Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 1 INSUFICIÊNCIA ADRENAL Distúrbio caracterizado pela perda da função adrenocortical. DEFICIÊNCIA glicocorticoide, mineralocorticoide e/ou androgênios adrenais. FISIOLOGIA – SECREÇÃO DE HORMÔNIOS HIPÓFISE – ACTH – estimula a produção de cortisol pelo córtex. Cortisol tem efeito inibitórios (retroaliemntação negativa) CÓRTEX glicocorticoide, mineralocorticoides e andrógenos. MEDULA adrenalina e noradrenalina. CÓRTEX ZONA GLOMERULOSA mais externa: 15% do córtex, produção de mineralocorticoide, regulada por angiotensina II e K. ZONA FASCICULADA intermediária, 75% do córtex, produção de glicocorticoides/andrógenos, regulada por ACTH. ZONA RETICULAR produção de andrógenos, regulação ACTH. INSUFICIÊNCIA ADRENAL Primária ou secundária. EVOLUÇÃO aguda ou crônica. Doença geralmente insidiosa, sinais e sintomas inespecíficos – dificuldade de diagnóstico no início. Manifestações geralmente aparecem quando há destruição de 90% do córtex adrenal. Em fases avançadas ou sob estresse pode ocorrer risco de morte. ETIOLOGIA PRIMÁRIA/DOENÇA DE ADDISON autoimune é a principal causa. Adrenalite autoimune AUTOIMUNE INFECCIOSA METÁSTASES BILATERAIS principalmente pulmão, mama, TGI. DOENÇAS INFILTRATIVAS amiloidose, hemocromatose. HEMORRAGIA ADRENAL mningococcemia, uso de anticoagulantes, CIVD, SAF, trauma, cirurgia. DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA ADRENAL DEFICIÊNCIA FAMILIAR DE GLICOCORTICOIDE ADRENOLEUCODISTROFIA IDIOPÁTICA MEDICAMENTOS metirapona, cetoconazol, fenitoína, etomidato. SECUNDÁRIAS uso crônico de corticoides. DOENÇA DE ADDISON AUTOIMUNE Pode ocorrer isoladamente. 50-60% dos pacientes têm associação com um ou mais distúrbios autoimunes; endócrinos e não endócrinos. Síndromes Poliglandulares Autoimunes (SPA) - 4 tipos de classificação. Asocciações: tireoidite autpimune, Hashimoto, DM 1, doença celíaca, esclerose sistêmica, LES, vitiligo. QUADRO CLÍNICO – INSUFICIÊNCIA ADRENAL CRÔNICA fadiga crônica, fraqueza, letargia, anorexia, náuseas, perda de peso, hipotensão postural, diminuição da libido, escurecimento da pele (aumento do ACTH – hiperpigmentação). AGUDA náuseas, vômitos, hipotensão, febre, dor abdominal, desidratação, fadiga intensa, taquicardia, diarrreia, cãibras, confusão mental. SINAIS DECORRENTES DA FALTA DE GLICOCORTICOIDES astenia, mal-estar, anorexia, perda de peso, náuseas e vômitos, hipoglicemia e hipotensão. SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 2 FALTA DE MINERALOCORTICOIDES avidez por sal, hipovolemia, hipotensão, hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica. Na secundária não apresenta no começo (hiponatremia e desidratação). ANDRÓGENOS redução da libido e da pilificação axilar e pubiana. AUMENTO DO ACTH apenas na IA primária. Hiperpigmentação cutânea nas mucosas, áreas de fricção, cicatrizes, aparecimento de sardas e vitiligo (síndrome poliglandular autoimune). Na IA 2ª geralmente não ocorre déficit de mineralocorticoides pois o SRAA está intacto. SÍNDROMES POLIGLANDULARES AUTOIMUNES TIPO 1 pelo menos dois presentes: candidíase, hipoparatireoidismo, DA. TIPO 2 DA + doença tireoidiana auto-imune e/ou DM 1 (DA deve estar sempre presente). TIPO 3 doença tieoidiana auto-imunes + outra doença auto-imune (excluindo DA, hipoparatireoidismo e candidíase). TIPO 4 duas ou mais doenças auto-imunes órgão- específicas, incluindo