Semiologia do Sistema Nervoso - Pediatria

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Semiologia do Sistema Nervoso - Pediatria 
Bárbara Aguiar dos Santos 
Medicina UFMG 158 
Referência: Semiologia da Criança e do Adolescente - 5º edição 
Exame Neurológico 
Durante a anamnese e a coleta da história do paciente em relação a sintomas neurológicos, a ordem do aparecimento dos sintomas e 
sua forma de instalação e de evolução são essenciais para o raciocínio clínico;
Durante o exame físico, a avaliação detalhada da pele e anexos é essencial, já que o SNC e a pele são derivados do ectoderma, de 
modo que várias doenças que comprometem o SNC também têm reflexo na pele;
Propõe-se a avaliação do sistema nervoso na seguinte ordem de exame:
Estado mental;
Motricidade voluntária;
Força muscular;
Tônus muscular;
Coordenação motora;
Equilíbrios estático e dinâmico;
Reflexos superficiais e profundos;
Nervos cranianos;
Sensibilidade; 
Estado Mental 
Consiste na avaliação do nível de consciência e do estado mental do paciente, e realiza-se por meio da observação e da conversa; 
O paciente alerta encontra-se consciente e interage de maneira adequada com o examinador e com o ambiente;
Quando a criança tende a adormecer na ausência de estímulos, acredita-se que está letárgica;
Quando a criança só permanece acordada mediante estímulos físicos contínuos, considera-se que está torporosa; 
Em geral, esses dados devem ser complementados com a intensidade do estímulo necessário para manter a criança acordada, se 
responde apenas à voz ou a estímulos dolorosos, e como foi a resposta (se abriu os olhos, se houve movimentos, etc.); 
A escala de Glasgow é preferida para caracterização do nível de consciência; 
No paciente alerta, deve-se determinar se existe inquietude, agitação, baixo limiar de atenção ou alucinação; 
Deve-se verificar se a criança está orientada no tempo e no espaço, levando em consideração a idade e o nível educacional da criança. 
Pode-se avaliar o estado mental do paciente por meio de testes de memória, a qual pode ser testada no meio da consulta com a 
solicitação de que a criança repita uma sequência de palavras ou números após um período breve de tempo. Ainda, pode-se perguntar 
informações como endereço, data de nascimento e informações passadas de origem pessoal; 
Nos testes de linguagem, avalia-se a capacidade de compreensão, repetição e expressão. O médico pode requisitar que o paciente 
atenda comandos simples, como ficar de pé, piscar os olhos, nomear objetos e ler alguma frase; 
A incapacidade de compreender ou expressar-se na própria língua sem que haja déficit sensitivo ou motor recebe o nome de afasia:
Quando a compreensão está prejudicada, chama-se afasia de recepção;
Quando a expressão está prejudicada, chama-se afasia de expressão; 
Quando tanto a expressão quanto a compreensão estão prejudicadas, denomina-se afasia mista.
Caso haja um distúrbio neurológico ou muscular que resulte em dificuldade de articular a fala, tem-se uma disartria, e quando há 
incapacidade de fala, chama-se anartria; 
Dislalia é o nome da condição em que a criança incorre em erros de pronúncia, o que pode ser comum da idade (dislalia de evolução) 
ou pode representar um atraso na aquisição da fala;
A capacidade de concentração da criança é testada pedindo-lhe para executar tarefas exigentes, como contar de dois em dois, de trás 
pra frente, etc. Sempre levando em consideração a idade e o grau de escolaridade da criança; 
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As alterações do estado mental e da consciência podem decorrer de processos infecciosos, inflamatórios, traumáticos, expansivos ou 
degenerativos do SN. 
Movimentos Voluntários 
O exame pode ser feito pela observação da criança e pela solicitação de que ela execute movimentos corporais, como flexão, extensão, 
abdução e adução dos membros superiores e inferiores, inclinação e rotação da cabeça e do tronco, etc.;
Quando há dificuldade para realização dos movimentos voluntários, diz-se que ocorre uma paresia;
quando há incapacidade de movimentação, tem-se uma paralisia ou plegia: 
Monoparesia ou Monoplegia: comprometimento de um só membro; 
Hemiparesia ou Hemiplegia: comprometimento de um hemicorpo ou dimídio;
Tetraparesia ou Tetraplegia: comprometimento dos quatro membros; 
Paraparesia ou Paraplegia: comprometimento dos membros inferiores. 
