Hipo e hipertireoidismo

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Case 03 – módulo de endocrinologia
Objetivos: 
1. Diferenciar tireotoxicose de hipertireoidismo.
2. Conhecer as principais causas de hipo e hipertireoidismo.
3. Caracterizar clínica e laboratorialmente o hipo e hipertireoidismo.	
4. Discutir o tratamento do hiper e do hipotireoidismo.
5. Estudar o mecanismo provável que explica o caso apresentado.
Tireotoxicose x hipertireoidismo 
A tireotoxicose é qualquer estado clínico resultante do excesso de hormônios da tireoide nos tecidos. Na maior parte das vezes é causada por um hipertireoidismo, todavia pode ocorrer associado a síndromes de tireotoxicose com à função normal ou diminuída da tireoide, como ocorre na tireotoxicose factícia (causado pelo abuso do uso de hormônio tireoidiano exógeno), nas tireoidites (lesões provocam liberação dos hormônios previamente estocados) e na produção ectópica de hormônios da tireoide.
O hipertireoidismo é uma condição onde ocorre uma hiperfunção da glândula tireoide, tanto em síntese quanto em liberação. O hipertireoidismo leva à tireotoxicose.
Tireotoxicose não associada a hipertireoidismo
Tireoidite subaguda
Pode também ser conhecida como tireoidite De Quervain ou tireoidite de células gigantes ou tireoidite granulomatosa. O início do quadro pode tanto ser gradual quanto súbito, produzindo dor irradiada para o ouvido, mandíbula ou área occipital. 
A tireoide normalmente, encontra-se endurecida e a dor pode ser desencadeada por movimentação da cabeça ou deglutição.
Os sintomas sistêmicos são comuns e podem ser indisposição geral, febre, mialgia e cansaço.
� Diagnóstico
Quadro clínico padrão. Pode ter dificuldade quanto aos estados iniciais de tireoidite aguda supurativa bacteriana.
Alguns pacientes podem não apresentar dor típica e rigidez glandular.
Os episódios normalmente são autolimitados a 6-12 semanas podendo se estender até a 1 ano.
A US tireóidea demonstra parênquima glandular difusamente hipoecogênico. A PAAF reproduz em geral as células gigantes características.
� Tratamento
AAS ou outro AINE alivia a dor. Em situações mais graves pode-se utilizar glicocorticoides (a prednisona 40 mg a 60 mg 1 vez/dia). A dor deve desaparecer em cerca de 1 a 2 dias. Se isso não acontecer, o diagnóstico deve ser questionado. A tireotoxicose não exige tratamento específico.
Tireoidite de Hashimoto
Ocasionalmente a TH acompanhase de tireotoxicose moderada, principalmente na fase inicial da moléstia.
Hipertireoidismo 
A doença de Graves é a principal patologia associada ao hipertireoidismo, sendo responsável por cerca de 60-90% de todos os estados de tireotoxicose.
	Hipertireoidismo primário
	Tireotoxicose sem hipertireoidismo
	Hipertireoidismo secundário
	Doença de Graves
	Tireoidite subaguda
	Adenoma hipofisário secretor de TSH
	Bócio multinodular tóxico
	Tireoidite silenciosa
	Síndromes de resistência ao hormônio tireoidiano
	Adenoma tóxico
	Uso externo em excesso de hormônio tireoidiano
	Tumores secretores de gonadotrofina coriônica
	Metástases funcionantes do carcinoma de tireoide 
	Outras causas de destruição da glândula (radiação...)
	Tireotoxicose gestacional
	Mutação do receptor de TSH
	
	
	Drogas: excesso de iodo
	
	
Doença de Graves
A doença de Graves é uma condição autoimune que apresenta como características uma síntese e secreção excessiva de hormônios da tireoide e uma série de achados clínicos típicos, que consistem em bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia e acropatia.
Essa doença é mais comum em mulheres (9x mais frequente). A prevalência geral na população é de 0,5%, sendo de 2% no sexo feminino.