DA (mas que não incluem na síndromes dos tipos 1,2 e 3). Cerca de 40% dos paicnetes com DA auto-imune apresentam outras doenças auto-imunes associadas. São elas, em ordem de frequência: Tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, gastrite crônica atrófica, DM1, hipoparatireoidismo, hipogonadismo hipergonadotrófico, vitiligo, alopécia, doença celíaca, anemia perniciosa, esclerose múltipla, doenças inflamatórias intestinais, síndrome de Sjörgen, hepatite crônica e hipofisite linfocítica. DIAGNÓSTICO Quadro clínico sugestivo. Presença de um fator desencadeante ou doença aguda. História de sintomas de deficiência crônica de glicocorticoides. Hiponatremia (cuidado com desidratação grave que pode mascarar) Hipoglicemia Hiperpigmentação cutânea e mucosa Hipotensão, febre e dor abdominal. Na suspeita de crise adrenal, deve ser dosado o cortisol plasmatico e, se possível, é iniciada imediatamente a repoisção de glicocorticoides. TESTES CORTISOL SÉRICO (ENTRE 8-9H DA MANHÃ) primeiro exame solicitado. Em indivíduos normais 10-15 mcg/dl. Confirma Nível <= 3 mcg/dl. Exclui >= 19 mcg/dl. Requer teste de estímulo 3-19 mcg/dl. Em pacientes críticos < 9 mcg/dl indica o diagnóstico. >= 34 dcg/dl exclui. Cuidado com o uso de cortisol sérico em pacientes que têm cirrose hepática, sindrome enfrótica, ACO que podem alterar os níveid de CBG (globulina ligadora). CORTISOL SALIVAR deve ser coletado às 8h da manhã. EXCLUSÃO DE IA 5,8 ng/ml (16 nmol/l). ALTA PROBABILIDADE > 1,8 ng/ml (5nmol/l). DOSAGEM DO ACTH PLASMÁTICO IA PRIMÁRIA invariavelmente excedem 100 pg/ml (VR = até 46 pg/ml), podendo alcançar 4.000 pg/ml. IA SECUNDÁRIA níveis abaixo ou nos limites inferiores da normalidade. TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH usado quando há dificuldade no diagnóstico inicial. ▪ Dosar cortisol sérico (tempo 0) ▪ Administrar 250 mcg de ACTH sintético. ▪ Dosar cortisol após 30 e 60 minutos. INTERPRETAÇÃO Resposta normal > 20 mcg/dl. Confirma diagnóstico < 20 mcg/dl. IA PRIMÁRIA geralmente > 100 pg/ml (VR até 46 pg/ml). IA SECUNDÁRIA normal ou baixo. TESTE DE TOLERÂNCIA À INSULINA (ITT) padrão-ouro para IA secundária. Não usar em idosos, cardiopatas e convulsões. SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 3 Dosagem de cortisol sérico após injeção EV de insulina regular 0,05 UI/kg. Glicemia deve chegar 40 mg/dl. RESPOSTA NORMAL aumento > 8 mcg/dl do basal e pico > 18-20 mcg/dl. OUTROS TESTES GLUCAGON dosa cortisol basal – aplica 1 mg de glucagon; em seguida, coleta-se cortisol sérico nos tempos 90 -120 -0180- 240 min. Mesmo critérios de interpretação do ITT. DOSAGEM DOS ANTICORPOS ANTIADRENAIS presentes em 60-80% na IA primária autoimune. Principal anticorpo é o Ac21OH. DOSAGEM DOS ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA. Presentes em 100% dos pacientes com adrenoleucodistrofia (ALD) Deve ser pesquisado em apciente do sexo masuclino com Ia primária. ACHADOS RADIOLÓGICOS DOENÇA DE ADDISON ADRENAIS PEQUENAS E ATROFIADAS adrenalite autoimune. AUMENTO DE VOLUME DAS ADRENAIS tuberculose ou outras doenças granulomatosas, micoses, infiltrações neoplásicas ou hemorragia. CALCIFICAÇÕES ADRENAIS tuberculose, outras doenças invasivas, hemorragia. INSUFICIÊNCIA ADRENAL SECUNDÁRIA lesões primárias ou metastáticas na hipófise, hipotálama ou eminência média. - expansão intraselar. TRATAMENTO CRISE ADRENAL medidas gerais. Coletar