Semiologia do Sistema Nervoso - Recém-Nascido

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Semiologia do Sistema Nervoso - Recém Nascido 1
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Semiologia do Sistema Nervoso - Recém Nascido 
Bárbara Aguiar dos Santos 
Medicina UFMG 158 
Referência: Semiologia da Criança e do Adolescente - 5º edição
Exame Neurológico do Recém-Nascido 
Principais sinais clínicos que demandam avaliação neurológica no período neonatal:
Crises convulsivas;
Hipotonia;
Estados de hiperexcitabilidade;
Estados de depressão da atividade.
Crianças prematuras apresentam características particulares no desenvolvimento do sistema nervoso, o que não permite a utilização do 
mesmo sistema de avaliação aplicado no exame neurológico do RN a termo; 
Avaliação dos Estados Comportamentais - Ciclos de Vigília/Sono 
Idealmente, a avaliação do RN deve ocorrer em estado de vigília calma, ou seja, com a criança acordada, quieta, sem movimentos 
grosseiros e sem choro; 
Se o RN estiver dormindo no momento inicial do exame, ele deve ser acordado com estímulos nociceptivos leves, como acariciamento da 
pele do tronco; 
Neonatos de 25 a 27 semanas de idade gestacional necessitam de estímulos frequentes para se manterem despertos; 
Neonatos de 28 a 33 semanas apresentam dificuldade em manter o estado de alerta por longos períodos de tempo; 
O RN com idade gestacional acima de 34 semanas, incluindo os neonatos a termo, conseguem ficar em vigília durante o exame 
neurológico; 
Letargia: a criança está desperta, mas apresenta dificuldades em se manter acordada;
Obnubilação: ocorre quando há despertar sem estímulos dolorosos, porém com latência alta para a resposta, que é sempre incompleta e 
difícil de ser sustentada; 
Estupor: caracteriza-se por despertar apenas após estímulos dolorosos;
Coma: quando nem estímulos dolorosos são capazes de elicitar o estado de vigília 
❗ A resposta de retirada do pé após estímulo dolorosos é apenas um reflexo espinal e, portanto, não pode ser considerada uma 
resposta cerebral. É preciso que haja uma resposta mímica facial e outros movimentos generalizados para que se considere 
resposta cerebral ao estímulo aplicado. 
Estado hiperalerta: particular do período neonatal, ocorre frequentemente em neonatos asfixiados. Caracteriza-se por períodos 
prolongados de vigília, com tremores de queixo e membros e limiar baixo para o reflexo de Moro; 
Inspeção e Medidas da Cabeça 
O perímetro cefálico (PC) é a medida da maior circunferência do crânio, mensurada com a fita passando pelas proeminências frontais e 
pela protuberância occipital externa;
Microcefalia: presente quando a medida do PC está abaixo de dois desvios padrões da média ou percentil 50; 
Macrocrania: presente quando o PC está acima de dois desvios padrões da média. 
Pode ser necessário comparar os achados do PC com as medidas dos pais, já que características genéticas influem nos limites da 
normalidade;
Craniossinostose: fechamento precoce das suturas cranianas.
Dolicocefelia ou Escafocefalia: fechamento precoce da sutura sagital, que ocasiona aumento do diâmetro anteroposterior do crânio;
Braquicefalia: fechamento precoce das suturas coronais, ocasionando aumento do diâmetro biparietal; 
Plagiocefalias: fechamento unilateral de uma sutura coronal ou de uma sutura lambdoide, acarretando assimetrias cranianas; 
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Trigonocefalia: fechamento precoce da sutura metópica, torna proeminente a linha média da fronte;
Turricefalia ou Acrocefalia: fechamento precoce simultâneo das suturas sagital, coronal e lambdoide, de modo que o crânio aparesenta 
um formato de torre. 
A palpação das fontanelas anterior e posterior oferece informações importantes: 
Tamanho exagerado e abaulamento com aumento de tensão podem estar relacionados com ventriculomegalias, coleções subdurais e 
outras situações de hipertensão intracraniana;
O cavalgamento dos ossos do crânio nos três primeiros dias após o parto pode ocasionar redução transitória das dimensões das 
fontanelas, especialmente dos prematuros. 