Quando a criança não consegue movimentar um membro devido à dor, e não em razão de um acometimento neurológico, denomina-se 
o quadro de pseudoparalisia. Pode ocorrer na sífilis, no escorbuto, na osteomielite e nas fraturas; 
Força Muscular 
Pode-se realizar o teste de desfazer uma postura contra a resistência do paciente, ou impedindo que ele execute determinado 
movimento ou por meio de algumas manobras deficitárias;
Manobra de Mingazzini: 
Em decúbito dorsal, a criança deve manter dupla flexão dos membros inferiores, em ângulo reto, por um tempo de 
aproximadamente 30 segundos; 
Quando há diminuição da força muscular em algum membro, este cai antes;
Em caso de perda da força muscular bilateralmente, os membros inferiores não se manterão no ar. 
Manobra de Barré:
Paciente em decúbito ventral e pernas fletidas sobre a coxa; 
O paciente normal mantém facilmente essa posição;
Quando há fraqueza, ocorre oscilações ou queda da perna; 
Pode-se solicitar que o paciente mantenha os braços estendidos por alguns instantes. Neste caso, o membro comprometido cai ou 
oscila; 
Usualmente, a redução da força muscular leva à diminuição da velocidade de movimento. 
Tônus Muscular 
Realiza-se o exame do tônus muscular por meio:
Da palpação do músculo, em que se deve pegar toda a massa muscular e não só o subcutâneo, a fim de avaliar a consistência 
muscular; 
Da movimentação passiva das articulação, verificando o grau de alongamento atingido; 
Do balanço passivo das articulações, em que, com o paciente relaxado, balançam-se os segmentos distais dos membros e observa-
se a amplitude dos movimentos (ADM). 
Normalmente, encontra-se:
Semicontração muscular à palpação;
Leve resistência à movimentação passiva; 
ADM é normal. 
Quando há aumento do tônus muscular, ocorre espasticidade ou rigidez;
Espasticidade: 
É mais percebida com a movimentação rápida dos membros e decorre da lesão do neurônio motor superior (NMS). 
Comprometimento desigual dos músculos, com hipertonia maior dos flexores dos membros superiores e dos extensores dos 
membros inferiores;
Diz-se que é uma hipertonia do tipo seletiva;
Quando se tenta desfazer a postura de flexão ou de extensão, há uma resistência inicial que desaparece em seguida, o que é 
denominado fenômeno lâmina de canivete; 
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Depois que o segmento é solto, ele retorna à posição inicial, o que se denomina hipertonia elástica; 
Rigidez: 
É característica da lesão extrapiramidal, como parkinsonismo. 
A hipertonia é uniforme, de modo que não há seletividade. Os músculos apresentam igual resistência à movimentação rápida ou 
lenta; 
O segmento analisado, depois de solto, não retorna à posição, o que se chama de hipertonia plástica ou cérea; 
Ao se estender ou fletir um segmento, a resistência oferecida pode ocorrer em saltos, o chamado fenômeno da roda denteada; 
Quando ocorre redução do tônus muscular (hipotonia), os músculos estão flácidos à palpação, com consistência diminuída e aumento 
evidente da ADM; 
A hipotonia pode ou não estar associada à hipotrofia muscular, e ocorre em numerosas doenças, como nas miopatias, polineurites, 
doença degenerativa do sistema nervoso (DDSN), coreia minor e doenças cerebelares; 
A hipotonia é um achado clássico nas lesões do neurônio motor inferior (NMI), como na atrofia muscular espinal e na poliomielite. Pode 
estar presente em doenças não neurológicas, como hipotireoidismo, desnutrição, raquitismo e hipopotassemia. 
Coordenação Motora 
O exame de coordenação é feito no lactente ou no paciente não cooperativo mediante observação da criança no consultório ou quando 
ela está brincando;No paciente cooperativo, o exame consiste na solicitação de que a criança toque a ponto de um objeto ou do nariz com a ponta do dedo 
indicador. Solicita-se também que realize movimentos rápidos e alternados, como pronar e supinar as mãos, tocar o polegar com as 
pontas dos outros dedos, abrir e fechar as mãos, flexionar e estender os pés batendo-os no chão, colocar o calcanhar no joelho oposto 
e deslizá-lo pela canela e tocar um objeto com o hálux;
Na criança normal esses movimentos devem ser realizados sem dificuldade de maneira rápida; 
A lesão cerebelar, responsável pela maioria dos casos de déficit na coordenação motora, não altera a sensibilidade nem a força 
muscular. Manifesta-se como dificuldade na execução dos movimentos, incoordenação, alteração do tônus (em geral hipotonia), e 
nistagmo; 
A incoordenação motora é chamada de ataxia e é evidenciada pela (o): 
Dificuldade ou incapacidade de realizar movimentos rápidos e alternados (disdiadococinesia ou adiadococinesia);
Dismetria;
Tremor terminal no final dos movimentos;
Alteração da marcha (denominada atáxica ou ebriosa);
Decomposição dos movimentos, em que cada componente de um ato motor complexo é realizado isoladamente, como um robô ou 
boneco de mola; 
A disfunção nos membros é homolateral à lesão cerebelar; 
Alterações funcionais do cerebelo decorrem de:
Infecções (encefalite virótica, tuberculose); 
Inflamações (pós-varicela); 
Autoimune (síndrome de Müller-Fischer); 
Traumatismo e doenças metabólicas;
Malformações congênitas (Arnold-Chiari, Dandy Walker); 
Intoxicações (anticonvulsivantes e metais pesados, como chumbo e mercúrio). 
