APG 2- Insuficiência Adrenal

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A insuficiência suprarrenal, ou hipofunção, pode ser causada por doença 
suprarrenal (hipoadrenelismo primário) ou pela redução do estímulo das 
suprarrenais devido a deficiência de ACTH (hipoadrenelismo secundário). 
A insuficiência adrenal primária, ou doença de Addison, resulta tanto de doenças 
que determinam a destruição do córtex adrenal, como de condições que 
reduzem a síntese dos esteroides adrenais. 
A insuficiência adrenal secundária decorre de comprometimento hipofisário, com 
deficiência da secreção de corticotrofina, ou hipotalâmico, com defeito na 
secreção de CRH. 
- A deficiência crônica de ACTH é devido, principalmente, à sua supressão pelo 
uso continuado de corticosteroides, resultando em atrofia do córtex adrenal, 
sobretudo das camadas fasciculada e reticulada. 
 A camada glomerulosa, produtora de aldosterona, mantém-se preservada 
uma vez que é controlada pelo SRAA. 
Pode ser classificada em: 
 Insuficiência adrenocortical aguda primária (crise suprarrenal) 
 Insuficiência adrenocortical crônica primária (Doença de Addison) 
 Insuficiência adrenocortical secundária. 
Insuficiência Adrenocortical Aguda 
As pessoas com insuficiência adrenocortical crônica podem desenvolver uma 
crise aguda após qualquer estresse que sobrecarregue as suas reservas 
fisiológicas limitadas. 
Devido à incapacidade das suprarrenais atróficas em produzirem 
glicocorticoides, a retirada rápida dos esteroides ou o insucesso no aumento de 
suas doses podem precipitar uma crise suprarrenal. 
ETIOLOGIA DA IA AGUDA 
Síndrome de Waterhouse-Friederichsen 
Retirada súbita da terapia de longo prazo com corticosteroides 
Estresse em pacientes com IA crônica subjacente 
 
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 A hemorragia suprarrenal maciça pode destruir suficientemente o córtex 
adrenal para produzir a insuficiência. 
Essa condição pode ser causada pela síndrome de Waterhouse-
Friederichsen que é uma sepse devastadora. Ela está associada à Neisseria 
meningitidis, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae e pneumococos. 
É encontrado um aumento suprarrenal bilateral. As glândulas adrenais 
apresentam um rico suprimento sanguíneo, porém sua drenagem venosa 
ocorre por uma única veia. 
- A trombose da veia suprarrenal pode ocorrer durante períodos de estase 
ou turbulência, aumentando deste modo a pressão da veia resultando em 
um represamento vascular. Isto ocasiona hemorragia no interior da glândula 
e é seguido de uma insuficiência adrenocortical. 
 
Insuficiência Adrenocortical Crônica: Doença de Addison 
É um distúrbio raro resultante da destruição progressiva do córtex suprarrenal. 
Etiologia da Doença de Addison 
Adrenalite autoimune- Síndromes poliendócrinas autoimunes tipos 1 e 2 (SPA1 
e 2) e sarcoidose. 
Tuberculose, AIDS, doença metastática 
Amiloidose sistêmica, infecções fúngicas, hemocromatose 
 
 Adrenalite autoimune: 
É responsável por 60-70% dos casos, sendo de longe a causa mais comum de 
Doença de Addison, que se relaciona com síndromes endócrinos e não 
endócrinos, caracterizando as Síndromes Poliendócrinas Autoimunes (SPA). 
Detecta-se nos pacientes a destruição autoimune das células produtoras de 
esteroides e autoanticorpos para várias enzimas fundamentais. 
A adrenalite se manifesta de duas formas: SPA1 (provocada por mutações no 
gene regulador autoimune -AIRE- no cromossomo 21) e SPA2 (combinação de 
insuficiência suprarrenal e tireoidite autoimune ou diabetes tipo 1). 
- A SPA 1 é um distúrbio autossômico recessivo que geralmente está presente na 
infância; na maioria dos casos, resulta de uma mutação no gene regular 
autoimune (AIRE), assim, esses pacientes possuem defeito na imunidade mediada 
por células T. Observa-se anticorpos anti-córtex adrenal (ACA) e contra a 21-
 
