Semiologia do Sistema Locomotor - Pediatria

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Semiologia do Sistema Locomotor 1
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Semiologia do Sistema Locomotor 
Bárbara Aguiar dos Santos 
Medicina UFMG 158 
Referência: Semiologia da Criança e do Adolescente 
Anamnese Especial 
Dor 
Dores musculoesqueléticas são queixas comuns na pediatria e, na maioria das vezes, podem estar relacionadas a processos banais; 
Fraturas, luxações, torções articulares, contusões e hemorragias de tecidos moles causam dores agudas e relacionadas aos 
traumatismos; 
Síndromes dolorosas por excesso de uso de determinados segmentos e os traumatismos repetitivos subagudos geralmente estão 
associados a atividades esportivas e entre suas principais causas estão:
Treinamento sem orientação; 
Utilização não apropriada de equipamentos; 
Desequilíbrio do desenvolvimento musculotendinoso; 
Alinhamento anatômico vicioso. 
Deve-se caracterizar muito bem a dor com os seguintes questionamentos: 
Onde doi? 
Pedir ao paciente para apontar onde está a dor, se possível; 
A dor irradia ou é localizada? 
A possibilidade de dor "referida", mas cuja causa seja identificada em outra região, não deve ser ignorada; 
Como é a dor? 
Sensação de queimação ou de formigamento pode sugerir causa neurológica; 
"Dor profunda" refere-se a dores de natureza óssea; 
Há quanto tempo doi? 
Dores agudas: duração inferior a seis semanas. Principais causas são: infecções, traumatismos e doenças malignas; 
Dores crônicas: duração superior a seis semanas. Principais causas são artrite idiopática juvenil (AIJ), espondiloartropatias, 
lúpus eritematoso sistêmico (LES) e osteomielite; 
Qual é o ritmo da dor?
Dores oriundas de inflamações articulares apresentam piora no período da manhã e à noite;
Nestes casos, paciente pode se queixar de sensação de rigidez após período de repouso, o que pode durar por cerca de 30 
minutos; 
As dores de origem mecânica apresentam piora no decorrer do dia; 
Há sinais inflamatórios locais?
É importante questionar sobre presença de calor, aumento de volume, dolorimento e vermelhidão no local da dor; 
A hiperemia intensa não é frequente, mas, caso esteja presente, deve-se suspeitar de artrite séptica; 
Em condições não inflamatórias não há aumento de volume nem alterações de temperatura e de cor na região dolorida. 
Qual o padrão de acometimento articular?
Há simetria nos acometimentos? 
As articulações afetadas são grandes ou pequenas?
Quantas articulações estão afetadas?
Comprometimento pode ser monoarticular, oligoarticular (até quatro articulações) ou poliarticular (mais de quatro articulações); 
Há comprometimento do esqueleto axial?
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Enfermidades orgânicas apresentam:
Dor localizada; 
Ocorrência tanto durante o dia quanto durante a noite; 
Associação com a recusa em andar ou claudicação; 
Febre;
Exantema; 
Perda de peso; 
Diarreia. 
Enfermidades funcionais apresentam: 
Dor sem localização precisa; 
Ocorrência predominantemente noturna; 
Exame físico normal (exceto em casos de acometimento neurovascular); 
❗ Dor dita intolerável, mas que não interfere nas atividades diárias da criança sugere possibilidade de dor com forte componente 
psicogênico.
Sinais Gerais 
Os seguintes sinais podem ser sugestivos de acometimentos mais graves:
Febre;
Astenia;
Lesões cutâneas; 
Linfadenomegalia; 
Hiporexia. 
Lesões Cutâneas 
Rash facial piorando pela exposição solar pode sugerir possibilidade de Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ);
Rash difuso que se acentua durante episódios febris ou ao banho sugere a forma sistêmica de Artrite Idiopática Juvenil (AIJ); 
Lesões psoriasiformes associadas a quadro articular inflamatório indica artrite psoriásica; 
Sugere febre reumática: 
Nódulos superficiais nas superfícies extensoras das articulações;
Rash rendilhado, róseo em tronco e na região proximal dos membros;
Taquidispneia. 
