Constipação Intestinal Pediatria

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Pediatria- S5 
 
Constipação Intestinal 
Caso Clínico: 4a, pronto 
atendimento, dor abdominal mal 
definida há 2 meses, intermitente, 
que se intensificou nos últimos dois 
dias, associando-se a distensão 
abdominal. Diurese e evacuações 
normais (SIC). Abdome distendido, 
difusamente doloroso a palpação 
profunda, com massa palpável em 
QIE (fecaloma???) 
Sintoma Guia: dor abdominal 
 
 
Mediante a falta de uniformidade no 
diagnóstico dos distúrbios 
funcionais gastrointestinais, foi 
desenvolvido o critério de Roma, 
que valoriza as manifestações 
clínicas para o estabelecimento do 
diagnóstico, evitando a realização 
de muitos testes para descartar 
outras doenças. 
 
 
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 Definição de constipação 
 Lactentes e pré-escolares 
- Pelo menos 2 dos seguintes 
critérios, em < de 4 anos, por no 
mínimo 1 mês: 
 Duas ou menos 
evacuações/semana. 
 Pelo menos 1 episódio/ 
semana de incontinência 
fecal, após a aquisição do 
controle do esfíncter anal. 
 Comportamento de retenção 
para evitar a defecação. 
 Evacuações com dor ou 
dificuldade. 
 Presença de grande 
quantidade de fezes no reto. 
 Eliminação de fezes de 
grande diâmetro, que podem 
causar entupimento do vaso 
sanitário. 
 
 Escolares e adolescentes 
- Pelo menos 2 dos seguintes 
critérios, em criança com 
desenvolvimento igual ou maior do 
esperado para 4 anos de idade, e 
que não preencha os critérios 
diagnósticos para síndrome do 
intestino irritável. 
 Duas ou menos 
evacuações/semana no vaso 
sanitário. 
 Pelo menos 1 episódio/ 
semana de incontinência 
fecal. 
 Comportamento de retenção 
para evitar a defecação. 
 Evacuações com dor ou 
dificuldade. 
 Presença de grande 
quantidade de fezes no reto. 
 Eliminação de fezes de 
grande diâmetro, que podem 
causar entupimento do vaso 
sanitário. 
 
 Definição “alternativa”: 
 Sintoma caracterizado pela 
ocorrência de qualquer das 
seguintes manifestações, 
independentemente do 
intervalo entre as 
evacuações: 
- Eliminação de fezes duras, na 
forma de cíbalos, seixos ou 
cilíndricas com rachaduras. 
- Dificuldade ou dor para evacuar. 
- Eliminação esporádica de fezes 
muito calibrosas que entopem o 
vaso sanitário. 
 Frequência das evacuações 
inferior a 3x/semana (exceto 
crianças em AME). 
 
 Distúrbios de defecação 
1. Disquezia do lactente 
- É só uma incoordenação pela 
imaturidade. Sabe-se disso porque 
as fezes são amolecidas. 
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- Ocorrência, durante 10-20 
minutos, de episódios de gemidos e 
choro, acompanhados de 
vermelhidão da face, antecedendo 
as várias eliminações diárias de 
fezes amolecidas. 
- Ocorre em menores de 6 meses. 
- Incoordenação entre o aumento da 
pressão abdominal com 
relaxamento do assoalho pélvico. 
- Trata-se de uma situação 
transitória que desaparece 
espontaneamente, quando o 
lactente adquire a capacidade de 
relaxar o esfíncter anal e a 
musculatura pélvica, quando se 
estabelece a prensa abdominal no 
momento da evacuação. Não requer 
tratamento 
2. Incontinência fecal por 
retenção 
- Soilling ou escape fecal. 
- Perda involuntária de fezes nas 
vestes, associada a impactação 
fecal. 
- A rigor, deveria ser caracterizado 
apenas após o 4º ano de vida. 
3. Incontinência fecal não 
retentiva 
- Encoprese 
- Ato completo de defecação, em 
sua plena sequência fisiológica, 
porém em local e/ou momento 
inapropriados. 
- Em geral, secundária a distúrbios 
psicológicos. 
- Caracteriza-se por evacuações em 
locais inapropriados com o contexto 
social, pelo menos uma vez ao mês, 
por crianças com mais de 4 anos de 
idade. No Brasil, o termo encoprese 
é reservado para esses quadros em 
que a evacuação se faz em sua 
plena sequência fisiológica, no 
entanto, em local e/ou momento 
inapropriado. Considera-se que 
tenha causa 
psicogênica/psiquiátrica, não 
devendo ser confundida com 
incontinência fecal por retenção 
(soiling ou escape fecal), associado 
à constipação intestinal funcional, 
especialmente os casos com 
evidente comportamento de 
retenção. 
4. Pseudo-constipação 
- Ocorrência de evacuação de fezes 
macias, em frequência menor que 
3x/semana, em lactentes em 
aleitamento materno exclusivo. 
- Estudo em São Paulo: 5,1% dos 
159 lactentes estudados. 
 
