Alterações no Puerpério

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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Alterações no Puerpério
➔ Período que se inicia logo após o parto ou cesariana e se estende por 6 semanas;
➔ Período em que ocorre o retorno dos órgãos reprodutivos ao estado pré-gravídico;
➔ É a fase em que costumam ocorrer a maioria das complicações;
➔ Alterações mais comuns:
○ Hemorragia → Maior causa de morte materna;
○ Infecção puerperal;
○ Outras → Infecção de FO, cefaléia pós punção da dura-máter, depressão pós parto, mastite, etc.
Modificações Anatômicas e Fisiológicas:
Útero:
● Imediatamente após o nascimento do nenê, o útero diminui consideravelmente;
● Contrações fisiológicas;
● No pós-parto imediato, encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
○ Globoso com consistência lenhosa.
● 2 dias → Fundo palpável na cicatriz umbilical. Diminui consistência;
● 4 dias → Fundo palpável na cavidade pélvica;
● 30 dias → Pesa 100g.
Lóquios:
● É a eliminação do conteúdo uterino;
● São formados pela decídua externa remanescente, a qual sofre necrose e é eliminada;
○ A decídua interna permanece intacta → Futuramente promove a regeneração do endométrio.
● Quando abundantes ou fétidos, podem estar associados à retenção de restos placentários ou infecção pélvica;
● Lochia rubra → Sangue vivo, primeiros dias pós-parto;
● Lochia serosa → Eliminação descorada, 3 - 4 dias de pós-parto;
● Lochia alba → Eliminação esbranquiçada, em torno do 10º dia pós-parto.
Vagina e Vulva:
● Involução e rápida cicatrização no puerpério imediato;
○ Se houver pequenas lacerações → Cicatrização em 4 - 5 dias.
● A parede vaginal perde as camadas externas e permanece atrofiada até que ocorra proliferação tecidual (com o retorno dos
níveis de estrogênio);
● Carúnculas mirtiformes → Pequenas saliências que aparecem na prega himenal.
Sistema Cardiovascular:
● Imediatamente após o parto, DC e volume plasmático estão aumentados em cerca de 10%;
● Retorno ao estado pré-gravídico em 2 semanas;
● Redução do peso materno, em função da eliminação hídrica;
● Diminuição da pressão venosa em membros inferiores e melhora das varizes, edemas e hemorróidas.
Trato Urinário:
● Pode ocorrer sintomas de hiperdistensão e de esvaziamento vesical incompleto;
● Podem ter causa relacionada com anestesia e uso de opióides, traumas vesicais, uso de sondas e dilatação de ureteres com
algum grau de refluxo;
● Sempre que a puérpera apresentar febre, deve-se pensar em infecções.
Ovulação:
● Retorno da ovulação é variável;
○ Geralmente, paciente que não amamenta, demora 6 - 8 semanas;
○ Nesse período → Ciclos anovulatórios.
● Não se deve esperar o início da menstruação para iniciar anticoncepção.
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Aspectos Clínicos do Puerpério:
Hemorragia:
● Cuidados na primeira hora pós-parto → 4º período do parto;
○ 1º = Dilatação; 2º = Expulsão, 3º = Dequitação;
○ Observar sinais vitais.
● Importância de manter a mãe por cerca de 1h (parto) ou 3-4h (cesária) na sala de recuperação;
○ Na cesárea, a indicação de que a mulher pode ser liberada da sala de recuperação é que ela retorne a sensibilidade
dos membros inferiores (pós-anestesia).
● Observar sangramento vaginal;
○ Palpação uterina para afastar hipotonia;
○ Lacerações de colo e vagina;
○ Ruptura uterina;
○ Restos placentares.
● Sangramento vaginal aumentado → Revisão do canal de parto + Tentativa de parar o sangramento;
○ Medicações: Ocitocina, misoprostol, etc;
○ Curagem;
○ Curetagem uterina;
○ Histerectomia.
Infecção Puerperal:
● Infeção bacteriana após o parto;
● A forma clínica mais comum de infecção puerperal é a endometrite, que pode estar associada ou não à infecção de FO,
episiotomia ou parede abdominal;
○ Infecção urinária também é considerada infecção puerperal;
⇨ EQU e Urocultura;
⇨ E. coli é a bactéria mais prevalente.
1. Endometrite:
○ 6x mais comum após cesariana do que parto vaginal;
⇨ No parto vaginal, os sintomas são os mesmos, porém, a infecção costuma ser bem menos intensa.
○ Infecção polimicrobiana → Mais comumente envolvidos: Streptococcus e E. coli (bactérias anaeróbias);
○ Diagnóstico é clínico:
⇨ Dor à mobilização do útero;
⇨ Febre (primeiro sintoma) → Também pode ser sinal de mastite;
⇨ Lóquios fétidos.
○ Geralmente a infecção ocorre entre o 3º e 7º dia do puerpério;
○ Exames complementares → Exames culturais (urocultura e hemocultura), raio X de tórax (raramente);
○ Fatores de risco:
⇨ Trabalho de parto prolongado;
⇨ Cesariana;
⇨ DCP;
⇨ Ruptura prematura de membranas;
⇨ Colonização por estreptococos do
grupo B;
⇨ Obesidade;
⇨ Líquido amniótico meconial;
⇨ Extração manual da placenta;
⇨ Hemorragia puerperal;
⇨ Parto pré-termo;
⇨ Infecção por HIV;
⇨ Etc.
○ Tratamento:
⇨ Endometrite pós-parto: Ampicilina 6/6h;
⇨ Endometrite pós-cesária: Aminoglicosídeo (Gentamicina ou Amicacina) e anaerobicida (Clindamicina);
↳ Esquema antimicrobiano mais amplo.