Sistema Cardiovascular e Respiratório 
Febre reumática (FR), LESJ, esclerodermia juvenil (ESPJ) e dermatopolimiosite juvenil (DPMJ) podem cursar com:
Tosse seca ou úmida; 
Dispneia aos pequenos esforços; 
Edema periférico; 
Aumento do volume abdominal. 
Sistema Gastrointestinal 
Ressecamento da mucosa oral e aumento das glândulas salivares - presentes na síndrome de Sjögren primária ou secundária; 
Disfagia ou sinais de refluxo gastroesofágico - podem sugerir DPMJ e ESPJ;
Diarreia ou constipação intestinal - doenças infecciosas ou parasitárias com repercussões musculoarticular; 
Hepatoesplenomegalia - processo inflamatório inespecífico ou ICC na infância (sugere FR); 
Ulcerações dolorosas na mucosa oral ou nasal - possibilidade de LESJ ou doença de Behçet; 
Limitação da abertura bucal - esclerose sistêmica juvenil . 
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Sistema Geniturinário 
Comprometimento renal e seus sintomas podem ocorrer nas vasculites ou no LESJ. Entre os sinais encontrados estão:
Hipertensão;
Edema periférico; 
Hematúria; 
Cilindrúria; 
Proteinúria. 
Estes sinais podem ser interpretados como sinais de gravidade de uma doença que já está instalada. 
Ulcerações na região genital podem ocorrer na doença de Behçet e nas espondiloartropatias; 
Sistema Nervoso 
Vasculites com comprometimento neurológico e alguns quadros de LESJ podem cursar com:
Histórico de crises convulsivas focais ou generalizadas; 
Deficiências motoras focais com comprometimento definido de dermátomos;
Coreia (também presente na febre reumática). 
Casos de DPMJ podem apresentar diminuição da força muscular; 
AIJ, espondiloartropatias e determinados quadros de vasculite podem ocasionar comprometimento ocular, com inflamação do trato 
uveal;
História Familiar 
A pesquisa de doenças familiares deve envolver: 
Artrites; 
Doenças reumáticas ou ortopédicas; 
Lombalgia inflamatória; 
Psoríase; 
Doenças inflamatórias intestinais; 
Comprometimento ocular. 
Exame Físico 
O exame físico de um paciente com queixa do sistema locomotor deve receber ênfase na análise da pele, das mucosas e do sistema 
musculoesquelético; 
Pele, Pelos e Mucosas 
As lesões de pele mais frequentes são:
Hiperemia nas regiões de exposição solar; 
Dermatografia; 
Livedo reticular; 
Nódulos subcutâneos; 
Edema;
Alterações na espessura cutânea; 
Contraturas; 
Hipo ou hiperpigmentações;
Teleangiectasias; 
Alterações ungueais, orais e genitais; 
Alopecia; 
Ulcerações cutâneas ou mucosas; 
Ressecamento das mucosas oral e ocular. 
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Músculos 
Os músculos devem ser avaliadas, à ectoscopia, em relação:
Agenesia;
Trofismo;
Simetria;
Contraturas;
Presença de movimentos anormais ou involuntários. 
Trofismo significa o estado de rigidez do músculo, sendo que este pode ser atrófico, hipotrófico, eutrófico, pseudo-hipertrófico e 
hipertrófico; 
Na pseudo-hipertrofia o aumento muscular deve-se ao incremento do sarcoplasma e do tecido conjuntivo presente entre as fibras 
musculares; 
Tônus diz respeito ao estado de semicontratura do músculo que oferece determinada resistência aos movimentos passivos das 
articulações.
Sofre redução em casos de: debilidade geral, desnutrição, distrofias, lesões do neurônio motor inferior;
Sofre aumento em quadros de: traumatismos extrapiramidais, como síndrome de Parkison. 
A força muscular deve ser testada e sua redução é avaliada segundo uma escala graduada. 