Equilíbrio 
Dinâmico 
No exame da marcha, observa-se a criança andar em linha reta:
De maneira usual;
Nas pontas dos pés;
Nos calcanhares;
Encostando o calcanhar de um pé na ponta do outro;
Pulando em duas pernas e em uma só perna.
Se preciso, deve-se solicitar que a criança: 
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Corra; 
Sente-se e levante-se sem auxílio;
Ande com os olhos fechados. 
Deve ser observado se ocorrem desvios, pulsões ou posturas anômalas e os movimentos dos membros superiores durante a marcha; 
Alterações podem ser produzidas por disfunção de qualquer nível do sistema nervoso; 
Denomina-se abasia a incapacidade de a criança andar, e astasia a incapacidade de ficar em pé. 
Marcha espástica ou ceifante: 
Ocorre quando há lesão unilateral do neurônio motor superior;
Ao trocar passos, a criança, no lado afetado, realiza movimento semicircular com membro inferior, com o pé em equinovarismo. 
Diplegia espástica congênita: 
Hipertonia dos adutores e dos extensores dos membros inferiores;
A marcha consiste passos curtos, com joelhos juntos, cruzando as pernas ao caminhar;
Denominada marcha em tesoura. 
Marcha atáxica ou ebriosa: 
Ocorre em caso de comprometimento cerebelar ou do funículo posterior da medula;
O paciente oscila, anda com base larga, com pulsões e não consegue caminhar em linha reta. 
Marcha anserina ou de "pato": 
Ocorre com oscilação da bacia durante a caminhada, com aumento da lordose lombar e inclinação do tronco ora para um lado ora 
para o outro e apoio nas pontas dos pés; 
Presente em casos de fraqueza da cintura pélvica, como na distrofia muscular progressiva (DMP), nas miosites, na poliomielite nas 
polineuropatias; 
Marcha escarvante: 
Ocorre em situações de comprometimento dos músculos flexores dorsais do pé, como na doença de Charcot-Marie-Tooth; 
Caracteriza-se pela flexão excessiva dos membros inferiores durante a marcha, a fim de evitar que o pé esbarre no chão; 
Estático 
Sinal de Romberg: 
O paciente deve ficar ereto, parado, com os pés juntos e inicialmente de olhos abertos;
Deve então fechar os olhos; 
Em condições normais, a pessoa é capaz de manter facilmente esta postura, imóvel e sem oscilações;
Considera-se sinal positivo quando o paciente oscila ou cai quando fecha os olhos; 
A queda é rápida e não tem lado preferencial; 
Ocorre em quadros de lesão do funículo posterior da medula e nas lesões radiculares posteriores;
Não testa função cerebelar. 
Reflexos 
Reflexo diz respeito à resposta estereotipada e involuntária a um estímulo;
Rotineiramente, são pesquisados alguns reflexos motores, os quais são divididos em dois grupos, de acordo com as posições dos 
receptores: superficiais e profundos. 
Reflexos Superficiais 
A musculatura se contrai após estímulo sensitivo da pele;
Nos reflexos cutâneos abdominais, a excitação da pele na região abdominal provoca contração muscular de modo a desviar o umbigo 
da linha alba em direção ao lado estimulado; 
A resposta reflexa se restringe aos grupos musculares da área estimulada;
Esses reflexos estão diminuídos nas lesões piramidais, medulares e dos nervos periféricos; 
A visualização deste reflexo pode ser dificultada pela distensão abdominal, flacidez, tensão muscular e obesidade; 
Reflexo cremasteriano:
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Consiste na contração do cremaster e consequente elevação do testículo do lado estimulado quando há excitação cutânea do terço 
superior da região medial da coxa; 
Tem o mesmo significado dos reflexos cutâneos abdominais; 
Reflexo cutâneo plantar:
Pesquisa-se por meio do estímulo da margem lateral da planta do pé, de trás para frente, com a perna em extensão;
Em resposta, ocorre contração dos flexores dos dedos;
A resposta anormal consiste na extensão do hálux, acompanhada ou não da extensão dos outros dedos. Denomina-se essa 
resposta de sinal de Babinski. Indica lesão piramidal; 
Este reflexo está ausente nas lesões periféricas ou do neurônio motor inferior. 
