AULA 03 - Pré-Natal

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CAIO ALCÂNTARA TXXVII-B
AULA 03 – PRÉ-NATAL
Objetivo da aula: Compreender as ações e como avaliar a saúde da mulher, do feto e seu desenvolvimento, garantindo o bem estar. Identificar fatores de risco, preparar para o parto, pós-parto e para o exercício da maternidade e paternidade.
AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL
· É uma consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação;
· Constitui um instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil;
Histórico de Saúde
· Conversa sobre histórico de saúde da mulher e do parceiro, assim como família de ambos;
· Verificar se as vacinas da futura mãe estão em dia, questionar sobre uso contínuo de medicamentos e conversará sobre hábitos alimentares, atividades físicas, consumo de álcool, cigarro e outras drogas;
Exames Pré-Concepcional
· Colesterol, Triglicérides , Glicose;
· Fator Rh;
· IST’s – HIV, Clamídia, Sífilis e Gonorreia;
· Herpes, Rubeola, Imunidade à Catapora;
· Tireóide, Anemia, Doenças Genéticas;
Tratamento com Ácido Fólico
· A carência de ácido fólico (vitamina do complexo B) nesse período pode acarretar uma má formação do tubo neural (origem ao cérebro e medula espinhal) e comprometer assim o desenvolvimento do feto;
· Formação do Tubo Neural ocorre por volta da 3ª semana de gestação;
Vacinas
· Vacinas em dia antes da gestação (não podem ser aplicadas quando já está grávida):
· Tríplice Viral (rubéola, caxumba e sarampo);
· Varicela;
· Febre Amarela;
· HPV e Hepatites A, B e C;
Controle de Peso
· Mulheres acima do peso pode ter mais dificuldade para engravidar e sofrer certos riscos durante a gravidez, como pressão alta, coágulos sanguíneos, abortos e Diabetes Gestacional;
· Na primeira consulta, o médico irá medir o peso e solicitar uma série de exames que poderão apontar possíveis condições de saúde;
Medicamentos
· Regulação de doses dos medicamentos e possível substituição;
· Evitar aqueles medicamentos teratogênicos;
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
· Mulher com dor intensa abdominal, menstruação atrasada – solicita beta HCG+ e USG Transvaginal;
· MS + Rede Cegonha incluíram Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina realizados nas UBS (objetivo de acelerar processo de confirmação gestacional e início precoce do pré-natal);
· Teste Rápido de Gravidez + Teste Imunológico de Gravidez (TIG), se história de atraso menstrual > 15 dias;
Sinais e Sintomas de Presunção
· 4 semanas – Atraso menstrual, principalmente se possuía ciclos regulares;
· Sinal de Hartmann – hemorragia de implantação do óvulo/blastocisto na cavidade uterina cerca de 7-8 dias após a concepção;
· 5 semanas – Náuseas (+ matutinas), vômitos, sialorreia;
· 6 semanas – Polaciúria, pelo aumento do útero levando a compressão da bexiga;
· Alterações Mamárias: Tubérculos de Montgomery (protuberâncias na aréola), Rede de Haller (rede venosa visível), Sinal de Hunter (Uma segunda aréola, menos pigmentada que a primeira);
· 8 semanas – Alterações na vulva e na vagina;
Evidências Prováveis de Gravidez (Exame Clínico e/ou Laboratorial)
· 6 a 8 semanas – Alterações na forma e na consistência do útero;
· 12 semanas – Aumento do volume abdominal;
· 18 semanas – Percepção e palpação dos segmentos fetais;
Sinais de Certeza ou Positivos
· Batimentos Cardíacos Fetais;
· Percepção dos Movimentos Fetais;
· Diagnóstico Ultra-sonográfico;
INÍCIO E SEGUIMENTO
· A Gestação é dividia em:
· 1º Trimestre – 1º ao 3º mês / 1ª a 13ª semana (13 semanas e 6 dias);
· 2º Trimestre – 4º ao 6º mês / 14ª a 26ª semana (26 semanas e 6 dias);
· 3º Trimestre – 7º ao 9º mês / 27ª até o parto;
· A gestação pode chegar à 42ª semana;
EM QUE CONSISTE O PRÉ-NATAL?
