Constipação intestinal na pediatria

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Constipação intestinal na pediatria 
Constipação intestinal na pediatria 
 
Introdução 
Distúrbio mais comum relacionado à defecação; 
Definição básica → eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou a 
ocorrência de comportamento de retenção, aumento no intervalo entre as evacuações (menos de 
3/ semana) e incontinência fecal secundária à retenção de fezes (fecaloma); 
• Critérios de Roma IV para caracterizar constipação intestinal pediátrica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Tratado de Pediatria - SBP 
 
• Constipação intestinal funcional 
Cerca de 90 – 95% dos casos de constipação intestinal crônica sejam de natureza funcional, sendo 
resultado de interação de fatores biopsicossociais. Nesse caso da constipação intestinal funcional, 
vê-se a existência de um ciclo vicioso de dor nas evacuações, provocando comportamento de 
retenção. 
Basta 1 episódio de evacuação dolorosa para a constipação funcional ter seu início, bem como 
outras manifestações posteriores, como: dificuldades para o desenvolvimento do controle 
esfincteriano, formação de fecaloma e incontinência fecal por retenção no pré-escolar e dor 
abdominal crônica no escolar. As manifestações podem estar presentes até a adolescência. 
• Outras condições que podem gerar constipação intestinal 
Causas anatômicas 
Ânus imperfurado 
Estenose anal 
Ânus anteriorizado 
Anormalidades da musc. Abdominal 
Síndrome de prune belly 
Gastrosquise 
Síndrome de Down 
Causas metabólicas e intestinais Doenças de tecido conjuntivo 
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Hipotireoidismo 
Hipercalcemia 
Hipocalemia 
Fibrose cística 
DM 
Doença celíaca 
Esclerodermia 
LES 
Síndrome de Ehlers-Danlos (homem elástico 
– defeitos na síntese de colágeno). 
Causas neurológicas 
Anormalidades medulares 
Trauma medular 
Medula presa 
Encefalopatia crônica não progressiva 
Drogas 
Opiáceos 
Fenobarbital 
Sucralfato 
Antiácidos 
Anti-hipertensivos 
Anticolinérgicos 
Antidepressivos 
Simpatomiméticos 
Distúrbios da musc e do SN entérico 
Doença de Hirschprung 
Displasia neuronal 
Miopatias viscerais 
Neuropatias viscerais 
Outras 
Intoxicação por vitamina D 
Botulismo 
APLV 
Ingestão de chumbo 
 
• Disquezia do lactente 
Caracterizada pela ocorrência de pelo menos 10 minutos de esforço e choro antecedendo a 
eliminação de fezes moles; 
 Trata-se de uma situação transitória que desaparece espontaneamente, quando o lactente adquire 
a capacidade de relaxar o esfíncter anal e a musculatura pélvica, quando se estabelece a prensa 
abdominal no momento da evacuação; 
Paciente faz esforço, chora, fica vermelho e costuma se “espremer”; 
Não requer tratamento. 
• Comportamento de retenção 
Manobras realizadas pela criança pela contração, até a exaustão do esfíncter anal, da musculatura 
glútea (cruzando as pernas para evitar a evacuação); 
Paciente pode ficar de cócoras, sentando sobre o calcanhar para evitar a saída das fezes. 
• Incontinência por retenção (soiling) 
Perda involuntária de conteúdo real consequente à presença de fezes impactadas no reto e/ou 
cólon. 
• Incontinência fecal não-retentiva 
Caracteriza-se por evacuações em locais inapropriados com o contexto social, pelo menos uma 
vez ao mês, por crianças com mais de 4 anos de idade; 
Comum em crianças cujo processo deu-se, não raro, de maneira abrupta sem que a criança 
estivesse neurologicamente madura para tudo isso (geralmente essas crianças têm dificuldade de 
controle de esfíncter); 
A criança não evacua porque ela quer, ela evacua porque não consegue controlar → reflete ainda 
um estado de imaturidade corpórea. 
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Obs: Encoprese → quadros em que a evacuação se faz em sua plena sequência fisiológica, no 
entanto, em local e/ou momento inapropriado. Considera-se que tenha causa 
psicogênica/psiquiátrica, não devendo ser confundida com incontinência fecal por retenção 
(soiling ou escape fecal), associado à constipação intestinal funcional, especialmente os casos 
com evidente comportamento de retenção 
 