❗ A extensão dos dedos à estimulação da planta do pé em crianças normais que ainda não andam não deve ser denominada sinal 
de Babinski, porque é um achado normal para a idade. 
Reflexos Profundos 
Compõem-se dos denominados reflexos osteotendinosos (ROT);
São obtidos pela percussão do tendão distal dos músculos, que provoca a contração destes e deslocamento do segmento examinado. 
Estes reflexos estão aumentados nas lesões piramidais e diminuídos nas lesões do neurônio motor inferior, dos nervos periféricos e 
miopatias;
Existe uma grande variação de resposta entre pessoas normais no grau das respostas aos estímulos reflexivos, de modo que mesmo 
entre pessoas normais alguns reflexos são mais facilmente obtidos que outros;
Valoriza-se mais a simetricidade das respostas, sendo que só é possível comparar respostas entre reflexos iguais (patelar com patelar, 
bicipital com bicipital, etc.); 
Reflexo bicipital: 
Percute-se o polegar colocado sobre o tendão do músculo bíceps braquial;
A resposta normal é a flexão do antebraço. 
Reflexo tricipital: 
Percute-se a tensão do tríceps braquial com o braço abduzido, sustentado pela mão do examinador; 
O antebraço deve estar fletido em ângulo reto com o braço; 
A resposta normal consiste na extensão do antebraço. 
Reflexo estilorradial:
Percute-se a extremidade distal do rádio, com o antebraço apoiado na mão do examinador, em semiflexão e punho em leve 
pronação;
A resposta normal é a flexão e, às vezes, pronação do antebraço. 
Reflexo patelar: 
Percute-se o tendão do quadríceps, abaixo da patela, com o paciente sentado; 
A resposta normal é a extensão da perna. 
Reflexo aquileu:
Percute-se o tendão de aquilos, com o paciente em decúbito dorsal, decúbito ventral ou sentado e as pernas fletidas; 
O examinador deve sustentar o pé em leve flexão dorsal;
A resposta normal é a extensão do pé. 
❗ Hiper-reflexia, hiporreflexia e arreflexia profundas, simétricas, generalizadas e na ausência de outras alterações neurológicas 
costumam ser destituídas de significado patológico. 
Movimentos Involuntários (Extrapiramidais)
O exame é feito pela observação do paciente ou solicitando que ele execute movimentos voluntários;
Os distúrbios extrapiramidais podem manifestar-se com alterações do tônus e dos movimentos (hipocinesia ou hipercinesia);
Hipocinesia: 
Manifesta-se pela diminuiçãona velocidade e na espontaneidade dos movimentos, de modo que há redução da atividade motora; 
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Essa pobreza de movimento é denominada bradicinesia ou, se acentuada, acinesia; 
O paciente, em geral, permanece imóvel, com expressão facial diminuída e redução no piscar; 
Ocorre no parkinsonismo. 
Hipercinesia:
São movimentos involuntários, sem finalidade, que ocorre independentemente da vontade do paciente; 
São de vários tipos e nem sempre possibilitam de maneira isolada a localização da lesão;
Exemplos: coreia, atetose, tremores e balismos;
Movimentos coreicos:
São rápidos, desordenados, arrítmicos, variando de forma e todo momento;
Podem acometer qualquer segmento corporal: face, tronco ou membros; 
Quando intensos, são incapacitantes; 
Ocorrem na coreia de Sydenham da febre reumática, nas intoxicações medicamentosas, no hipertireoidismo e nas paralisias 
cerebrais discinéticas. 
Tremores: 
São oscilações resultantes de contrações rítmicas e alternadas de grupos musculares opostos;
São mais comuns nas extremidades;
Podem ocorrer em repouso (tremor estático ou postural), observados no parkinsonismo, ou podem ocorrer em movimento 
(tremor de ação, cinético ou intencional), surgindo à movimentação voluntária nas disfunções cerebelares;
Podem ser fisiológicos (ansiedade, medo) ou decorrentes de encefalopatias metabólicas, intoxicações medicamentosas ou 
doença de Wilson. 