Cefalematoma é uma coleção sanguínea subperiosteal, mais comum em topografia parietal e não ultrapassa nenhuma sutura ou 
fontanela;
Bossa serossanguínea trata-se de coleção sanguínea com presença de edema no tecido subcutâneo. Apresenta limites amplos e transpõe 
as suturas; 
Exame dos Nervos Cranianos 
O exame é realizado mediante avaliação: 
Discriminação visual;
Fundoscopia;
Reatividade pupilar;
Movimentos extraoculares;
Sensibilidade facial;
Função dos músculos mastigatórios; 
Mímica facial; 
Resposta auditiva; 
Sucção e/ou deglutição; 
Ação do músculo esternocleidomastóideo. 
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Avaliação do Tônus Ativo 
Tônus ativo diz respeito a uma série de atitudes motoras apresentadas pelo RN quando submetido a determinadas manobras; 
As manobras que serão descritas a seguir permitem detectar as seguintes anormalidades:
Fraqueza global das respostas flexora e extensora; 
Fraqueza isolada da musculatura flexora;
Hipertonia da musculatura extensora. 
Reação do Endireitamento dos Membros Inferiores:
O examinador deve colocar o RN em posição ortostática, com os pés sobre uma superfície horizontal, enquanto apoia o tronco com 
uma das mãos; 
A resposta normal do neonato a termo consiste em contração dos músculos extensores das pernas e do tronco, possibilitando que 
suporte seu próprio peso. 
Avaliação do tônus flexor cervical:
O examinador segura o tronco do RN com as mãos sobre as axilas, elevando-o do decúbito dorsal para a posição sentada;
A resposta consiste na contração dos músculos flexores do pescoço, possibilitando a elevação da cabeça para uma posição vertical. 
Avaliação do tônus extensor cervical: 
O examinador segura o RN em posição sentada com a cabeça e o tronco inclinados discretamente para a frente;
Em seguida, o examinador move o tronco suavemente para trás, observando a reação dos músculos extensores;
A reação normal consiste na ação dos músculos extensores do pescoço, elevando a cabeça antes que o tronco alcance a posição 
vertical; 
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Avaliação do Tônus Passivo 
Tônus passivo é verificado mediante manobras específicas e medidas de determinados ângulos que possibilitam a avaliação da 
extensibilidade de alguns grupos musculares dos membros e do tronco; 
Manobra calcanhar-orelha:
RN é posicionado em decúbito dorsal e, em seguida, elevam-se os membros inferiores até a cabeça, sem a retirada do quadril da 
mesa de exame, observando-se a resistência à manobra; 
Esta manobra é impossível no neonato a termo, devido à hipertonia flexora dos membros, própria da idade; 
Em prematuros extremos, com idade gestacional igual ou menor a 28 semanas, não se observa qualquer resistência à manobra. 
Ângulo de dorsoflexão do pé:
A perna do RN é posicionada em extensão. Em seguida, faz-se a flexão dorsal do pé sobre a perna; 
A medida desse ângulo é útil para distinguir o RN a termo do prematuro que atingiu a idade corrigida do termo da gestação; 
Em neonatos a termo, o ângulo varia de 0 a 20 graus;
Em prematuros, o ângulo varia de 30 a 50 graus e mantém-se entre 30 e 40 graus quando o RN atinge a idade do termo da gestação; 
Ângulo poplíteo: 
RN é posicionado em decúbito dorsal. Em seguida, as coxas são fletidas sobre o abdome até que os joelhos toquem o tórax; 
Mantendo-se essa posição, as pernas são estendidas, observando-se o ângulo entre a face posterior da coxa e a face posterior da 
perna; 
Nos neonatos a termo, esse ângulo está em torno de 90 graus. 
