Hemorragias no Segundo e Terceiro Trimestre

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Ginecologia e Obstetrícia Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Hemorragias no Segundo e Terceiro Trimestre
➔ 5% das gestações;
➔ Relacionadas a condições maternas, fetais e neonatais;
➔ Importante que haja diagnóstico preciso e estabilização hemodinâmica;
➔ Hemorragias da primeira metade:
○ Aborto (mais comum);
○ Gestação ectópica;
○ Doença trofoblástica gestacional (mais raro);
➔ Hemorragias da segunda metade:
○ Placenta prévia (mais comum);
○ Descolamento precoce de placenta (DPP) → Altos índices de mortalidade fetal e materna;
○ Rotura de vasa prévia (mais grave);
○ Rotura uterina → Mais raro atualmente. Relacionada à iatrogenia;
○ Rotura de seio marginal;
○ Acretismo placentário.
Avaliação Inicial:
● Avaliação clínica → Equilíbrio hemodinâmico → Sinais vitais, sinais de choque, FC, choque, etc;
● Avaliação materna e fetal → Presença de hipoxemia? → Sofrimento fetal;
● Exame clínico;
○ Descartar lesão de colo ou trajeto;
⇨ Identificar a origem do sangue → Exame especular.
○ Evitar toque vaginal se não descartado placenta prévia;
⇨ Pode lesar a placenta e aumentar o sangramento;
⇨ Se necessário, fazer em caso de trabalho de parto ou sofrimento fetal e por profissional experiente.
↳ Sensação de massa esponjosa.
Placenta Prévia (PP):
● Placenta inserida parcialmente ou totalmente sobre o orifício cervical interno (OCI) a partir de 20 semanas de IG;
● Fonte frequente de complicação;
○ Sangramento gestacional;
○ Chance de sangramento maior no parto e na dequitação;
○ É um dos principais fatores de risco para o acretismo placentário (placenta infiltra o miométrio);
⇨ Quadro grave;
⇨ Tratamento costuma ser histerectomia;
⇨ Difícil diagnóstico, podendo ser no momento do nascimento;
⇨ Índice de mortalidade > 30%.
● Normalmente não acarreta danos extremos;
● Fatores de risco:
○ Dano endometrial:
⇨ História prévia de PP;
⇨ Cesarianas prévias → Quanto maior o número de cesáreas, maior o risco (cicatrizes);
⇨ Multiparidade;
⇨ Procedimentos uterinos prévios → Pós-abortos, curetagens biópsias, etc;
⇨ Idade > 40 anos;
⇨ Endometriose.
○ Baixa nutrição/oxigenação placentária:
⇨ Fumantes;
⇨ Residentes em altas altitudes;
⇨ Gestação múltipla, etc.
● Complicações maternas associadas:
○ Histerectomia → Muito relacionada ao acretismo placentário;
○ Transfusão sanguínea;
○ Hemorragia anteparto → Choque;
○ Sepse;
○ Tromboflebite, etc.
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● Complicações fetais associadas:
○ Prematuridade;
○ Hemorragia;
○ Aumento na morbimortalidade perinatal.
Classificação:
○ Completa ou oclusiva total → Cobre o totalmente o orifício cervical interno (OCI);
○ Parcial → Cobre parcialmente o orifício;
○ Marginal → A borda da placenta alcança a borda do OCI;
○ Inserção baixa → Encontra-se marginal ao OCI ou implantada no segmento inferior do útero.
Diagnóstico:
○ Apresentação clínica → Sangramento do 2º e 3º trimestre, sem causa aparente, indolor, reincidente,
progressiva com início e cessar súbitos → Sangue claro;
○ Perda sanguínea não intensa na maioria dos casos;
○ Tônus uterino normal;
○ Feto sem comprometimento do bem estar;
⇨ A não ser que haja complicação associada, como DPP ou choque;
⇨ A preocupação com PP é pelo fato de ser fator de risco para descolamento prematuro e sangramento no
parto.
○ Ultrassonografia confirma o diagnóstico → US vaginal é o método de escolha.
Conduta:
○ Antes das 36 semanas:
⇨ Internação → Até estabilizar e definir que não é DPP;
⇨ Estabilização;
⇨ Avaliação do bem estar fetal;
⇨ Inibição do trabalho de parto → Controverso → Nifedipino e B-adrenérgico;
⇨ Corticóide → Maturidade pulmonar fetal. Se < 34 semanas;
⇨ Se sangramento intenso → Interrupção.
○ Após 36 semanas:
⇨ Interrupção da gestação;
↳ Cesariana é via de escolha;
↳ Placenta marginal e/ou lateral pode ser parto normal.
⇨ Monitorização fetal;
⇨ Cuidar hemorragia pós-parto.
