Assistência Fisioterapêutica no Puerpério

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25/09/2020
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ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA 
NO PUERPÉRIO
Disciplina: Fisioterapia na Saúde 
da Mulher 
Docente: Thaís Passos 
INTRODUÇÃO
O período puerperal (puerpério, pós-parto, sobreparto) inicia-se ao final do parto, prolonga-se por 6 a 8 semanas e termina quando todos os 
órgãos da reprodução retornam ao estado não gravídico.
É um período de intensas e importantes modificações maternas 
corporais e psíquicas.
O puerpério requer uma atenção integral da puerpéra e de 
sua família.
Por isso .. 
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Acontecimentos associados a esse período incluem mudanças fisiológicas locais, como:
 Involução uterina e da mucosa vaginal (crise genital)
 Recuperação da mucosa vaginal e uterina (recuperação genital)
 Alterações no períneo e na parede abdominal 
 Variações do peso 
 Variações da temperatura
 Variações do sangue
 Variações das mamas 
 Varação do hábito urinário
 entre outros. 
INTRODUÇÃO
O período puerperal é dividido em três estágios: 
ESTÁGIOS
Pós-parto imediato: 1º ao 10º dia Pós-parto tardio: 11º ao 40º dia Pós-parto remoto: a partir do 41º dia.
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No estágio de pós-parto imediato, ocorrem as mais importantes alterações fisiológicas do 
puerpério, bem como o surgimento de complicações clinicocirúrgicas, as quais ocasionam 
o puerpério patológico. 
PÓS – PARTO IMEDIATO
Dor e problemas psicoemocionais e com o aleitamento são as queixas mais frequentes 
que levam a puérpera a procurar atenção médica, sendo mais frequentes nas 
primíparas. 
Durante as primeiras semanas após o parto, processam –se os fenômenos involutivos
mais críticos, nos quais também se estabelece a contrução principal do vínculo mãe e 
filho, de modo mais evidente pelo aleitamento materno. 
Fica evidente que a promoção de cuidados de saúde neste período é de vital importância para a completa 
recuperação da mulher e evita os agravos de saúde.
PÓS – PARTO IMEDIATO
É um período extremamente delicado e difícil para a mulher, em 
especial, pois se estende para o pai e entorno familiar, com muitas 
incertezas e dúvidas, em particular na estréia funcional 
frequentemente negligenciada, o que pode acarretar problemas para 
o recém – nascido e para a mãe, com prejuízo irrecuperável para seu 
futuro reprodutor. 
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PUERPÉRIO TARDIO
No puerpério tardio, idealmente a puérpera deve ser examinada com 10 e 30 ou 40 dias de pós-parto. 
Na primeira consulta, realiza-se exame clínico completo à procura:
 de pontos infecciosos
 inspeciona-se a ferida cirúrgica
 avalia-se a cicatrização
 retiram-se os pontos da ferida cirúrgica
 observa-se a involução uterina
 examinam-se minuciosamente as mamas 
 fornecem-se esclarecimentos sobre o aleitamento
PUERPÉRIO TARDIO
Na consulta de 30/40 dias pós-parto:
 realiza-se exame ginecológico completo 
 verificam - se a integridade do períneo e da musculatura perineal
 a involução uterina 
 as condições das mamas 
Nessa consulta, portanto, é oportuno comentar e discutir com o casal:
 sobre o reinício da atividade sexual e a anticoncepção( lembrando da associação de intervalos curtos entre as gestações com o 
abortamento)
 que o aleitamento não é um método eficaz de anticoncepção
 havendo necessidade de usar um método anticonceptivo não natural, este deve ter repercussões mínimas tanto quantitativas como
qualitativas sobre a lactação
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ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
NO PUERPÉRIO IMEDIATO
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
Em razão das transformações ocorridas no puerpério, a mulher deve ser vista como um ser integral, recebendo atenção física e 
psíquica. 
O fisioterapeuta tem um papel importante na equipe interdisciplinar que assiste a puérpera:
 Detecta as deficiências dos MAP após o parto
 Favorece uma recuperação física mais rápida
 Ajuda a restabelecer as funções dos sistemas circulatório e respiratório
 Reorganiza os padrões posturais adquiridos na gravidez (na intenção de retorno às condições pré-gravídicas)
 Incentiva o aleitamento materno e orientando posições corporais adequadas, a fim de evitar sobrecargas posturais durante os cuidados com 
o bebê
 Ajuda a abreviar o tempo de internação hospitalar 
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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
É interessante o acompanhamento fisioterapêutico se iniciar logo 
após o parto para oferecer às puérperas, independentemente da 
via de parto a qual foram submetidas, orientações para facilitar o 
retorno às atividades de vida diária (AVD) e prevenir complicações 
pós operatórias.
Se a intervenção for feita precocemente, diminuem as chances de complicações tardias.
Casos de disfunções do assoalho pélvico, principalmente a incontinência urinária, e a diástase abdominal são comuns no 
período puerperal tardio, tendo, a maioria deles, indicação de tratamento fisioterapêutico.
Idealmente, as puérperas deveriam receber atendimento fisioterapêutico também em domicílio 
(implementação do fisioterapeuat em Unidades Básicas de Saúde) propiciando o planejamento de ações com 
base no seu modo de vida, no ambiente e nos recursos de que dispõem. 
