Constipação intestinal na infância [aula tratado de pediatria]

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Constipação intestinal 
Referência: aula da prof. Adriana Queiroga + Tratado de Pediatria 5ª edição 
Definição 
Com 2 meses de vida, a criança faz constipação 
fisiológica, porque ela está em leite materno exclusivo, 
podendo ficar até 10 dias sem evacuar – isso é normal. A 
consistência das fezes do lactente normalmente é líquida. 
Portanto, o que caracteriza a constipação é a alteração do 
ritmo intestinal. 
A constipação se caracteriza por apresentar 
evacuações com frequência menor que 3 vezes por 
semanas, com aumento da consistência. Pode-se, 
também, evacuar diariamente de forma incompleta, fezes 
secas, com esforço e dor. Algumas crianças ficam muitos 
dias sem evacuar e eliminam fezes extremamente 
volumosas, entupindo o vaso sanitário. 
Critérios de Roma IV 
Presença de dois ou mais critérios abaixo, em pelo 
menos 25% das evacuações: 
1. Postura de retenção ou excessivo 
comportamento de retenção das fezes. 
2. Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por 
semana. 
3. Evacuações dolorosas e fezes endurecidas. 
4. Presença de grande massa fecal no reto 
5. Fezes de grande diâmetro que podem obstruir o 
vaso 
6. Menos de duas evacuações espontâneas 
completas por semana 
7. Após avaliação apropriada, os sintomas não 
podem ser totalmente explicados por outras 
condições médicas 
Classificação 
• Constipação aguda: febre [porque retém líquido e 
as fezes ficam mais secas] / mudança de ambiente 
[criança que só faz cocô em casa]. 
• Constipação crônica 
o Causa funcional 95% dos casos 
o Causa orgânica: 5% 
Avaliar, principalmente, alimentação e psicológico 
da criança. Geralmente, na pediatria, a constipação está 
relacionada com erro alimentar ou questão psicológica – 
criança no desfralde, criança que evacuou doloroso e fica 
com medo de evacuar, perda de ente querido etc. 
Quando vai na primeira consulta, a terapêutica é 
voltada para como se fosse um diagnóstico funcional. 
Quando a criança volta sem responder, pensa nos 5% de 
causa orgânica. 
Uma característica importante na constipação 
funcional da criança é o comportamento de retenção 
resultante de manobras para contração, que pode chegar 
à exaustão, do esfíncter anal externo e da musculatura 
glútea [cruzando as pernas] para evitar a evacuação. 
Chama-se atenção, também, para a incontinência 
fecal retentiva, que se caracteriza por perda involuntária 
de conteúdo retal fecalóide ou fezes amolecidas como 
consequência da presença de fezes impactadas no cólon 
e/ou reto. 
Epidemiologia 
Padrão normal de evacuações = sinal de saúde 
Se as fezes ficam retidas, o paciente sente dor, 
mal-estar, excesso de náusea e até refluxo, bem como 
alteração da microbiota intestinal, que repercute no 
sistema imunológico e pode causar depressão. 
• 3% das consultas pediátricas gerais 
• 25% dos gastroenterologistas pediatras 
• Criança [0 a 18 anos]: 0,7% a 29,6% [M 8,9%] 
• Brasil: escolares chegou a 28% 
• Prevalência de 1,9% a 27,2% - América do Norte 
Fatores de risco 
• Prematuridade: musculatura flácida, hipotonia. 
• Atraso na eliminação de mecônio após 48h 
• Sexo masculino 
• Obesidade: abdome bastante flácido e dificuldade 
de fazer pressão. 
• Apetite seletivo: erro alimentar. 
• Comportamento familiar negligente ou 
autoritário: não forçar a evacuar no vaso antes 
dos 2 anos de idade. 
• Treinamento esfincteriano obsessivo 
• Abuso sexual 
• História familiar 
• Medicamentos constipantes 
Sinais de alarme 
• Eliminação de mecônio após 48h de vida 
• História familiar de doença de Hirshsprung 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
• Fezes em fita 
• Fezes contendo sangue sem fissura anal: a fissura 
anal é uma consequência e uma das causas de 
constipação. 
• Vômitos biliosos 
• Distensão abdominal intensa 
• Anormalidades da tireoide 
• Posição anormal do ânus: se o ânus for 
anteriorizado, isto é, muito perto do períneo, 
dificulta trabalho da musculatura pélvica. 