� Patogênese
Nesses pacientes os linfócitos B sintetizam anticorpos ``contra´´ receptores de TSH localizados na superfície da membrana da célula folicular da tireoide. Esses anticorpos ao se ligarem aos receptores desempenham função do TSH, como hipertrofia glandular, aumento da vascularização da glândula, aumento da produção e da secreção de hormônios tireoidianos levando ao hipertireoidismo.
Esse anticorpo produzido é conhecido como imunoglobulina estimuladora da tireoide ou anticorpo antireceptor de TSH (TRAB – 100%).
Ocorre aumento da incidência dessa patologia durante a gestação (tolerância imunológica é baixa) e em paciente submetidos a uma dieta rica em iodo.
� Manifestações clínicas
Da tireotoxicose em geral:
As manifestações relacionadas a tireotoxicose decorrem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormônios tireoidianos.
O quadro clínico é feito por uma associação de vários sinais e sintomas, clássicos e inespecíficos. O paciente normalmente é do sexo feminino e jovem ou meia idade, que relata uma história de longa data de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora, incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções, agressividade com membros da família/colegas, sudorese excessiva, intolerância ao calor, hiperdefecação (aumento do número de evacuações diárias), amenorreia ou oligomenorreia.
Perda ponderal _ normalmente a perda de peso é mais frequente. Contudo, o paciente se apresenta com polifagia podendo fazer ingesta calórica capaz de exceder o gasto metabólico (paciente engorda pouca coisa).
Exame físico _ pele quente e úmida; extremidades demonstrando tremor fino e sustentado; cabelos caem ao simples passar de um pente. 
Achados oftalmológicos _ ocorrem em toda tireotoxicose e representam uma exacerbação simpática: retração palpebral, olhar fixo e brilhante e o piscar frequente.
Achados cardiovasculares _ hipertensão sistólica, pressão de pulso alargada, taquicardia sinusal. À ausculta, encontramos uma B1 hiperfonética, um sopro sistólico inocente e eventualmente uma terceira bulha “fisiológica”. A Fibrilação Atrial (FA) pode surgir a qualquer momento, levando em alguns casos a uma descompensação aguda da função miocárdica.
Outros achados _ atrofia e fraqueza muscular (miopatia) e desmineralização óssea (osteopatia), algumas vezes acompanhada de hipercalcemia (em 20% dos casos).Hipertireoidismo apatético:
É um tipo de hipertireoidismo que ocorre em idosos, pois nessa faixa etária já não possuem manifestações adrenérgicas presentes. Assim as principais alterações ficam aos outros sistemas, o que torna difícil o diagnóstico.
Manifestações específicas da doença de Graves:
Bócio _ esse bócio é caracteristicamente difuso e simétrico à palpação e está presente em cerca de 97% dos casos (ele pode estar ausente em cerca de 20% dos idosos). Ao ser examinada a glândula pode demonstrar sopro e frêmito devido ao aumento das vascularização local dela.
Oftalmopatia de Graves (oftalmopatia infiltrativa) _ é observada em quase 20-40% dos casos e pode ocorrer antes, durante ou após o desenvolvimento do hipertireoidismo. Ela se manifesta por exoftalmia, olhar fixo, retração palpebral, edema periorbitário, edema e hiperemia conjuntival.
Dermopatia _ Encontrada em menos de 5% dos pacientes. A lesão é descrita como mixedema pré-tibial. Esta consiste em um espessamento da pele, principalmente sobre a região pré-tibial. Essa lesão tem aspecto de casca de laranja com coloração violácea.
Acropatia _ baqueteamento digital, ocorre em menos de 1% dos pacientes com doença de Graves.
� Alterações laboratoriais
Função tireoidiana:
TSH suprimido, associado à elevação de T3, T4, T3 livre, T4 livre. No início da doença pode haver apenas TSH suprimido sem alterações dos outros hormônios o que determina um hipertireoidismo subclínico.
Diagnóstico _ TSH suprimido com T4 livre aumentado. Em casos nos quais a dosagem do T4 livre não confirmar a suspeita clínica, devemos solicitar a dosagem do T3 total ou do T3 livre, que se encontram elevados em todos os casos de hipertireoidismo.