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA IDEAL*
Em geral, o ideal seria que num Serviço de Fisioterapia da maternidade, todas as 
puérperas sejam avaliadas em um primeiro momento e receberem, pelo menos, 
um atendimento diário individual enquanto permanecem hospitalizadas. 
No ato da alta hospitalar, seriam orientadas a retornar ao serviço de fisioterapia 
em nível ambulatorial após 30 dias, para que haja continuidade ao trabalho 
iniciado no puerpério imediato. 
*Modelo de protocolo de atendimento do Serviço de Fisioterapia da Santa Casa de Belo Horizonte
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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Antes de realizar a avaliação detalhada da puérpera, é muito importante o fisioterapeuta saber todas as etapas que ela enfrentou até o parto 
propriamente dito.
Os registros do prontuário médico trarão informações relevantes sobre a história gestacional atual e anteriores (se houver), dados sobre o 
trabalho de parto (partograma), presença de complicação, como a ocorrência de grande sangramento durante a cesariana, realização de 
episiotomias ou existência de laceração perineal com necessidade de sutura. 
Deve –se estar atento ao horário do término do parto, visto que se recomenda que a puérpera tenha um período de recuperação pós – parto. A literatura 
não é clara quanto ao tempo exato que se d eve aguardar e varia entre as vias de parto:
 Para as mulheres de parto via vaginal: o tempo vai de 6 a 8 h
 Para as mulheres de parto cesariana: em razão da anestesia e da utilização da sondagem vesical, o intervalo varia de 8 a 12h
Após todas essas informações, o fisioterapeuta terá condições de estabelecer parâmetros para uma avaliação 
mais específica e determinar sua forma de abordagem, que deve focar dois pontos principais: anamnese e 
exame físico.
ANAMNESE
A partir da anamnese, será possível confirmar os dados obtidos no prontuário e relacioná – los com as queixas apresentadas pela puérpera. 
Deve – se interroga – la sobre a funcionalidade do sistema gastrintestinal, presença de sintomas urinários e dores que limitem seus 
movimentos.
Coletar dados referentes ao estado físico durante a gestação (história obstétrica pregressa), como desconfortos musculoesqueléticos (lombalgias, 
pubalgias, etc.), alterações linfovasculares (varizes, edemas, etc.), incontinência urinária e fecal, entre outros. 
Se atentar para o estado emocional, o contexto e o momento em que a puérpera está vivenciando.
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ANAMNESE
Muitas vezes, a puérpera não tem disponibilidade para o atendimento fisioterapêutico, visto que as atenções estão 
centradas no recém – nascido.
Além do mais, o cansaço e as visitas podem 
constituir fatores que afetam diretamente a 
abordagem.
Após pontuar e ponderar esses aspectos, e caso a puérpera esteja receptiva ao atendimento, a avaliação física deverá ser feita pelo 
fisioterapeuta para traçar a abordagem correta. 
EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS 
Antes de iniciar qualquerexercício com a puérpera, o fisioterapeuta deve verificar:
• frequência cardíaca (FC)
• frequência respiratória (FR)
• pressão arterial (PA)
A ocorrência de anormalidades pode limitar a conduta do fisioterapeuta 
Se a puérpera estiver com a PA elevada, por exemplo, não deverá ser feita a cinesioterapia 
envolvendo elevação de membros inferiores na posição de decúbito dorsal, pois isso poderá 
aumentar ainda mais a PA.
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EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
É importante verificar o padrão respiratório, a expansibilidade torácica e a mobilidade diafragmática em todas as puérperas. A ausculta respiratória 
deve ser feita naquelas com queixas de desconforto respiratório.
A mecânica da respiração está sujeita a alterações tanto em puérperas que tiveram o parto por via vaginal 
quanto naquelas submetidas à cesariana. 
Durante o parto por via vaginal, já foram encontradas evidências de fadiga 
diafragmática, o que pode predispor a uma hipocinesia muscular pós-parto.
No caso do parto cesariano, deve-se ter em mente que são cirurgias abdominais de médio porte, com todos os riscos e 
complicações que as acompanham, inclusive diminuição da ventilação alveolar.
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO DO ABDOME
No abdome, realiza-se a palpação do útero a fim de acompanhar o processo de involução uterina. Para que isso ocorra de maneira adequada, é 
necessário que toda a placenta tenha sido expulsa e que não existam infecção, hiperdistensão e concentrações inadequadas de hormônios.
Logo após o parto, o útero se contrai a ponto de ser medido na altura da cicatriz umbilical. Quando a 
involução uterina é inadequada, geralmente é acompanhada de sangramento aumentado. Se o 
fisioterapeuta detectar qualquer alteração nesse sentido, deverá comunicar imediatamente ao médico que 
assiste a puérpera.
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EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO DO ABDOME
Pela percussão, é possível avaliar os desconfortos gastrintestinais caracterizados pelo sinal de timpanismo abdominal, presente 
principalmente em mulheres submetidas a parto transabdominal, devido a uma diminuição do ritmo peristáltico.
Verifica-se a presença de 
diástase do músculo reto 
abdominal com os dedos.
Mensuração da diástase do músculo reto abdominal
EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO DO ABDOME
Na maioria das mulheres, a separação do reto é nítida, a medida é feita nas regiões supraumbilical, umbilical e infraumbilical, quando 
a paciente realiza a flexão anterior do tronco em decúbito dorsal, com os quadris e os joelhos flexionados. 