• Diminuição do reflexo tônico das extremidades 
inferiores 
• Ondulação sacral 
• Tufo de pelos na coluna 
• Desvio de fenda glútea 
• Cicatriz anal 
Diagnóstico 
• Anamnese: hábito intestinal, história familiar, 
história alimentar, aspectos psicológicos. 
• Sinais e sintomas: fecaloma, hiperemia anal, 
fissura anal / sangramento, plicoma [prega 
excedente de pele na região anal, por esforço], 
dor abdominal recorrente, inapetência / sintomas 
do trato urinário. 
As alterações do trato urinário podem ser causa 
ou consequência. Existe uma relação embriogênica desde 
a vida intrauterina na formação do trato urinário e 
gastrointestinal. Pela pressão que forma o bolo fecal, 
comprime a bexiga, podendo reter. Além disso, quando a 
criança tem infecção urinária, ao evacuar e urinar, se ela 
sentir dor, vai reter as fezes. 
Quando a constipação funcional é incerta, um 
exame digital do anorectum é recomendado. Na primeira 
consulta, não precisa fazer toque retal, a não ser em 
suspeita de estenose ou malformação anal. Isso é 
traumatizante para a criança. 
Hoje em dia, não é indicado o toque, somente em 
casos mais raros. Assim, na presença de sinais de alarme 
ou sintomas em pacientes com constipação intratável, um 
exame digital do anoreto é recomendado para excluir 
condições médicas subjacentes. 
Exames radiológicos de trânsito 
Também não há necessidade na primeira 
consulta, porque o diagnóstico é clínico. 
• Radiografia abdominal simples: pode ser usado 
em uma criança em que a impactação fecal é 
suspeitada, mas o exame físico é não confiável / 
não é possível. Auxilia para ver fecaloma. 
• Estudos de trânsito colônico não são 
recomendados para diagnosticar constipação 
funcional. Pode ser útil, no entanto, para 
discriminar entre constipação funcional / 
incontinência fecal não retentiva funcional e em 
situações em que o diagnóstico não é claro. 
• A ultrassonografia retal não é recomendada para 
diagnosticar constipação funcional. 
• Enema opaco: é bastante doloroso e complicado, 
então só solicita na suspeita de megacólon e 
megarreto, para fazer diagnóstico diferencial. 
• Manometria anorretal 
o Doença de Hirschsprung: ausência do 
reflexo inibitório retoanal [RIRA]; ausente 
também no megarreto. 
o Megarreto: pressão basal reduzida no 
reto. 
• Biópsia retal: ausência de gânglios neurais 
mioentéricos e submucoso – doença de 
Hirschsprung. 
A doença de Hirschsprung é uma anomalia em que 
uma parte do intestino não tem gânglios, então a 
peristalse para, gerando acúmulo de fezes e distensão 
intestinal progressiva. Quando a criança tem Hirschsprung 
verdadeiro e congênito, a sintomatologia já é desde o 
nascimento [vômitos em grande quantidade, distensão 
abdominal, dificuldade para evacuar, ampola retal vazia 
etc.]. 
O que tem que ter cuidado na constipação 
intestinal intratável é com o Hirschsprung de forma baixa. 
Nesses casos, a criança passa anos com constipação, é 
intratável, melhorando parcialmente com a dieta. O 
diagnóstico é feito pela biópsia anorretal e a cirurgia 
resolve, mas é um diagnóstico raro. 
 
Na fase de lactente, deve-se dar atenção 
especial para a doença de Hirschsprung [megacólon 
congênito] e a alergia à proteína do leite de vaca 
[APLV]. Assim, retardo na eliminação do mecônio, 
eliminação explosiva de fezes ao toque retal, distensão 
abdominal e massa fecal abdominal volumosa, bem 
como eliminação de fezes em fita e ampola retal vazia, 
são sugestivos de doença de Hirschsprung. 
A APLV deve ser considerada em crianças com 
constipação iniciada logo após a introdução do leite de 
vaca na dieta, com fissura anal persistente, 
antecedente de perda de sangue nas fezes e falha à 
terapêutica convencional. 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
Quando considerar constipação orgânica? 
• Início dos sintomas no primeiro ano de vida: 
afastando disquesia e constipação fisiológica, é 
sinal de alarme. 