· Consiste no acompanhamento da gestante durante a gravidez pela equipe de saúde: médico e enfermeiro;
· Iniciar tão logo a mulher descubra que está grávida (ou no momento que decide que quer engravidar) e seguir com no mínimo 06 consultas durante a gestação;
· Importância: Assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um RN saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas;
OBJETIVOS
· DIU, Anticoncepcional Oral (progesterona), Preservativo, Implante e Injetável Trimestral (só progesterona);
FINALIDADE DA PRIMEIRA CONSULTA
· Acolher a mulher respeitando sua condição emocional em relação à atual gestação;
· Esclarecer suas dúvidas, medos, angústias ou simplesmente curiosidade em relação a este novo momento em sua vida;
· Identificação e classificação de riscos;
· Confirmação de diagnóstico;
· Adesão ao pré-natal e educação para saúde estimulando o autocuidado;
OBJETIVOS DA CONSULTA DE PRÉ NATAL
· Diagnosticar ou confirmar a gravidez quando ainda existem dúvidas;
· Diagnosticar ou confirmar doenças maternas preexistentes;
· Tratar e Reduzir seu impacto na evolução da prenhez;
· Orientar Gestante sobre Hábitos de Vida, Dieta, Atividade Física;
· Ampará-la e educá-la sobre Parto, Aleitamento e Noções de Puericultura;
ANAMNESE DA GESTAÇÃO
HISTÓRIA FAMILIAR
· Histórico familiares interrogadas:
· Cardiopatias;
· Diabetes;
· HAS;
· Epilepsia;
· Neoplasias;
· Alterações psíquicas;
· Infecciosas:
· Tuberculose;
· Hepatites B e C;
· HIV;
· Sifílis;
HISTÓRIA PREGRESSA (HPP)
HÁBITOS E VÍCIOS
· Tabagismo;
· Álcool;
· Drogas Ilícitas;
· Exercícios físicos:
· Indicado: Caminhadas, natação, hidroginástica;
· Impacto: desestimulado;
HISTÓRIA OBSTÉTRICA PREGRESSA
 
· Parto cesariano tem que esperar até 2 anos para ter um parto normal (sem uso de nada para induzir);
HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
· Toda gestante deve receber o cartão de gestante, contendo informações sobre o estado de saúde da gestante para estabelecer o elo entre pré-natal e assistência hospitalar;
· Avaliação dos fatores de risco;
Visualizar Caderneta da Gestante
EXAME OBSTÉTRICO
· Exame Físico Geral:
· Pulso, frequência respiratória, temperatura, coloração das extremidades, presença de edema palpebral e dos membros inferiores, pressão arterial sistêmica, ingurgitamento da veia jugular, presença de circulação colateral e varizes dos membros inferiores;
· Deambulação mais pesada e lenta (marcha anserina);
· Inspeção Obstétrica:
· Cabeça:
· Cloasma: hiperpigmentação facial, por hiperfunção do lobo anterior da hipófise (aumento de hormônio melanotrófico);
· Gengiva e arcada dentária: pode apresentar tumoração de cor róseo-avermelhada;
· Pescoço:
· Pode estar mais grosso devido a uma hiperfunção da tireóide, mais na segunda metade da gestação;
· Tórax:
· Mamas – aumentam de volume, de peso, tornam-se pendentes, sensíveis e até dolorosas;
· Sinal de Hunter – aréola secúndaria, pigmentação menos pronunciada em volta da aréola primitiva;
· Estrias – pelo rápido aumento;
· Saída de “colostro” com a expressão bimanual após o segundo mês;
· Abdômen:
· Estrias: + no terceiro trimestre;