Diástase visível do músculo reto 
abdominal
A diástase abdominal é mais evidente no nível da cicatriz umbilical e menos perceptível próximo ao apêndice 
xifoide e ao púbis, que são os locais de inserção muscular.
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EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO DO ABDOME
Uma diástase do reto abdominal superior a 3 cm logo 
acima da cicatriz umbilical poderá ser significativa. 
O fisioterapeuta deverá ter bom senso em relação à 
avaliação da diástase abdominal nas puérperas 
submetidas à cesariana, pois, nesse tipo de parto, nem 
sempre é possível proceder a essa avaliação devido ao 
desconforto na região abdominal.
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO DO ASSOALHO 
PÉLVICO
No parto, podem ocorrer lesões aos músculos e/ou nervos do AP, às 
estruturas conectivas de suporte da pelve, às estruturas vasculares 
ou diretamente ao trato urinário. 
Desde o período gestacional, os MAP tendem ao enfraquecimento 
devido ao efeito dos hormônios e à sobrecarga causada pelo aumento 
da pressão abdominal.
É importante destacar que a avaliação do AP deve ser feita em todas as 
puérperas, independentemente da via de parto, já que a gravidez por si só pode 
favorecer a ocorrência de disfunções.
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EXAME FÍSICO
As lacerações perineais espontâneas podem ser classificadas, de acordo com o 
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, em: 
 1º grau (lesão de mucosa) 
 2º grau (lesão envolvendo a musculatura perineal, mas não o esfíncter anal)
 3º grau (lesão envolvendo o complexo esfincteriano anal)
 4º grau (lesão envolvendo o complexo esfincteriano anal e a mucosa retal)
As lesões musculares do AP podem resultar de lacerações perineais espontâneas 
ou de episiotomia.
EXAME FÍSICO
Desse percentual, até 11% das mulheres podem lesar os MAP em 3º e 4º graus, o 
que sinaliza, mais uma vez, a importância de se fazer um trabalho de preparação 
dos MAP durante a gravidez, para que as mulheres possam ter desfechos de 
parto menos lesivos. 
Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2016), as 
lacerações de 1º a 4º graus acontecem em 53 a 79% dos partos vaginais.
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As lacerações de 3º e 4º graus, apesar de serem as menos frequentes, são fatores de risco para IA (Incontinência Anal) e ocorrem 
principalmente associadas ao uso de fórceps e a segundo estágio do trabalho de parto prolongado.
Nos casos de lesões graves instaladas, é mandatório que o fisioterapeuta conscientize a mulher acerca da importância de realizar
atendimentos no pós-parto visando a reabilitação dos MAP e prevenção de DAP (Disfunção do Assoalho Pélvico), principalmente IA 
(Incontinência Anal).
EXAME FÍSICO
• A IA pode ocorrer durante a gravidez e após o parto.
• É um sintoma pouco relatado ao longo da gravidez, 
apesar de estar presente em parte das mulheres.
• Pode surgir após o parto em decorrência de 
lacerações perienais.
• Graus mais avançados de lacerações pode mafetar o 
esfíncter anal.
• Nos partos cesarianos a prevalência de incontinência 
fecal é menor, porém pode aumentar de acordo com 
o número de gestações. 
EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO DOS MEMBROS 
INFERIORES
A avaliação dos membros inferiores (MMII) torna – se necessária para detectar qualquer 
alteração capaz de indicar trombose venosa profunda (TVP) e edema de MMII.
Para avaliação de TVP, existem testes específicos. Os sinais clínicos comuns são: 
• Edema em membro inferior (geralmente unilateral) 
• Sensibilidade localizada (dor) ao longo da distribuição do sistema venoso profundo e panturrilha 
edemaciada (pelo menos 3 cm a mais que o membros assintomático)
• Rubor 
• Hiperemia
• Aumento de temperatura local (palpação)
Mesmo sem esses sinais, a partir do teste de contração dos músculos posteriores da perna (solicitada uma 
flexão dorsal) e palpação da massa muscular, é possível observar, em casos positivos de TVP uma massa na 
panturrilha e dor muito acentuada (a paciente não consegue tocar o pé no chão) SINAL DE 
HOMAN, BANDEIRA E BANCROFT
Qualquer relato de dor pela puérpera deve ser considerado, pois esta é uma complicação possível e deve ser relatada imediatamente ao obstetra 
que acompanha a paciente, para que testes específicos e tratamento imediato sejam realizados. 
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SINAL DE BANCROFT
SINAL DE HOMAN
Dorsiflexão do pé sobre a 
perna e o doente vai referir 
dor na massa muscular na 
panturrilha.
SINAL DA BANDEIRA
Quando palpada a musculatura da 
panturrilha contra a estrutura 
óssea o doente refere dor.
Quando um membro inferior é 
comparado com outro durante 
a palpação, nota-se menor 
mobilidade da panturrilha que 
fica empastada.
EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO DOS MEMBROS 
INFERIORES
No puerpério imediato, verifica –se a redução do edema de MMII, quando presente na 
gravidez.
Em algumas mulheres, observa – se seu surgimento ou sua exacerbação, pela 
redistribuição hídrica, podendo regredir em poucos dias.
Na avaliação de edema de MMII, o método mais utilizado é a palpação. 
