SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

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SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
Uma das principais causas de internação de gestantes no período 
anteparto, com importante aumento da morbimortalidade materna e 
perinatal. 
Morbimortalidade perinatal está relacionada principalmente aos 
altos índices de prematuridade. 
Entre as principais causas obstétricas, as mais importantes são o 
DPP e a placenta prévia, pois correspondem a até 50% dos 
diagnósticos. 
PROGNÓSTICO 
Depende do diagnóstico correto da causa do sangramento. 
Placenta prévia; 
Descolamento prematuro de placenta; 
Rotura uterina; 
Rotura de vasa prévia; 
Cervicites; 
Pólipo endocervical; 
Ectrópio; 
Câncer de colo de útero; 
Trauma vaginal. 
PLACENTA PRÉVIA 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAÇÃO FATORES DE RISCO 
Placenta que se implanta total ou parcialmente no seguimento inferior do útero. 
Ocorre em 1 a cada 200 gestações que chegam ao terceiro trimestre. 
É um achado frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestação→ 
porém, 90% deles se normalizarão até o termo→ devido a teoria da “migração” 
placentária→ devido à combinação entre crescimento placentário em direção ao fundo 
uterino, que é bem mais vascularizado, conferindo uma implantação placentária 
adequada. 
BAIXA Localizada próximo ao colo do 
útero, sem atingi-lo. 
Cicatriz uterina anterior→ 
cesariana previa. 
Intervenções uterinas anteriores 
(miomectomia, curetagem); 
Multiparidade/ intervalo 
interpartal curto; 
Tabagismo; Gemelaridade. 
MARGINAL Atinge o orifício interno do colo 
do útero, sem recobri-lo. 
COMPLETA OU 
CENTRO-TOTAL 
Recobre totalmente o orifício 
interno do colo do útero. 
COMPLICAÇÕES DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXAME FÍSICO 
A morbidade materna da placenta previa é decorrente 
da hemorragia que ela provoca, relacionada às 
complicações operatórias do parto, complicações 
anestésicas, necessidade de transfusão e infecções. 
Na suspeita de Acretismo placentário→ deve-se 
realizar sempre um ecodoppler obstétrico. 
Em casos de placenta percreta (invasão de estruturas 
adjacentes [bexiga e instestino]), com grande perda 
sanguínea, indica-se a histerectomia. 
Sangramento indolor; 
Pequena quantidade; 
Autolimitado; 
Obs: sangramento sentinela→ gestantes com placenta 
previa centro-totais, que apresentam sangramento 
entre a 26ª e 28ª semana de gestação→ é um 
sangramento intermitente e abundante, de coloração 
vermelho vivo com necessidade de internações e 
transfusões frequentes 
Sinais vitais; 
Palpação abdominal (frequente achado de apresentação 
anômala); 
Altura uterina; 
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais; 
Exame especular cuidadoso para evidenciar origem e quantidade 
do sangramento; 
NUNCA realizar toque vaginal até que se tenha conhecimento da 
exata localização da placenta, na suspeita de inserção baixa. 
PROPEDÊUTICA AUXILIAR EXAMES LABORATORIAIS CONDUTA 
USG abdominal→ mostra a localização exata da placenta e sua 
posição com o orifício interno do colo do útero. 
USG TV→ pode ser realizada, principalmente quando há duvidas em 
relação a posição do bordo placentário. Deve ser realizado de 
maneira cuidadosa, não ultrapassando 3 cm do transdutor na vagina 
e este não deve atingir o colo. 
Ecodoppler obstétrico → deve ser realizado para diagnosticar 
acretismo placentário, ou mesmo placenta increta ou percreta. 
RNM→ método de diagnostico principalmente em placentas 
posteriores, porem os resultados não são superiores a USG TV 
Em vigência do 
sangramento: 
Hematócrito e 
hemoglobina; 
Tipagem sanguínea ABO 
Rh; 
Coagulograma. 
Encaminhada a um centro de referência. 
Sangramento ativo e feto prematuro: conduta expectante, acompanhamento pré-
natal cuidadoso em centro especializado. Orientar para evitar relações sexuais. 
Considerar uso de corticoide para acelerar a maturidade pulmonar. 
Gestantes Rh-negativo: prescrever a imunoglobulina anti-D quando apresenta 
sangramento 
Gestante no termo ou próximo a ele com sangramento: realiza-se o parto 
Com uma borda placentária a menos de 2cm do orifício cervical interno aumenta a 
chance de parto cesáreo, especialmente se a placenta for posterior com borda 
espessa (>1cm) 
 Placenta previa centro-total cesariana de indicação absoluta. 
Principais 
causas de 
hemorragia, 
com risco de 
vida. 
Jamille Ponte 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAÇÃO EM GRAUS DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE SHER 
É a separação da placenta da parede uterina antes do parto. 
Separação pode ser parcial ou total. 
Ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestações. 
É das piores complicações obstétricas, com aumento muito grande 
da morbimortalidade materna, por maior incidência de hemorragia, 
anemias, coagulopatias, hemotransfusoes, cesárea, histerectomia e 
até morte materna. 
Complicações perinatais: prematuridade, restrição de crescimento 
fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal. 
Principal causa de óbito perinatal. 
GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 
Sangramento genital discreto sem 
hipertonia uterina significativa. 
Vitalidade fetal preservada. 
Sem repercussões hemodinâmicas e 
coagulopatias. 
Geralmente diagnosticada no pós-
parto com identificação de coagulo 
retroplacentário. 
Sangramento genital moderado e 
contrações tetânicas. 
Presença de taquicardia materna e 
alterações posturais da pressão arterial. 
Alterações iniciais da coagulação com 
queda dos níveis de fibrinogênio. 
Batimentos cardíacos fetais presentes, 
porem com sinais de comprometimento 
de vitalidade. 
Sangramento genital 
importante com hipertonia 
uterina. 
Hipotensão arterial 
materna e óbito fetal. 
3A: sem coagulopatia 
instalada 
3B: com coagulopatia 
instalada 
FATORES DE RISCO QUADRO CLÍNICO EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO 
Hipertensão (hipertensão 
gestacional, hipertensão 
preexistente)→ responsável por até 
50% dos casos. 
Rotura prematura de membranas 
ovulares; Cesariana prévia; 
Tabagismo; Idade materna 
avançada; Uso de drogas (álcool, 
cocaína e crack); Condições que 
causem sobredistensão uterina 
(polidrâmnio, gestação gemelar); 
Trauma (automobilístico, trauma 
abdominal direto); DPP em gestação 
anterior ; Amniocentese, 
cordocentese. 
Dor abdominal, associada ou não a sangramento vaginal. 
Dor varia de leve desconforto até dor intensa, 
associada a aumento do tônus uterino. 
Placenta de inserção posterior, a dor é lombar. 
Persistência da dor entre as contrações no trabalho 
de parto; 
Sangramento genital de quantidade variável; 
História de hipertensão; Pesquisar presença de outros 
fatores de risco. 
Coagulopatia pode estar presente→ devido ao consumo 
dos fatores de coagulação pelo coagulo 
retroplacentario e pela coagulação intravascular 
disseminada, pela liberação de tromboplastina na 
circulação materna devido ao descolamento 
placentário. 
ABC da reanimação: vias 
aéreas pérvias, padrões de 
respiração e circulação; 
Sinais vitais: observar 
taquicardia e alterações 
posturais da pressão; 
Exame obstétrico: medida de 
altura uterina, BCF, 
hipertonia uterina; 
Monitoração fetal: padrão 
não tranquilizador; 
Palpação abdominal: 
contrações tetânicas. 
CLÍNICO 
USG tem papel limitado→ muitas vezes o coagulo 
retroplacentario pode não ser visível. 
 A USG pode ser realizada em casos de estabilidade 
hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada 
e quando há duvida sobre a localização placentária e 
apresentação fetal. 
Os achados ultrassonográficos, se presentes: 
presença de coagulo retroplacentario, espessamento 
anormal da placenta e bordo placentário sem 
continuidade. 
Exames laboratoriais: hemograma, tipagem 
sanguínea ABO Rh, coagulograma, exames de rotina 
para doença hipertensiva se apropriado. 
CONDUTA 
GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 
 