· Pigmentação da Linha Alba (Linha Nigra);
· Depressão ou Protusão Umbilical;
· Forma do Abdomen (ovóide – sugere situação longitudinal fetal; globoso – situação transversa ou prenhez gemelar);
· Edema supra púbico – provável prenhez múltipla;
· Membros Inferiores:
· Varizes: hipervolemia e aumento da pressão venosa;
· Edema pré-tibial: mais na segunda metade da gestação, hiperproteinemia;
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
· Demonstrar como se faz a compressão para a saída do colostro a partir do terceiro mês de gravidez, como medida profilática para a desobstrução dos canais lactíferos;
· Explicar a respeito do tamanho dos seios e seu aumento com o decorrer da gestação, bem como esclarecer que o tamanho menor ou maior não tem influência direta sobre a produção do leite;
· Óleos ou cremes à base de lanolina e vitaminas A e D – Hidratantes (fortalece a pele da mama e abdome);
· Não recomendados para aplicação na aréola e mamilos (região é rica em glândulas sebáceas e os medicamentos poderão bloquear a secreção das mesmas, fragilizando-as);
· Exposição diária aos raios solares por 15 min (+/-) parece favorecerfortalecimento da pele e mamilos;
· Diariamente quando a gestante fizer a expressão do seio, o colostro extravasado deverá secar espontaneamente neste local, fortalecendo a pele;
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
· Altura Uterina (AU):
· Fita métrica;
· Bexiga vazia;
· 4cm / mês;
· 40sem → 34cm;
· Queda duas semanas antes parto → insinuação;
· Correlação entre IG e AU: 18 – 32 semanas;
· Maior (Erro DUM, Poliidrâmnio, Gestação múltipla, Macrossomia fetal, Diabetes);
· Menor (Erro DUM, Fetos Pequenos;)
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)
· Métodos para Cálculo IG e Método do Calendário;
Cálculo da DPP (Regra de Naegele)
· Prevê duração 280 dias;
· Necessário conhecer DUM;
· Soma-se sete dias ao primeiro Dia da Última Menstruação e subtraem-se três do mês;
· Para os meses:
· Se Janeiro a Março = + 7 dia + 9 meses;
· Se Abril a Dezembro = + 7 dias - 3 meses + 1 ano;
Exemplo 1:
16/03/21 DUM
+7/+9/21 → 23/12/21 (+ 10 ou – 10 dias)
Exemplo 2:
27/05/21 DUM
+7/-3/+1
34/02/22 → 03/03/21 (Pegar o mês da DUM, verificar a quantidade de dias e subtrair dos dias excedentes e acrescentar + 1 ao mês)
Exemplo 3:
07/07/21 DUM
+7/-3/+1 → 14/04/22 (DPP)
Cálculo IG (Ultrassom 1º Trimestre – Comprimento Cabeça Nádegas/ CCN)
Exemplo 1: (Data desse Cálculo 18/08)
DUM – 16/03/21
Março = 15 dias + Abril = 30 dias + Maio = 31 dias + Junho = 30 dias + Julho = 31 dias + Agosto = 18 dias → 155 dias;
Dividir 155 dias por 7 dias → 22 semanas e 1 dia.
Exemplo 2:
DUM – 27/05/21
Maio = 4 dias + Junho = 30 dias + Julho = 31 dias + Agosto = 18 dias → 83 dias;
Dividir 83 dias por 7 dias → 11 semanas e 6 dias;
Exemplo 3:
DUM – 07/07/21
Julho = 24 dias + Agosto = 18 dias → 42 dias;
Dividir 42 dias por 7 dias → 6 semanas;
IG pela USG do 1º Trimestre
05/02/21 – 10 semanas e 2 dias;
F = 23 dias + M = 31 dias + A = 30 dias + M = 31 dias + JN = 30 dias + JL = 31 dias + AG = 18 dias → 27 semanas e 5 dias. Somando tudo temos 38 semanas.