 Fisiologia colônica e da 
defecação 
- Função motora colônica normal 
 Integridade da estrutura 
anatômica neuromuscular: 
esfíncteres anais externo e 
interno + assoalho pélvico. 
 Coordenação dos reflexos 
neurais. 
 
 
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Esfíncter anal interno-> involuntário. 
Esfíncter anal externo. 
 
 Fisiologia da constipação 
No caso da constipação intestinal 
funcional, considera-se a existência 
de um ciclo vicioso de dor nas 
evacuações, provocando 
comportamento de retenção. Assim, 
as fezes ficam mais endurecidas e 
volumosas, o que aumenta a dor 
nas evacuações. 
 
As fezes ressecadas podem ser 
decorrentes do tipo de alimentação 
e da baixa ingestão de água. 
 Fatores envolvidos no desvio 
da fisiologia da evacuação 
- Hereditários e constitucionais 
(prevalência 4x maior em gêmeos 
monozigóticos). 
- Alimentares: dieta pobre em fibras 
aumenta em 4,1x o risco de 
constipação crônica; alergia 
alimentar; aleitamento artificial 
aumenta em 4,5x o risco de 
constipação. 
- Emocionais. 
- Alteração da motilidade colônica 
(causa ou consequência?). 
 
 Apresentação clínica 
- Comportamento retentivo é 
observado sobretudo a partir do 2º 
ano de vida. 
- Incontinência por retenção é 
observado mais tardiamente (4-5 
anos). 
- Dor abdominal recorrente. 
- Vômitos. 
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- Sangue nas fezes. 
- Infecções urinárias de repetição  
Retém urina porque não quer ir ao 
banheiro pra fazer cocô, aí acaba 
não indo nem pra fazer xixi. 
- Retenção urinária. 
- Enurese. 
- Hiporexia. 
 Sinais de alerta para não ser 
constipação funcional 
• Retardo na eliminação de mecônio 
• Déficit de crescimento 
• Ausência de comportamento de 
retenção 
• Ampola retal vazia 
• Anormalidades na pigmentação 
cutânea 
• Presença de sintomas extra 
intestinais 
• Fezes finas ou em fita 
• Relação com introdução de 
alimentos 
• Eliminação explosiva de gases e 
fezes 
• Falta de resposta ao tratamento 
convencional 
• * idade de início <12 meses e 
ausência de escape fecal 
 Atenção 
 Retardo na eliminação de 
mecônio, eliminação explosiva de 
fezes ao toque retal, distensão 
abdominal e massa fecal abdominal 
volumosa, assim como eliminação 
de fezes em fita e ampola retal 
vazia, são sugestivos de doença de 
Hirschsprung. 
 Por sua vez, a alergia à proteína 
do leite de vaca pode ser 
considerada nos pacientes com 
constipação intestinal iniciada logo 
após a introdução da proteína do 
leite de vaca na dieta, presença de 
fissura anal persistente, 
antecedente de perda de sangue 
nas fezes e falta de resposta a 
terapêutica convencional. 
 Abordagem diagnóstica 
(NASPGHAN) 
- Se o paciente apresentar 
constipação por mais de 2 
semanas, sem sinais de alerta, 
estabelece-se o diagnóstico de 
constipação funcional. 
- Sem resposta ao tratamento 
convencional: solicitar TSH, T4, 
pesquisa de anticorpos para doença 
celíaca, sódio e cloro no suor, 
dosagem de cálcio. 
- Se exames normais e constipação 
persistente: manometria anorretal  
Busca o reflexo inibitório retoanal e 
sua ausência sugere aganglionose. 
- Se após todos os procedimentos 
descritos a constipação não for 
controlada, considerar: enema 
baritado, RNM de medula espinhal, 
biópsia retal profunda, manometria 
colônica. 
 
 
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 Tratamento 
1. Orientação geral 
2. Recondicionamento do hábito 
intestinal normal 
3. Desimpactação 
4. Prevenção da reimpactação 
- Explicar os mecanismos de 
retenção e escape fecal. 
- Redução das tensões familiares e 
dos sentimentos de insegurança e 
inferioridade do paciente. 
 
- Sentar no vaso por pelo menos 5 
minutos após as principaisrefeições. 
- Atentar para a postura adequada 
no sanitário. 
- Para crianças em período de 
treinamento esfinctérico (desfralde), 
suspender o treinamento até o 
controle da constipação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esvaziamento do fecaloma: 
- O esvaziamento do cólon e do reto 
é conseguido com a administração 
diária de enemas por 2-4 dias. 
- Se necessário, manter até 
completa eliminação das fezes e a 
criança apresentar 1-2 evacuações 
amolecidas ao dia. 
- Alternativa: desimpactação oral. 
 
Tratamento de manutenção: 
- Laxantes (óleo mineral, leite de 
magnésia, lactulose). 
- Fibra alimentar (solúveis e 
insolúveis). 
- Em casos mais graves, manter por 
6-24 meses. 
Obs: EVITAR óleo mineral!!! 
Aspiração pode provocar 
pneumonia lipoídica. 
 
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