 
Quadro clínico 
• Lactentes 
Evacuação de fezes endurecias, em cílabos, eliminadas com dor, esforço e dificuldade; 
É comum, também, a presença de fissura anal; 
Atenção especial deve ser dada ao diagnóstico diferencial com a doença de Hirschsprung 
(megacolo congênito) e à alergia à proteína do leite de vaca. 
Obs: Doença de Hirschsprung → retardo na eliminação de mecônio, eliminação explosiva de 
fezes ao toque retal, distensão abdominal e massa fecal abdominal volumosa, assim como 
eliminação de fezes em fita e ampola retal vazia → aganglionose intestinal congênita. 
Obs: APLV → constipação intestinal iniciada logo após a introdução da proteína do leite de vaca 
na dieta, presença de fissura anal persistente, antecedente de perda de sangue nas fezes e falta de 
resposta a terapêutica convencional. 
• A partir do segundo ano de vida 
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Pode-se caracterizar o comportamento de retenção (criança já começa a ter controle dos 
esfíncteres) e se inicia o processo de desfraldamento; 
Constata-se, também, ampliação do intervalo entre as evacuações, que se caracterizam pela 
eliminação de fezes de maior calibre e consistência, com grande esforço e dor. 
• Pré-escolar e escolar 
Pode-se constatar a incontinência fecal por retenção; 
Pacientes perdem conteúdo fecal na cueca/ calcinha → subterfúgio para bullying escolar; 
Importante a orientação aos pais, pois esse comportamento da criança não é voluntário (até porque 
ninguém quer evacuar na roupa e sofrer bullying); 
Percebe-se que as crianças apresentam maior agressividade, menor autoestima, ambiente familiar 
com maior hostilidade e, ainda, menor qualidade de vida 
• Outras manifestações clínicas associadas 
Dor abdominal crônica reversível com o controle da constipação intestinal, enurese noturna, falta 
de apetite e sintomas de infecção urinária atual ou pregressa. 
• Exame físico 
Exame abdominal pode revelar a presença de massa fecal palpável no abdome, em geral, localiza-
se no hipogástrio, mas pode ocupar toda a extensão do colo nos casos mais graves; 
O toque retal pode revelar o preenchimento da ampola retal com fezes endurecidas; 
Essas anormalidades do exame clínico podem ser constatadas em cerca da metade dos pacientes 
atendidos em serviços especializados; 
Avaliar sempre os parâmetros de curva. 
• Sinais de alarme 
Constipação já no 1° mês de 
vida 
Retardo na eliminação de 
mecônio (> 48h) 
Antecedente familiar com 
doença de Hirschsprung 
Eliminação de fezes em fita Sangue nas fezes com 
ausência de fissura anal 
Déficit de crescimento 
Febre Vômitos bilosos Glândula tireoide anormal 
Distensão abdominal intensa Fístula perianal Posição anormal do ânus 
Ausência de reflexo 
cremastério 
Anormalidades neuromotoras 
em MMII 
Tufo de pelos na região 
sacral 
Depressão de região sacral Desvio de sulco interglúteo Medo excessivo durante 
inspeção anal 
Cicatrizes anais Constipação intratável 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da constipação funcional é clínico, tendo como base a anamnese e o exame físico; 
Deve-se ter atenção para excluir as outras causas de constipação intestinal supracitadas; 
A falta de resposta ou a recorrência indica a necessidade de exames subsidiários: pesquisa de 
doença celíaca pela sorologia, testes de função tireoidiana, dosagem de cálcio, exame de urina e 
urocultura. 
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RX de abdome → pode contribuir para a caracterização de impactação fecal, especialmente nas 
situações em que a palpação abdominal é difícil (excesso de peso) e o toque retal não pode ser 
realizado (recusa do paciente ou suspeita de abuso sexual). 
• Anamnese 
Idade de início 
Sucesso ou falha no treinamento de toalete → desfraldamento antes do tempo → evacuações 
involuntárias (por conta de imaturidadedo próprio sistema neurológico) → criança acaba ficando 
com medo e começa a reter; 
Frequência e consistência de fezes; 
Dor ou sangramento na passagem das fezes; 
Dor abdominal ou incontinência fecal (noturno? – Sinal de alarme, porque no período noturno a 
gente tem que descansar e gastar energia com defecação → procurar causa orgânica); 
Náusea ou vômito; 
Perda de peso. 
• Manometria anorretal 
Esse exame mais específico se faz em quando não pensamos em constipação funcional; 
Pesquisa do reflexo inibitório reto anal. 
• Outros exames 
Glicemia, tireoide, doença celíaca, etc → pedimos mais quando a constipação se torna crônica 
mesmo com a terapia adequada no tempo adequada. 
Tratamento 
Antes de tratar, é muito importante: 
— Classificar o paciente; 
— Ter noção se a constipação dele é intratável ou não; 
— Pesquisa dos sinais de alarme para excluir diagnósticos orgânicos graves. 
— Primeira coisa a se fazer é a desimpactação → educação e orientação aos cuidadores → 
medidas promotoras → suporte psicológico → manutenção. 
• Primeira linha de tratamento para desimpactação 
PEC 1,5 g/kg/dia por 3 – 6 dias 
Ou (caso não seja possível) 
Enema por 3 – 6 dias. 
• Tratamento de manutenção 
PEG 0,4 g/kg/dia → ajustar conforme aceitação e resposta clínica da criança. 
Protocolo de tratamento de, no mínimo, 60 dias e retorno à consulta para reavaliação. 
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Obs: desmame da medicação → dia sim dia não por 1 semana/ 15 dias e depois ir aumentando 
os intervalos da medicação. 
Medidas promotoras → ensinar a criança a evacuar, principalmente explicando, mostrando a 
posição adequada (quase de cócoras) sentada no vaso. Caso a criança não tenha pinico, é 
importante ter um redutor no vaso para melhor conforto para a criança. 
 
 
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Prognóstico 
50% recuperação após 6- 12 meses de tratamento; 
10% controlados com laxantes; 
40% constipação intestinal não controlada apesar do tratamento.