Manobra do cachecol ou manobra do xale: 
Posiciona-se o RN em decúbito dorsal e, em seguida, traciona-se sua mão em direção ao ombro do lado oposto, observando-se a 
resistência à manobra e a posição do cotovelo em relação à linha mediana; 
A hipertonia flexora fisiológica faz com que o cotovelo não ultrapasse a linha mediana no RN a termo, posicionado-se entre a linha 
mamilar e a linha mediana; 
Avaliação dos Reflexos Osteotendinosos (ROT) 
Os reflexos osteotendinosos também são chamados de reflexos miotáticos,e podem ser pesquisados no neonato com martelos 
adequados;
Os reflexos bicipitais, adutores e patelares são os mais facilmente pesquisáveis; 
Os reflexos mandibular, peitoral, tricipital, braquiorradial, flexor dos dedos e aquiliano também podem ser testados no período neonatal; 
Estados neurológicos de hiperexcitabilidade podem ocasionar ROT exacerbados; 
Em quadros de lesão do neurônio motor inferior, das raízes dorsais ou dos nervos periféricos, os reflexos miotáticos podem estar ausentes 
ou diminuídos;
Avaliação dos Reflexos Primitivos 
Estão completos no RN a termo e presentes em grau variado nos neonatos prematuros; 
Caracterizam-se por atividades motoras que mimetizam alguns movimentos voluntários que aparecerão posteriormente; 
Os reflexos são demonstráveis durante o período neonatal, mas gradualmente se extinguem com o avanço dos primeiros meses de vida; 
Reflexo de sucção: 
A partir de 32 semanas de idade gestacional é encontrado de modo completo, ou seja, sucção já sincronizada com a deglutição; 
Pesquisa-se por meio da introdução do dedo mínimo do examinador ou de cotonete embebido em soro glicose na boca do RN, 
observando-se a força e o ritmo da sucção e sua sincronicidade com a deglutição; 
A ausência de resposta é sinalizador evidente de comprometimento do SNC. 
Reflexo dos pontos cardeais:
Presente de maneira completa e eficiente apenas após as 35 semanas de idade gestacional;
É notável mediante estimulação dos cantos da boca do RN, que responde deslocando a face e a boca na direção do estímulo 
(lateralização, extensão e flexão da cabeça); 
Reflexo de Moro: 
Apresenta-se com a abertura das mãos, extensão e abdução dos membros superiores, seguidas por flexão anterior das extremidades 
superiores e choro ao final; 
Pode ser pesquisado por meio de vários estímulos:
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Estiramento brusco do lençol sob o RN deitado;
Movimento de queda súbita da cabeça em relação ao tronco;
Estímulos sonoros (palmas). 
A assimetria da resposta está presente nas lesões de raízes, plexos ou nervos periféricos; 
Ausência ou diminuição do reflexo de Moro são achados frequentes nos distúrbios agudos e generalizados do SNC;
A resposta de Moro exagerada, desencadeada por estímulos mínimos, é comum nos transtornos intrauterinos graves e bilaterais, 
como hidranencefalia e microcefalia, em razão da ausência de inibição cortical sobre o tronco cerebral; 
Reflexo tônico-cervical assimétrico (RTCA) o Reflexo do esgrimista: 
Pesquisado por meio da rotação da cabeça do RN em decúbito dorsal;
Ocorre extensão dos membros do lado da face e flexão dos membros do lado oposto;
A resposta é mais evidente nos membros superiores; 
A ausência do RTCA não representa anormalidade, mas, quando é exacerbado e prolongado, pode ser indicativo de comprometimento 
cerebral. 
Reflexo de preensão palmar: 
Deve-se colocar o dedo do examinador na junção metacarpofalangiana do RN;
RN a termo apresenta a reação flexora forte e duradoura dos dedos, com irradiação da resposta para todo membro superior; 
Respostas assimétricos entre um membro e outro habitualmente indicam comprometimento periférico (raízes, plexos ou nervos). 
Reflexo da extensão cruzada: 
Pesquisado por meio da manutenção do membro inferior do RN estendido, e em seguida o examinador faz estímulos táteis na planta 
do pé desse membro;
A resposta do membro inferior contralateral ao estímulo consiste na flexão, abdução e, por último, extensão-adução; 
A pesquisa desse reflexo é útil na avaliação da maturação dos neonatos prematuros. 
Reflexos de apoio plantar e de marcha: 
Pesquisa-se colocando o RN em pré sobre a superfície horizontal e rígida, apoiado pelas axilas;
Espera-se que quando a planta dos pés toque a superfície do exame, os membros inferiores apresentem extensão; 
Em seguida, inclina-se o neonato para frente e espera-se que ele apresenta a marcha reflexa, que consiste em movimentos bruscos 
com cruzamento de uma perna à frente da outra; 
O significado desses reflexos ainda é obscuro. 
