 Fenda de face: 
o Lábio leporino 
o Fenda palatina 
 
 GARGANTA 
 Usar abaixador de língua ou espátula. 
 Lábios; Mucosa oral; Palato; Dentes; Língua; Gengiva; Assoalho da boca 
 Garganta: 
o Tonsilas palatinas; Orofaringe; Palato mole; Úvula. 
o Procurar hiperemia, edema, hipertrofia, secreção. 
 Amigdalite bacteriana: edema, hiperemia, hipertrofia e secreção nas amígdalas (imagem). 
 
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 PESCOÇO 
 Inspeção: 
o Retração 
o Abaulamento 
o Massa 
 Higroma cístico(diagnóstico após palpar e fazer exame de imagem) 
o Aumento 
 Aumento difuso da tireoide 
 Palpação: 
o Confirmar a suspeita que a inspeção deu. 
o Avaliar as glândulas salivares e as cadeiras de linfonodos. 
o Pulso carotídeo. 
 
LINFONODOS 
 Aumento: 
o Linfadenite infecciosa: aumento de linfonodo bilateral, pode ser por amigdalite bacteriana. 
o Linfoma de Hodgkin: aumento de linfonodo. 
 Avaliar as cadeias de linfonodos na avaliação dos membros: axilares, epitrocleares, inguinais, poplíteas. 
 
 PULSOS 
 Pulso carotídeo: palpação no exame do pescoço. 
 Pulso braquial e radial: palpação no exame dos membros superiores. 
 Pulso femoral, poplíteo e tibial posterior: palpação no exame dos membros inferiores. 
 Comparação de um lado com o outro e superior com inferior. 
o Diagnóstico de coarctação de aorta. 
 
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 TÓRAX 
INSPEÇÃO 
 Forma: globoso – normal; escavado. 
 Simetria 
 Mobilidade 
 Rosário costal 
 Lesões de pele 
 Mamas 
 
APARELHO RESPIRATÓRIO 
 Inspeção: 
o Padrão respiratório: 
 Padrão abdominal no recém-nascido e lactente (expande a barriga para respirar). 
 Padrão torácico no escolar, adolescente e adulto. 
o Sinais de esforço: 
 Batimento de aleta nasal (no exame do nariz). 
 Retração de apêndice xifoide. 
 Retração de fúrcula esternal. 
 Tiragem subdiafragmática. 
 Palpação: 
o Frêmito: 
 Aproveitar momento com choro no recém-nascido e lactente (bebê não irá falar 33). 
 Percussão 
 Ausculta 
APARELHO CARDIOVASCULAR 
 Ictus cordis: 
o Coração mais curto e mais horizontalizado: ictus para cima e com a ponta voltada para fora. 
o Ictus vai se aproximando para a localização encontrada no adulto à medida que a criança cresce. 
 3° espaço intercostal. 
 Para fora da linha hemiclavicular. 
 Ausculta: 
o B1, B2, se houver B3 e B4 
o Sopros: podem ser fisiológicos nos primeiros seis meses de vida. 
 
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 ABDOME 
 Inspeção: 
o Presença de hérnias, diástase de retos, circulação colateral. 
o Abaulamento 
o Retração 
 Ausculta: 
o Realizada antes da percussão e da palpação do abdome, para não interferir com o peristaltismo. 
o Peristaltismo 
 Peristaltismo de luta: obstrução intestinal e má formação. 
o Sopros 
 Percussão: 
o Delimitar tamanho do fígado e do baço. 
 Palpação: 
o Delimitação de vísceras 
o Sensibilidade 
o Ascite 
 
 Palpação superficial: 
o Sensibilidade 
o Turgor e elasticidade da pele (hidratação) 
o Tensão da parede abdominal 
 Palpação profunda: 
o Fígado normal pode ser palpável até 3 cm do rebordo costal até os 5 anos. 
o Baço pode ter a ponta palpável. 
o Lojas renais: rins palpáveis. 
 DESENVOLVIMENTO PUBERAL 
 Classificação do desenvolvimento puberal feminino e masculino de acordo com os critérios de Tanner. 
 Meninas: mamas, pelos pubianos e menarca. 
 Meninos: pênis e pelos pubianos. 
 