Balismo:
Contrações grosseiras da musculatura proximal das extremidades, provocando movimentos amplos, rápidos e contínuos; 
Em geral é unilateral (hemibalismo) e provocado por lesão do núcleo subtalâmico contralateral. 
Atetose: 
Caracterizada por movimentos lentos, em torção, mais prolongados que os coreicos, localizados nas porções distais dos 
membros; 
São arrítmicos e, em geral, contínuos, envolvendo mais comumente os dedos;
Na criança, uma causa comum é a sequela de kernicterus (encefalopatia bilirrubínica). 
Distonia: 
Representa um movimento involuntário, cujo pico é mantido por tempo mais prolongado: segundos, minutos ou mais; 
Manifesta-se em contrações simultâneas da musculatura agonista e antagonista, levando a posturas bizarras por torção ou por 
rotação do segmento envolvido; 
Pode ser generalizado, segmentar ou focal; 
Ocorre na intoxicação por anticonvulsivantes ou neurolépticos, na doença de Hallervorden-Spatz e na distonia muscular 
deformante; 
Formas clássicas incluem a câimbra dos escritores, o torcicolo espasmódico e o blefaroespasmo. 
Nervos Cranianos 
I Par - Nervo Olfatório 
O olfato é testado solicitando-se ao paciente que reconheça odores comuns, como frutas ou café, de olhos fechados; 
Testa-se cada narina isoladamente; 
Anosmia consiste na ausência de olfato, cuja causa mais frequente é o resfriado comum;
Fratura da lâmina crivosa do etmoide e tumores da goteira olfatória constituem outras causas, porém raras na infância.
II Par - Nervo Óptico 
Avaliam-se a acuidade visual, os campos visuais, a visão para cores e o fundo de olho, em casa olho sepadaramente; 
Para testar a acuidade visual, pede-se à criança para contar dedos à distância ou pela tabela de Snellen; 
Amaurose: perda total da visão, que pode ocorrer:
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De forma congênita;
Consequência de uma neurite óptica;
Tumor;
Compressão ou isquemia do nervo óptico;
Doença degenerativa do SNC;
Sequela de processo inflamatório;
Traumatismo com comprometimento do olho. 
Testa-se os campos visuais pelo teste de confrontação:
O examinador coloca-se na frente do paciente a uma distância de aproximadamente 30 cm, e cobre um dos olhos;
A criança cobre com a mão o olho oposto ao do examinador e fixa o olho descoberto no nariz do examinador;
Em seguida, um objeto é trazido de fora para dentro até o campo de visão, sendo mantido equidistante do paciente e do examinado;
Cada olho é testado individualmente; 
O paciente deve informar quando vir o objeto ou o movimento pela primeira vez, e compara-se com a observação do examinador; 
Qualquer falha do campo visual é denominada escotoma;
A mancha chega é a área do campo visual onde não há visão por não existirem cones ou bastonetes. É também denominada escotoma 
fisiológico;
Hemianopsia: perda da visão em um hemicampo, o que pode ser nasal (perda do campo de visão nasal) ou temporal (perda do campo 
de visão temporal);
Hemianopsia heterônima: perda do campo de visão binasal ou bitemporal; 
Hemianopsia homônima: quando a perda de visão envolve um campo nasal e o campo temporal do outro lado;
A visão para cores é avaliada mostrando-se à criança cartões coloridos com cores simples e pedindo para que ela as identifique; 
Discromatopsia: paciente confunde cores por não distingui-las, como no daltonismo. Em geral, trata-se de uma condição congênita; 
Acromatopsia: ausência total de visão para cores; 
Fundo de olho (FO):
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É examinado com o oftalmoscópio;
O paciente deve olhar para uma fonte distante, para evitar miose, e manter os olhos fixos; 
O examinador deve usar o olho direito para avaliar o olho direito do paciente, e o esquerdo para avaliar o olho esquerdo, sempre 
segurando o aparelho com a mão correspondente; 
A uma distância de 25 centímetros, reconhece-se o reflexo rubro que, quando normal, indica meios transparentes oculares normais 
e ausência de descolamento de retina; 
Em seguida, o examinador se aproxima do paciente para avaliar a papila óptica, verificando-se seus limites, coloração, relação 
artéria/veia e presença ou não de pulso venoso, da lâmina crivosa (LC) e da depressão fisiológica (DF);
Avalia-se também a integridade da retina. 
