040520_Puerpério

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Data: 04/05/2020 
 
Disciplina: Fisioterapia em Saúde da Mulher 
 
Profa. Thais Blaya Leite Gregolis 
 
Tema: Puerpério 
 
Objetivo: Estudar o período pós-parto. 
PUERPÉRIO 
Prof. Thais Blaya Leite Gregolis 
 O período puerperal (puerpério, pós-parto, 
sobreparto) inicia-se ao final do parto, prolonga-
se por 6 a 8 semanas e termina quando todos os 
órgãos da reprodução retornam ao estado não 
gravídico. 
 Intensas modificações corporais e 
psíquicas. 
Fases 
• Pós-parto imediato: 1o ao 10o dia 
 
• Pós-parto tardio: 11o ao 40o dia 
 
• Pós-parto remoto: a partir do 41o dia. 
 
Puerpério imediato 
• Onde ocorrem as mais importantes alterações fisiológicas do puerpério, bem como o 
surgimento de complicações clinicocirúrgicas, que podem ocasionar 
o puerpério patológico. 
• Necessita monitoramento minucioso em busca de sinais e/ou sintomas de doenças 
cujas consequências sejam imprevisíveis e o conhecimento da fisiologia do puerpério. 
• Na avaliação clinicoginecológica da puérpera, deve-se ter atenção com as condições da 
assistência ao parto e do recém-nascido, às intercorrências na gestação, no parto e no 
pós-parto (hipertensão arterial, diabetes melito, convulsões, sensibilização fator Rh, 
febre e hemorragia), às medicações prescritas, aos dados vitais, ao estado 
psicoemocional, ao vínculo do binômio mãe-filho e às condições sociais. 
• Importante examinar as mamas, o abdome, a involução uterina, os genitais externos, 
as características do lóquios e as condições da ferida cirúrgica, caso a paciente tenha 
passado por algum procedimento restritivo, assim como episiotomia ou cesariana. 
• Examinar as panturrilhas na busca ativa de indícios de trombose nos membros 
inferiores e avaliar o aleitamento. 
• Dor e problemas psicoemocionais e com o aleitamento são as queixas mais frequentes. 
 
Puerpério 
Útero 
• Após o secundamento, o útero retrai-se para abaixo da cicatriz umbilical, medindo 
aproximadamente 15 cm de comprimento, 12 cm de largura e 8 a 10 cm de 
espessura, com peso de 1.000 g. 
• Ao fim da 1a semana, o útero pesa ± 500 g; na 2a semana, 350 g; e ao final da 6a e 
8a semanas, 80 e 60 g, respectivamente. 
• Ao final da 2a semana, não é mais palpado no abdome e, com 6 semanas, retorna 
às condições pré-gravídicas. 
• A atividade contrátil uterina é permanente, mesmo após o secundamento, sendo 
a grande responsável pela involução uterina e pela hemostasia da região 
placentária. 
• As primíparas têm um ritmo de involução uterina mais rápido que as multíparas. 
• A lactação acelera essa involução, principalmente devido ao efeito Ferguson 
(reflexo uteromamário – a estimulação do mamilo e dos ácinos galactóforos libera 
ocitocina, que causa a ejeção do leite e a contração uterina). 
• O colo uterino dilatado a 10 cm para a passagem do feto, fecha-se , entre o 7o e o 
10o dia de pós-parto, o colo uterino espessa-se, tomando aspecto pré-gestacional. 
• Os ligamentos uterinos sofrem involução durante o puerpério, e a sua 
subinvolução pode predispor ao prolapso uterino e à retroversão. 
Puerpério 
Endométrio/lóquios 
• A eliminação de fragmentos de tecido é por descamação contínua e progressiva da porção 
superficial da decídua remanescente. 
• Ao término de 10 dias, a área é reduzida em 50% e apresenta um infiltrado leucocitário, que 
não é infecção, mas, sim, parte do processo involutivo do endométrio. 
• No 30o dia, o endométrio alcança sua espessura normal. Sua recuperação ocorre em quatro 
etapas: regressão, cicatrização, proliferação e retorno ao estado normal. 
• Lóquio é constituído de sangue, muco cervical, transudato vaginal e produtos da necrose da 
camada superficial do endométrio: 
 Lóquio vermelho/ rubro: contendo sangue e decídua 
 Lóquio seroso: paulatinamente, torna-se serossanguínea . 
 Lóquio branco/alvo: ao término da 2a ou 3a semana, é uma secreção serosa 
esbranquiçada . 
 