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 GENITÁLIA FEMININA 
 Hímen pérvio (perfurado): 
o Hímen imperfurado, não havendo por onde a menstruação passar, quando atingir a puberdade. 
o Puxar levemente os grandes lábios para frente e para cima para avaliar o hímen. 
 Sinéquia de pequenos lábios: 
o Fusão dos pequenos lábios. 
o Pode ocorrer por deficiência de estrogênio ou má higiene. 
 Vulvovaginite inespecífica (bactérias). 
 GENITÁLIA MASCULINA 
 Posição do meato uretral: deve ser centralizado (ambas as alterações são cirúrgicas). 
o Epispádia: no dorso do pênis. 
o Hipospádia: no ventre do pênis. 
 Testículos: 
o Criptorquia uni ou bilateral: ausência de testículo. 
 Bilateral: sinal de genitália ambígua, deve procurar o testículo. 
 Região inguinal: 
o Tumefação na região pubiana – hérnia inguinal. 
 Prepúcio retrátil ou exuberante. 
 Fimose 
 Hidrocele: coleção líquida na bolsa escrotal que, com iluminação por lanterna, transilumina. 
 
Distúrbios da diferenciação sexual: 
 Indivíduo XY (imagem 1): deficiência periférica de receptor de testosterona. 
 Indivíduo XX (imagem 2): hiperplasia congênita de suprarrenal. 
 São semelhantes: esboço de bolsa escrotal com uma rafe mediana aberta. 
 Frete a uma genitália ambígua, não pode definir o sexo biológico para família, necessitando de exames e de 
uma equipe multidisciplinar para avaliação. 
 
Anomalia ano-retal: 
 Ânus imperfurado 
 Agenesia de ânus: pode cursar com agenesia de reto ou do intestino grosso. 
 
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 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL – AVALIAÇÃO DE DISPLASIA DE QUADRIL 
 Avaliar articulação do quadril: displasia de quadril e luxação coxofemoral. 
o Cabeça do fêmur articula-se com o acetábulo. 
o Em caso de má formação ou por posição intraútero ou por hipotonia intraútero, pode ocorrer que a 
cabeça no fêmur não molde o acetábulo. 
o Quando a criança movimentar, a cabeça do fêmur desencaixa do acetábulo. 
o Em longo prazo pode causar artrose, dor, desvio de coluna. 
o Tratamento 
 Inicial: órteses de velcro, que forçam a cabeça do fêmur contra o acetábulo, para modelar. 
 Com diagnóstico tardio: cirúrgico ou sem possibilidade de tratamento/cirurgia 
 Manobra de Orlolani: 
o Posiciona o indicador e o dedo médio (ou só o indicador) na articulação. 
o Posiciona o polegar na face medial da coxa. 
o Rodar a perna do bebê na articulação. 
o Quando a coxa estiver luxada, o examinador sente um clique no dedo. 
 Um lado por vez. 
 Bebê sem fralda. 
 Manobra de Barlow: 
o Quadril é levemente abduzido (joelho é puxado sobre o corpo). 
o Quadril é movido posteriormente. 
o Um clique indica que a cabeça do fêmur está se movendo para fora do acetábulo. 
 
 COLUNA VERTEBRAL 
 Paciente parado. 
 Curvaturas da coluna: escoliose, cifose e lordose. 
 Coluna (estigmas pré-sacrais): espinha bífida, meningomielocele, fístulas, pontos dolorosos. 
o Estigma pré-sacral: 
 Alteração de cor anterior ao sacro. 
 Caso da imagem é extremo: há pelos e um hemangioma. 
 Pode ter desvio do suco interglúteo. 
 Pode ter dimple: furinho. 
o Meningomielocele: 
 Defeito de fechamento de tubo neural. 
 Pode ser espinha bífida oculta. 
 Meningomielocele: sai meninge e medula. 
 Meningocele: sai apenas meninge. 
 