Porém, essa avaliação é subjetiva, pois o edema geralmente se dá em ambos os MMII, não havendo 
parâmetros de comparação (essa comparação só poderia ser feita se houvesse mensuração de 
circunferência de MMII anterior ao parto) por esse motivo, deve – se observar o sinal do cacifo. 
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EXAME FÍSICO AVALIAÇÃO DAS MAMAS E 
AMAMENTAÇÃO
Nas mamas, verifica-se a condição mamilar, além da presença de colostro. É 
importante esclarecer as dúvidas em relação à amamentação e garantir quea 
puérpera se sinta o mais segura possível em relação a esse processo antes da alta.
Como fisioterapeutas, devemos avaliar sempre as posturas adotadas pelas 
mulheres durante a amamentação, incluindo o posicionamento do bebê, e, junto 
a elas, definir as melhores posições.
A postura adequada é um ponto-chave para o sucesso da amamentação, pois 
facilita a pega do bebê e evita dores e desconfortos musculoesqueléticos, 
diminuindo a incidência de complicações e tornando o processo mais prazeroso. 
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
Após uma breve explicação à paciente sobre o período puerperal, o objetivo da abordagem fisioterapêutica será:
 amenizar /solucionar as queixas da puérpera e as alterações encontradas na avaliação, 
 orientar a mobilização,
 incentivar a deambulação precoce,
 promover a reeducação da função respiratória,
 incentivar a contração adequada dos músculos abdominais (prevenção ou tratamento da DMRA), 
 orientar e ensinar exercícios para os músculos do assoalho pélvico (prevenção ou tratamento de disfunções do assoalho pélvico),
 orientar a posturas adequadas (para atividades como deambular e cuidados com o bebê). 
Nesse período, é essencial a adequação do horário da abordagem 
fisioterapêutica às necessidades da mãe e do recém – nascido, ou 
seja, deve ser nos intervalos entre as mamadas, para não interferir 
na assimilação das orientações.
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CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
EXERCÍCIOS ATIVOS DE MEMBROS 
INFERIORES E DEAMBULAÇÃO
A prática de exercícios ativos de MMII, denominados exercícios 
metabólicos, representa uma das orientações primárias dada a 
puérpera.
Têm como função prevenir a TVP pela ativação da bomba muscular 
(Bombas impulso aspirativas ou BIA’S), que promove diminuição ou 
impede a estase venosa e edema de MMII.
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
EXERCÍCIOS ATIVOS DE MEMBROS 
INFERIORES E DEAMBULAÇÃO
Caso a puérpera já esteja apta, deve ser incentivada a deambular, pois também promove ativação da 
BIA’S (bombas impulso aspirativas), aumento da motilidade gastrintestinal , o que evita cólicas e 
constipação intestinal, além de acelerar o retorno às AVD’S
Caso a puérpera exagere nas atividades orientadas durante esse período, pode haver 
interferência no retorno das estruturas ligamentares e articulares ao estado pré –
gravídico.Isso acontecer pela provável ação prolongada da relaxina. 
Caso a mulher apresente gases, distensão abdominal e dor abdominal, a massagem abdominal 
deve ser realizada e orientada, pois favorecerá o peristaltismo intestinal. 
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CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS DO 
ASSOALHO PÉLVICO
A sobrecarga na musculatura do assoalho pélvico durante a gestação e os traumas ao longo do trabalho de parto favorecem o 
desenvolvimento de incontinência urinária (IU) de esforço, tanto durante a gestação quanto no período pós – parto. 
O treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (TMAP) deve ser 
orientado desde a gestação, porém muitas pacientes não têm acesso a essa 
informação. 
Nesse caso, durante o período puerperal, deve – se 
enfocar a realização desses exercícios.
Antes de iniciar a orientação dos exercícios, é interessante fornecer à 
mulher informações sobre anatomia, fisiologia do sistema urinário e 
músculos do assoalho pélvico, bem como a fisiopatologia da IU no 
puerpério.
A orientação é fundamental, pois possibilita sua prática em domicílio.
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
TREINAMENTO DOS MÚSCULOS DO 
ASSOALHO PÉLVICO
Os TMAP devem ser orientados prioritariamente às mulheres com maior risco para desenvolver IU, ou seja, as primíparas, as que 
apresentam perda urinária durante a gravidez, as que forma submetidas ao parto vaginal a fórceps e as que tiveram bebês com peso
superior a 4 Kg.
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CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
EXERCÍCIO PARA DIÁSTASE DO 
MÚSCULO RETO ABDOME
A DMRA deve ser prevenida/reduzida ainda durante a gestação com a prática de exercícios aeróbicos e abdominais.
O tratamento da DMRA pode ser por meio de correção cirúrgica, considerada um método invasivo e passível de riscos.
Existe o tratamento conservador, que se baseia em exercícios de fortalecimento da parede abdominal que quando feito precoce, pode 
contribuir para a redução da diástase.
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
EXERCÍCIO PARA DIÁSTASE DO 
MÚSCULO RETO ABDOME
Pela literatura escassa desse treinamento no puerpério imediato, acredita –se que os melhores exercícios 
para reduzir a DMRA são os específicos para o músculo transverso do abdome e consequentemente, dos 
músculos retos do abdome.
