Fibromialgia e Síndrome Dolorosa Miofascial

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1. Fibromialgia 
 
Doença caracterizada por dor crônica generalizada associada a fadiga e a sono não reparador  dor crônica, 
simétrica acima e abaixo do diafragma. 
 
 
Doença primária com alterações de base que são comuns a vários pacientes, como alterações no eixo 
hipotálamo-hipofise-adrenal, alteração no fluxo sanguíneo talâmico. 
 
Explicação da dor crônica 
 Menor concentração de serotonina no LCR  a serotonina interpreta estímulos álgicos e está relacionada 
ao sono profundo) 
 Maior concentração de substancia P no LCR  a substancia P inibe as descargas neuronais na presença 
de serotonina. 
 
Alteração no neuroeixo que predispõe a liberação do estímulo de dor, de modo que o paciente tem hiperalgesia, 
alodinia e perda de controle desse estímulo. 
 
WIND – UP 
Potencialização dos estímulos nociceptivos no corno posterior da medula 
 
Mecanismo de sensibilização central do SNC que é uma forma do cérebro interpretar que esses estímulos de 
dor não são novos, são na verdade estímulos de dor crônica que são potencializados e amplificados, de modo 
que o paciente apresenta: 
 
 Alodinia  redução do limiar de dor 
 Hiperalgesia  resposta exacerbada a dor 
 Dor persistente  aumento da duração da dor 
 
A RM funcional (RMf) e a RM com espectroscopia (RMe) demonstraram alterações no encéfalo: 
 Hiperatividade do córtex sensorial primário  hipervigilancia e castatrofização 
 Aumento do glutamato no córtex posterior da ínsula  menor limiar de dor 
 Hiperatividade da amígdala  eleva grau de alerta a estímulos externos 
 Sistema límbico  grande resposta emocional 
 Alterações da atividade inibitória normal de estímulos nociceptivos >>> disfunção da área rostral do giro 
do cíngulo, baixos níveis de GABA na ínsula, falha no sistema de antecipação do alívio da dor (queda dos 
níveis de dopamina e GABA) 
 
Epidemiologia 
 0,2-5% da população, sendo mais comum em mulheres (9:1) dos 25 aos 65 anos, acometendo todas as 
classes sociais. 
 
Manifestações Clínicas 
 Dor crônica generalizada de padrão inespecífico 
 Início insidioso e progressão gradual 
 Predomínio em região axial e cinturas cervical e pélvica 
 Poliarticular com ritmo inespecífico 
 Rigidez matinal curta (< 30 minutos) 
 Periarticular  dor que não é propriamente nas juntas, paciente refere como dor no osso ou na carne 
 Sensação de edema e parestesia com padrão anárquico 
 Estado geral preservado, sem evidencia de doença sistêmica 
 Exame físico com tender points 
 
Sintomas associados 
 Transtorno de sono e humor  insônia ou cansaço ao acordar 
 Cefaleia crônica tensional ou migranea 
 Alterações gastrointestinais: SII, diarreia, constipação, constipação e diarreia 
 Fadiga crônica 
 Zumbido, tonteiras 
 Alterações cognitivas (FIBROFOG – esquecido, avoado) 
 Dificuldade de concentração 
 Irritabilidade 
 Disfunção ATM 
 Síndrome das pernas inquietas 
 
Diagnóstico 
Essencialmente clínico, mas exames laboratoriais ajudam no diagnóstico diferencial 
 
 Hemograma  anemia 
 CK  miopatias 
 VHS e PCR  doenças inflamatórias 
 FSH, LH  perimenopausa 
 Sorologias virais  hepatite C e HIV 
 Autoanticorpos  suspeita forte de doenças reumatológicas 
 
Exames de imagem apenas para avaliação pormenorizada de queixas localizadas. 
 
Classificação do Colégio Americano de Reumatologia (1990) 
 Dor generalizada > 3 meses 
 Bilateral 
 Acima e abaixo da cintura 
 Envolve esqueleto axial 
 Presença de pelo menos 11 pontos dolorosos (tender points) 
 
Sensibilidade 88,4% e especificidade 81,8% 
 
Vantagens  baixo custo, homogeinização do diagnóstico 
Desvantagens  examinador dependente e valorização da dor difusa em detrimento de outros sintomas 
 
 
Outros critérios publicados para avaliação dos sintomas 
 
IDG maior ou igual a 7 + SS maior ou igual a 5 
 
OU 
 
IDG maior ou igual a 3 + SS maior ou igual a 9 
 
 
IDG  tabela 1: índice de dor generalizada 
 
SS  tabela 2: escala de gravidade de sintomas 
 
Sensibilidade de 90,9% e especificidade de 85,9% 
 
 
 