• Em geral, o lóquio cessa em aproximadamente 4 a 6 semanas após o parto, e a quantidade 
total eliminada é de 230 g. Doenças do endométrio, do colo uterino e da vagina alteram suas 
características quanto a cor, quantidade e cheiro. 
• O retorno da menstruação ocorre, em média, 45 dias após o parto, e, geralmente, 80% dos 
ciclos são ovulatórios. O aleitamento pode determinar amenorreia de 8 a 12 meses e oferecer 
certo grau de proteção anticonceptiva, influenciado pela frequência das mamadas, pelo 
tempo de sucção e pela introdução de suplementos alimentares na dieta do recém-nascido. 
 
Puerpério 
Genitália externa e vagina 
• Logo após o parto, a genitália externa e a vagina apresentam 
um estado congestivo e edematoso, que regride comumente 
nas primeiras 48 h, com o relaxamento das paredes vaginais. 
• A crise vaginal pós-parto é uma atrofia da vagina por carência 
estrogênica, que reduz a espessura do epitélio à metade e 
atinge seu clímax em torno do 15o dia pós-parto. As pregas 
da parede vaginal reaparecem em 3 semanas. 
• A região perineal apresenta-se edemaciada e regride em 1 a 
2 semanas após o parto. 
• A episiorrafia, quando presente, deve ser inspecionada e 
observada. Podem-se usar compressas de gelo para reduzir o 
edema e a dor, além de água e sabão na higienização da 
região. O tônus muscular restabelece-se em 6 semanas, 
dependendo do grau de lesão durante o parto. 
 
Puerpério 
Parede abdominal 
 
• A parede abdominal e o peritônio tornam-se flácidos, e 
as vísceras, aos poucos, voltam à posição original. 
• No pós-parto imediato, pode-se evidenciar a diástase 
dos músculos retos abdominais. 
• Mesquita et al. (1999) afirmam que a recuperação da 
tonicidade da musculatura da parede abdominal, 
distendida pelo útero gravídico, ocorre em média 6 
semanas após o parto, é lenta e, às vezes, imperfeita. 
• O exercício físico supervisionado e a fisioterapia ajudam 
na sua recuperação. Não é aconselhável o uso de cintos 
ou cintas elásticas. 
 
Puerpério 
Sistema urinário 
• Monheit et al. (1980) relatam que o retorno da função renal em níveis 
pré-gestacionais ocorre em 6 meses. 
• As alterações morfológicas do sistema urinário, como a dilatação da 
uretra, da pelve renal e dos ureteres e o relaxamento da parede vesical, 
podem persistir por 3 meses após o parto. 
• Estudos têm demonstrado que o parto, especialmente o vaginal, é o 
maior causador de desenvolvimento de incontinência urinária no pós-
parto imediato, em função de lesão da função muscular da uretra e dos 
tecidos adjacentes. A reversão do quadro se dá ao final do 3o mês de 
pós-parto. 
• No pós-parto, ocorrem hiperdistensão vesical e aumento da urina 
residual, agravada pela anestesia peridural ou geral, favorecendo o 
desenvolvimento de infecções das vias urinárias. 
• Atenção à puérpera com dificuldade de urinar espontaneamente e 
instituir o imediato cateterismo vesical preventivo. Há diminuição da 
diurese nos primeiros dias de pós-parto. 
Puerpério 
Sistema cardiovascular 
 