⇨ O tratamento deve ser mantido até que a paciente se mostre afebril por 48h.
Infecção de Ferida Operatória:
● Principal complicação operatória da cesariana (3 - 15%);
○ Quando realizada profilaxia antimicrobiana → < 2%.
● Infecção de parede abdominal: Abrir e lavar;
● Infecção de episiotomia: Lavar.
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Cefaleia Pós Punção de Dura-máter:
● Complicação comum;
● Ocorre quando há punção acidental da dura-máter com perda de líquido cerebroespinhal e redução da pressão liquórica;
● Cefaleia frontal com irradiação occipital;
● Piora em postura ortostática;
● Tratamento:
○ Repouso no leito;
○ Hidratação;
○ Analgesia com medicamentos com cafeína. Ex.: neosaldina;
○ Em casos graves: Injeção de sangue da própria paciente no espaço peridural.
● Pode ser acompanhada de tonturas, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, dor interescapular, rigidez de nuca e sintomas
auditivos.
Membros Inferiores:
● Diariamente examinados;
● Identificação de edemas ou dores → Comprometimento venoso (tromboflebites, flebotromboses, etc);
● Estimular deambulação precoce → Favorece função vesical, bom funcionamento intestinal, reduz risco de TVP e embolia
pulmonar;
● Pacientes de risco para eventos trombóticos → Pode-se utilizar heparina.
Episiorrafia:
● Examinar para afastar hematomas, infecções e deiscências;
○ Se preciso → Drenagem.
● Não precisa de curativo;
● Higienização com água corrente e sabonete após as eliminações;
● Infecção é rara;
○ Bactérias mais comuns: Streptococcus, Staphylococcus e Enterococcus;
○ Desbridamento, lavagem intensa, ATB.
Depressão Pós-parto:
● 10 - 20% das mulheres;
● Nos primeiros dias pós-parto, as pacientes podem apresentar sintomas blues;
○ Fadiga, ansiedade, sono desordenado e mudança de humor.
● Depressão pós-parto: Mudança de humor, ansiedade, depressão, pânico, irritabilidade, fenômenos obsessivos, etc;
● Geralmente os sintomas aparecem entre a 4ª e 6ª semana pós-parto;
● Tratamento:
○ Psicoterapia;
○ Medicamentos: Sulpirida (aumenta a produção de leite), triptofano, tricíclicos, sertralina, etc.
● Fatores de risco: História de depressão em gestações anteriores, gestação indesejada, eventos traumáticos, baixo suporte
social, baixo nível socioeconômico, SPM, tabagismo, drogas ilícitas, hiperêmese gravídica, etc.
Mastite Aguda Puerperal:
● Gestacional ou puerperal;
● Hiperemia, ingurgitamento, calor, dor, aumento do volume, etc;
● Repercussões sistêmicas → Febre, calafrios, anorexia, mal-estar;
● Casos graves → Sepse;
● Mastite aguda puerperal:
○ 2ª - 4ª semana puerperal;
○ Epidêmica: Rara, surtos de infecção hospitalar, contaminação da orofaringe do RN;
○ Endêmica: 1 - 5% das puérperas. Disseminação ????
○ Apojadura;
○ Má técnica de amamentação → Infecçãobacteriana;
⇨ Ingurgitamento mamário (estase láctea);
⇨ Fissuras mamilares;
⇨ Anormalidades do mamilo (plano, invertido, etc);
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● Orientar o seguimento da amamentação;
○ Obs.: Necessidade de supressão da amamentação → Natimorto, doença materna grave, mãe HIV-positivo ou que
utiliza medicação de contraindicação absoluta.
● Tratamento:
○ Orientações quanto à amamentação;
○ Esvaziamento da mama (ordenha manual);
○ Compressas frias;
○ Anti-inflamatórios;
○ Antibioticoterapia → Cefalexina VO 500mg 6/6h por 7 - 10 dias;
○ Casos mais graves → ATB EV (Oxacilina, Cefoxitina).
Orientações na Alta Hospitalar:
1. Anticoncepção:
● Discutir com o casal o planejamento familiar;
⇨ Minipílula → Somente com progestágenos, pode ser usado no período de amamentação. Eficácia próxima
de 100%. Deve ser iniciada no dia da alta ou, preferencialmente, 4 semanas após o nascimento. Eficácia
diminui quando a frequência das mamadas diminui;
⇨ Preservativo → Vantagem adicional: Evita contato do sêmen, de pH elevado, em mucosa vaginal
atrofiada, o que poderia causar desconforto;
⇨ DIU → Cobre ou medicado com progestágenos. Geralmente inserido 8 - 12 semanas após o nascimento
(poderia ser inserido imediatamente após dequitação na cesariana). Estudos mostram que inserção logo
após parto normal apresenta maior taxa de expulsão, logo, isso é desaconselhado;
⇨ Ligadura tubária → Desejo da paciente + normas de legislação. Não é permitida no período de parto ou
aborto, exceto em casos de comprovada necessidade.
2. Analgesia:
● Pacientes que tiveram episiorrafia → Geralmente acetaminofeno (paracetamol) é suficiente;
● Partos mais laboriosos, complicados ou cesariana → Acetaminofeno + AINE (ou codeína). Deve ser utilizada
menor dose possível e pelo menor tempo possível.
3. Retorno às relações sexuais:
● Não tem momento ideal;
● Podem ser reiniciadas após 2 semanas de puerpério normal, desde que com adequada cicatrização e desejo da
paciente;
● Orientar a respeito da diminuição do desejo sexual esperada;
● Podem ser prescritos lubrificantes vaginais para aliviar desconforto e dor.
4. Uso de medicações:
● Evitar automedicação → Passagem no leite materno e danos ao bebê.
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