 
Prognóstico 
Interfere na qualidade de vida, perda da libido, hipotrofia muscular por desuso, piora dos transtornos de humor 
e perda do interesse no trabalho. Ciclo vicioso: fibromialgia  ansiedade e estresse  fibromialgia  
ansiedade e estresse 
Tratamento 
 
1) Orientar paciente sobre o diagnóstico, prognóstico e proposta de tratamento 
 
 Explicar o que é doença crônica 
 Deixar claro que é uma síndrome clínica 
 Explicar sobre tratamento 
 Corresponsabilização pela resposta ao tratamento 
 Higiene do sono 
 
2) Atividade física 
 
 Melhora qualidade de vida, qualidade do sono e do humor 
 Fortalecimento 
 Alongamento 
 Atividade aeróbica 3-4x na semana 
 
3) Psicoterapia 
 
 Melhora dor e funcionalidade do sono 
 Cognitivo comportamental 
 Psicanálise 
 
4) Medicamento melhora dor, qualidade de sono e transtornos de humor 
 
 AINES e corticoide  NÃO possuem efeito terapêutico 
 
 Antidepressivos tricíclicos (ADTS)  primeira linha  bloqueiam recaptação de noradrenalina e 
serotonina, melhorando dor, qualidade do sono e fadiga. Sempre iniciar em doses baixas, aumentando 
gradualmente até dose antidepressiva. Efeitos mal tolerados  anticolinérgicos (boca seca, constipação, 
arritmias)  Nortriptilina e Amitriptilina 
 
 Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina  segunda linha  bem tolerados, melhoram a dor 
independente da melhora do humor. Indicados em casos de intolerância aos ADT ou transtorno depressivo. 
Menos efeito sedativo, melhora a qualidade do sono  Duloxetina, Venlafaxina, Milnacipram 
 
 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina  não tolerância aos ADT e sem condições de comprar os 
inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina. Melhoram sintomas de transtorno do humor, pouco 
efeito na melhora do sono e fadiga  Pregabalina (dose máxima 450mg/dia) e Gabapentina (dose 1800-
2400mg/dia) 
 
Tratamento combinado 
 ADT + ISRS 
 Duais + anticonvulsivantes 
 Adjuvantes: miorrelaxantes e tramadol 
 
Fatores limitantes do tratamento 
 Má adesão 
 Ganho secundário 
 Condições associadas (doenças sistêmicas) 
 Acesso ao tratamento multidisciplinar 
 Uso de medicações em subdoses 
 
2. Síndrome Dolorosa Miofascial 
 
Quadro de dor muscular regional associado à presença de um ou mais gatilhos/trigger points (pontos de 
sensibilidade exacerbada presentes em bandas palpáveis tensas nos músculos e fáscias, e sua palpação dá 
origem a dor em áreas referidas a seu sítio. 
 
Epidemiologia 
 Principal causa de dor musculoesquelética 
 Prevalência de 85% ao longo da vida 
 29,5% dos quadros dolorosos crônicos na população geral 
 54% dos casos de cervicalgia e cefaleias crônicas 
 85% dos casos de dor lombar crônica 
 Ambos os sexos 
 30 a 50 anos 
 
Manifestações Clínicas 
 
Dor 
 Peso, queimação ou latejante 
 Contínua ou surtos 
 A região dolorosa depende da 
localização do trigger point 
 Trigger point ativo  associado a dor 
espontânea e, quando palpado, reproduz 
a dor total ou parcial, sendo que a região 
referida encontra-se distal ao ponto 
gatilho 
 Trigger point passivo  não tem 
capacidade de causar dor referida 
 
Contratura ou rigidez muscular 
 Limitação do movimento na região 
acometida 
 
Sintomas autonômicos locais 
 Palidez, hiperemia, mudanças de 
temperatura, mudanças no padrão de 
sudorese, piloereção, formigamento e dormência. 
 
Outros sintomas 
 Distúrbios do sono 
 Estresse emocional 
 Distúrbios do humor 
 Sintomas funcionais gastrointestinais 
 
Diagnóstico 
Essencialmente clínico. Exames 
laboratoriais, de imagem e de 
neurocondução são normais e só devem ser 
solicitados para afastar outras 
possibilidades diagnósticas. 
 
Diagnósticos diferenciais 
 Fibromialgia 
 Artropatias mecânicas e inflamatórias 
 Radiculopatias 
 Tendinites, tenossinovitese bursites 
 
Tratamento 
Similar ao da fibromialgia, contemplando educação de estilo de vida, avaliação psicológica e tratamento dos 
distúrbios do sono. 
 
O tratamento para controle da dor consiste em inativação dos pontos de gatilho (agulhamento e massagem), 
medicamentos (AINES, tramadol, antidepressivos tricíclicos, duais ou ISRS, ciclobenzapina) e 
recondicionamento funcional da região afetada (alongamento e fortalecimento).