Obs.: 5% dos casos podem apresentar T4 normal e T3 aumentada (T3- toxicose).
Bioquímicas e laboratoriais:
Leucopenia (comum), hipercalciúria, hipercalcemia, hiperbilirrubinemia, aumento das transaminases/FA/GGT.
Obs.: antes de iniciar drogas pra tratar o hipertireoidismo deve-se solicitar marcadores hepáticos pra diferenciar se a hepatotoxidade está sendo provocada pelos remédios ou peladoença de base (tireotoxicose).
Anticorpos antitireoidianos:
Anti-TPO (tireoperoxidase) _ tá aumentado em cerca de 80% dos casos. Esse anticorpo marca apenas doença tireoidiana autoimune e é mais específico na tireoidite de Hashimoto.
TRAB _ é específico pra doença de Graves e não é comumente solicitado (diagnóstico da doença não requer). Ele pode ser solicitado em casos específicos.Quando utilizar o TRAB:
1. Diagnóstico da doença de Graves em indivíduos eutireoideos.
2. No diagnóstico de casos de hipertireoidismo apatético.
3. Para avaliar risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos.
4. No diagnóstico de doença de Graves em alguns pacientes com poucas manifestações clínicas e que apresentem doença sistêmica.
5. No diagnóstico do paciente eutireoidiano com exoftalmia, principalmente se unilateral.
6. Em gestantes eutireoidianas com passado de doença de Graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia ou com doença de Graves presente, para avaliar a predileção de tireotoxicose neonatal (decorrente da passagem transplacentária de TRAB). Níveis maternos elevados do anticorpo durante o primeiro trimestre da gestação indicam um risco aumentado de hipertireoidismo fetal, enquanto níveis aumentados no terceiro trimestre associam-se ao risco de hipotireoidismo neonatal. 
7. No diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional.
Captação de Iodo radioativo nas 24 horas (RAIU):
O princípio do exame consiste em identificar uma captação excessiva destas substâncias por um tecido tireoidiano hiperfuncionante. 
A indicação principal da RAIU na doença de Graves tem como objetivo a diferenciação desta condição com a tireotoxicose das tireoidites subagudas, que apresentam uma captação de iodo radioativo baixa a desprezível.
O normal de captação é algo próximo a 5-20% de captação; um resultado menor de captação indica que há uma glândula que não está hiperproduzindo (tireoidite _ hiperliberação), enquanto um resultado maior de captação fala a favor de hiperprodução (hipertireoidismo). 
Cintilografia:
Demonstra uma imagem da captação de iodo marcado pela tireoide. Paciente que demonstre imagem com captação em toda a glândula fala a favor de hiperprodução global, enquanto que imagem com captação focal fala a favor de hiperprodução regional (nódulo de tireoide hiperprodutor).
� Tratamento da doença de Graves
A doença de Graves tem curso prolongado de exacerbações e estagnações espontâneas de autoimunidade. Cerca de 10 a 20% dos pacientes apresentam remissão espontânea da doença e metade torna-se hipotireóideo após 20 a 30 anos de doença.
O objetivo dessa terapia é a diminuição da síntese e da secreção do hormônio tireoidiano. Assim, existem três terapias capazes de fazer isso: (1) drogas antitireoidianas até a remissão; (2) Radioablação com Iodo radioativo; (3) cirurgia.
Betabloqueadores _ devem ser utilizados para reduzir os efeitos adrenérgicos provocados pelo hipertireoidismo. O propranolol (20-40 mg a cada 6 a 8 horas) e o atenolol (50-200 mg/dia) podem ser utilizados.
Antitireoidianos (tionamidas) _ propiltiouracil (PTU), o metimazol (MMI). Ambos são acumulados na tireoide e podem cruzar a placenta e inibir a tireoide fetal.
	Propiltiouracil
	Metimazol
	Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO), inibindo assim as etapas de oxidação e a organificação do iodo.
	Semelhantes ao do PTU, exceto pela não inibição da conversão periférica de T4 em T3
	Inibe, em doses altas (> 600 mg/dia), a conversão periférica de T4 em T3, o que contribui para a redução de 20 a 30% nos valores de T3.