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hidroxilase, a 17α-hidroxilase e a enzima de clivagem da cadeia lateral do 
colesterol, importante para a síntese de hormônios. 
- A SPA 2, também conhecida como síndrome de Schmidt, é de herança 
autossômica dominante, com penetrância incompleta. Esses pacientes possuem 
anticorpos citoplasmáticos suprarrenais que podem ser importantes na 
patogênese, uma vez que estão direcionados a 21α-hidroxilase. 
 
 As infecções 
Principalmente a tuberculose e as causadas por fungos também podem causar 
Doença de Addison (DA). Os principais fungos são: Histoplasma capsulatum e o 
Coccidioides immitis. 
A tuberculose e as infecções fúngicas estão associadas ao aumento das 
suprarrenais que pode apresentar calcificações. 
O acometimento da glândula ocorre por disseminação hematogênica da 
infecção. O tropismo pela adrenal decorre da supressão da imunidade celular 
intradrenal, determinada pela elevada concentração intraglandular de 
glicocorticoides. 
 O hipocortisolismo resulta da destruição do córtex e sua substituição por 
extensos granulomas epiteloides e caseificação, o que ocasiona aumento 
do volume glandular. Posteriormente, surge fibrose, e as adrenais ficam de 
tamanho normal ou reduzido; também ocorre comprometimento da medula 
adrenal. 
 Alguns antifúngicos, como o cetoconazol, inibem as enzimas 
estereoidogênicas citocromo P450, as quais são essenciais para 
biossíntese de cortisol. 
Os pacientes com AIDS estão em risco de desenvolver DA decorrente as 
complicações infecciosas e não infecciosas (sarcoma de Kaposi). 
 
 Adrenoleucodistrofia 
Doença genética ligada ao X que representa causa importante de insuficiência 
adrenal em homens; é causada por mutação nos genes ABCD1 e ABCD2. 
Resulta da produção de uma proteína transportadora anormal dentro dos 
peroxissomos que impede a oxidação dos ácidos graxos de cadeia muito longa, 
 
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provocando seu acúmulo no cérebro, no córtex adrenal, nos testículos, no fígado 
e no plasma. Como consequência, ocorre desmielinização do SNC e IA primária. 
 Neoplasias metastáticas 
São comuns envolver a suprarrenal. Embora a função da adrenal seja preservada 
na maioria dos casos, os crescimentos metastáticos algumas vezes destroem o 
córtex suprarrenal o suficiente para produzir insuficiência. Os carcinomas mais 
frequentes a causar essa complicação são o de pulmão e o de mama. 
Insuficiência Adrenocortical Secundária 
Qualquer distúrbio do hipotálamo e da hipófise que reduza o débito de ACTH, 
leva a uma síndrome de hipoadrenelismo. 
Tem como causa mais comum o uso crônico de glicocorticoides em doses 
suprafisiológicas que inibem diretamente tanto a secreção de ACTH como a de 
CRH. Outras causas adquiridas: neoplasias de hipófise ou hipotálamo, traumatismo 
craniano, trombose vascular, síndrome de Sheehan, síndrome da sela vazia, 
anorexia nervosa e etc. 
As causas congênitas estão relacionadas a mutações nos fatores de transcrição 
envolvidos nos estágios iniciais do desenvolvimento hipofisário, como por exemplo 
o gene TPIT. 
A deficiência de ACTH pode ocorrer isoladamente, mas em alguns casos é só 
uma parte do pan-hipopituitarismo, associado a deficiências múltiplas de 
hormônios trópicos. 
Caracteriza-se pelo baixo ACTH sérico e imediata elevação dos níveis 
plasmáticos de cortisol em resposta à administração de ACTH. 
FISIOPATOLOGIA 
Na destruição adrenocortical gradual, a fase inicial consiste na redução gradual 
da reserva suprarrenal; isto é a secreção basal de esteroides é normal, porém a 
secreção não aumenta em resposta ao estresse. 
 Assim, uma crise suprarrenal aguda pode ser precipitada pelo estresse de 
uma circulação, trauma ou infecção, necessitando do aumento da 
secreção de corticosteroides. 
 
