Hemorragias do 2° e 3° trimestre

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Saúde Materno Infantil II 
Rafaela Vellozo Martins 
HEMORRAGIAS D0 2° E 3° TRIMESTRE 
CASO CLÍNICO 
1) Mulher de 22 anos, G2PC1 com 35 
semanas de gestação, que admite 
fazer uso de cocaína, queixa-se de 
dor abdominal. Refere sangramento 
vaginal moderado sem perda de 
líquido pela vagina e que não tem 
história de trauma. Ao exame, PA 
150/90 mmHg e FC 110bpm. O 
exame do fundo de útero revela 
sensibilidade e é observada 
quantidade moderada de sangue 
escuro no fundo de saco. O exame 
ultrassonográfico não mostra 
anormalidades placentárias. O colo 
uterino mostra 1 cm de dilatação. Os 
batimentos cardíacos fetais estão na 
faixa de 160 a 170 bpm. 
• Qual é o diagnóstico mais provável? 
• Quais são as complicações que 
podem ocorrer devido a essa 
situação? 
• Qual é o melhor manejo para essa 
condição? 
Mulher de 30 anos, G5PC4 com 32 
semanas de gestação, queixa-se de 
sangramento vaginal vermelho-vivo 
significativo. Nega contrações uterinas, perda 
de líquido ou trauma. A paciente afirma que 
4 semanas antes, após relação sexual ela 
apresentou perda sanguínea vaginal. Ao 
exame PA é de 110x60 mmHg e a FC 80 
bpm. Exame físico geral sem alterações. 
Abdome flácido e o útero sem hipertonia. 
Os batimentos cardíacos fetais estão na 
faixa de 140 a 150 bpm. 
• Qual deve ser o próximo passo? 
• Qual diagnóstico mais provável? 
• Qual é o manejo em longo prazo 
dessa paciente? 
 
INTRODUÇÃO 
Hemorragia obstétrica – causa importante 
de morte materna 
Causa mais importante de hemorragia 
anteparto: placenta previa e descolamento 
prematuro de placenta 
Paciente com hemorragia de terceiro 
trimestre -> diagnóstico preciso e rápido -> 
tratamento adequado e minimizar 
complicações 
Condições associadas a mortalidade e 
morbidade perinatais: 
• Aumento da incidência de 
prematuridade 
• Baixo peso ao nascer 
• Distúrbios respiratórios 
• Óbitos perinatais 
 
PLACENTA PRÉVIA 
INTRODUÇÃO 
presença de tecido placentário total ou 
parcialmente inserido no segmento inferior 
do útero, após 28 semanas de gestação 
CLASSIFICAÇÃO 
Placenta prévia: placenta recobre total ou 
parcialmente o orifício interno do colo 
uterino 
Placenta de inserção baixa: borda placentária 
se insere no segmento inferior do útero. 
Não atinge o orifício interno e se localiza em 
um raio de 2 cm de distância; 
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Fundo do útero – placenta normalmente 
inserida 
Alguns fatores a leva a não ficar inserida no 
fundo e sim no segmento inferior do útero, 
placenta recobrindo totalmente canal cervical 
EPIDEMIOLOGIA 
Causa: provável anormalidade de 
implantação → endométrio pode estar 
danificado (deciduação deficiente) → 
embrião buscará outros locais para sua 
nutrição 
Incidência: 0,26% a 1,0%. 
FATORES DE RISCO 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínico: 
• Sangramento vaginal indolor 
• Coloração vermelho vivo 
• Imotivado, início súbito 
• Reincidente e de gravidade 
progressiva 
• Ocorrência a partir da segunda 
metade da gravidez 
Exame físico: 
• Útero com consistência normal 
• Tônus uterino normal nos seus 
intervalos 
• Exame de toque vaginal → NÃO 
REALIZAR!!! Risco de hemorragia 
abundante. 
Motivos do sangramento: 
• Relacionada à separação 
coriodecidual devido a formação do 
segmento inferior do útero, 
contrações uterinas e dilatação 
cervical 
• Para a persistência da hemorragia 
→ contribui a ineficiência da 
contratilidade das fibras miometriais 
presentes no segmento inferior do 
útero. 
(Não tem tônus uterino aumentado) 
Ultrassonográfico: 
Mostra onde a placenta prévia está inserida 
• Ultrassonografia transvaginal – 
padrão-ouro 
• Se a suspeita de placenta prévia 
ocorrer antes de 28 semanas em 
paciente assintomática → nova 
ultrassonografia na 32a semana 
• 90% das placentas prévias 
diagnosticadas no segundo trimestre 
se resolverão até o termo. 
 