A pesquisa de força é feita quando o examinador coloca uma de suas mãos acima do membro cuja força será investigada, 
solicitando-se ao paciente para que faça força para empurrar a mão; 
Escala Gradação Descrição
5 Normal Movimento contra a gravidade, com resistência total.
4 Boa Movimento contra a gravidade, com alguma resistência.
3 Regular Movimento contra a gravidade.
2 Fraca Movimentos quando a força da gravidade é eliminada .
1 Traços Evidências de leves contrações musculares.
0 Ausente Ausência de contrações musculares.
Contraturas são deformidades fixas dos músculos ou das articulações que resultam em limitação dos movimentos. Podem ser 
acompanhadas de atrofia muscular; 
São consequências de deformidadescongênitas, de infecções articulares, da artrite crônica e da contratura muscular isquêmica; 
São observadas por meio da diminuição da extensão dos membros; 
As contraturas em flexão estão muito associadas a artrites. 
Articulações 
Deve-se observar: 
Simetria entre as articulações; 
Perda dos contornos habituais; 
Coloração sobrejacente às articulações; 
Discrepância do tamanho dos membros inferiores. 
A palpação deve verificar: 
Presença de locais dolorosos; 
Aumento de volume ou da temperatura articulares ou musculares. 
A presença de dor generalizada ao toque (alodinia) pode sugerir a possibilidade de fibromialgia, síndrome de fadiga crônica ou síndrome 
miofascial.
Nestas situações, a dor difusa não acompanha evidência clínica ou laboratorial de inflamação. 
Articulações inflamadas e quentes estão presentes em casos de artrite reumatoide, febre reumática, artrite alérgica tóxica e infecciosa; 
Derrame articular pode ser percebido pela percussão de um lado enquanto se percebe a onda líquida de outro; 
A mobilidade articular deve ser testada para cada articulação e não só na articulação referida como alvo da dor; 
A mobilização articular pode ser ativa, quando executada pelo paciente; passiva, quando executada com ajuda do médico; ou forçada 
contra resistência, quando executada pelo próprio médico; 
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A hipermobilidade articular pode estar associada a síndromes genéticas, osteogênese imperfeita, homocistinúria, hiperlisinemia, 
doenças reumáticas e neuromusculares ou de forma idiopática;
Exame das Mãos e dos Punhos
O exame das mãos pode muitas vezes oferecer o diagnóstico definitivo logo na ectoscopia;
Pode-se determinar o diagnóstico de AIJ diante dos seguintes sinais: 
Limitação da mobilidade; 
Hipertrofia sinovial à compressão; 
Desvios do eixo articular; 
Deformidades típicas dos dedos; 
Em quadros de esclerose sistêmica juvenil, encontram-se:
Fenômeno de Raynaud; 
Ulcerações em polpas digitais; 
Afilamento dos dedos; 
Casos de DPMJ cursam com as seguintes alterações: 
Vasculites periungueais; 
Sinal de Gottron - placas eritematosas na superfície extensora das articulações. 
O baqueteamento digital ocorre devido ao aumento de tecido conjuntivo vascularizado na região subungueal das mãos e dos pés, de 
modo a empurrar a base da unha para cima e aumentar o volume da extremidade distal dos dedos. 
Essa condição está presente em quadros de cardiopatias congênitas cianóticas, hepatopatias crônicas, endocardite bacteriana 
subaguda e fibrose cística. 
Algumas doenças congênitas podem se manifestar no sistema locomotor, com ocorrência de malformações como dedos 
extranumerários, ausência congênita de dos e sindactilia (fusão entre um ou mais dedos); 
Exame dos Cotovelos 
Deve-se observar:
Alinhamento da articulação;
Simetria com a articulação contralateral; 
Presença de edema, calor e dolorimento locais; 
Presença de nódulos reumatoides. 
A fratura supracondiliana do úmero é a fratura mais comum a acometer o cotovelo na faixa etária pediátrica. 
Deve ser suspeitada quando há queixa de dor e presença de deformidade do cotovelo após história de queda. 