Muitas mulheres, em decorrência do estado puerperal, 
principalmente as que sofreram a cesariana, têm dor 
na região abdominal baixa, o que não torna possível 
uma variedade de exercícios. 
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CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA
EXERCÍCIO PARA DIÁSTASE DO 
MÚSCULO RETO ABDOME
Os exercícios mais indicados, inicialmente, são os mais leves, isto é, os que não exigem amplitude de movimento de pelve (por ex. exercício para o 
músculo transverso do abdome com base na expiração).
A correta orientação é fundamental para que se faça o exercício de maneira adequada: uma inspiração profunda seguida por uma expiração 
forçada, executar o movimento do abdome no sentido da coluna vertebral (o comando pode sugerir que a puérpera realize um movimento como 
se fosse abotoar uma calça apertada ou mesmo encolher a barriga).
Durante a execução, o fisioterapeuta toca o abdome da mulher na região da crista ilíaca anterossuperior para conferir se há contração efetiva do 
transverso abdominal.
Foto: Sabrina Baracho
ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO/REMOTO
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INTRODUÇÃO
Nos primeiros 45 dias, o corpo feminino já passou pelas mudanças 
mais críticas; porém, no puerpério remoto, ainda persistem queixas 
dermatológicas, musculoesqueléticas, posturais e do assoalho pélvico 
(AP). Soma-se às queixas citadas a mudança na rotina, que o bebê 
exige. 
As demandas se tornam maiores naquelas mulheres que amamentam exclusivamente, nas que cuidam 
sozinhas de seus bebês e nas que precisam retornar ao trabalho precocemente (seja por questões 
financeiras, porque são profissionais liberais, ou empreendedoras).
INTRODUÇÃO
Muitas vezes, ao avaliarmos uma puérpera, focamos nas alterações musculoesqueléticas e disfunções estéticas ou do AP e 
nos esquecemos de abordar o desgaste físico e emocional que essa nova fase demanda; afinal, a maternidade exige bastante, 
tanto física quanto emocionalmente. 
A privação do sono (em quantidade e qualidade) que a mãe 
passa a ter, a adaptação do bebê, as posturas para amamentá-
lo e carregá-lo e a atenção extra que alguns membros da 
família podem exigir nessa nova fase são alguns fatores que 
causam exaustão e estresse na mulher.
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As principais queixas neste período subsequente ao parto são: fadiga, dor lombar, dores de cabeça, dor perineal, dor na ferida 
operatória da cesárea, infecção no trato urinário, incontinência urinária, problemas oriundos da amamentação, disfunção 
sexual, ansiedade e depressão. 
O objetivo da fisioterapia é:
Minimizar as dores e modificações
Propor técnicas para prevenir e tratar as possíveis patologias e disfunções apresentadas
Orientar na prática de exercício global, com enfoque no abdome e no AP
Realizar reeducação postural 
Auxiliar no retorno das atividades de vida diária
Melhorar a qualidade de vida da puérpera
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
Estudos indicam a mensuração da DMRA de modo subjetivo, por meio da medida do número de dedos do examinador; 
contudo, essa prática deve ser substituída e/ou complementada por um método objetivo. 
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
DIÁSTASE O MÚSCULO RETO 
ABDOMINAL (DMRA)
O ideal é adotar um padrão internacional de medidas (em 
milímetros ou polegadas) com a utilização, por exemplo, do 
paquímetro – medidor de diâmetros e espessuras, comum na 
Engenharia.
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A literatura ainda não obteve consenso sobre osvalores considerados relevantes, 
aceitáveis e/ou prejudiciais na medida da DMRA. 
Alguns autores determinam seu surgimento quando há qualquer 
separação entre os músculos retos abdominais; outros, quando a 
distância entre os feixes musculares é superior a 1 cm, dois dedos 
ou até 3 cm.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
DIÁSTASE O MÚSCULO RETO 
ABDOMINAL (DMRA)
Considere prejudicial qualquer DMRA com valor acima de 3 cm, a qual poderá 
interferir na capacidade da musculatura abdominal de estabilizar o tronco e, 
funcionalmente, na postura, no parto, na defecação, na parturição, nos 
movimentos do tronco, na contenção visceral e na estabilização lombar. O 
prejuízo da estabilização lombar pode predispor ao desenvolvimento de dor 
lombar.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
DIÁSTASE O MÚSCULO RETO 
ABDOMINAL (DMRA)
Realize somente exercícios isométricos até o 3º mês após o parto, podendo ser 
realizados de maneira associada à musculatura do AP. 
O decúbito dorsal é a posição favorável para o treinamento funcional 
do abdome, pois os músculos estão em repouso. 
No treinamento avançado, pode ser 
utilizado o exercício de “prancha”.
Fortalecimento abdominal isométrico inicial
Fortalecimento abdominal isométrico avançado (prancha)
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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
DIÁSTASE O MÚSCULO RETO 
ABDOMINAL (DMRA)
A utilização criteriosa da eletroestimulação com 
corrente de média frequência (corrente russa), com 
finalidade de recrutar o maior número de fibras 
musculares e reduzir a impedância à passagem da 
corrente, respeitando os parâmetros de contração e 
relaxamento para não fadigar a musculatura.