• Retardo da eliminaçãode mecônio: mais de 48h 
• Ausência de incontinência fecal crônica 
• Retardo de crescimento ponderoestatural: pode 
ser doença celíaca [aparece com introdução de 
glúten na dieta] – pede anticorpo anti-endomísio 
e anti-transglutaminase tecidual, bem como IgA 
total, pois a criança pode ter deficiência de IgA. 
• Ampola retal vazia: pensar em Hirschsprung. 
• Insucesso ao tratamento convencional 
• Doença urinária obstrutiva: infecção urinária de 
repetição, pede exames de imagem, encaminha 
para nefro e trata ITU. 
• Aparecimento dos sintomas com a introdução do 
leite de vaca e do glúten na dieta: pode pedir IgE 
específica ou retirar leite [pode não ser mediada 
por IgE]. Proteínas do leite – caseína, alfa 
lactoalbumina e beta globulina. 
• História pessoal ou familiar de atopia: 
hipotireoidismo congênito – retardo no 
desenvolvimento e atraso na escola. 
• Sintomas extraintestinais 
Fora as doenças supracitadas, tem as cirúrgicas, 
em que o diagnóstico é mais precoce, pois as 
manifestações são visíveis ao exame clínico. Além disso, 
também há as doenças genéticas. 
• Síndrome de Prune-Belly ou abdome em ameixa – 
ausência de musculatura abdominal. 
• Crianças neuropatas com malformação da coluna 
Causas orgânicas 
1. Medicamentos constipantes 
• Antidepressivos / quimioterápicos 
• Suplementos de cálcio e ferro: o sulfato ferroso 
costuma causar diarreia, mas também pode levar 
à constipação. Deve-se, portanto, retirar o ferro, 
com melhora do quadro. É bem comum. 
• Anticonvulsivantes / morfina 
• Anti-histamínicos / anticolinérgicos 
• Diuréticos / codeína 
• Antiácidos 
• Antidiarreicos 
• AINES 
2. Alterações anorretais 
• Imperfuração anal 
• Estenose anal 
• Ânus ectópico 
• Acalasia anal 
3. Defeitos da medula espinhal 
• Espinha bífida 
• Meningomielocele 
• Trauma medular 
4. Doenças gastrointestinais 
• Doença de Hirschsprung: distensão abdominal 
importante do lactente. Qualquer paciente em 
sala de parto que, ao passar uma sonda 
orogástrica, consegue-se retirar mais de 20 ml e 
esse líquido for bilioso, a probabilidade de o 
abdome ser cirúrgico é muito alta. 
• Doença celíaca 
• APLV 
• Inércia colônica 
• Pseudo-obstrução 
Se tiver vomitando no berçário, passa sonda. 
5. Doenças endocrinológicas e metabólicas 
• Hipotireoidismo 
• Diabetes mellitus 
• Hipercalcemia 
• Hipocalcemia 
• Hipopotassemia 
6. Distúrbios psiquiátricos 
• Depressão 
• Psicose 
• Anorexia nervosa 
7. Doenças sistêmicas: paralisia cerebral, distrofia 
muscular, fibrose cística [usa medicamentos 
constipantes], neoplasia, botulismo, síndrome de Down 
[hipotonia muscular generalizada], síndrome de Prune-
Belly [abdome em ameixa]. 
 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCNuzhb33ickCFUNNkAodIO8McQ&url=http://www.ebah.com.br/content/ABAAAA0c4AB/constipacao-intestinal&psig=AFQjCNG4ttHuHfs0NtD6FUKjt1823-K7eA&ust=1447384090816543
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
A musculatura pélvica tem que estar funcionando 
corretamente, porque ela precisa fazer pressão nessa 
região. Qualquer alteração dessa musculatura – esfíncter 
interno, esfíncter externo, malformação de coluna etc. -, 
com malformação anatômica, vai se relacionar com 
constipação. 
Caso clínico 
• EFG, 2 meses de vida, sexo masculino 
• QP: sem evacuar há 7 dias. 
• HDA: mãe relata que seu filho está sem evacuar 
há 7 dias, evacuava normal e sem dor após 
alimentação. Fezes são pastosas. Nega febre e 
sangue nas fezes. 
• Interrogatório sistemático: nega alterações em 
outros sistemas. 
• CGPN: nasceu de parto eutócico, apgar de 10/10, 
mamou logo ao nascer.PN: 3200grs e 48 cm. 
Eliminou mecônio e diurese nas primeiras 24h. 
Capurro 38 semanas. 