Exame dos Ombros 
Doenças reumáticas geralmente não afetam os ombros, que são mais acometidos por malformações congênitas, infecções e 
traumatismos; 
Não é comum observar aumento do volume ou hiperemia, mas sim o aumento da temperatura local e a limitação da amplitude dos 
movimentos; 
Entre os acometimentos mais comuns da cintura escapular, destacam-se: 
Paralisia braquial obstétrica (PBO); 
Doença de Sprengel (escápula alta congênita). 
Exame das Articulações Temporomandibulares 
O acometimento desta articulação é comum na artrite reumatoide juvenil poliarticular, que provoca também alterações ortodônticas; 
Exame das Articulações Coxofemorais 
Várias doenças podem apresentar como manifestação inicial as dores no quadril, quais sejam: 
AIJ; 
Espondiloartropatias juvenis; 
Deslizamento epifisário proximal do fêmur; 
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Infecções; 
Sinovite transitória do quadril; 
Traumatismos. 
Uma etapa imprescindível do exame desta articulação é a avaliação da amplitude de seus movimentos; 
A dor do quadril pode ser secundária a um acometimento da coluna lombar; 
A investigação do quadril é importante para avaliar a relação entre o fêmur e o acetábulo, cuja anormalidade é conhecida como displasia 
do desenvolvimento do quadril (DDQ); 
O diagnóstico precoce no período neonatal pode ser feito com as manobras de Ortolani e de Barlow; 
No lactente, nota-se a limitação da abdução do quadril e assimetria das pregas de flexão, além do sinal de Galeazzi; 
O sinal de Galeazzi corresponde ao encurtamento aparente da coxa do lado do quadril luxado. Para visualizá-lo, coloca-se a criança 
em decúbito dorsal, com os quadris e os joelhos fletidos a 90º e então compara-se a altura dos joelhos; 
Em crianças que deambulam, além dos achados anteriormente citados, ainda é possível observar marcha claudicante e sinal de 
Trendelenburg; 
Sinal de Trendelenburg é pesquisado ao se solicitar que a criança permaneça em pé com o apoio de apenas uma das pernas, 
mantendo a outra perna com o joelho fletido. Do lado normal, é possível perceber o nivelamento da pelve, enquanto do lado afetado 
ocorre queda da pelve para o lado contralateral. Isso ocorre em razão da insuficiência da musculatura abdutora; 
Quando ambos os quadris estão luxados, os achados são simétricos: lordose aumentada, marcha com tendência a Trendelenburg 
bilateral e rotação do quadril. 
A artrite séptica do quadril é uma condição que causa: 
Limitação da capacidade de marcha; 
Incapacidade da criança em apoiar o membro acometido; 
Febre com temperaturas superiores a 38,5ºC; 
Leucocitose acima de 12.000;
Aumento da proteína C reativa;
Aumento do volume de hemossedimentação. 
Deve-se diferenciar a artrite séptica do quadril da sinovite transitória do quadril, já que o tratamento da primeira é cirúrgico e o da última, 
clínico; 
Exame dos Joelhos
Os joelhos são as articulações mais propensas a acometimento pela artrite juvenil, além de ser local frequente de traumatismos e 
infecções; 
Acometimentos no quadril podem provocar dores nas articulações dos joelhos (dor referida); 
O deslizamento epifisário proximal do fêmur e a doença de Legg-Calvé-Perthes são típicas do quadril mas podem ocasionar dores 
nos joelhos. 
Geno varo: espaço maior que dois centímetros entre as superfícies internas dos joelhos quando a criança é colocada de pé com os 
maléolos mediais próximos. 
Pode resultar de anomalias congênitas ou adquiridas, como raquitismo e doença de Blount. 
Geno valgo: espaço superior a dois centímetros entre os maléolos internos quando a criança é colocada em pé com os joelhos juntos.
Pode ser normal em crianças de dois a três anos, mas em situações anômalas pode estar presente em doenças osteometabólicas 
ou como sequela de traumatismos e infecções. 
Deve-se pesquisar pelo aumento do volume do joelho, que pode ser localizado ou generalizado. 