amostra de sangue para gemograma, dosagens bioquímicas e hormonais (cortisol e ACTH). Corrigir depleção de volume (com solução glicofisiológica), desidratação, distúrbios eletrolíticos e hipoglicemia. Tratar a infecção ou outros fatores precipitantes. Reposição de glicocorticoides. Administrar hidrocortisona, 100 mg EV inicialmente, seguidos de 50 mg IV de 4/4h ou 6/6h, durante 24h. Depois reduzir a dose lentamente nas próximas 72h, administrando a dose 4/4h ou 6/6h EV. Quando o apciente estiver tolerando alimento VO passar corticoide VO. MANUTENÇÃO DA IA CRÔNICA Predinosona/predinisolona 5 mg às 8h e 2,5 mg Às 16h ou hidrocortisona 10-20 mg às 8h; 5-10 mg às 17h VO. Fludrocortisona 0,05-0,2 mg às 8h VO (raramente necessária na IA secundária). Desidroepiandrosterona (DHEA) 25-50 mg/dia VO. SEGUIMENTO CLÍNICO manter o paciente assintomático, com peso, PA e eletrólitos normais,Uso de cartão ou bracelete de identificação. Duplicação da dose do glicocorticoide durante períodos de estresse (ex: infecções, cirurgia). RESPOSTA CLÍNICA melhor parâmetro para avaliação da eficácia do tratamento. SÍNDROME DE CUSHING SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 4 Condição resultante da exposição prolongada a quantidade excessivas de glicocorticoides livres circulantes. SC EXÓGENA administração terapêutica prolongada de glicocorticoides. SC ENDÓGENA hiperprodução crônica de cortisol. Associada à elevada morbimortaliade. TAXA DE MORTALIDADE 3,9-5x maior em comparação à população geral. ETIOLOGIA Uso de quantidades suprafisiológicas de GC exógenos. ENDÓGENA ACTH-DEPENDENTE 80%. Hipercortisolismo tem origem da secreção excessiva de ACTH, hipofisária ou ectópica. DC (adenomas pituitários) 70%. Síndrome de ACTH ectópica 10%. Fonte desconhecida de ACTH 5%. Raramente ocorre por secreção do CRH. Em 6% dos casos a fonte secretora de ACTH não é conhecida. ACTH-INDEPENDENTE 20%. Unilaterais, facilmente visualizados por TC, RM não oferece nenhuma vantagem adicional. Adenoma adrenal 10%. Lesões pequenas, maioria < 3 cm. 60% dos tumores adrenais secretores de cortisol. Hipercortisolismo de início gradual e menor intensidade. Produção de apenas uma classe de esteroides. Maior frequência em torno de 35 anos de idade. Mais comum em mulheres. Incidência 0,6 por 1 milhão. Carcinoma adrenal 5%. Geralmente > 6cm, 10% bilaterais. Distinção histológica com adenoma pode ser difícil. Hipercortisolismo + elevação importante de andrógenos. Incidência 0,2 milhão por ano. 1,5x mais comum nas mulheres. Distribuição bimodal. Picos na infância e na adolescência e final da vida. Causas raras: hiperplasia nodular pigmentada primária bilateral, hiperplasia adrenal macronodular, síndrome de McCune-Albright, complexo de Carney. EXÓGENA DOENÇA DE CUSHING etiologia mais comum. Microadenoma maioria dos casos resulta de um hipofisário secretor de ACTH (< 10 mm). Macroademona hipofisário 10-20% dos casos. Pode resultar em hiperplasia adrenal bilateral. Predomina no sexo feminino (M:H = 8:1), início entre 20- 40 anos. Progressão lenta. Nos casos pré-puberais há maior ocorrência no sexo masculino. Pode ser parte da NEM tipo 1 – manifestação inicial. SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO (SAE) 10-15% dos casos de SC. Mais comum em homens, geralemente se apresenta após os 40 anos. Causa mais comum é o carcinoma pulmonar de células pequenas. 