	
	Possível efeito imunossupressor
	
	Relatos de insuficiência hepática
	
Radioablação com Iodo-131 _ A dose preconizada varia de acordo com a gravidade da tireotoxicose, o tamanho do bócio e a captação do iodo-131 em 24h. Essa terapia apresenta risco de desenvolvimento de crise tireotóxica, por isso em idosos ou cardiopatas é aconselhado o tratamento com drogas antitireoidianas por pelo menos um mês antes da aplicação do radiofármaco, seguida de sua suspensão cerca de três a sete dias antes da aplicação para facilitar a captação do iodo.
Tratamento cirúrgico _ tratamento definitivo, sendo indicada somente por 1% dos especialistas. Indicações cirúrgicas (Pacientes que não controlam a doença com tionamidas e que recusam o Iodo 131; doença com bócio volumoso causando deformidade estética ou comprimindo traqueia e trazendo desconforto; suspeita de neoplasia tireoidiana subjacente; grávidas com hipertireoidismo grave não controlado por drogas antitireoidianas ou alérgica às drogas antitireoidianas). O tratamento cirúrgico requer um tratamento prévio (droga antitireoidianas por 6 semanas + iodo sob a forma de Lugol por 10 dias).
Obs.: efeito Wolff-Chaikoff _ iodo (glândula durinha e menos sangrante).
Bócio multinodular tóxico
O bócio multinodular tóxico ou doença de Plummer, é a segunda causa mais frequente de hipertireoidismo. Ele é 0raro em áreas iodo suficientes, mas é frequente em áreas iodo-deficientes.
Esse tipo de bócio surge a partir do bócio multinodular não tóxico.
O BMT não se associa com oftalmopatia ou dermopatia, mas os bócios tendem a ser volumosos e provocar sintomas compressivos.
� Diagnóstico
Clínico + laboratorial. Pacientes geralmente são assintomáticos ou pouco tóxicos com presença de bócio ao exame físico e podendo apresentar alterações laboratoriais. Os dados laboratoriais incluem TSH suprimido, com níveis normais, ou no limite superior do normal, de T3 e T4 livres.
A US pode ser útil para guiar a PAAF de nódulo predominante suspeito de malignidade. A cintigrafia está  
Indicada quando o diagnóstico não pode ser feito com base na história e exame físico.
� Tratamento
Drogas antitireóideas _ são utilizadas apenas para colocar o paciente em eutireoidismo, antes de submetê-lo a cirurgia ou RAI.
Radioiodo _ A maioria dos portadores de BMT são tratados com RAI, sendo o 131I o isótopo de escolha.
Cirurgia _ quando o bócio do portador de BMT tem grande volume e provoca sintomas compressivos, ou o paciente recusa o tratamento com o RAI, a tireoidectomia pode ser indicada.
Hipotireoidismo
É uma síndrome clínica onde ocorre uma síntese e secreção inadequada dos hormônios tireoidianos o que resulta em uma lentificação generalizada no metabolismo. Esse distúrbio é relativamente comum, tendo prevalência aproximada a 2% em mulheres e 0,2% em homens.
Nas formas mais graves ocorre deposição de mucopolissacarídeos na derme gerando um edema sem cacifo (mixedema).
� Etiologia 
O hipotireoidismo pode ser classificado em primário (falência tireoidiana), secundário (falência hipofisária – deficiência de TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica de TRH). As formas secundária e terciária podem ser agrupadas e uma forma só, conhecida como central.
O hipotireoidismo primário representa > 90% dos casos.
A causa mais comum de hipotireoidismo é a destruição da tireoide por doença autoimune ou por terapias ablativas (tratamento com 131I ou irradiação externa para tratamento de C.A de cabeça e pescoço). Pode decorrer também de fatores que negativamente afetam a síntese hormonal (deficiência ou excesso de iodo; defeitos congênitos da hormogênese; inibição farmacológica a partir de lítio ou amiodarona).
� Tireoidites 
Aguda _ forma rara; normalmente infecciosa (S. aureus, S. pyogenes); dor + febre + supuração.