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Com a perda continuada do tecido cortical, até mesmo a secreção basal de 
glicocorticoides torna-se deficiente, levando às manifestações de insuficiência 
suprarrenal crônica. 
Pode ocorrer uma deficiência de mineralocorticoides no início ou no final do 
quadro. 
A destruição das suprarrenais por hemorragia resulta em uma perda súbita da 
secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides, acompanhadode uma crise 
suprarrenal aguda. 
PATOGÊNESE 
IA primária (Doença de Addison) Insuficiência adrenal secundária 
Defeito ou inibição da 
esteroidogênese adrenal. 
Produção deficiente de ACTH 
Destruição dos córtex adrenais. Uso crônico de glicocorticoides em 
doses suprafisiológicas 
Insensibilidade do córtex ao ACTH Produção deficiente de CRH 
 
Com a redução da secreção de cortisol, os níveis plasmáticos de ACTH são 
aumentados devido à redução da inibição da retroalimentação negativa de 
sua secreção. Logo, uma elevação do ACTH plasmático pode ser um sinal 
precoce de uma reserva adrenocortical deficiente. 
Manifestações Clínicas 
O quadro clínico da IA crônica decorre tanto da deficiência de glicocorticoides 
(astenia, mal-estar, anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos, hipotensão), como 
de mineralocorticoides (avidez por sal, hipovolemia, hipotensão ortostática) e 
androgênios adrenais (redução da pilificação axilar e pubiana, em mulheres). 
 Já na IA secundária, normalmente não há deficiência de mineralocorticoides 
porque o SRAA está intacto e mantendo a secreção de aldosterona. 
 Insuficiência adrenal crônica primária: Doença de Addison 
Para que a DA se manifeste clinicamente, é preciso que pelo menos 90% do 
tecido adrenocortical seja destruído. Nas formas autoimunes e infiltrativas, essa 
destruição habitualmente é gradual e progressiva. 
 
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 Na adrenalite autoimune, a zona glomerulosa é afetada primeiro, levando 
ao aumento da concentração de renina. 
 Posteriormente, ocorre deficiência parcial de glicocorticoides que se 
expressa por aumento inadequado do cortisol em resposta ao estresse, e 
as vezes, hipoglicemia pós-prandial. 
 Nos processos hemorrágicos ocorre a destruição do córtex de forma mais 
rápida e a sintomatologia se apresenta de forma aguda, caracterizando 
a crise adrenal. 
SINTOMAS SINAIS 
Fraqueza, astenia e anorexia 
Náuseas, vômitos, constipação 
intestinal, dor abdominal, diarreia, 
amenorreia, avidez por sal 
Mialgias ou artralgias 
Perda de peso 
Hiperpigmentação e hipotensão 
Vitiligo, calcificação auricular 
Redução da libido e da pilificação 
axilar e pubiana em mulheres. 
 Hipoglicemia grave: é mais comum em crianças e está relacionada com a 
disfunção da medula adrenal (menor síntese de epinefrina secundária ao 
hipocortisolismo), a qual leva à diminuição da gliconeogênese hepática. 
 