12% dos casos se acompanharão de SAE. Muitos não chegam ao consultório devido às manifestações atípicas. Na maioria das sérias de centros endocrinológicos – tumores carcinoides (carninóide brônquico). Outras causas: carcinoides tímicos (vesícula, fígado, intestino delgado, cólon) Em mulheres com SC ACTH dependente a DC é 9x mais comum que SAE. ESTADO DE PSEUDO-CUSHING Condições que se manifestam com um fenótipo clínico e/ou laboratorial similar ao da SC. Associado a Hipercortisolismo leve ou moderado. Depressão, alcoolismo crônico. OUTRAS CAUSAS obesidade, síndrome de abstinência alcóolica, doenças psiquiátricas. Não apresenta uma causa bem definida. Aumento da secreção de CRH – hiperativação do eixo HHA. Para distinção: tratar ou eliminar o fator indutor do hipercortisolismo. 2-4 meses de abstinência etílica para o eixo HHA normalizar. SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Podem ser discretas. Apresentação de modo cíclico SC x obesidades. SINAIS DE PERDA PROTEICA pele fina, fácil contusão, fraqueza muscular. CRIANÇAS obesidade generalizada + baixa velocidade de crescimento. HOMENS estrias violáceas, atrofia muscular, osteoporose e litíase renal (45%). Aumento da gordura central: principalmente face, pescoço, tronco e abdome, extremidades usualmente poupadas. Disfunção gonadal comum em ambos os sexos. Prejuízo na qualidade de vida. Aumento do risco CV. Hiper-homocisteína e diminuição do folato. Esteatose hepática 20% dos pacientes. SINTOMAS SUGESTIVOS DE HIPERCORTISOLISMO ferimento fácil, pletora facial, estrias púrpuras largas (> 1 cm), fraqueza muscular proximal. METABOLISMO ÓSSEO diminuição da densidade molecular óssea – tende a normalizar com o tratamento. OSTEOPORSE comum na SC pela baixa absorção intestinal de cálcio, diminuição da formação óssea, aumenta da reabsorção óssea e diminuição da reabsorção renal de cálcio. Fraturas patológicas – dor óssea grave. Aumento da reabsorção óssea – hipercalciúria e cálculos renais. IRREGULARIDADE MENSTRUAL aumento do CS e diminuição das concentrações séricas de estradiol. Supressão da secreção do GnRH pela hipercostisolemia. INTOLERÂNCIA À GLICOSE comum, prinicipalmente por estimulação da gliconeogênese pelo cortisol, RI periférica pela obesidade e supressão direta da liberação de insulina. Hiperglicemia franca: 10-15% dos pacientes, principalmente com história familiar de DM2. Hiperglicemia mal controlada em um paciente obeso pode ser um indício da presença de SC. Não se recomenda a triagem rotineira dos diabéticos para SC. SC com hiperglicemia – tratamento igual ao de qualquer paciente diabético. HAS uma das principais causas de morbimortalidade na SC. Patogênese é multifatorial e não totalmente compreendida. EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS aumento do risco de TEV tem sido relatada na maioria dos estudos. Aumento induzido por GC, dos fatores de coagulação, principalemte fator VIII e complexo do fator de von Willebrand e diminuição na atividade fibrinolítica. Obesidade e a cirurgia também podem contribuir. ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGCIAS E DA COGNIÇÃO sintomas de doença psiquiátrica ocorrem em mais da metade dos pacientes com SC de qualquer etiologia, presumivelmente pelo excesso de cortisol. Alguns têm doenças psiquiátricas como sintoma de apresentação. SINTOMAS MAIS COMUNS liabilidade emocional, depressão aguda, irritabilidade, ansiedade, ataques de pânico, paranoia livre. DIAGNÓSTICO TESTES DE PRIMEIRA LINHA altamente sensíveis, simples de realizar, principalmente ambulatorialmente e não são caros. UFC (cortisol urinário) de 24h, fazer pelo menos 2 testes. CSa (cortisol salivar) 2 medidas. Reflete o cortisol circulante, não é afetado pela quantidade de saliva circulane. Fácil coleta, estável à T ambiente por vários dias, pode ser feito pelo próprio paciente em casa. S: 95% e E: 98%. Normal: < 4nmol;l (145 ng/dl) entre 23:00 e 00:00 (ELISA ou LC-MS/MS). Especialmente útil para paciente com suspeita de SC cíclica, SC leve ou em crianças porque pode coletar muitas amostras durante um período prolongado de tempo e entrega as amostras de uma única vez. SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 6 CORTISOL BASAL (dosagem as 8h) após 1mg dexametasona às 23h. SUPRESSÃO pós baixas doses de dexa (2 mg/d por 48h de 6/6h). 1 mg às 23h – medida de cortisol sérico às 8-9h. 48h (0,5 6/6h por 2 dias) – primeira dose às 12h, medida do cortisol 2h após última dose (8h). Se cortisol < 1,8 mcg/dl (50nmol/L), após ambos os testes – exclui SC (S: 95% e E: 70-80%). Falso positivo: terapia estrogênica, gestante (aumento da CBG), pacientes hospitalizados. INTERPRETAÇÃO Confirmação 2 testes anormais. Avaliação adicional resultados discordantes ou apenas ligeiramente anormais. Ausência ou SC leve ou cíclica resultados normais. Se suspeitar de cíclica, avaliação adicional (UFC ou CSa). CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Após confirmar o hipercortisolismo, investigar se é ACTH dependente ou independente. ACTH PLASMÁTICO bom manuseio da amostra é essencial, porque ACTH é rapidamente degradado. Necessário centrifugação a frio imediatamente após coleta, congelamento a -40°C. Coleta a qualquerhora do dia pela perda do ritmo circadiano. Melhor desempenhado com radioimunoensaior em dois sítios. NÍVEIS DE ACTH menores na DC que na secreção ectópica de ACTH, mas pode haver sobreposição de valores entre as etiologias. SC de origem adrenal ACTH < 5 pg/ml, Tc adrenais. SC ACTH dependente ACTH < 200 pg/ml, investigar a causa. Menos definitivo ACTH < 5-20 pg/ml, usualmente indica ACTH independente, pode ser útil teste de estímulo com CRH. Recomenda-se 2-3 dosagens do ACTH, em pelo menos dois dias separados, para diminuir erro, pois secreção de ACTH é episódica na SC de qualquer causa. TESTES BASAIS POTÁSSIO PLASMÁTICO se ACTH cursa com níveis mais altos de cortisol do que na DC. Ação do cortisol como mineralocorticoide no rim – hipopotassemia, mais frequente na Sd ACTH ectópico. Mais 10% dos pacientes com DC têm hiopotassemia na apresentação. TESTES DINÂMICOS TESTE DE SUPRESSÃO COM DOSE ALTA DE DEXAMETASONA 2 mg de 6/6h por 48h ou 8mg dose única, VO, das 23h à meia noite, com medida do CS pela manhá às 8h. Relativa sensibilidade dos adenomas corticotróficos aos GC, diferente da resistência dos tumores não hipofisários, com exceção de alguns tumores carcinoides, geralmente carcinoides bronquicos. Não tem vantagens adicional em relação ao teste com baixa dose de desa por 48h (que suprime > 30% do cortisol sérico). Usado principalmente quando cateterismo de seios petrosos não disponivel. Supressão >=50% do CS da manhã após a administração de dexametasona: indica DC. TESTE DO HORMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH) CRH recombinante humano ou ovino, 1pg/Kg EV, em