 
Transdutor distância do colo – para não 
irritar essa região e não gerar sangramento 
TRATAMENTO 
• Procurar o hospital diante de 
qualquer sinal de sangramento 
• Evitar atividade física 
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• Evitar relações sexuais 
Conduta depende da idade gestacional 
 
PARTO VAGINAL X CESÁREA 
Placenta prévia está indicada a interrupção 
da gestação com 37 semanas → Cesárea 
Casos selecionados de placentas de inserção 
baixa, sem complicações → Parto vaginal 
Distância entre placenta e o orifício interno 
do colo entre 11 e 20 mm → pequeno risco 
de sangramento 
Placentas entre 0 e 10 mm do orifício interno 
→ Cesárea 
 
 
 
 
 
 
 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
INTRODUÇÃO 
Ocorre principalmente se paciente tem ou 
suspeita de placenta prévia (principalmente 
se tem fatores de risco que leva ao 
acretismo) 
DEFINIÇÃO: aderência anormal da placenta 
no miométrio que apresenta ausência parcial 
ou total da decídua basal e desenvolvimento 
anormal da camada fibrinoide 
CLASSIFICAÇÃO 
Placenta acreta → aderida de forma 
anormal ao útero (miométrio) 
Placenta increta → Placenta invade o 
miométrio 
Placenta percreta → Invade a serosa uterina 
e outros órgãos 
 
FATORES DE RISCO 
 
QUADRO CLÍNICO 
Na presença de placenta prévia que não 
sangra, devemos suspeitar de acretismo 
Sangramento semelhante à placenta prévia. 
DIAGNÓSTICO 
Na presença de placenta prévia → investigar 
acretismo 
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Ultrassonografia (sensibilidade de 77% a 93% 
e especificidade de 71% a 96%) – precisa ser 
um profissional bem treinado para detectar 
Ressonância magnética (sensibilidade de 80% 
a 88% e especificidade de 65% a 100%). 
Pediu ressonância e não apareceu um 
acretismo um profissional bem treinado 
pediria também a ultrassonografia (dois 
métodos bons para diagnóstico) 
Achados Ultrassonográficos de Acretismo: 
• Espaços hipoecoicos (lacunas 
placentárias ou lagos venosos) na 
espessura da placenta; 
• Adelgaçamento do miométrio 
adjacente à placenta; 
• Perda do espaço hipoecoico 
retroplacentário 
• Protrusão da placenta para o interior 
da bexiga 
• Fluxo sanguíneo turbulento nas 
lacunas placentárias (fluxo 
intraparenquimatoso focal e difuso) 
• Hipervascularização na interface 
bexiga/ serosa uterina. 
 
Fluxo turbulento ao 
doppler 
Achados na RNM de Acretismo: 
• Protrusão placentária 
• Placenta heterogênea 
• Bandas escuras intraplacentárias nas 
imagens ponderadas em T2 
• Interrupção focal da parede 
miometrial 
PLANEJAMENTO DO PARTO 
Tira o feto fecha o útero com placenta 
lá dentro não retira ela e faz 
histerectomia – precisa de outras 
especialidades ali junto caso não seja 
planejado (não emergência). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DESCOLAMENTO 
PREMATURO DE 
PLACENTA 
INTRODUÇAÕ 
separação da placenta normalmente 
inserida, de forma parcial ou completa, 
antes do nascimento do feto 
Fisiológico – retira o feto (parto) essa 
placenta começa a descolar e retira ela 
(deve ocorrer apenas no parto) 
Muito frequente 
Descolamento prematuro de placenta só 
ocorre em 2 ou 3 trimestre de 
gestação, antes disso é descolamento 
de saco gestacional 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Grau I: 
• Assintomático ou sangramento 
vaginal discreto 
• Sem hipertonia uterina significativa 
• Vitalidade fetal preservada 
• Sem repercussões hemodinâmicas 
e coagulopatias materna 
• Diagnóstico realizado após 
nascimento (por conta de ser 
assintomático → presença de 
coágulo retroplacentário, não afeta 
mãe ou feto. 
Grau II: 
• Sangramento vaginal moderado 
• Hipertonia uterina (principal) 
• Repercussões hemodinâmicas 
materna (está sangrando muito) 
• Feto vivo → vitalidade fetal 
prejudicada (batimentos estão 
baixos) 
Grau III: 
• Óbito fetal 
• Hipotensão arterial materna 
• Hipertonia uterina importante 
Divide-se em: 
→IIIA: Com coagulopatia instalada 
→IIIB: Sem coagulopatia instalada. (próximo 
passo é instalar essa coagulopatia se não for 
realizado o parto) 
Grau II e III tem que encaminhar ao prontosocorro muito rápido 
FISIOPATOLOGIA 
Causa imediata do DPP: ruptura dos vasos 
maternos na decídua basal → sangue 
acumulado atinge a zona de clivagem 
decíduo placentária e inicia a separação 
Porção descolada da placenta é incapaz de 
realizar trocas → se a unidade 
fetoplacentária restante é incapaz de 
compensar essa perda de função → feto 
comprometido 
Relação com processo patológico 
placentário crônico (paciente hipertensa 
muitas vezes essa placenta está doente por 
questão vascular = maior fator de risco pra 
DPP) 
Anormalidades no desenvolvimento precoce 
das artérias espiraladas → necrose decidual, 
inflamação placentária e, possivelmente, 
infarto placentário → disrupção vascular 
(rompimento desses vasos) → sangramento 
= separa decídua da parte placentária 
 