 Hiperpigmentação: é o achado mais característico da DA e está 
relacionado ao aumento de melanina na pele. É decorrente do excesso 
de ACTH, β-lipotrofina e β-MSH (componentes da macromolécula pró-
opiomelanocortina) e estímulo do receptor cutâneo de melanocortina 
(MCIR). 
- A hiperpigmentação tende a 
ser generalizada, porém é mais 
perceptível em áreas expostas 
ao sol, como face, pescoço e 
dorso das mãos, bem como em 
áreas mais propensas a 
traumatismos, fricção ou pressão, 
como dedos dos pés, cotovelos, 
joelhos, cintura e ombros. 
- Pode ser encontrada também na cavidade oral, de modo não uniforme, 
e na superfície interna dos lábios, mucosa bucal, língua, bordo gengival e 
palato. 
 
 
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 Amenorreia: pode ser causada pela perda de peso ou devido a uma 
falência ovariana primária. A perda de pelo ocorre devido a diminuição 
da secreção de androgênios suprarrenais. 
 
Características Clínicas da Hemorragia suprarrenal 
Características Gerais Características Locais 
Hipotensão e choque 
Febre 
Náuseas e Vômitos 
Confusão, desorientação 
Taquicardia 
Cianose ou palidez 
Dor e desconforto abdominal, no 
flanco ou nas costas 
Distensão abdominal 
Rigidez abdominal e dor à 
descompressão 
Dor torácica 
 Características Clínicas da Insuficiência Adrenal Secundária: 
De modo geral, a insuficiência suprarrenal secundária é crônica e as 
manifestações podem ser inespecíficas. 
Suas características clínicas são diferentes da primária, pois na secundária a 
secreção de ACTH é deficiente, ou seja, não vai ocorrer hiperpigmentação. Além 
disso, a secreção de mineralocorticoides habitualmente é normal. 
Características proeminentes são: fraqueza, letargia, fatigabilidade, anorexia, 
náuseas e ocasionalmente vômitos. Também ocorrem artralgias e mialgias. A 
hipoglicemia ocasionalmente pode ser a manifestação de apresentação. 
Pode ocorrer uma descompensação aguda com hipotensão severa ou choque 
refratário ao uso de vasopressores. 
Diagnóstico 
Deve-se excluir ou confirmar o diagnóstico de DA em todo paciente agudamente 
enfermo que apresente sinais ou sintomas sugestivos como: 
 Depleção de volume, hipotensão, hiponatremia (redução de sódio), 
hipercalemia, febre, dor abdominal, hiperpigmentação e, principalmente 
em crianças, hipoglicemia. 
 Investigar se os pacientes possuem certas doenças autoimunes (DM tipo 
1, vitiligo, etc.) e infecciosas. (tuberculose, AIDS, etc.) 
 
 
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 EXAMES LABORATORIAIS 
 
 
1. Dosagem do cortisol sérico basal: 
Deve ser o primeiro exame a ser pedido (coletado entre 8 e 9h), seu valor normal 
é de 5 a 25 mg/dl. Valores <5 mg/dl são indicativos de insuficiência adrenal e 
>18 mg/dl excluem esse diagnóstico. 
2. Dosagem do ACTH plasmático: 
Na presença de níveis reduzidos de cortisol sérico, valor de ACTH acima de duas 
vezes o limite superior da normalidade é altamente indicativo de DA. 
- Na DA os níveis de ACTH quase sempre ultrapassam 100 pg/ml (valor normal: < 
46 pg/ml) e podem alcançar 4.000 pg/ml ou mais. 
- Na insuficiência adrenal secundária os valores de ACTH são baixos <10 pg/ml. 
3. Teste de estimulação rápida com ACTH: 
Vai avaliar a reserva suprarrenal e 
consiste no procedimento inicial 
na avaliação de uma possível 
insuficiência adrenal, primária ou 
secundária. 
Esse teste sugere um estímulo mais 
fisiológico ao córtex suprarrenal 
com utilização de ACTH em baixa 
dose (1µg de cosintropina). 
Respostas subnormais à 
administração exógena de ACTH 
são indicativas de uma redução 
da reserva suprarrenal e 
estabelecem o diagnóstico de 
insuficiência. 
Esse é o teste confirmatório de insuficiência, no entanto não permite a 
diferenciação entre as causas primárias ou secundárias. 
 