A pupila normal tem coloração rósea, podendo ser um pouco acinzentada no lactente. Os limites são precisos, embora a borda temporal 
possa ser menos nítida; 
Papiledema: condição em que os limites da pupila estão borrados e as veias da papila óptica estão mais ingurgitadas, alterando a 
relação artéria/veia;
Atrofia óptica: quadro em que a papila óptica mostra-se pálida, branca ou acinzentada;
Atrofia primária: LC visível, calibre dos vasos reduzidos. Pode ser provocada por compressão do nervo óptico e por papilite; 
Atrofia secundária: LC não visível, artérias finas e veias ingurgitadas. Decorre do papiledema. 
Coriorretinite: inflamação da retina provocada por infecção congênita, como na toxoplasmose; 
Pigmentação anômala da retina: presente na retinite pigmentar e na sífilis; 
Hemorragia na retina: presentes em quadros de hematoma subdural, no papiledema e nas hemorragias subaracnóideas. 
III Par, IV Par & VI Par - Nervos Oculomotor, Troclear & Abducente 
As funções destes nervos são avaliadas simultaneamente porque são responsáveis pelos movimentos extrínsecos dos olhos, e no caso 
do N. Oculomotor, examina-se os movimentos intrínsecos dos olhos; 
Solicita-se ao paciente para acompanhar com os olhos a mão ou um objeto segurado pelo examinador. A cabeça da criança deve estar 
imóvel durante todo o exame; 
Observa-se a abdução, adução e os movimentos verticais e de rotação dos olhos; 
Lesão do N. Oculomotor provoca oftalmoparesia, mantendo a abdução e o movimento para baixo. Em repouso, o olho mantém-se em 
abdução e desviado para baixo. Além disso, provoca midríase unilateral e ptose palpebral; 
Lesão do N. Troclear provoca discreto desvio para cima do olho do comprometido, que se acentua ao olhar para o lado oposto;
Lesão do N. Abducente resulta na incapacidade de abdução dos olhos que, em repouso, desviam-se para dentro;
O primeiro sintoma de comprimento dos músculos oculares extrínsecos é a diplopia (visão duplicada);
A musculatura intrínseca é avaliada pelo exame das pupilas e da reação destas à luz;
Em condições normais, as pupilas são isocóricas. Pupilas de tamanhos diferentes são chamadas anisocóricas; 
Um feixe luminoso sobre a pupila provoca sua contração (reflexo fotomotor direto); 
Quando a luz incide sobre a pupila e observa-se contração da pupilado lado oposto, denomina-se reflexo fotomotor indireto ou 
consensual; 
Quando uma pupila apresenta tamanho diferente da outra, tem-se pupilas discóricas;
Pupilas dilatadas são chamadas de midriáticas e, contraídas, de mióticas; 
V Par - Nervo Trigêmeo 
Examina-se a raiz sensitiva deste nervo por meio de toques nas diversas áreas da face supridas por ele (toda a face exceto pelo ângulo 
da mandíbula e o pavilhão da orelha); 
A raiz motora do nervo trigêmeo é responsável pela mastigação. O exame deste componente é feito pedindo para que a criança abra e 
feche a boca, e mastigar contra resistência;
Nas lesões unilaterais da raiz motora, ao abrir a boca o paciente desvia a mandíbula para o lado comprometido. 
VII Par - Nervo Facial 
A raiz sensitiva do nervo facial é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua;
Pesquisa-se a função da raiz sensitiva pedindo ao paciente para reconhecer o gosto do açúcar, do sal, do vinagre, do limão e do tanino; 
Lesões do nervo facial proximal à corda do tímpano provoca hipogeusia (redução do paladar) ou ageusia (perda do paladar); 
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A raiz motora inerva a musculatura mímica. Pesquisa-se sua função pedindo-se para que o paciente sorria, feche os olhos e enrugue a 
testa;
Paralisia facial periférica ou prosopoplegia:
Lesão do nervo facial unilateralmente;
Resulta na incapacidade de o paciente enrugar a testa, fechar os olhos (lagoftalmia), e o sulco nasolabial desaparece;
O déficit é homolateral e a lesão está situada no núcleo facial ou do próprio nervo; 
Pode ser provocada por neurite facial, traumatismo por fórceps, hipertensão arterial, otite média aguda, osteopetrose, ou ser 
idiopática. 
Paralisia facial central:
Paciente é capaz de enrugar a testa; 
O déficit é contralateral à sede da lesão, que se situa no córtex ou no trato corticonuclear; 
Pode ocorrer em caso de lesão expansiva intracraniana, encefalite e de AVC. 