Corrente russa no puerpério remoto
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
DIÁSTASE O MÚSCULO RETO 
ABDOMINAL (DMRA)
A ginástica abdominal hipopressiva, associada à aspiração diafragmática, pode ser sugerida como método 
auxiliar na reeducação abdominal e na estabilização vertebral, pois objetiva restituir o tônus e a força dos 
músculos envolvidos na sustentação visceral abdominal, ambos pautados pela variação de pressão 
intracorpórea.
Ginástica abdominal hipopressiva no puerpério remoto. A. Fase de inspiração. B. Fase da aspiração diafragmática.
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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
DIÁSTASE O MÚSCULO RETO 
ABDOMINAL (DMRA)
Ginástica abdominal hipopressiva
A depender do tipo de parto, a mulher poderá apresentar processo cicatricial. Quando este for identificado, o fisioterapeuta 
deverá avaliá-lo, seja no abdome (devido ao parto cesáreo) ou no AP (devido ao parto vaginal). 
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO CICATRIZAÇÃO
O processo cicatricial varia de indivíduo para indivíduo, como também de uma 
região corpórea para outra.
Existem algumas diferenças entre elas:
 A CH regride espontaneamente em 1 ano, e sua hipertrofia característica 
acontece dentro dos limites da lesão.
O queloide não regride espontaneamente, e a fibrose que se forma 
ultrapassa os limites originais da lesão.
Podem-se constatar no puerpério remoto alterações como: cicatriz 
hipertrófica (CH), queloide, aderência e fibrose.
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Utilizar o ultrassom (US) de 3 MHz a fim de otimizar a cicatrização, diminuir a dor 
local e tornar a cicatriz mais maleável
 Manipular somente após 30 dias do parto
Realizar massagem em “S” ou de “fricção” em toda a extensão da cicatriz, 
podendo ser associada a endermologia quando o aspecto da mesma estiver 
uniforme e sem sinais flogísticos
Quando o tipo de parto tiver sido vaginal, com concomitante episiotomia
(aderência e/ou ponto de dor), a mulher poderá ter sua vida sexual abalada. Desse 
modo, o fisioterapeuta habilitado poderá utilizar algumas técnicas para massagem 
na cicatriz a fim de reduzir a hipertrofia e os pontos dolorosos.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO CICATRIZAÇÃO
Massagem na cicatriz do parto cesáreo
Uma porção considerável das puérperas fica incontinente durante o pós-parto. 
 cerca de 1/3 das mulheres tem IU após o parto, enquanto 1/10 apresenta IF.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
TREINAMENTO DO 
ASSOALHO PÉLVICO
O TMAP é recomendado durante a gravidez e após o parto tanto para prevenir 
quanto para tratar as incontinências (IU e IF). 
O TMAP é de fácil adesão durante o período puerperal, visto que o uso de alguns 
fármacos é incompatível com a lactação, e as intervenções cirúrgicas só devem 
ser realizadas quando a mulher não desejar mais engravidar (exceto na 
ocorrência de ruptura do esfíncter anal, a qual deverá ser diagnosticada e 
corrigida imediatamente após o parto). 
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Um programa de TMAP pode ser prescrito às puérperas com o 
intuito de se alcançar um destes objetivos ou uma combinação 
de mais de um deles: 
Aumentar a força (máxima força alcançada por um músculo em 
uma única contração) 
Incrementar a endurance/resistência (habilidade de contrair 
repetidamente ou de sustentar uma única contração com o 
passar do tempo) 
Melhorar a coordenação da atividade muscular (como, por 
exemplo, na pré-contração do AP antes do aumento da pressão 
intra-abdominal, ou para suprimir a urgência)
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
TREINAMENTO DO 
ASSOALHO PÉLVICO
Pode-se instituir a reabilitação do AP com outros recursos fisioterapêuticos, tais como eletroterapia, biofeedback, 
exercícios de mobilização pélvica, cinesioterapia global, terapia manual e até gameterapia.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
TREINAMENTO DO 
ASSOALHO PÉLVICO
A ginástica abdominal hipopressiva (GAH), associada à aspiração diafragmática, pode ser sugerida como 
método auxiliar de reforço do AP. 
Exercícios hipopressivos no puerpério remoto
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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
TREINAMENTO DO 
ASSOALHO PÉLVICO
Exercícios no solo para o puerpério remoto
A cinesioterapia visa fortalecer os músculos abdominais isometricamente até 3 meses depois do parto (com ativação 
prioritária do músculo transverso abdominal). Esses exercícios podem ser realizados na bola suíça, no colchonete, de pé ou 
apoiado na parede, desde que o afastamento dos retos abdominais não seja reforçado.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
CINESIOTERAPIA GLOBAL E 
ATIVIDADE FÍSICA
O fortalecimento dos extensores de tronco e glúteo e o alongamento 
dos músculos paravertebrais, iliopsoas, isquiotibiais, peitorais e 
extensores cervicais também são necessários.
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Criar exercícios que promovam estabilização articular, 
retorno do centro de gravidade, estímulo à marcha 
funcional, contração do músculo transverso do abdome e 
treino da coordenação e das cadeias cruzadas.
O fisioterapeuta não poderá esquecer que as articulações ainda poderão estar sob efeito hormonal, apresentando-se com maior mobilidade e 
instabilidade, além das novas exigências com o bebê, em que a mulher fará movimentos assimétricos (uma mão segura seu filho, enquanto a 
outra realiza outra atividade). 