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP):
● Separação prematura do útero, geralmente após 20 semanas de gestação, de uma placenta implantada normalmente;
● Mais preocupante que PP;
○ Enquanto PP se relaciona com a estrutura do útero, DPP se relaciona mais com vaso sanguíneo propriamente dito.
● Complicações maternas: Choque, coagulopatias, histerectomia e morte;
● Complicações perinatais: Prematuridade, sofrimento fetal e morte fetal;
● Conforme o local do descolamento, a clínica irá variar;
○ Subaminiótico → Pode apresentar muita dor, porém pode não sangrar;
○ Retrocoriônicos → Sangramento exteriorizado.
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● Fatores de risco:
○ DPP anterior;
○ Disturbios hipertensivos na gestação
(principal) → Constrição de vasos,
hipoxemia, isquemia;
○ Tabagismo e uso de drogas;
○ Alterações de coagulação;
○ Trauma materno;
○ Descompressão uterina súbita;
○ Miomas e anomalias uterinas;
○ Multiparidade;
○ Cesarianas prévias, PP, etc.
Diagnóstico:
○ Basicamente clínico;
○ Diferentes graus de sintomatologia;
⇨ Sangramento vaginal súbito de graus variáveis (80% exterioriza) → Sangue escuro;
⇨ Dor abdominal → Mais frequente;
⇨ Contrações;
⇨ Hipertonia uterina;
⇨ Padrão cardíaco fetal não reativo.
○ Sintomas clínicos sistêmicos;
○ Ultrassonografia tem baixa sensibilidade;
⇨ Mas alto VPP se visualizado hematoma.
○ Graus: 0 (leve), 1 (leve), 2 (moderado), 3 (grave);
Conduta:
○ Medidas gerais para manter estabilização hemodinâmica → Evitar choque;
⇨ Transfusão se necessário;
⇨ Avaliação laboratorial;
↳ Hemograma, gasometria, ureia, creatinina, fibrinogênio, TP, KTTP, plaquetas, etc;
⇨ Gestante instável → Cesariana.
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Placenta Acreta:
● Acretismo placentário = Adesão patológica da placenta à parede uterina;
○ Acreta → Aderência patológica;
○ Increta → Invasão do miométrio;
○ Percreta → Atinge a serosa (pode perfurá-la e atingir órgãos vizinhos).
● Fatores de risco:
○ PP anterior;
○ Cesarianas prévias → Quanto mais
cesarianas, maior o risco;
○ Multiparidade;
○ Curetagens de repetição;
○ Endometriose prévia, etc.
● US → Visualização difícil;
● Doppler → Visualização de fluxo turbulento;
● RM → Permite diagnóstico mais preciso quando a US não realiza diagnóstico definitivo;
● Placentas incretas e percretas podem evoluir para ruptura uterina;
● Manejo → Histerectomia.
Ruptura Uterina:
● Separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou de todo o feto da cavidade;
● Emergência;
● Pode ocorrer antes ou depois do parto;
● Maioria ocorre em cicatrizes uterinas prévias, mas podem ocorrer rupturas espontâneas;
● Fatores de risco:
○ Trabalho de parto após cesariana prévia;
○ Cirurgia uterina prévia;
○ Ruptura prévia;
○ Uso de misoprostol ou ocitocina em
pacientes com cirurgias uterinas anteriores;
ou úteros superdistendidos;
○ Multiparidade;
○ Hiperdistensão uterina;
○ Acretismo placentário;
○ Desproporção céfalo-pélvica;
○ Manobras intrauterinas intraparto.
● Quadro clínico:
○ Contrações excessivamente dolorosas;
○ Taquissistolia (sinal de iminência de ruptura uterina);
○ Mal estar e descompensação sistêmica (sinal de iminência de ruptura uterina);
○ Distensão do segmento uterino;
⇨ Sinal de Bandl (distensão de segmento uterino → “degrau” no abdome);
○ Sofrimento fetal agudo;
● Elevar o grau de suspeição.
○ Atentar para pacientes que podem estar em iminência de ruptura (ruptura precisa
ser suspeitada!).
● Conduta:
○ Laparotomia imediata com cesariana;
○ Histerectomia na maioria dos casos;
○ Histerorrafia se possível.
Vasa Prévia:
● Vasos fetais correm desprotegidos pelas membranas ovulares, interpostosentre o orifício interno do colo e a
apresentação fetal;
● Rara;
● Alta taxa de mortalidade fetal → O sangramento é eminentemente fetal e não materno;
● Acidente agudo → Geralmente durante ruptura de membranas ou amniotomia em pacientes que não se suspeitava da
localização do vaso.
Diagnóstico:
○ Toque digital dos vasos junto à bolsa amniótica e visualização na amnioscopia;
○ Doppler;
○ Diagnóstico diferencial com vasos do cordão procidente.
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