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Uma resposta normal ao teste rápido de estimulação com ACTH exclui uma 
insuficiência suprarrenal primária, pois uma resposta normal do cortisol indica uma 
função cortical normal. Contudo, uma responsividade normal não exclui uma 
insuficiência adrenocortical secundária. 
4. Teste da hipoglicemia induzida pela insulina | teste da tolerância à insulina: 
Indicado para pacientes com suspeita de IA secundária (baixa reserva 
hipofisária). Baseia-se na capacidade da hipoglicemia induzir uma resposta de 
estresse do sistema nervoso central e aumentar a liberação de CRH e, 
consequentemente, a liberação de ACTH e cortisol. 
O ITT consiste na dosagem basal de cortisol sérico após uma dose intravenosa 
de insulina. A resposta normal é um pico de cortisol de > 18 mg/dl, se der isso a 
suspeita de IA deve ser descartada. 
5. Teste do CRH: 
Possibilita a distinção entre causas primárias e secundárias. 
Pacientes com IA primária têm níveis elevados de ACTH que aumentam ainda mais 
após o CRH. Em contrapartida, o ACTH não responde ao estímulo com CRH na 
IA secundária. 
6. Dosagem de atividade plasmática de renina (APR) e aldosterona: 
Na IA primária, em suas fases iniciais ocorre deficiência de mineralocorticoides. 
7. Outros achados laboratoriais na Doença de Addison: 
Hiponatremia e hipercalemia (pela deficiência de mineralocorticoides), além de 
uremia (secundária à depleção volumétrica e à desidratação). 
Ademais, podem ser encontradas hipoglicemia de jejum, hipoglicemia pós-
prandial, hipercalemia leve a moderada, elevação das transaminases e, as vezes, 
hipomagnesemia. 
No hemograma, nota-se anemia normocítica, normocrômia, neutropenia, 
eosinofilia e linfocitose relativa. Pode ocorrer macrocitose nos casos de anemia 
perniciosa associadacom Doença de Addison. 
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO NA IA PRIMÁRIA: 
 
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Como as causas mais comuns de IA primária são a destruição autoimune do 
córtex adrenal em adultos e hiperplasia adrenal congênita em crianças, 
recomenda-se a dosagem de Ac21OH e de 17-hidroxiprogesterona basal 
- Homens com Ac21OH negativos deverão ser testados para 
adrenoleucodistrofia com a mensuração dos ácidos graxos de cadeia muito 
longa. 
 Se esses diagnósticos forem excluídos, TC das adrenais poderá revelar a 
presença de processos adrenais infiltrativos, metastáticos, hemorrágicos 
ou infecciosos. 
1. Dosagem dos anticorpos antiadrenais: 
Anticorpos anti-córtex adrenal (ACA) são observados em 60% a 80% dos casos 
de DA autoimune. Ac21OH são os mais específicos e sensíveis para o diagnóstico 
da adrenalite autoimune. 
2. Achados Radiológicos: 
Tomografia computadorizada e ressonância magnética são úteis pois: 
 Na doença autoimune, as glândulas adrenais têm tamanho norma ou 
diminuído, enquanto estão sempre aumentadas em outros casos. 
 Há calcificação das adrenais na tuberculose adrenal. 
 Biópsia guiada por TC pode ser realizada nos casos de adrenais 
aumentadas de volume, ajudando na detecção da etiologia. 
 Ocorre aumento de volume da sela túrcica. 
O achado de redução da área cardíaca é comum à radiografia de tórax. 
Na IA secundária lesões primárias ou metastáticas no hipotálamo, eminência 
mediana ou hipófise podem ser visualizadas por meio da TC e da RM. 
3. Alterações eletrocardiográficas: 
A hipercalemia é responsável pelo surgimento de ondas T em tenda, ondas P 
baixas, complexos QRS largos e, em casos extremos, assistolia atrial, bloqueio 
intraventricular e assistolia ventricular. São reversíveis com a reposição de 
glicocorticoide. 
TRATAMENTO 
O objetivo é produzir níveis de glicocorticoides e mineralocorticoides normais. 
 