Diagnostico 
geralmente no 
pós-parto, 
portanto, não 
houve 
repercussões 
maternas ou 
fetais. 
Partovaginal é possível, desde que a vitalidade fetal esteja 
preservada e não haja comprometimento hemodinâmico 
materno. 
Amniotomia assim que possível para diminuir a pressão 
intrauterina. 
Manutenção adequada de reposição volêmica e de sangue e 
derivados se necessário. 
Debito urinário monitorado e mantido em 30ml/hora e o 
hematócrito acompanhado e mantido acima de 30%. 
Caso a evolução do trabalho de parto não for rápida e 
favorável, a cesárea deve ser realizada imediatamente. 
Parto vaginal é 
aconselhável. 
Antes de realizadar a 
cesárea, onde houver 
possibilidade, deve ser 
feita transfusão de 
concentrado de glóbulos, 
reposição de plaquetas e 
plasma fresco congelado 
Jamille Ponte 
ROTURA UTERINA 
Complicação muito 
grave, importante 
causa de 
morbimortalidade 
materna. 
 
CLASSIFICAÇÃO FATORES DE RISCO QUADRO CLÍNICO 
COMPLETA 
Total rotura da 
parede uterina. 
Urgência obstétrica, 
levando a risco de 
vida tanto da mãe 
quanto do feto 
Presenca de cicatriz uterina e 
antecedente de cesariana. 
Curetagem uterina com perfuração, 
miomectomia, acretismo placentário, 
trauma abdominal, anomalias 
uterinas, hiperdistensão uterina, 
uso inapropriado de ocitocina. 
Uso de prostaglandinas para 
amadurecimento cervical não é 
recomendado em presença de 
cesárea anterior, devido ao aumento 
do risco de rotura uterina. 
Trauma abdominal 
Pode ocorrer no pré-parto, intraparto e pós-parto. 
Intraparto: mais frequente, perda subita dos batimentos cardiacos fetais, pode 
apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolêmico, com 
taquicardia importante e hipotensao, e parada das contrações após dor forte. 
Palpação abdominal as partes fetaisa são facialmente palpadas e, ao toque 
vafinal há subida da apresentação. 
Pós-parto: é a causa de hemorragia pós-parto 
•Deterioração do padrão dos batimentos cardíacos fetais; 
• Gestante queixa de dor aguda, de forte intensidade; 
• Sangramento vaginal; 
• Parada das contrações; 
• Subida da apresentação ao toque vaginal; 
• Partes fetais palpáveis facilmente no abdome materno; 
• Taquicardia importante e hipotensão grave 
INCOMPLETA 
Peritônio parietal 
permanece intacto. 
Geralmente não é 
complicada, podendo 
permanecer 
assintomática após 
um parto vaginal 
CONDUTA 
Estabilidade hemodinâmica iniciando o ABC da reanimação: vias aéreas pervias, respiração (fornecer O2 em mascara a 10L/min ou cateter a 5L/min), dois acessos venosos. 
Laparatomia imediatamente com anestesia geral para não agravar hipotensão. 
Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões vasculares, com diculdade de conservação do útero. 
 
Jamille Ponte