Características de Maturação com 28 Semanas de Idade Gestacional 
Reflexos 
Reflexos dos pontos cardeais: 
Ainda sem flexão cervical;
Predomínio de movimentos de lateralização da cabeça, com extensão desta apenas esboçada; 
Exige estimulação prolongada para ser provocado. 
Preensão palmar: 
Apenas flexão dos dedos. 
Reflexo de Moro: 
Somente extensão dos dedos das mãos. 
Extensão cruzada: 
Ainda ausente ou resposta tênue com leve flexão do membro contralateral. 
Tônus Ativo 
Em decúbito dorsal, os quatro membros apresentam-se em extensão e a cabeça repousa com apoio lateral da face;
O reflexo de endireitamento da cabeça não é espontâneo e necessita de um estímulo periorbicular para ser provocado. A resposta é tênue 
e incompleta; 
O reflexo de endireitamento de membros inferiores manifesta-se com uma extensão apenas ligeiramente sustentada das pernas;
A motilidade espontânea é caracterizada por surtos de movimentos, predominantemente lentos, às vezes entremeados por movimentos 
rápidos mais localizados. Após este pequeno surto, há um período prolongado de inatividade. 
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Tônus Passivo
Postura: completamente hipotônico; 
Manobra calcanhar-orelha: nenhuma resistência; 
Ângulo de dorsoflexão pé-perna: 40 graus;
Ângulo poplíteo: entre 150 e 180 graus; 
Manobra do cachecol: sem resistência. 
Características de Maturação com 30 Semanas de Idade Gestacional 
Reflexos 
Reflexo dos pontos cardeais:
Além dos movimentos de lateralização da cabeça, já se observa extensão desta; 
A resposta em reflexão ainda é incompleta.
Preensão palmar: 
Conseguida mais facilmente, com duração maior e extensão da resposta ao punho. 
Reflexo de Moro:
Resposta mais facilmente obtida, com extensão dos dedos das mãos mais tônica; 
Poucas características evolutivas em relação às verificadas com 28 semanas. 
Extensão cruzada: 
Apenas resposta flexora, localizada, limitada, porém mais evidente. 
Tônus Ativo 
Os movimentos rápidos espontâneos se tornam mais frequentes;
O reflexo de endireitamento da cabeça ainda é ineficiente, porém já ocorre espontaneamente; 
O reflexo de endireitamento de membros inferiores torna-se mais firme e duradouro. 
Tônus Passivo
Postura: início da flexão de membros inferiores; 
Manobra calcanhar-orelha: pouca resistência;
Ângulo de dorsoflexão pé-perna: 40 graus;
Ângulo poplíteo: entre 130 e 150 graus; 
Manobra do cachecol: sem resistência. 
Características de Maturação com 32 Semanas de Idade Gestacional 
Reflexos 
Reflexo dos pontos cardeais: 
Resposta completa, porém com flexão da cabeça ainda difícil em função do tônus cervical diminuído. 
Preensão palmar:
Forte reação tônica, com extensão da resposta ao antebraço. 
Reflexo de Moro:
Ocorre abdução dos membros superiores, com extensão destes e dos dedos das mãos. 
Extensão cruzada: 
Já é possível verificar abdução e flexão do membro contralateral. 
Tônus Ativo 
Motricidade espontânea ativa, variada e duradoura, com movimentação do tronco e elevação dos membros inferiores, possibilitando a 
mudança de decúbito dorsal para o lateral; 
A reação de endireitamento de membros inferiores apresenta-se com uma extensão mais efetiva dos membros inferiores, já com alguma 
resposta do tronco. 
Tônus Passivo
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Postura: maior flexão de membros inferiores, com queixo antes do acrômio; 
Manobra calcanhar-orelha: pouca resistência;
Ângulo de dorsoflexão pé-perna: entre 35 e 40 graus;
Ângulo poplíteo: entre 110 e 140 graus; 
Manobra do cachecol: mais limitada. 