IDADE GESTACIONAL X TAMANHO UTERINO
PALPAÇÃO – MENSURAÇÃO
· Mensuração
· Altura Uterina da Sínfise Púbica até o Fundo Uterino;
· Palpação
· Identificar a tensão da parede uterina, a presença e as características das contrações uterinas e a regularidade da superfície da parede corporal do útero;
TÉCNICA AUErrado
Correto
MEDIDA DA ALTURA UTERINAPonto Abaixo da Curva Inferior
Hipóteses:
Erro cálculo IG?
Avaliar possibilidade de:
Feto morto;
Oligoidrâmnio; 
Restrição do crescimento fetal
Ponto acima da curva superior ou abaixo curva inferior
Avaliação médica;
Ultrassom, se possível;
Retorno 15 dias ou encaminhar para ambulatório de alto risco.
EXAMES LABORATORIAIS
1º Trimestre
2º Trimestre
Se mãe Rh-
3º TrimestreEstreptococos do Grupo B
Entre 35 e 37s – coleta de material vaginal e retal de toda gestante em busca de colonização de estrepto Grupo B.
Se Cultura Positiva – tratadas com antibiótico venoso (penicilina ou Clindamicina) durante trabalho de parto e nos casos de rotura das membranas.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Ultrassonografia
· Recomendação é 11 a 13 semanas e 6 dias → datação, número de fetos e medida da translucência nucal (TN), avaliação do osso nasal, presença da onda A no doppler de ducto venoso e regurgitação tricúspide;
· USG Morfológica 1º Trimestre;
· Entre 20 a 23 semanas e 6 dias → Avaliação da Morfologia Fetal, Colo Uterino (TV);
· USG Morfológica 2º Trimestre;
· Uso de USG de acordo com o risco gestacional;
· Não se pede USG Morfológica no 3º Trimestre;
Vacinação
· Vacinação Antitetânica:
· Não vacinadas ou passado ignorado – Aplicar 3 doses da vacina, a partir de 20 sem. com intervalos de 8 semanas;
· Vacinação incompleta: Completar as 3 doses;
· Esquema completo, última dose há+ de 5 anos: 1 dose de reforço.
· Esquema completo, última dose há – de 5 anos: Imunizadas;
Palpação Obstétrica
· Método palpatório é o reconhecimento do feto nele contido, sua apresentação e posição;
· Identificar o crescimento fetal e diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional;
· Identificação através das Manobras de Leopold (situação, posição, apresentação e insinuação fetal);
Manobra de Leopold
1º Tempo – delimitação do Fundo Uterino com ambas as mãos deprimindo a parede abdominal com as bordas cubitais dos dedos, tornando-se o contato quanto possível, com sua face anterior e posterior.
· Identificar o polo fetal presente no fundo uterino e assim determinar qual a situação do feto (determinar qual a parte do feto que está localizada no fundo uterino);
· Se Polo Pélvico – identificado por ser mais volumoso, esferoide, de superfície irregular e amolecido;
· Se for palpado o polo pélvico no polo fetal superior, a apresentação é cefálica;
· Se Polo Cefálico – sensação é de um corpo de superfície regular, resistente e endurecido;
· Se for palpado o polo cefálico no polo fetal superior, a apresentação será pélvica;
2º Tempo – procura-se deslizar as mãos, do fundo uterino em direção ao polo inferior do órgão, cuidando de sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou outro lado do útero. Dorso fetal é sentido como uma superfície resistente, lisa, regular e contínua.
· Essa manobra tem como objetivo determinar a posição fetal e pode até ajudar a identificar o melhor foco de ausculta dos batimentos cardíacos do feto (dorso);
3º Tempo - visa à exploração da mobilidade do polo que se apresenta em relação ao estreito superior da bacia materna, determinando a apresentação fetal.
· Apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, realizando movimentos de lateralidade para indicar o grau de penetração da apresentação na bacia;
· Polo fetal está alto e móvel durante o exame - balança facilmente de um lado para outro;
· Polo fetal mais insinuado, se encontrará fixo;
· Apresentação Fetal:
· Cefálica, quando o polo inferior é o polo cefálico;
· Pélvica, quando o polo inferior é o polo pélvico;
· Córmica, quando o feto encontra-se em situação transversal;
4º Tempo – Exploramos a escava. Aí o polo cefálico é frequentemente encontrado e apresenta, ao palpar, caracteres nítidos.