• O rendimento cardíaco, o volume plasmático e a resistência vascular retornam aos seus 
valores normais em 6 a 12 semanas de pós-parto. 
• Ueland e Metcal (1975) estimam uma perda sanguínea de 500 a 1.000 mℓ para os partos 
vaginal e cesariano, respectivamente. 
• Estima-se perda de um terço do aumento do volume sanguíneo materno durante o 
parto, outro um terço até o final da 1a semana de pós-parto e o último terço durante o 
restante do puerpério. 
• A pressão arterial (PA) eleva-se de 10 a 20 mmHg no pós-parto, devido a eliminação da 
circulação placentária e da contração uterina, que sobrecarregam o sistema circulatório. 
• O débito cardíaco é normalizando ao final da 2a semana de pós-parto. 
• A ocorrência de taquicardia leva a suspeita de hemorragia ou de descompensação 
cardíaca. 
• Observa-se edema dos membros inferiores até o 12o dia de pós-parto. A identificação de 
fatores de risco e a palpação das panturrilhas e do pulso pedioso são importantes na 
busca ativa de trombose venosa profunda. 
• A série vermelha quase nãose altera. Ocorre aumento da leucocitose já existente (10 a 
30.000 glóbulos brancos), que em 6 dias, está na faixa da normalidade. 
• Surge um estado de hipercoagulabilidade e a atividade fibrinolítica também aumenta. 
Entre a 1a e a 4a semana após o parto todos os valores voltam ao normal. 
 
Puerpério 
Sistema digestivo 
 
• Aumenta a sede no pós-parto: devida à perda de líquidos (o suor, os 
lóquios e a urina). 
• O timpanismo abdominal presente no período pós-cesariana, é 
decorrente da diminuição do peristaltismo intestinal. 
• A evacuação espontânea é difícil nos primeiros dias, devido à 
diminuição de ingestão de alimentos (inapetência), aos músculos 
abdominais e perineais enfraquecidos e à inibição antiálgica. Com a 
deambulação precoce e o fornecimento de dieta regular, restabelece-
se a normalidade intestinal. 
 
 
Puerpério 
 
Manifestações gerais 
 
Pulso 
• O pulso pouco se altera, mas reflete o estado geral da puérpera. O seu 
aumento pode ser a primeira indicação de perda excessiva de sangue, 
processo infeccioso ou descompensação cardíaca. 
 
Temperatura 
• Na maioria das vezes, a temperatura média das puérperas fica abaixo 
de 38°C. Atenção à elevação da temperatura no 3o e 4o dias pós-parto, 
coincidindo com a descida do leite (apojadura mamária) e com a 
proliferação de germes vaginais que ascendem à cavidade uterina. 
Todo aumento de temperatura que dure mais de 24 h deve ser 
investigado. 
Puerpério 
Respiração 
• Segundo Contreras et al. (1991), a capacidade residual funcional e o 
volume de reserva expiratório reduzidos durante a gravidez retornam aos 
valores basais no pós-parto. 
• A dispneia causada pelo deslocamento cranial do diafragma pelo útero 
gravídico tende a desaparecer nos primeiros dias do pós-parto. 
 
Perda de peso 
• Estima-se em 5 a 6 kg a perda de peso logo após o parto, com a saída do 
feto, seus anexos e a perda sanguínea. 
• Mais a perda de 2 a 5 kg no pós-parto, devido a diurese, sudorese, 
involução uterina e lóquios. 
• Normalmente, a puérpera perde 500 a 1.000 g de peso por mês durante 
os 6 primeiros meses. 
• O Instituto de Medicina (IOM) dos EUA estima um ganho ponderal de 10 a 
12 kg durante a gravidez e uma retenção de 1 kg de peso por filho (Parker, 
1994). 
 