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
CINESIOTERAPIA GLOBAL E 
ATIVIDADE FÍSICA
Estabilização de tronco, cadeia posterior.
Elevação escapular. B. Reposicionamento escapular
CINESIOTERAPIA GLOBAL E 
ATIVIDADE FÍSICA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
O método Pilates auxilia na melhor orientação da cintura escapular e coluna, 
além da restauração dos sistemas respiratório, cardiovascular e 
musculoesquelético ao estado pré-gestacional.
Esses exercícios contribuem para a mobilidade do gradil costal e o aumento da capacidade 
respiratória, e o princípio do alinhamento auxilia no reposicionamento das articulações e no 
retorno do centro de gravidade, enquanto o princípio da coordenação facilita o aprendizado 
motor, em especial de atividades assimétricas que o cuidado com o bebê exige. 
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O princípio da força requer que a mãe desenvolva sustentação e estabilidade para o aumento contínuo de peso que o bebê exige (tantono cuidado, como nas brincadeiras mês a mês). 
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
CINESIOTERAPIA GLOBAL E 
ATIVIDADE FÍSICA
A. Exercício de lateralização na bola suíça. B. Fortalecimento de membros superiores com faixa elástica na posição sentada. C. Fortalecimento de membros superiores com faixa 
elástica de pé com bebê no sling.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO 
PUERPÉRIO TARDIO
CINESIOTERAPIA GLOBAL E 
ATIVIDADE FÍSICA
O princípio do relaxamento fará com que a puérpera entre em contato consigo mesma, percebendo as tensões e 
sobrecargas que seu corpo apresenta, reduzindo ainda a ansiedade e melhorando o sono.
Relaxamento deitada no rolo
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ORIENTAÇÕES ERGONÔMICAS 
NO PUERPÉRIO
A grande maioria das mulheres declaram ser difícil conciliar trabalho, maternidade e 
casamento, e pensam que cuidar da casa e dos filhos cansa mais do que trabalhar fora. O 
grande desafio materno é manter o equilíbrio entre essas demandas e a capacidade de o 
organismo lidar com elas.
MULHER CONTEMPORÂNEA
A mulher precisa conciliar os vários papéis que ela representa (profissional, dona de casa, esposa e mãe, etc.) e essa realidade tem a exigido cada 
vez mais.
Em especial, o nascimento do primeiro filho representa uma fase de transição na vida da 
mulher, em que surgem novas demandas físicas e emocionais com as quais ela precisa lidar. 
Os cuidados com crianças desde o nascimento até os 3 anos de idade são percebidos como o 
período de maior demanda física e emocional pelas mães (Maynard e Blain, 2005). 
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No puerpério, parte das recomendações ergonômicas é relacionada às estratégias para lidar com 
as demandas emocionais do período, e parte visa interferir nas demandas impostas sobre o 
sistema musculoesquelético da mãe e dos demais cuidadores do bebê, minimizando-as.
As queixas musculoesqueléticas (ombros, coluna cervical, torácica e lombossacra), nessa fase, 
muitas vezes estão relacionadas a posturas inadequadas adotadas e esforços estáticos e força 
excessiva empregados durante a realização das atividades habituais de cuidados com o bebê, 
como amamentar, fazer a higiene diária, carregar e transportar.
Com relação à demanda física, certamente os ajustes são mais fáceis de serem adotados se 
comparados àqueles para minimizar as demandas emocionais. 
PUERPÉRIO X CUIDADOS 
ERGONÔMICOS
As recomendações ergonômicas dizem respeito às adaptações no ambiente e aos cuidados 
posturais que devem ser tomados durante a execução das atividades cotidianas. 
A mãe deve assumir uma boa postura durante a amamentação. Isso também é válido 
quando o bebê se alimenta em mamadeira e fica no colo do seu cuidador. 
AMAMENTAÇÃO
Adicionando-se uma postura inadequada e a realização de esforços estáticos desnecessários, a 
chance de ocorrência dessas disfunções pode aumentar . Recomenda-se postura adequada ao se 
assentar para amamentar o bebê.
Nos primeiros meses de vida, a amamentação é realizada, pelo menos, 7 a 8 vezes/dia. A 
repetição sistemática da tarefa, por si só, pode representar um fator de risco para disfunções 
musculoesqueléticas, mais comumente na região cervical, na coluna toracolombar e em 
membros superiores. 
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Os pés devem estar bem apoiados no chão, de modo que os 
joelhos estejam a aproximadamente 90 graus de flexão e os quadris 
em torno de 100 graus. 
 Assim, há adequada descarga de peso no triângulo isquiático (50% 
do peso), nas coxas (34% do peso) e nos pés (16%). Essa posição dos 
membros inferiores pode ser alternada com a elevação dos pés sobre 
um apoio, para evitar edema de membros inferiores. 
 A coluna vertebral deve estar toda apoiada no encosto da cadeira, 
sem que este force ou modifique as curvaturas normais. 
 O braço deve estar apoiado sobre uma almofada, para que a mãe 
não tenha de sustentar o peso da criança ao amamentar, mas apenas 
apoiar a cabeça do bebê. Pode-se utilizar um travesseiro ou uma 
almofada em formato de ferradura, que apóia a coluna lombar, o 
braço da mãe e a cabeça do bebê. 