Subaguda _ três fases; primeira fase (tireotoxicose – escape de coloide rico em T3 e T4); segunda fase (hipotireoidismo); eutireoidismo (nessa fase o indivíduo já conseguiu normalizar o funcionamento da tireoide).
Obs.: Linfocítica indolor (tireotoxicose transitória, sem tratamento específico), granulomatosa dolorosa de Quervain (presença de dor em região cervical após 1-2 semanas pós infecção viral; VHS elevado; AINE ou corticoide).
Crônica _ não há mais produção de hormônios tireoidianos devido a inflamação crônica.
Tireoidite fibrosante de Riedel:
Ela é fibrosante, crônica e idiopática. 
Ela é como se fosse a fibrose pulmonar idiopática.
Tireoidite de Hashimoto: 
A tireoidite autoimune crônica ou Hashimoto é a principaletiologia em áreas onde há suficiência de iodo (Brasil), cerca de 90% dos casos. Essa condição é autoimune e assintomática no início de sua instalação, só que lentamente destrói o parênquima glandular. 
No momento do diagnóstico, o paciente pode estar eutireoidiano (2/3), apresentar franco hipotireoidismo (1/3) ou, paradoxalmente, expressar sinais e sintomas de leve tireotoxicose. 
A tireoidite de Hashimoto pode ter origem a partir da via humoral (Anti-TPO; Anti-TG; Antireceptor de TSH) ou a partir da via celular (Linfócitos CD8 auto-reativos; fibrose crônica _ células de Askanazy é patognomônico).
A maioria dos pacientes com Hashimoto exibe tireoide aumentada de volume, títulos moderadamente ou bastante elevados de autoanticorpos (anti-TPO e/ou anti-TG), captação baixa e distribuição irregular de radionuclídeo ao cintilograma.
A avaliação apropriada do paciente com TH inclui a medida de T4 livre, T3 total, TSH e anticorpos anti-TPO e anti-TG. Se a tireoide estiver aumentada ou se o diagnóstico for duvidoso, além do exame ultrassonográfico da tireoide, pode ser justificável realizar a PAAF.
Obs.: O risco para desenvolvimento de linfoma tireóideo é elevado nos portadores de Hashimoto (dificuldade súbita de deglutição ou bócio = exclusão de possibilidade de linfoma por PAAF).
Hipotireoidismo pós-cirúrgico e pós-irradiação:
A maior parte dos pacientes submetidos à tireoidectomia com terapia para hipertireoidismo, desenvolvem subsequentemente hipotireoidismo. Outra causa importante de hipotireoidismo é a radioterapia, que ocorre proporcionalmente a dose de iodo radioativo aplicado.
Hipotireoidismo por amiodarona:
A amiodarona é uma droga importante para o tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares. Essa droga é lipofílica e se acumula em diversos tecidos, entre eles a tireoide. 
Ainda não se sabe ao certo como ela leva ao hipotireoidismo, porém pode-se ser explicada a partir de umas características específicas _ alto conteúdo de iodo na droga; semelhança entre as moléculas de amiodarona e tiroxina; propriedades antiadrenérgicas capazes de diminuir a ação periférica dos hormônios da tireoide.
Síndrome da doença não tireóidea (síndrome eutireoidea):
Ocorre em indivíduos hospitalizados com alterações sistêmicas agudas ou crônicas, com gravidade variável. Os pacientes exibem resultados laboratoriais funcionais anormais da tireoide na ausência de doença tireóidea primária. Ocorre alteração da conversão do T4 em T3, assim os níveis de T3 ficam baixos ou mesmo indetectáveis sem acompanhamento de elevação dos níveis de TSH.
Quando a doença é muito grave, os níveis de T4, T3 e TSH podem estar diminuídos.
Acredita-se que os níveis de T3 diminuam como meio compensatório pois o mesmo teria um efeito catabólico prejudicial ao enfermo. Os níveis de T4 total variam bastante; apesar de habitualmente encontrados na faixa normal, podem estar bem reduzidos ou até elevados. O T4 livre fica normal ou diminuído.
Carência nutricional:
Ocorre em áreas com baixo aporte de iodo na dieta (< 100 mcg/dia, geralmente em regiões montanhosas).
