ANAMNESE HOSPITAL - CLÍNICA MÉDICA

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NOME: 
 
 
IDADE: 
 
LEITO: 
 
DOENÇAS PRÉVIAS: MEDICAÇÕES EM USO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MOTIVO DA INTERNAÇÃO: 
 
 
 
 
DATA DA INTERNAÇÃO: 
 
 
EXAMES INICIAIS: 
 
 
 
 
 
MEDICAÇÕES EM USO 
DATA MEDICAÇÃO POSOLOGIA HORÁRIO 
 Metoclopramida 5mg/mL ampola 2mL 10mg até de 6/6 horas EV SN 
 Insulina regular 10U HGT >350 / 8U HGT > 180 / 4U HTG > 180 
 Glicose 50% 10ml ampola 3 ampolas se HGT <70 
 Tramadol 50mg/mL ampola 2ml 100mg 8/8 hora SN 
 Dipirona 500mg/mL ampola 2mL 1000mg 4/4 horas SN 
 Ringer Lactato 500mL 5x ao dia ACM 
 Heparina 5000;0,25mL SC 1 unidade 8/8 horas 
 Clonazepam 0,5mg 3x ao dia SN 
 Clonidina 0,15mg 2x/dia se PA > 160/80 
 
 
 
 
 
 
 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
DATA MEDICAÇÃO POSOLOGIA DURAÇÃO HORÁRIO 
 
 
 
 
 
F Dieta / fisioterapia 
A analgesia 
S Sedação 
T Profilaxia para TVP / TEP 
H Cabeceira elevada 
U Úlceras gástricas e de pressão 
G Controle glicêmico 
S Saturação 
A Antibioticoterapia 
V Ventilação 
E Eletrólitos / evacuações 
S Sintomáticos 
 
EXAME FÍSICO: Nome do Paciente: _________________________________ Data: _____________ 
ESTADO GERAL 
Postura: ( ) no leito ( ) sentado 
Atenção: ( ) acordado ( ) sonolento 
Consciência: ( ) lúcido, orientado, coerente ( ) confuso 
Acompanhado: ( ) sim ( ) não Quem 
Queixa: ( ) melhor ( ) estável ( ) pior 
Mucosas: ( ) húmidas e coradas ( ) secas ( ) descoradas 
CARDIOVASCULAR 
Ausculta cardíaca: ( ) RR, 2T, BNF, S/S ( ) RI, S/S, BNF, 2T ( ) RR C/S 
Frequência cardíaca: ( ) normotenso 
Pressão Arterial: ( ) normocardico 
Hemoglobina: RNI: 
Hematócrito: TP: 
VCM: Ferro 
HCM: Ferritina 
Plaquetas: IST 
Extremidades: ( ) aquecidas / bem perfundidas ( ) frias / mal perfundidas ( ) lesão 
Edema: ( ) presente ( ) ausente 
Pulsos: ( ) presente ( ) ausentes 
Diurese: ( ) espontânea ( ) espontânea em fralda ( ) SVD 
Controle diurese: 
Ureia: Cálcio: 
Creatinina: Magnésio: 
Sódio: Bicarbonato: 
Potássio: EQU: 
PULMONAR 
Ausculta pulmonar: ( ) MVUD S/RA ( ) MV diminuídos ( ) MVUD com roncos 
Frequência respiratória: ( ) eupinéico sem esforço respiratório 
Saturação de O2: ( ) AA ( ) ON com de O2 ( ) MH ON com de O2 ( ) faço desmame 
Gasometria arterial: 
ABDOMINAL 
Tipo de abdome: ( ) plano ( ) glosobo ( ) distendido ( ) tábua 
RHA: ( ) presente ( ) ausente 
Dor: ( ) HD ( ) HE ( ) epigástrio ( ) flanco direito ( ) flanco esquerdo 
Peritonismo: ( ) sem sinais ( ) com sinais 
Massas/megalias: ( ) palpo ( ) não palpo 
Evacuações ( ) presentes ( ) ausentes 
Sangue: ( ) nega ( ) vivo ( ) melena 
Diarreia: ( ) presente ( ) ausente 
Constipação: ( ) presente ( ) ausente 
Dieta: ( ) NPO ( ) disfagia ( ) SNE ( ) DM ( ) HAS ( ) branda ( ) livre 
Aceitação VO: ( ) boa aceitação ( ) má aceitação ( ) melhora ( ) piora 
HGT ( ) no alvo ( ) hiperglicemia ( ) hipoglicemia 
Amilase GGT 
Lipase BD 
TGO BT 
TGP FA 
INFECCIOSO 
Febre ( ) sim ( ) não 
Pico Febril ( ) sim ( ) não 
Leucograma 
PCR/VHS 
ATB 
 
 
Nome do Paciente: ___________________________________________________ Data: ___________ 
PENDÊNCIAS PARA HOJE: 
Exames laboratoriais: 
( ) 
 
Exames de imagem: ( ) 
Atenção para: ( ) 
Outros: ( ) 
Alta: ( ) 
SINAIS VITAIS E MONITORIZAÇÃO: 
Temperatura: ( ) ( ) ( ) 
FC ( ) ( ) ( ) 
FR ( ) ( ) ( ) 
Saturação: ( ) ( ) ( ) 
PA: ( ) ( ) ( ) 
HGT: ( ) ( ) ( ) 
DIURESE: 
24 horas 
Fracionada 
EXAMES LABORATÓRIAIS 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
 ( ) ( ) 
EXAMES DE IMAGEM 
Ultrassonografia ( ) ( ) ( ) 
Tomografia ( ) ( ) ( ) 
Ressonância ( ) ( ) ( ) 
Radiografia ( ) ( ) ( ) 
Outros ( ) ( ) ( ) 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
Nome do Antibiótico ( ) ( ) ( ) 
Dia de Antibiótico ( ) ( ) ( ) 
PÓS-ROUND 
Solicitar: 
 
( ) 
 
Prescrever: 
 
( ) 
 
Avaliar: 
 
( ) 
 
 
 
 
 
( ) 
 
 
( ) sinais vitais ( ) laboratório ( ) imagens ( ) intercorrência ( ) ver paciente 
( ) evoluir ( ) pós-round ( ) atualizar fluxo ( ) ( )