 
Assistência pós-parto 
• Sinais vitais 
• Sangramento vaginal 
• Inspeção da ferida “cirúrgica” 
• Mamas 
• Mobilização precoce 
• Intestino 
 
Complicações pós-parto 
Hemorragia pós-parto 
• Perda sanguínea pós-parto superior a 500 a 1.000 ml. 
• A hemorragia pós-parto (HPP) imediata ou precoce ocorre nas 
primeiras 24 h do puerpério, e a tardia entre 24 h e 12 semanas de 
pós-parto. 
• A incidência é de 1 a 2%, respondendo por mais de 75% das 
complicações puerperais graves encontradas nas primeiras 24 h que 
se sucedem ao parto, sendo a 5a causa de morte materna (Mousa e 
Walkinshaw, 2001). 
• As causas de HPP são divididas em: uterinas (90%), incluem 
hipotonia e/ou atonia uterina, retenção placentária, placentação 
anômala, sangramento do local de implantação placentária, 
lacerações e ruptura uterina; e não uterinas, representadas pela 
laceração do sistema genital inferior, coagulopatias e hematomas. 
 
Complicações pós-parto 
Hematomas vaginais e vulvares 
 
• São complicações pouco comuns do parto. 
• Sua incidência oscila entre 1 em 7.500 e 1 em 310 partos. 
• Requer diagnóstico precoce e tratamento adequado. 
• Utiliza-se drenagem cirúrgica nos grandes hematomas e bolsa 
de gelo ou calor nos pequenos. 
 
 
Complicações pós-parto 
Infecção puerperal 
 
Entre as causas predisponentes estão: 
 -Fatores anteparto: baixo nível socioeconômico, anemia, má nutrição, 
extremos etários, higiene precária, infecções dos sistemas urinário e pulmonar e 
diabetes 
 - Fatores intraparto: contaminação bacteriana (ruptura de membrana, excesso 
de exames vaginais e manipulação uterina para a saída do feto e da placenta), 
traumatismos (lesões de períneo, vulva, vagina e colo), sangramento, hematoma e parto 
prolongado e cesariano 
 - Fatores pós-parto imediato: contaminação da ferida cirúrgica e hemorragias 
significantes. 
 
• A infecção pélvica é uma complicação séria e frequente no puerpério, responsável 
por cerca de 4% das mortes maternas. Geralmente, é polimicrobiana, e sua 
gravidade e seu prognóstico estão relacionados com a extensão da infecção para as 
cavidades pélvica e abdominal. 
• O “teste do cotonete” identifica gestantes colonizadas por Streptococcus grupo B 
durante o pré-natal, com material coletado na região perianal e vaginal, e o 
tratamento durante o trabalho de parto têm reduzido o risco de corioamniotite, 
infecção materna pós-parto e infecção e sepses neonatais. 
 
 
Complicações pós-parto 
Ingurgitamento mamário 
 
• Nas primeiras 24 a 72 h pós-parto, as mamas 
tornam-se firmes, nodulares, distendidas e sem 
hiperemia, e a temperatura axilar eleva-se até 
39°C. O tratamento consiste em retirada do leite 
(sucção do recém-nascido ou ordenha manual), 
aplicação de compressa de gelo, enfaixamento 
mamário e uso de antitérmicos e analgésicos, se 
necessário. 
Complicações pós-parto 
Mastite 
• Cerca de 10% das puérperas com ingurgitamento mamário 
desenvolvem mastite, que aparece na 2a ou 3a semana de pós-parto 
ou mais, geralmente unilateral. 
• Dor, rubor, calor local, febre (≥ 38°C), calafrios, tremores, 
taquicardia, mal-estar e descarga mamilar purulenta são os 
principais sintomas. 
• Os agentes infecciosos mais comuns são: Staphylococcus aureus (65 
a 90%), estafilococos coagulase-negativos, estreptococos 
e Escherichia coli. 
• Rachaduras, fissuras e via hematogênica são as portas de entrada 
dos microrganismos. 
• O tratamento inclui, além de agentes antibacterianos, medidas 
como suporte mamário, compressa fria, drenagem mamária e 
analgésicos. Recomenda-se manter a amamentação. 
 