Hipotireoidismo central (secundário ou terciário):
Tem como causas mais prevalentes em adultos os tumores hipofisários.
� Sinais e sintomas 
Manifestações gerais _ fadiga; lentificação da voz (fica rouca) e dos movimentos; intolerância ao frio; ganho de peso (acúmulo de glicosaminoglicanos e água nos tecidos, o que leva a ganho discreto).
Cutâneas _ pele fria e pálida (redução local do fluxo sanguíneo); atrofia da camada celular da epiderme e hipertrofia da camada córnea (pele seca e quebradiça); hipoidrose (pouca produção de calor = pouco suor); problema nos fâneros (cabelos e unhas secos e quebradiços, madarose), mixedema.
Hematológicas _ anemia “normo-normo” (hipoproliferativa); anemia megaloblástica em pacientes com gastrite atrófica associada (anemia perniciosa).
Cardiovasculares _ Queda do débito cardíaco (baixo metabolismo = baixa demanda de O2); bradicardia; hipocontratilidade (redução na síntese de proteínas miocárdicas); derrame pericárdico.
Respiratórias _ Rinite crônica; hipoventilação por miopatia da musculatura torácica (ex.: dispneia aos esforços); apneia do sono; derrame pleural.
Renais _ Redução da TFG, com discreto aumento da creatinina sérica; hiponatremia.
Gastrointestinais _ constipação (ocorre hipoperistalse), hipogeusia (redução do paladar), ascite (raro).
Reprodutivas _ em homens pode haver redução da libido, disfunção erétil, ejaculação retardada e oligospermia. Nas mulheres pode haver oligo/amenorreia quanto hipermenorreia/menorragia.
Neurológicas _ Déficit cognitivo, lentificação dos reflexos tendinosos profundo, ataxia cerebelar, síndrome do túnel do carpo, coma mixedematoso.
Musculares _ Artralgia; rigidez articular; mialgia; cãibra.
Quando os sinais e sintomas se manifestam de maneira multissistêmica é fácil reconhecer e é especifico o conjunto. Todavia, atualmente é raro encontrar os pacientes dessa maneira sendo na maioria das vezes com quadros leves ou oligossintomáticos.
� Diagnóstico laboratorial
Hipotireoidismo primário:
Caracteriza-se por TSH elevado e T4 livre baixo. O T3 não é habitualmente dosado, mas se encontra baixo também.
Hipotireoidismo central:
O TSH encontra-se baixo ou inapropriadamente normal, em face de um T4 livre que está sempre baixo. O próximo passo após a confirmação do hipotireoidismo de padrão “central” é a realização de uma RNM da sela túrcica, para pesquisa de doenças que justifiquem este achado.
USG:
A ultrassonografia cervical pode detectar nódulos ou doença infiltrativa. Em tireoidite autoimune (tireoidite de Hashimoto, TH), o exame demonstra a variação do volume glandular e o padrão ecográfico mostra ecotextura heterogênea (relativos ao grau de fibrose e infiltração linfocitária) e redução difusa de ecogenicidade do parênquima, característica de doença tireóidea autoimune.
� Tratamento
Consiste na administração de dose única diária de levotiroxina (T4), de preferência pela manhã e em jejum.
T4 é preferível a T3 por ter uma meia vida de 7 dias, enquanto o T3 tem meia vida de 24 horas.
A dose a ser administrada varia de acordo com o peso do paciente, idade e presença de comorbidades. Em pacientes com mais de 60 anos de idade, a dose inicial é de 50 µg/dia, e nos pacientes com cardiopatia grave (ex.: coronariopatia) a dose inicial deve ser de 12,5-25 µg/dia, com incrementos de 12,5-25 µg a cada 2-3 semanas.
Iniciado o tratamento, devemos dosar o TSH após quatro a seis semanas. No caso de hipotireoidismo central, o controle da dose de levotiroxina deve ser feito pelos níveis de T4 livre no sangue! Uma vez atingida a dose de manutenção, a reavaliação da função tireoidiana pode ser feita a cada 6 ou 12 meses.