Características de Maturação com 35 Semanas de Idade Gestacional
Reflexos 
Reflexo dos pontos cardeais: aproxima-se do RN a termo, com flexão mais efetiva da cabeça; 
Preensão palmar: eficaz, com resposta em flexão do antebraço;
Reflexo de Morto: movimento em extensão semelhante ao do RN a termo, porém sem a fase seguinte da flexão e adução dos membrossuperiores; 
Reflexo de marcha: aparece de maneira breve; 
Extensão cruzada: flexão e abdução do membro contralateral, ainda sem a fase de adução. 
Tônus Ativo 
Atitude em batráquio: hipotonia da metade superior do corpo, com membros superiores em extensão e membros inferiores em abdução-
flexão;
RN já apresenta reações nociceptivas na face, em consequência da maturidade dos músculos rotatórios do pescoço;
O endireitamento da cabeça torna-se mais característico em virtude da ação dos músculos extensores do pescoço;
A reação de endireitamento dos membros inferiores difunde-se melhor para o tronco; 
Em decúbito dorsal, a cabeça não permanece lateralizada, e o mento ultrapassa o nível do acrômio. 
Tônus Passivo
Postura: atitude de batráquio;
Manobra calcanhar-orelha: difícil; 
Ângulo de dorsoflexão pé-perna: 30 graus; 
Ângulo poplíteo: entre 90 e 110 graus; 
Manobra do cachecol: mais limitada. 
Características de Maturação com 37 Semanas de Idade Gestacional 
Reflexos 
Reflexos dos pontos cardeais: completo;
Preensão palmar: resposta eficaz e vigorosa, com irradiação para todo o membro superior;
Reflexo de Moro: completo;
Reflexo de marcha: automático, com apoio plantar completo;
Reflexo de extensão cruzada: aparecimento e predomínio da fase de extensão. 
Tônus Ativo
Hipertonia flexora dos quatro membros, com limitação da motilidade espontânea; 
Cabeça com apoio parieto-occipital, com mento bem acima do nível do acrômio; 
Os movimentos de lateralização da cabeça são bem ativos; 
Reações de endireitamento da cabeça e dos membros inferiores são completas; 
Os músculos flexores do pescoço ainda são pouco tônicos. 
Tônus Passivo
Postura: flexão dos quatro membros; 
Manobra calcanhar-orelha: maior resistência; 
Ângulo de dorsoflexão pé-perna: entre 10 e 15 graus; 
Ângulo poplíteo: 90 graus; 
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Manobra do cachecol: cotovelo ultrapassa um pouco a linha mediana. 
Principais Síndromes Neurológicas do Recém-Nascido 
Síndrome da Hiperexcitabilidade 
RN apresenta-se com limiar baixo de excitabilidade para os reflexos miotáticos e primitivos, de modo que estes são facilmente 
desencadeados e com respostas muito ativas; 
É frequente a presença de tremores e clonias; 
Estímulos táteis e auditivos habituais desencadeiam reações de sobressalto;
O comportamento é irritadiço, com choro intenso e escassez de sono;
Esta síndrome é encontrada em:
Situações de distúrbio metabólico, como na hipocalcemia; 
Insultos hipóxico-isquêmicos leves e transitórios;
Algumas hemorragias subaracnóideas. 
Apresenta bom prognóstico quando não está associada a outras síndromes. 
Síndrome de Depressão do SNC 
RN apresenta hiporreatividade aos estímulos nociceptivos, com diminuição do estado de alerta em graus variados; 
O choro é escasso e, por vezes, gemente; 
Estágios de sono-vigília instáveis;
Sucção comprometida, com necessidade frequente de alimentação por sonda orogástrica; 
Movimentação espontânea está diminuída;
Reflexos primitivos e miotáticos estão ausentes ou diminuídos;
Alterações de intensidade variável do tônus passivo e ativo;
Síndrome frequente nos eventos:
Hipóxico-isquêmicos intensos e prolongados;
Hemorragia intracraniana grave;
Encefalopatia bilirrubínica. 
O prognóstico é tanto pior quanto mais intensas e duradouras forem as alterações do tônus muscular;
Situações persistentes de hipotonia generalizada suscitam o diagnóstico diferencial com as malformações do SNC e também com erros 
inatos do metabolismo. 