AMAMENTAÇÃO
Observe o suporte do braço sobre a almofada durante a amamentação, para evitar 
esforços estáticos de membros superiores. A coluna e os pés devem estar bem 
apoiados.
POSIÇÕES PARA AMAMENTAR
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POSIÇÕES PARA AMAMENTAR
Posição deitada lateralmente. É muito 
confortável para a mãe e para o bebê, 
sendo útil durante as mamadas 
noturnas ou quando a mãe está muito 
cansada. A criança permanece em 
decúbito lateral, de frente para a mãe, 
que também se encontra em decúbito 
lateral. Essa posição deverá 
proporcionar o contato 
abdome/abdome, e a cabeça do bebê 
deverá estar um pouco elevada para 
evitar refluxo.
Posição tradicional. A mãe fica 
sentada, e o bebê é posicionado 
diagonalmente em relação ao 
corpo da mãe, com a cabeça 
ligeiramente mais elevada, 
ficando barriga com barriga. 
Observar se o rosto do bebê está 
de frente para a mama, com 
nariz na altura do mamilo, e se o 
corpo do bebê está próximo ao 
da mãe, com cabeça e tronco 
alinhados (pescoço não torcido).
POSIÇÕES PARA AMAMENTAR
Posição invertida, também conhecida como 
posição “bola de futebol americano”. Sugere-
se para mulheres de mama grande. A mãe 
posiciona o bebê com as pernas para trás 
(logo abaixo de sua axila) e o corpo apoiado 
no seu antebraço, apoiado na almofada. A 
cabeça do bebê fica apoiada na mão da mãe.
Sentada, com o bebê na posição “de cavalinho”. 
É utilizada em bebês com refluxo gastresofágico 
ou com fissura labial, pois fica mais verticalizada. 
Essa posição é ideal para bebês com mais de 3 
meses e que já sustentam bem a cabeça.
Posição que facilita a pega. É bastante 
utilizada nos primeiros dias de vida do bebê e 
para prematuros, pois viabiliza o manuseio da 
mama na hora de colocá-la na boca do bebê. 
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POSIÇÕES PARA AMAMENTAR 
GÊMEOS
TROCA DE FRALDAS
Da mesma maneira que ocorre no caso da amamentação, a troca de fraldas será repetida, pelo menos, o número aproximado de vezes 
que o bebê é amamentado, em torno de 7 vezes. 
À medida que o bebê cresce, a frequência dessas trocas pode variar. Realizar essa tarefa em posturas de flexão anterior ou 
rotação de tronco pode favorecer a ocorrência de dores lombares e torácicas, por exemplo. 
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 Para a troca de fraldas e roupas do bebê, a 
altura da área de troca onde o bebê é 
posicionado deve corresponder à altura do 
cotovelo. 
 Para isso, a superfície do móvel deve ser um 
pouco mais baixa que a altura do cotovelo do 
cuidador na posição de pé, aproximadamente na 
altura da sua crista ilíaca, ou aproximadamente 
15 cm abaixo da altura de seu cotovelo. 
 Deve haver espaço sob o móvel na forma de 
um recuo para a acomodação dos pés. Isso evita 
a inclinação do tronco anteriormente, o que 
exigiria contração estática dos músculos do 
dorso. 
TROCA DE FRALDAS
A altura da área de trabalho para a troca de roupas do bebê deve coincidir com a 
altura do cotovelo do cuidador. Observe o espaço debaixo do móvel para 
acomodação dos pés. 
TROCA DE FRALDAS
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O banho, embora não seja repetido mais do que 2 vezes/dia nos primeiros meses, exige 
atenção extra do cuidador por questões de segurança. Isso favorece a adoção de esforços 
estáticos realizados com os membros superiores e a coluna, que podem ser a fonte de 
muitos desconfortos musculoesqueléticos.
BANHO
O suporte da banheira deve tornar possível que o cuidador fique com a coluna 
ereta. Um apoio para os pés alivia a sobrecarga sobre a coluna.
 Caso o cuidador decida utilizar banheira no formato clássico, a base deve estar na 
altura da borda superior da sínfise púbica, estando a pessoa na postura de pé. 
 A banheira deve ser posicionada sobre suporte, móvel ou bancada que tenha recuo 
para acomodação dos pés, o que possibilita que o cuidador fique bem próximo ao bebê . 
 Um apoio para os pés, de modo que seja possível alternar a descarga de peso entre 
eles, ajuda a reduzir a sobrecarga para a coluna lombar.
Para evitaro esforço estático de membros superiores ao 
sustentar o bebê durante o banho, o mercado 
especializado oferece cadeiras de material plástico que 
podem ser colocadas dentro da banheira.
BANHO
Um suporte tipo cadeirinha a ser colocado dentro da banheira elimina os esforços 
estáticos de membros superiores ao dar banho no bebê.
Há também banheiras com o fundo já no formato de um suporte 
com essa finalidade.
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Outra alternativa é o uso de baldes específicos para o banho de bebês, que 
minimizam a necessidade de tamanha fixação postural durante a execução da 
atividade, mas que requerem elevação a uma altura que evite a flexão anterior do 
tronco do cuidador.
BANHO
Sua base deve estar apoiada sobre um suporte firme, posicionado à altura 
aproximada da sínfise púbica.
O cuidador deve desenvolver-se no 
método de usar o balde, uma vez que o 
espaço para movimentação das mãos é 
mais restrito. 
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