• APPF: nega doenças anteriores e nunca foi 
interno. Alimentação só mama no peito, 
vacinação em dia. 
• AF: todos com saúde 
• Exame clínico: normal 
Diagnóstico: disquesia funcional. 
A constipação é fisiológica até 2 a 4 meses, desde 
que não exceda 10 dias. Após esse tempo, tem que voltar 
a fazer normal para ser considerado fisiológico. Se 
começar a fazer fezes em fita, com dificuldade ou 
endurecida, merece investigação. 
A disquesia ocorre nos primeiros 6 meses de vida 
e se caracteriza por episódios de esforço, gemidos e 
choro, vermelhidão na face, por 10 a 20 minutos, 
antecedendo as várias eliminações diárias de fezes 
amolecidas. Ocorre em lactentes que ainda não 
desenvolveram a capacidade de coordenar – imaturidade 
do trato gastrointestinal. Pode mudar o leite [fórmula], 
que resolve. Existem composições de fórmulas contendo 
mais fibras, que melhoram o quadro. Tenta convencer a 
mãe a pelo menos usar aveia junto. 
Caso clínico 
• ALD, masculino, 7 anos, procedente de Guarabira. 
• QP: diarreia há 2 anos 
• HDA: mãe relata que seu filho apresenta diarreia 
há 2 meses. Com fezes líquidas em pequena 
quantidade, sem muco e sem sangue. Sempre 
está melando a roupa com fezes fétidas. 
• Interrogatório sistemático: teve um período de 
fezes endurecidas. Demais sistemas sem queixas. 
• CGPN: nasceu de parto cesariano, apgar de 9/10, 
mamou logo ao nascer.PN: 2500grs e 45 cm. 
Prematuro de 35 semanas. 
• APP e FIS: nega doenças IC e alergias. Nunca foi 
interno. 
• Alimentação: não mamou no peito, atualmente 
come poucas frutas e não gosta de saladas 
• Vacinação em dia. 
• AF: Pais com saúde, irmão tem constipação 
intestinal. 
• Exame clínico: presença de massa palpável em 
abdome inferior de consistência endurecida. 
Diagnóstico: fecaloma. 
O que a criança tinha era um escape fecal, não era 
diarreia. Quando examinou, viu-se que era um fecaloma. 
A diarreia é feita em grande quantidade no banheiro – 
melar roupa não existe. 
O tratamento do fecaloma é desimpactar. Veremos 
adiante. 
Fisiologia da constipação intestinal 
O normal é que as fezes cheguem na região anal, 
o que estimula fibras nervosas, manda feedback e vem 
retorno para relaxamento dos esfíncteres externo e 
interno e ato evacuatório. Se, por algum motivo, esse 
mecanismo falhar, as fezes não eliminadas vão ficar 
endurecidas, pois todo o líquido vai ser absorvido e a 
massa fecal vai ficar cada vez maior. 
 Quando a criança faz muito esforço para evacuar 
e sente dor, ela vai prendendo, tem medo, aí a massa fecal 
vai crescendo e retendo. Assim, cada vez mais, precisa de 
um bolo maior para poder sensibilizar as fibras nervosas. 
Essa musculatura da peristalse começa a ter 
comprometimento, podendo até hipertrofiar, o que retém 
mais ainda as fezes e forma fecaloma. 
 É necessário, portanto, que a criança tenha uma 
dieta saudável e rica em fibra para formar bolo fecal, 
sensibilizar neurônios, peristalse e defecação. Se isso não 
acontece, a dor ao evacuar vai gerar problema de 
defecação, por conta de um quadro psicológico associado. 
Além disso, é importante ressaltar que tanto fibras 
solúveis quanto insolúveis vão ser importantes, porque 
elas também influenciam na microbiota intestinal. 
Fibra alimentar menos fermentativa [insolúveis] → 
aumento do volume fecal [estiramento] → estímulo dos 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
neurônios sensoriais → movimentos propulsivos → 
aumento da pressão na ampola retal → defecação. 
Fibra alimentar mais fermentativa [solúveis] → aumenta 
crescimento da microbiótica colônica e aumenta massa 
fecal → estímulo mecânico [propulsão] → degradação 
das fibras → aumenta AGCC → atividade neuromuscular 
→ aumenta água nas fezes → defecação. 