O aumento de volume local ocorre devido ao acúmulo de líquidos em uma dar bursas do joelho (suprapatelar, pré-patelar, 
infrapatelar, pata de ganso ou gastrocnêmia-semimembranosa); 
O aumento de volume generalizado ocorre em razão de derrames intra-articulares; 
A pesquisa de líquido intra-articular se faz com o paciente em decúbito dorsal e joelho estendido. O examinador deve comprimir a 
bursa suprapatelar enquanto exerce pressão sobre a patela com o dedo indicador da outra mão. Caso haja derrame, haverá 
flutuação patelar. 
Deve-se avaliar a amplitude da mobilidade dos joelhos, o que deve ser testado ativa e passivamente com movimentos de extensão e 
flexão; 
A síndrome de Osgood-Schlatter corresponde à epifisite da tuberosidade anterior da tíbia, doença em que a criança queixa de dor 
localizada na face anterior do joelho, no local de inserção do tendão patelar. A dor é exacerbada pela palpação, sendo que exame 
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clínico e radiográfico são úteis para validação do diagnóstico; 
É importante avaliar a integridade dos ligamentos dos joelhos:
Os ligamentos laterais são testados com o joelho em extensão e com o examinador exercendo força de valgização e de varização 
da perna; 
O ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP) são testados por meio do teste da gaveta anterior e do 
teste de Lachman (para o LCA) e pelo teste da gaveta posterior (para o LCP);
A presença de crepitações ou "rangidos" com a movimentação do joelho indica a degeneração ou a irregularidade traumática da 
superfície articular da patela ou da tróclea femoral. 
Exames dos Tornozelos e dos Pés 
As variações da normalidade nos pés são comuns durante o crescimento e o desenvolvimento das crianças. 
O pé plano valgo flexível é muito comum na criança no período de início da marcha, acentuando-se com o alinhamento em valgo 
dos membros inferiores, o que é típico de crianças com idade próxima a quatro anos. 
Nos quadros de pé plano, identifica-se a redução da altura do arco plantar com apoio do pé em sua borda medial.
É possível observar, ainda, abdução dos metatarsos, o que é melhor visualizado pela visão posterior;
No pé plano, a partir da vista posterior, é possível observar maior número de artelhos do que em um pé normal, em que se costuma 
ver apenas o quinto e eventualmente o quarto artelhos. Este achado corresponde ao sinal de "muitos dedos". 
Crianças mais velhas e adolescentes com pés planos devem ser investigados para questões patológicas, principalmente coalização 
tarsal; 
Pé cavo caracteriza-se pelo aumento do arco plantar e está associado, na maioria dos casos, com doenças neuromusculares; 
O pé torto congênito (PTC) caracteriza-se por deformidade típica em equino, varismo e adução;
O pé em talus verticalis caracteriza-se pela face plantar do pé em forma convexa associada à contratura em equino de retropé e 
contratura dos tendões tibial anterior e fibulares. 
Exame da Coluna Vertebral
A lordose lombar exagerada pode ser uma consequência de raquitismo, distrofia muscular e debilidade da parede abdominal; 
As escolioses são curvaturas laterais da coluna, as quais podem ser reconhecidas com o paciente de pé, observado de frente e de 
costas; 
Ângulo de inclinação acima de 10º entre as vértebras caracteriza a escoliose. 
Pela vista do dorso do paciente, observa-se discrepância da altura dos ombros e alteração do quadril, com assimetria da pelve; 
Teste de Adams: avaliação do alinhamento da coluna e da região torácica enquanto o paciente realiza flexão da coluna; 
A escoliose pode ser provocada pode inúmeras doenças da coluna vertebral, mas também pode ser resultado da discrepância de 
comprimento entre os membros inferiores. 
As articulações da coluna cervical são frequentemente acometidos por síndromes congênitas, como a de Klippel-Feil. 
Outro possível acometimento é o torcicolo congênito, que ocorre em condições como osteocondrodisplasias, nos traumatismos e 
nos processos inflamatórios; 
Nestes pacientes, deve-se estar atento à possibilidade de luxação da articulação atlanto-axial.