· Determinação da insinuação fetal (única manobra realizada com as costas do examinador voltada para a cabeça da paciente);
· Examinador precisa posicionar suas mãos sobre as fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, à procura do polo fetal inferior;
· Como no 1º tempo, ao achar o polo inferior, é necessário determinar através das características qual é a parte fetal localizada (apresentação cefálica ou pélvica);
Situação
4º Tempo
3º Tempo
2º Tempo
1º Tempo
Apresentação
Apresentação pélvica ou córmica
Final gestação
↓
Serviço de referência
Parto hospitalar
Ausculta Obstétrica
· Estetoscópio de Pinard tem dado lugar ao Sonar-Doppler;
· Sua freqüência oscila entre 120-160,com média de 140 por minuto;
· Pinard → 16 a 18 semanas;
· Sonar → 10 a 12 semanas;
Ausculta de Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)
Taquicardia > 160 BCF
· Sinal de Alerta;
· Afastar: Febre / Taquicardia Materna / Medicações;
· Suspeitar de Sofrimento Fetal;
· Avaliação Médica;
· Persistência → Ambulatório de Alto Risco ou Maternidade de Referência;
Bradicardia < 110 BCF
· Sinal de Alerta;
· Afastar: Bradicardia Materna / Medicações;
· Suspeitar de Sofrimento Fetal;
· Avaliação Médica;
· Persistência → Ambulatório de Alto Risco ou Maternidade de Referência;
· < 100 BCF – Sofrimento Fetal;
Aumento Transitório Frequência Cardíaca Fetal (FCF) após
· Contração Uterina / Movimentação fetal / Estímulo Mecânico → Boa Vitalidade;
MOVIMENTAÇÃO FETAL
· Diminuição da Percepção do Movimento Fetal:
MOBILOGRAMA OU TESTE DE MOVIMENTAÇÃO FETAL
· É um instrumento fetal na gravidez a partir da 34ª semana de gestação;
· Presença de pelo menos seis movimentos fetais em uma hora representa uma situação tranquilizadora;
· Conduta – deitar-se do lado esquerdo ou sentar-se em um local calmo, colocando mão sobre abdômen, na qual deverá contar quantas vezes bebê mexeu dentro de 1 hora e anotar;
CALENDÁRIO DE CONSULTAS
· Mínimo de 06 consultasdurante o Pré-Natal;
· Mensais até 32 semanas;
· Quinzenais de 32 a 36 semanas;
· Semanais após 36 semanas até PARTO;
· 1ª consulta do puerpério até 42 dias após nascimento;
OBS: No alto risco o intervalo entre as consultas será feito de acordo com a gravidade;
ENCAMINHAMENTOS?
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
MATERNIDADE
· Gestante em Trabalho de Parto;
· Contrações
· Dilatação cervical
· Rotura prematura de membranas;
· Sangramento vaginal, após realização de exame especular;
· Crise hipertensiva – PA >160/110mmHg;
· Feto morto;
· Após 40semanas, se com diminuição movimentação fetal comprovada após mobilograma.
· Trabalho de Parto com dilatação > 4 cm;
· Indução: Misoprostol de 25 mg 6/6h até 24h (não dando certo, recorrer ao);
· Mulher não está em trabalho de parto, usando-o para amolecer colo uterino;
· Citotec 800 mg para expulsar feto morto;
· Ocitocina a mulher está em trabalho de parto, usando-a para favorecer contração;
· Trabalho de parto normal de 8 a 12h, podendo chegar até 18h;
GRUPOS DURANTE O PRÉ-NATAL
· Amamentação;
· Cuidados com o RN;
· Puerpério;
· Planejamento Familiar;
· Gestantes vítimas de violência;
· Gravidez na adolescência;
· Depressão pós parto;