Em resumo, a retenção fecal crônica leva à 
dilatação do reto. Assim, a musculatura hipotônica 
prejudica a percepção sensorial do reto, necessitando de 
volumes maiores para desencadear o reflexo de 
relaxamento. Com o tempo, ocorre hipertonia muscular e 
retenção das fezes. O medo de defecar e a dor aumenta a 
absorção de água, o que deixa as fezes ressecadas. Tudo 
isso só aumenta a dor e contribui para aretenção fecal 
crônica. 
Tratamento 
• Manejo comportamental: não pendurar os pés, 
não ter estímulo visual, ajudar no reflexo 
gastrocólico, ver causas que influenciam parte 
psicológica. 
• Manejo nutricional: alimentação rica em fibra, 
melhorar ingesta de água. 
• Atividade física: melhora musculatura abdominal. 
 
Desimpactação fecal 
• Enema glicerinado 
• Solução de sorbitol 
• Solução fosfatada – 2,5 mg/kg/dia [não usar em < 
2 anos] 
• Polietilenoglicol [PEG] – 1,0 a 1,5 g/kg/dia 
Na maior parte dos casos, para se obter plena 
desimpactação, são necessários 3 a 5 dias. Pode ser 
realizada por via oral ou por meio de enemas. A 
desimpactação por via oral é realizada com 
polietineloglicol [PEG, macrogol] 3350 ou 4000. No Brasil, 
o PEG 4000 sem eletrólitos pode ser preparado em 
farmácias de manipulação. Outra opção é o enema 
fosfatado, que não deve ser usado em lactentes. Nestes, 
podem ser utilizados minienemas com sorbitol e 
laurilsulfato de sódio. 
Terapia de manutenção 
Tem o objetivo primordial de prevenção da 
recorrência de fecaloma e de permitir o 
reestabelecimento da função motora colônica de forma 
perene. Atualmente, o PEG 3350 ou 4000 é considerado a 
melhor opção para o tratamento de constipação 
intestinal. O efeito osmótico define o mecanismo de ação. 
Quando o PEG não está disponível, a segunda 
opção é a lactulose. Outra opção com menor custo é o 
leite de magnésia. O laxante prescrito deve proporcionar 
evacuação amolecida, sem dor ou dificuldade, uma vez ao 
dia. 
1. Laxantes osmóticos [> 6 meses] 
• Lactulose – 1 a 3 ml / kg/ dia 1 a 2 vezes por dia 
o Bastante usado. 
• Leite de magnésio 1 a 3 ml/kg/dia uma a duas 
vezes por dia 
o Pode dar excesso de magnésio no 
organismo. 
Alimentos ricos em fibra: cereais integrais, 
farelo de trigo, grãos e frutas (preferencialmente as 
ingeridas com casca), milho cozido, pipoca, azeitonas, 
trigo para quibe, sementes (linhaça, girassol, 
gergelim), goiabada cascão, doce de abóbora, arroz 
doce com uva-passa e chocolate com coco. 
Em pacientes com constipação secundária a 
anormalidades orgânicas, a administração excessiva de 
fibra alimentar pode se associar à piora do quadro 
clínico. 
 
6 Louyse Jerônimo de Morais 
• PEG é o mais usado – 0,2 a 0,8 g/kg/dia. 
Trata por, no mínimo, 5 meses, porque se está 
retirando o mecanismo da dor. Não adianta fazer pouco 
tempo, porque a criança tem que esquecer a dor. Começa 
com PEG e vai reduzindo a dose. Não suspender de vez, 
porque o risco é alto da constipação voltar. 
Não fazer medicação que dê cólica na criança. A 
lactulose dá um pouco, por isso o PEG é mais usado. Além 
disso, o PEG não é fermentado, razão pela qual não 
ocasiona produção de gases, flatulência e distensão 
abdominal. 
O óleo mineral carrega vitaminas lipossolúveis e 
tem o risco de broncoaspirar e fazer pneumonia aspirativa 
grave, principalmente em neuropata. Não é usado de 
rotina na pediatria. 
2. Probióticos / prebióticos: não se identificou um 
probiótico que contribua no tratamento da constipação 
intestinal em crianças e adolescentes, mesmo como 
coadjuvante. 
3. Biofeedback - Fisioterapia 
4. Estimulação transcutânea 
5. Prevenção: dieta saudável. 
Recomendações terapêuticas atuais 
• Recomenda-se ingestão normal de fibras e 
líquidos, atividade física normal, uso rotineiro de 
prebióticos não é recomendado.