VIII Par - Nervo Vestibulococlear 
Apresenta dois ramos que devem ser avaliados separadamente: nervo coclear, relacionado à acuidade auditiva, e nervo vestibular, 
relacionado à função labiríntica; 
O sentido auditivo é examinado pela escuta da voz sussurrada, do tique-taque de um relógio colocado a distância ou pelo roçar dos 
dedos;
Cada orelha deve ser avaliada individualmente, ocluindo-se a outra e comparando a audição entre elas; 
Teste de Rinne: 
O examinador faz vibrar um diapasão e coloca-o sobre o processo mastoide do paciente, que deve indicar quando não sente mais 
as vibrações; 
Em seguida, coloca-se novamente o diapasão em vibração próximo do meato acústico externo e o paciente novamente deve indicar 
quando não sentir mais as vibrações;
Tem o objetivo de comparar a condução óssea da condução aérea do som;
A resposta normal é a condução aérea ser maior do que a óssea. 
Teste de Weber: 
Coloca-se o diapasão vibrante no vértice do crânio do paciente; 
Em pessoas normais, o som deve ser escutado igualmente em ambas as orelhas; 
Quadros de otite média ou obstrução do canal auditivo resultam em melhor audição do lado afetado; 
Disfunção do nervo coclear faz com que o som não seja bem percebido do lado afetado. 
Surdez ou anacusia: ausência de audição;
Hipoacusia: redução da audição; 
A audição pode estar prejudicada nas doenças da orelha média e da externa, e no comprometimento do VIII par, o qual é muito 
vulnerável no lactente e frequentemente é afetado nas meningites e no kernicterus; 
A função vestibular é avaliada por meio do teste de Romberg (descrito anteriormente);
Nistagmos são movimentos oculares involuntários, oscilatórios, rítmicos, horizontais, verticais ou rotatório;
Nistagmo pendular: oscilações têm as mesmas frequências e amplitude tanto para um lado quanto para o outro; 
Nistagmo à mirada extrema: consiste em oscilações que surgem ao olhar conjugado horizontal extremo, sendo transitórias e mais 
acentuadas no olho abduzido. É um nistagmo fisiológico; 
Nistagmo optocinético: surge em função de estimulação visual por movimentos repetitivos. É fisiológico e sua ausência constitui um 
sinal patológico característico da apraxia oculomotora congênita, da redução acentuada da visão ou de lesões dos hemisférios 
cerebrais;
Nistagmo vestibular: produzido a partir da estimulação da orelha com água fria e quente. Com água fria, o componente rápido 
ocorre no sentido oposto ao lado examinado, e com água quente ocorre o contrário. É fisiológico, e está ausente nas disfunções do 
labirinto e do tronco encefálico; 
Distúrbios vestibulares e cerebelares, paresias oculares e problemas do tronco encefálico produzem nistagmo. 
IX Par & X Par - Nervos Glossofaríngeo & Vago 
São examinados juntos porque estão intimamente relacionados; 
Em geral, avalia-se somente o componente motor dos nervos; 
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Solicita-se ao paciente para abrir a boca e falar "ah" ou "eh", observando-se a elevação do palato mole e a posição da úvula;
Na resposta normal, a úvula se eleva, sem desvio. Nas lesões unilaterais, desvia-se para o lado sadio;
No comprometimento destes dois nervos, ocorre alteração da voz (disfonia) por modificação dos movimentos das cordas vocais. 
Também pode ocorrer refluxo nasal de líquidos e alimentos à deglutição; 
XI Par - Nervo Acessório 
Testado verificando-se a força de rotação da cabeça pelos músculos esternocleidomastóideos e a força de elevação dos ombros pelos 
trapézios;
Nas lesões unilaterais do N. Acessório, a cabeça em repouso desvia-se para o lado fraco e não consegue rodar para o lado contralateral 
à lesão. Além disso, o ombro do lado afetado encontra-se mais baixo; 
Na criança, o distúrbio do N. Acessório é encontrado nos casos de paralisia cerebral. 
XII Par - Nervo Hipoglosso 
É examinado observando-se a língua em repouso e à movimentação;
Em repouso, nas lesões unilaterais, a língua desvia-se para o lado sadio. Em movimento, desvia-se para o lado lesado;
A disfunção do hipoglosso pode ser provocada por infecção, traumatismo, processo degenerativo ou lesão iatrogênica do nervo.