 
Rafaela Vellozo Martins 
 
FATORES DE RISCO 
 
 
 
Paciente hipertensa, sangramento final de 
gestação pensar imediatamente em DPP 
DIAGNÓSTICO 
Clínico 
Anormalidade batimentos cardíacos ou até 
mesmo ausente no feto 
DPP grave pode levar à CIVD → 10% a 
20% dos casos leva a óbito fetal 
Diagnóstico de CIVD aguda: 
• Aumento da geração de trombina 
(diminuição do fibrinogênio) 
• Aumento da fibrinólise (produtos 
elevados de degradação de fibrina e 
D-dímero). 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento vaginal leve a 
moderado 
• Dor abdominal e/ou dor lombar 
• Contrações uterinas → Tônus 
uterino aumentado 
• Anormalidades da frequência 
cardíaca fetal ou ausência de 
batimentos. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Trabalho de parto (faz toque, 
primeira suspeita não é de placenta 
prévia por conta da contração) 
• Placenta prévia (comparar clínica) 
• Vasa prévia 
• Rotura uterina (dor intensa, abdome 
distendido, partos anteriores) 
• Hematoma subcoriônico (crônico, ao 
longo da gravidez presença de 
sangue em região de placenta sem 
comprometimento, porém esse 
sangramento pode se exteriorizar 
sem quadro clínico) 
CONDUTA 
 
Após o parto → monitorização materna 
rigorosa, principalmente quando se identifica 
a presença de útero de Couvelaire como 
achado intraoperatório. 
oclusão de circulação 
e microinfarto uterino – histerectomia se 
sangramento 
Rafaela Vellozo Martins 
 
ANORMALIDADE NA 
INSERÇÃO DO CORDÃO 
UMBILICAL 
INTRODUÇÃO 
INSERÇÃO VELAMENTOSA DO CORDÃO: 
• Inserção do cordão na membrana 
placentária, próxima ao bordo 
placentário 
• 0,5% a 1,5% das gestações únicas 
• 15% das gestações gemelares, 
especialmente nas monocoriônicas 
• Associação com placenta prévia 
• Precursora de vasa prévia (vasos do 
cordão umbilical cobrindo o útero) 
• Avulsão do cordão durante a 
dequitação → aumenta em 10 
vezes o risco de retenção 
placentária e necessidade de 
curagem. 
 
VASA PRÉVIA 
INTRODUÇÃO 
• Presença de vasos do cordão 
recobrindo o colo uterino 
• Incidência: 1/2.500 nascimentos 
FATORES DE RISCO 
• Gemelaridade 
• Reprodução assistida 
• Placenta prévia, bilobulada ou 
sucenturiada 
QUADRO CLÍNICO 
• Sangramento vaginal 
• Anormalidades na frequência 
cardíaca fetal após amniorrexe 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico 
• Parto 
• Ultrassonográfico 
CONDUTA 
• Cardiotocografias semanais 
• Administração de corticoide no 
terceiro trimestre 
• Cesárea antes do trabalho de parto 
• Se diagnóstico no momento do 
parto → indicada cesárea de 
emergência.