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- Tratamento da crise adrenal: 
 Coletar amostra de sangue para hemograma, dosagens bioquímicas e 
hormonais (cortisol e ACTH). 
 Corrigir depleção de volume (com solução glicofisiológica), desidratação, 
distúrbios eletrolíticos e hipoglicemia. 
 Tratar a infecção ou outros fatores precipitantes. 
 Repor glicocorticoides: administrar hidrocortisona. Quando administrada 
em doses suprafisiológicas ela produz uma potência de retenção de sódio 
suficiente, de modo que não se faça necessário tratamento com 
mineralocorticoide. 
- Tratamento da Doença de Addison: 
Consiste na reposição de glicocorticoides, mineralocorticoides e 
deidroepiandrosterona (DHEA). 
 Reposição de Glicocorticoides: 
 
 
 
 
Fármaco 
Dose 
Equivalent
e 
(mg) 
Meia-
vida 
Biológic
a 
(horas) 
 
 Duração 
Da 
ação 
Atividade 
Glico-
corticoid
e 
Atividade 
Mineralo- 
corticoid
e 
Hidrocortisona 20 8 a 12 Curta 1 1 
Cortisona 25 8 a 12 Curta 0,8 0,8 
Prednisona 5 12 a 36 Intermediári
a 
4 0,2 
Prednisolona 4 12 a 36 Intermediári
a 
5 0,2 
Metilprednisolon
a 
4 12 a 36 Intermediári
a 
6,2 0,2 a 0,5 
Betametasona 0,6 36 a 72 Prolongada 25 a 30 0 
Dexametasona 0,75 36 a 72 Prolongada 25 a 30 0 
 
A prednisona e a prednisolona são os mais utilizados, na dose usual de 5mg logo 
cedo pela manhã e 2,5mg no início da tarde. 
A hidrocortisona pode ser usada também e é preferência em alguns países 
devido ao fato de ter atividade mineralocorticoide inerente. A dose 
 
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recomendada é de 20 a 30 mg/dia, tomado em 2 ou três vezes diariamente, 
sendo a maior dose ao acordar e a menor horas antes de dormir, com o intuito 
de mimetizar o ritmo circadiano e evitar altos níveis noturnos de corticoide, o que 
pode comprometer o sono e a sensibilidade à insulina. 
 Glicocorticoides de ação longa, dexametasona, devem ser evitados 
porque implicam risco maior de desenvolvimento de Síndrome de Cushing. 
Hidrocortisona e prednisolona são glicocorticoides ativos, enquanto o acetato 
de cortisona e a prednisona requerem ativação hepática mediada pela 11β-
hidroxiesteroide desidrogenase do tipo 1. 
Uma outra hidrocortisona de liberação modificada (Plenadren) torna possível a 
alta exposição ao cortisol durante as 4 primeiras horas da manhã, com níveis 
gradualmente menores ao longo do dia, assim essa hidrocortisona pode ser 
administrada uma única vez ao dia, pela manhã. 
 Reposição de mineralocorticoide 
Fludrocortisona está primariamente indicada para pacientes com DA, mas cerca 
de 10 a 20% deles podem ser tratados somente com o glicocorticoide e ingestão 
adequada de sódio na alimentação. 
 Reposição de deidroepiandrosterona 
25 a 50 mg por dia sugere que melhore a sensação de bem-estar e, em mulheres, 
a sexualidade. Além disso, em mulheres, possibilita a normalização dos níveis 
circulantes de androstenediona, sulfato de DHEA, testosterona e da relação 
testosterona/SHBG.