Sensibilidade 
A avaliação da sensibilidade é a mais parte mais difícil, demorada e menos confiável do exame neurológico da criança e do adolescente; 
Não é realizada de maneira detalhada, exceto em casos de suspeita de alteração; 
A observação da reação do paciente, principalmente do pré-escolar e do escolar, é importante, e não se deve sugestionar a resposta 
com perguntas como "dói aqui?";
A criança deve manter os olhos fechados e as áreas homólogas devem ser sempre comparadas;
Rotineiramente, pesquisam-se os seguintes tipos de sensibilidade: 
Exteroceptivas ou superficiais, compreendendo a tátil, a dolorosa e a térmica;
Proprioceptiva ou profundas, que englobam a posicional, a vibratória ou palestésica;
Corticais ou combinadas, que são a grafestesia, a esterognosia e a discriminação de dois pontos. 
A sensibilidade barestésica, a dor profunda e a sensibilidade visceral não são examinadas, a não ser em condições especiais; 
A sensibilidade tátil é avaliada utilizando-se um chumaço de algodão ou um pincel que roçará a superfície cutânea da criança; 
Na sensibilidade dolorosa, utiliza-se uma agulha ou alfinete; 
A sensibilidade térmica é investigada por meio de frascos contendo água fria e quente (morna);
Pesquisa-se a sensibilidade posicional utilizando-se os dedos das mãos e dos pés. Deve-se movimenta-los e beliscá-los levemente, e 
então a criança deve informar se existiu movimento, sua duração, quando houve interrupção e posição do segmento movimentado ao 
parar;
A criança deve permanecer com os olhos fechados durante este exercício; 
A sensibilidade vibratória é pesquisada utilizando-se um diapasão colocado em uma saliência óssea. A criança deve informar se sente 
as vibrações, sua intensidade e interrupção;
A grafestesia é o reconhecimento de letras ou números escritos na pele do antebraço ou das costas, preferencialmente; 
A estereognosia é a capacidadede identificar objetos pelo tato. Avalia-se colocando objetos conhecidas, como moedas, bola de gude, 
em cada uma das mãos do paciente; 
A discriminação de dois pontos consiste no estímulo simultâneo de dois locais próximos na pele, variando a distância entre eles. 
Anota-se a distância mínima em que o paciente distinguiu o estímulo como sendo duplo; 
As alterações dos diversos tipos de sensibilidade podem ser hipoestesia, anestesia ou hiperestesia. Ocorrem nas mielopatias, 
radiculopatias e polineuropatias periféricas. 
Sinais Meníngeos 
Sinais de irritação meníngea são: 
Rigidez de nuca;
Sinal de Brudzinski;
Sinal de Kernig. 
Rigidez da nuca: 
Semiologia do Sistema Nervoso - Pediatria 11
Resistência à flexão passiva da cabeça;
Ocorre devido à hipertonia dos músculos cervicais posteriores; 
Pesquisa-se com a criança em decúbito dorsal e a tentativa, de forma firme e gentil, de fletir a cabeça de modo que o queixo 
encoste no tronco. A mão do examinador deve estar na nuca da criança ou na parte posterior da cabeça; 
Em crianças normais, essa manobra é facilmente realizada; 
Na resposta anormal, ocorre resistência à anteflexão e forte reação por parte do paciente. 
❗ Nas crianças com menos de 3 meses de vida ou naquelas em coma, geralmente não ocorre rigidez da nuca mesmo na presença 
de meningite. 
Sinal de Brudzinski: 
Flexão involuntária dos membros inferiores quando se pesquisa a rigidez da nuca. 
Sinal de Kernig: 
A criança deve estar em decúbito dorsal e com os membros inferiores em extensão;
Ocorre flexão dos joelhos à tentativa de flexão do tronco, mesmo contra resistência oposta pelo examinador; 
Outra maneira de pesquisar este sinal, o paciente deve estar na mesma posição anterior e o examinador flete a coxa sobre a bacia 
e estende o joelho do paciente;
Quando positivo, o paciente se queixa de dor e flete o joelho ipsilateral e às vezes também o contralateral. 
Nas meningites, também pode surgir a atitude em opistótono, caracterizada pela hipertonia acentuada e sustentada da musculatura 
extensora, com retração do pescoço e tronco arqueado para trás;
Os sinais de irritação meníngea podem estar presentes na meningite, na meningoencefalite, na hemorragia subaracnóidea e nas hérnias 
de amígdalas cerebelares. 
❗ Em caso de suspeita de hérnia de amígdalas cerebelares, a pesquisa de rigidez da nuca deve ser evitada devido ao risco de 
compressão do bulbo, levando à parada cardiorrespiratória. 
Meningismo: presença de sinais de irritação meníngea mesmo na ausência de irritação meníngea. Pode estar presente em casos de 
pneumonia de lobo superior, nos abcessos retroamigdalianos, nas infecções urinárias e na otite média aguda.