bolus ou 100ug, dose única. Estimula corticotrofinomas: aumento ACTH (15 e 30min) e cortisol (30 e 45min). SC perda do feedback normal do eixo HHA. Pessoa normal: dexametasona causa supressão do ACTH e cortisol. SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 7 Aumento incomum na Sd ACTH ectópico. CRH ovino: S 93% pra DC com resposta do ACTH em 15 e 30min. ACTH >=35% em relação ao basal e aumento cortisol >=20% Indica DC. Uma resposta ao CRH deve diferenciar a DC de outras causas. Mas, critérios de interpretação tém variado em diferentes contros. AMOSTRA DOS SEIOS PETROSOS BILATERIAIS INFERIORES (ASPBI) Se SC ACTH dependente, sugerindo de hipofisária, e IRM com lesão 26mm: diag de DC. Mas 40% dos pte com DC têm IRM de hipófise normal. Nestes casos, método mais seguro para diferenciar causas hipofisárias de não hipofisárias de secreção do ACTH é o gradiente centro-periferia de ACTH. O efluente hipofisário drena para os seios petrosos via seios cavernosos e jugulares, um gradiente entre o ACTH plasmático deste local e o da periferia indica uma fonte central de ACTH. Aumento da acurácia diagnóstica: associação do teste de estímulo do CRH. Gradiente ACTH basal/periférico >2:1 ou estimulado >3:1 – DC. S 95% e E 93%. Falso negativo: provavelmente resultado de cateterização pobre ou drenagem venosa anômala ou assimétrica. RADIOLOGIA localizar o tumor. PITUITÁRIA imagem hipofisária não é necessária em pacientes nos quais os testes endócrinos sugerem secreção de ACTH ectópico. Cerca de 10% da população tem incidentaloma de hipófise. Na ausência de macroadenoma hipofisário, uma RM anormal não é evidência conclusiva de DC. ADRENAL TC é melhor método, mas não diferencia adenoma de carcinoma. Malignas são > 6cm, lesões menores, mas com invasão vascular. Tumor funcionante secretor de cortisol causa supressão do ACTH e atrofia da adrenal contralateral. SC ACTH dependente tem hiperplasia bilateral das glândulas adrenais, também pode ser vista hiperplasia nodular sem atrofia da glândula contralateral. IMAGEM NA SECREÇÃO ECTÓPICA DE ACTH TC cortes finos de tórax e abdome e/ou RM de tórax: alta taxa de detecção de Sd ACTH ectópico. Se nenhuma lesão no pulmão imagem de abdome. Alguns tumores podem ser detectados por cintilografia com 111-In octreotide ou um análogo de octreotide (pentetreotide), pq suas células possuem receptores para a somatostatina Sensibilidade da cintilografia com octreotide varia de 30 a 53%, pq os tumores podem ser muito pequenos ou ter expressão inadequada de receptores de somatostatina. TRATAMENTO DA SÍNDROME DE CUSHING DOENÇA DE CUSHING adenectomia transefenoidal. DOENÇA ADRENAL adrenalectomia. SÍNDROME DO ACTH ECTÓPICO ressecção do tumor. RADIOTERAPIA casos refratários. TRATAMENTO DA DOENÇA DE CUSHING AGENTES ADRENALÍTICOS cetoconazol – inibe a produção de cortisol e esteroide sexual por ação na 11betahidroxilase e na C17-20liase respectivamente. Rápida reversão de HAS, hipocalemia, DM. Taxa de remissão de 70% (25-93%). Início 400 mg (2x/dia) aumento 1200 mg (4x/dia). EA aumento reversível de transaminases, injúria hepática severa (1:15000), rash pele, alt GI, IA, ginecomastia, diminuição na libido no homem. DROGAS INIBIDORAS DA ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL DROGAS NEUROMODULADORAS DA SECREÇÃO DO ACTH DROGAS ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DOS GLICOCORTICOIDES
Compartilhar