Complicações pós-parto 
Doenças circulatórias 
 
• Durante as 6 primeiras semanas de pós-parto, ocorre uma queda 
substancial do risco de doenças circulatórias, como trombose 
venosa, embolia pulmonar, hemorragia subaracnóidea e infarto do 
miocárdio (Salonen et al., 2001). 
• Segundo Mehta et al. (2001), a cardiopatia periparto, 
principalmente a cardiomiopatia dilatada, está associada a um 
aumento da morbidade e mortalidade maternas. Sua incidência 
varia de 1:1.300 até 1:15.000 gestações e tem como fatores de risco 
a multiparidade, a gestação gemelar, a idade materna avançada, a 
pré-eclâmpsia, a hipertensão arterial crônica e a raça negra. 
• Cerca de 2% das puérperas apresentam complicações de 
hipertensão arterial pós-parto (PA > 140/90 mmHg em duas ou 
mais aferições) ou hipertensão grave (PA > 160/110 mmHg em duas 
ou mais aferições) e, por isso, devem ser orientadas quanto aos 
sintomas e ao tratamento no sentido de minimizar as complicações 
(Sharma e Kilpatrick, 2017). 
Complicações pós-parto 
Doença tromboembólica 
 
• A doença tromboembólica é uma importante causa de morte 
materna durante a gravidez e o puerpério. 
• Sua incidência tem diminuído no pós-parto pela instituição da 
deambulação precoce, pois a estase sanguínea venosa é, 
provavelmente, o maior fator predisponente isolado de trombose 
venosa profunda. 
• Ocorre mais comumente no 2o dia de pós-parto. 
• O risco de desenvolver a doença tromboembólica aumenta com: 
idade, paridade, realização de procedimentos cirúrgicos, história 
prévia de tromboembolismo, deficiência isolada de proteínas 
envolvidas na inibição da coagulação sanguínea ou no sistema 
fibrinolítico, acamamento prolongado, trauma, câncer em 
atividade, doenças neurológicas e uso de anticoncepcional oral. 
 
Complicações pós-parto 
Distúrbios emocionais 
 
• Ocorrido o parto, além dos problemas situacionais, fisiológicos e anatômicos, 
iniciam-se as ansiedades do esvaziamento e da castração, da recuperação pós-
parto, do primeiro contato com o filho, da relação mãe-filho, da nova constituição 
familiar e da lactação.• Algumas questões surgem, como, por exemplo: “Terei condições de criar e 
amamentar satisfatoriamente?” Esses conflitos podem aflorar na nova mãe 
desequilíbrios emocionais insuspeitados. 
• Na sua fisiopatologia, além do estresse da responsabilidade da criação do filho, 
são citados a queda hormonal súbita, a disfunção tireoidiana e o passado de 
doenças psiquiátricas. 
• O puerpério é, portanto, um período de significantes transformações intra e 
interpessoais. 
• Nesse período, a puérpera encontra-se debilitada, cansada, excitada pelo 
nascimento do filho e com uma grande labilidade emocional. É provavelmente 
uma das maiores crises existenciais pelas quais um ser humano pode passar. 
• A melancolia da maternidade, a depressão pós-parto, a psicose puerperal e a 
síndrome do pânico são os principais quadros de distúrbios psiquiátricos 
puerperais, os quais não são raros e afetam a vida da nova mãe. 
 
Complicações pós-parto 
Melancolia da maternidade 
• A melancolia da maternidade (síndrome da tristeza pós-parto, 
maternidade azul, blues puerperal, melancolia pós-parto) afeta 50 a 
80% das mães no puerpério imediato, mas se resolve ao término da 
2a semana pós-parto. 
• Os sintomas incluem crises de choro, irritabilidade e labilidade 
afetiva e de humor. 
• O tratamento não é farmacológico, mas consiste em compreensão, 
carinho, tranquilização, apoio emocional e observação dos cuidados 
com o recém-nascido e consigo mesma, bem como atenção ao 
aparecimento de novos sintomas. 
• Alguns autores consideram a melancolia da maternidade uma 
resposta normal às flutuações hormonais (estrogênio, 
progesterona, triptofano etc.), haja vista sua curta duração e sua 
alta incidência (Schorr e Richardson, 1995). 
Complicações pós-parto 
Depressão pós-parto 
 