Síndrome Irritativa 
RN apresenta movimentação anormal, com posturas tônicas de extremidades e de tronco, tremores e mioclonias; 
Demonstra sinais de irritação, com choro excessivo e aparecimento de transtornos neurovegetativos (crise de cianose e palidez) mesmo 
em situação de repouso; 
O tônus passivo é aumentado (hipertonia) e pode surgir posição de opistótono; 
Os ROT podem estar aumentados ou bloqueados pela hipertonia; 
O reflexo de Moro com frequência está invertido, com adução dos membros superiores e fechamento das mãos como primeira fase da 
resposta; 
Em quadros mais graves há presença de crises convulsivas. 
Hemissíndromes 
Comprometimento da motilidade e do tônus muscular apenas de um dimídio corporal;
Apresentam expressão bem variável, desde uma discreta assimetria até uma franca hemiplegia;
Podem cursar com alterações dos nervos cranianos;
A etiologia mais comum são os processos isquêmicos decorrentes de distúrbios vasculares, sobretudo relacionados à artéria cerebral 
média;
Semiologia das Lesões dos Plexos Nervosos e dos Nervos Periféricos 
Lesões de plexo braquial:
Semiologia do Sistema Nervoso - Recém Nascido 9
Ocorrem mais frequentemente com neonatos a termo, grandes para a idade gestacional (GIP), nas apresentações pélvicas e distocias 
de ombro; 
Paralisia proximal:
Está relacionada com o comprometimento das raízes espinais de C5-C7;
Cursa com comprometimento da pronação do antebraço, da rotação interna do ombro, da extensão do cotovelo e da flexão do punho; 
Paralisia distal:
Resulta do acometimento das raízes de C8-T1;
Está preservada a movimentação proximal do membro;
Comprometimento da musculatura da mão e ausência da preensão palmar;
Paralisia total:
Ocorre em função do comprometimento grave das raízes de C5-T1;
Neste caso, todo membro está acometido, com ausência de movimentação de braço, punho e mão, flacidez e abolição dos ROT e da 
preensão palmar;
Lesões do plexo lombossacral:
São raras e habitualmente relacionadas com tração excessiva em partos pélvicos;
Resulta em arreflexia osteotendinosa, fraqueza e atrofia muscular do membro inferior homolateral à lesão; 
Lesões do nervo mediano:
Normalmente são decorrentes de traumatismo acidental por punção da artéria braquial na fossa antecubital ou da artéria radial na 
região do punho;
As lesões do nível da fossa antecubital manifestam-se com comprometimento da preensão palmar e da flexão das falanges proximais 
dos três primeiros dedos da mão, além de hipotrofia da eminência tenar. 
Lesões do nervo radial:
Podem ocorrer no tocotraumatismo com fratura do úmero ou por compressão intraútero do nervo radial;
Provoca dificuldade para extensão do punho e dos dedos, levando ao aspecto de "mão caída" ou "em gota". 
Lesões do nervo isquiático: 
Podem ser resultado de injúria acidental do nervo durante injeções intramusculares na nádega;
Também é possível que haja trombose da artéria glútea inferior durante a infusão de soluções hipertônicas na artéria umbilical, 
ocasionando isquemia do nervo;
Cursa com fraqueza distal do membro inferior (aspecto de pé caído) e dificuldade para abdução da coxa; 
Diferenciam-se das lesões do plexo lombossacral porque preservam os movimentos de flexão, adução e rotação externa da coxa. 
Lesões do nervo fibular: 
Podem ocorrer devido à compressão intraútero ou à infiltração de soluções endovenosas durante assistência neonatal; 
Manifestam-se por "pé caído", sem outros déficits motores do membro inferior acometido. 
Sinais Sugestivos de Doenças Neuromusculares 
Hipotonia mais evidente durante a avaliação do tônus ativo, que se encontra mais afetado que o tônus passivo;
Ausência ou diminuição dos reflexos osteotendinosos;
Dificuldades de sucção e deglutição são habituais; 
Dificuldade respiratória acompanhada por paralisia diafragmática;
Limitações dos movimentos articulares em flexão ou extensão;
Fasciculações de língua e de dedos das mãos.