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 JOELHOS E PÉS 
 Paciente andando 
 Varismo e valgismo dos joelhos e dos pés 
o Geno varo 
o Geno valgo 
o Pode persistir até os 3 anos de idade. 
o Corrige-se espontaneamente com o crescimento. 
 Movimento da cintura escapular e da cintura pélvica 
 Movimento dos membros superiores 
 Curvaturas dos joelhos e curvaturas dos pés 
 Sinais inflamatórios e limitações de movimentos 
 
 REFLEXOS TRANSITÓRIOS DO RECÉM-NASCIDO 
Transitórios: bebê nasce com esses reflexos, que precisam desaparecer até o primeiro ano de vida. 
 Refletem a integridade do sistema nervoso central: desaparecem à medida que a criança vai mielinizando. 
 Alguns reflexos tornam-se atitudes voluntárias (sucção, preensão). 
 Alteração, assimetria ou reflexo que persiste quando já devia ter desaparecido: alteração do SNC. 
o Má formação. 
o Infecção. 
o Paralisia cerebral. 
 
 Fossadura: 
o Desaparece entre 3 e 4 meses. 
o Quando encosta-se no lábio do bebê, ele realiza rotação da cabeça para o lado estimulado, 
procurando o estímulo, com boca aberta. 
 Sucção: 
o Desaparece entre 3 e 4 meses. 
o Coloca o dedo na boca do bebê e ele responde com movimentos de sucção. 
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 Preensão palmar: 
o Desaparece até os 3 meses (2 a 3 meses) 
o Quando tocamos a palma do RN ele reage com contração dos dedos (fecha a mão). 
 
 Preensão plantar: 
o Desaparece até os 9 meses de idade. 
o Quando tocamos a planta do RN ele reage com contração dos dedos (flexão dos dedos do pé). 
o Precisa desaparecer para o bebê andar. Se não, o bebê apoiaria a planta do pé no chão e iria fletir os 
dedos, sem conseguir andar. 
 
 
 Moro: 
o Desaparece entre 4 e 5 meses, a partir de 6 meses é patológico(lesão do SNC). 
o Criança deitada em decúbito dorsal, levantar um pouco os braços dela e soltando-os rapidamente. 
Ela responderá com arqueamento da coluna vertebral (jogar os ombros para trás); fisionomia de 
susto ou surpresa; braços abertos (como de fosse abraçar) e depois relaxam, se fechando. 
 
 Tônico-cervical (esgrimista): 
o Perdido em 45 dias a 2 meses. Bebê pode ter nascido sem ele. 
o RN em decúbito dorsal, virar a cabeça para lateral, observando a extensão dos membros do lado 
para o qual a cabeça está virada e flexão do lado oposto. 
 
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 Apoio plantar e Marcha: 
o Desaparece entre 3 e 4 meses 
o Segurar o RN pelas axilas mantendo-o de pé, com os pés apoiados na mesa de exame, bebê levanta 
o pé e inicia movimentos de marcha, inclinando o corpo à frente (impressão que o bebê quer andar). 
 
 Cutâneo plantar: 
o Inespecífico até os 18 meses (ocorre porque ainda não houve mielinização). 
o Excita a planta do pé na sua borda lateral acompanhando a base dos dedos, bebê faz uma flexão ou 
extensão dos dedos. 
o Se persistir após 24 meses de idade é chamado de Sinal de Babinski e é patológico. 
 
 SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA 
Rigidez de nuca: resistência à flexão passiva da cabeça. 
Brudizinski: flexão dos MMII quando se mantém a flexão do pescoço por alguns segundos. 
 
Kernig: extensão passiva do joelho fletido sobre o quadril em ângulo reto provoca dor e resistência ao movimento. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
BURNS, D. A. R. et al. Tratado de pediatria, 4. ed. São Paulo: Manole, 2017. 2v. 
RODRIGUES, T.R. ; RODRIGUES, P.P.B. Semiologia Pediátrica, 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.