• A depressão pós-parto moderada ou acentuada afeta 7 a 10% das puérperas. 
• Inicia-se mais tardiamente que a melancolia da maternidade. 
• Da Silva et al. (1998) encontraram taxa de prevalência de 12% de depressão até o 
3o mês de pós-parto em brasileiras, bem como uma associação com a baixa 
paridade. 
• Os sintomas incluem transtorno do sono, agitação psicomotora, choro fácil, cansaço 
extremo, falta de libido, autocensura, depressão do humor, ansiedade intensa, 
agorafobia (fobia de lugares abertos ou públicos) e intenção ou planos de suicídio. 
• Fatores de risco incluem problemas conjugais, sintomas depressivos antes da 
gravidez, percalços socioeconômicos, intercorrências obstétricas dramáticas (óbito 
fetal, malformação) e acontecimentos traumáticos de vida (falecimento de pessoa 
querida, separação). A conduta na depressão pós-parto depende da intensidade do 
quadro, mas a intervenção psiquiátrica e, às vezes, farmacológica, é necessária, 
além do suporte familiar. 
Complicações pós-parto 
Psicose pós-parto 
• É mais rara e a mais grave das alterações psiquiátricas, afetando 1 a 2 mães a 
cada 1.000 nascimentos. 
• O que era antes uma distorção da realidade agora é uma ruptura com a 
realidade. 
• Trata-se de uma emergência psiquiátrica caracterizada pela incapacidade de a 
puérpera diferenciar o real do irreal, apesar de alternar com períodos de 
comportamento normal. 
• Sintomas como agitação, confusão mental, delírios e alucinações têm pico 
entre o 10o e o 14o dia pós-parto. 
• Geralmente ocorre após o 3o dia pós-parto. 
• Síndrome do pânico pós-parto 
• Os sintomas são semelhantes à síndrome do pânico clássica, tais como 
palpitação, dispneia, sentimento de terror, tontura e ansiedade. Aconselha-se 
acompanhamento psiquiátrico. 
Complicações pós-parto 
Síndrome do pânico pós-parto 
 
• Os sintomas são semelhantes à síndrome do pânico clássica, tais como 
palpitação, dispnéia, sentimento de terror, tontura e ansiedade. 
Aconselha-se acompanhamento psiquiátrico. 
Puerpério tardio/anticoncepção 
• No puerpério tardio, idealmente a puérpera deve ser 
examinada com 10 e 30 ou 40 dias de pós-parto. 
• Na primeira consulta, realiza-se exame clínico completo à 
procura de pontos infecciosos, inspeciona-se a ferida cirúrgica, 
avalia-se a cicatrização, retiram-se os pontos da ferida cirúrgica, 
observa-se a involução uterina, examinam-se minuciosamente 
as mamas e fornecem-se esclarecimentos sobre o aleitamento. 
• Na consulta de 30/40 dias pós-parto, realiza-se exame 
ginecológico completo e verificam-se a integridade do períneo 
e da musculatura perineal, a involução uterina e as condições 
das mamas. 
Puerpério tardio/anticoncepção 
• Existe uma alta prevalência de dispareunia pós-parto pelo 
trauma do nascimento, pela episiotomia e episiorrafia, entre 
outros motivos, especialmente em primíparas. 
 
• Nessa consulta, portanto, é importante discutir com o casal 
sobre o reinício da atividade sexual e a anticoncepção, 
lembrando da associação de intervalos curtos entre as 
gestações com o abortamento. É importante ressaltar ao casal 
que o aleitamento não é um método eficaz de anticoncepção. 
Machado, A. V. Puerpério. In: BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Saúde 
da Mulher. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018