Câncer colorretal

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Andressa – P2B – 2020.2 
C â n c e r c o l o r r e t a l 
Descrição 
 neoplasia maligna do cólon ou reto, e 
terceiro câncer mais comum no mundo 
Quem é mais afetado: pessoas ≥ 60 anos 
o cerca de 75% dos pacientes com 
diagnóstico de câncer retal esporádico têm 
≥ 60 anos (idade mediana no diagnóstico 
70 anos) 
o cerca de 80% dos pacientes com 
diagnóstico de câncer de cólon esporádico 
têm ≥ 60 anos de idade 
► homens são mais afetados que mulheres; 
INTRODUÇÃO 
O câncer colorretal (CCR), apesar de ser uma 
doença passível de prevenção por meio do 
diagnóstico precoce, ainda ocupa a terceira 
posição entre os tumores malignos mais 
frequentes nos homens e o segundo entre as 
mulheres. Cerca de 60% dos casos ocorrem em 
regiões mais desenvolvidas. 
♦ EPIDEMIOLOGIA: A idade é o fator de risco 
de maior importância, sendo que 90% dos casos 
são diagnosticados após os 50 anos, e o risco 
tende a aumentar com a idade. O risco relativo 
de pessoas entre 80 e 84 anos terem câncer é sete 
vezes o da população de 50 a 54 anos. 
A raça e os fatores étnicos podem influenciar o 
risco de câncer colorretal. Os judeus asquenazes 
têm risco aumentado em relação à população em 
geral. Isso pode ser atribuído à mutação I1307K do 
gene da polipose adenomatosa (APC), que confere 
maior risco de câncer colorretal. Nos Estados 
Unidos, a incidência de CCR é maior na população 
afro-americana, em ambos os sexos, quando 
comparada a caucasianos. 
ETIOLOGIA E 
PATOGÊNESE: Assim 
como em outras 
malignidades, a etiologia e 
a patogênese do câncer 
colorretal não são 
completamente conhecidas. 
Fatores dietéticos: O 
cólon está constantemente 
exposto a substâncias 
ingeridas pelos humanos. 
No entanto, a relação da 
dieta com a gênese do câncer colorretal ainda não 
está clara. 
Gorduras alimentares: A gordura alimentar, 
especialmente a gordura animal saturada, tem sido 
implicada na carcinogênese do cólon e do reto. 
Países com histórico populacional de ingesta de 
alto teor de gorduras demonstraram risco 
aumentado de CCR. 
Carne vermelha: A carne vermelha é rica em 
ferro, que pode aumentar a produção de radicais 
livres no cólon, os quais podem provocar danos 
crônicos à mucosa ou promover outros tipos de 
carcinogênese. Em humanos, a ingesta de carne 
vermelha estimula a produção de componentes 
nitrosos, os quais são carcinógenos conhecidos. 
Fibras: Alguns mecanismos protetores foram 
propostos, como: a fibra acelerando o trânsito 
intestinal, reduzindo, assim, a exposição do cólon a 
carcinógenos, além de as fibras teoricamente 
diluírem ou absorverem alguns carcinógenos, em 
particular, os sais biliares. Em geral, a consistência 
dessa evidência é fraca. 
Cálcio: O cálcio tem a capacidade de se conectar e 
precipitar os ácidos biliares, podendo influenciar 
diretamente na proliferação de células da 
mucosa. → nem todos os estudos observacionais 
demonstraram um efeito protetor contra o CCR. 
Ácido fólico: é importante para a metilação normal 
do DNA. A deficiência de folato pode desencadear 
o câncer a partir da quebra da síntese e reparo do 
DNA ou perda do controle da atividade de proto-
oncogenes→tendência à relação significante entre 
a ingesta alta de folato e o risco reduzido de CCR 
ou de formação de adenomas. 
Álcool: possível papel na carcinogênese colorretal 
a partir da alteração da absorção de folato, 
reduzindo a biodisponibilidade deste, o que 
aumenta o risco de CCR. → o acetaldeído, produto 
do metabolismo do álcool, pode contribuir para 
uma metilação anormal do DNA. 
Terapia de reposição hormonal: Os possíveis 
mecanismos de ação incluem a redução da secreção 
de ácidos biliares (potenciais promotores e 
iniciadores do CCR), bem como o efeito do 
estrógeno no epitélio colônico, tanto 
diretamente como a partir de alterações de 
fatores de crescimento. 
Obesidade: A obesidade parece aumentar o 
risco de CCR em homens e mulheres em pós-
menopausa por intermédio da resistência à 
insulina, que resulta em hiperinsulinemia e 
ação aumentada da IGF. Níveis altos de 
IGF-1 estão associados à proliferação celular, 
que pode desencadear neoplasia colônica. 
Atividade física: Os mecanismos são pouco 
conhecidos. A atividade física ocasiona mudanças 
na sensibilidade à insulina e aos níveis de IGF, que 
estão envolvidos na carcinogênese colorretal. 
Tabagismo: O cigarro pode alterar o efeito de 
micronutrientes, como betacaroteno, vitaminas C e 
E, ou seja, o efeito protetor dessas substâncias pode 
ser cancelado pela ação do tabaco. 
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Doença inflamatória intestinal: Pacientes 
portadores de doença infamatória intestinal de 
longa duração sabidamente apresentam maior risco 
de CCR. A extensão da doença na RCUI parece ter 
influência significante sobre o risco de CCR. 
Histórico familiar: Indivíduos com história 
familiar de CCR ou pólipos podem ter risco 
aumentado em até 20%. Um indivíduo com parente 
de primeiro grau portador de CCR apresenta risco 
relativo aumentado em 2,25 vezes em relação 
àqueles sem histórico familiar. O risco aumenta 
ainda mais se houver dois ou mais parentes de 
primeiro grau com CCR, se o diagnóstico for feito 
antes dos 45 anos e, também, quando há parente 
de primeiro grau com adenomas. 
► Os grupos de risco entre famílias podem ser 
atribuídos a suscetibilidade hereditária, exposições 
ambientais, ou combinação de ambos os fatores. As 
heranças genéticas autossômicas dominantes 
mais conhecidas e estudadas em nosso meio são a 
polipose adenomatosa familiar (PAF) e a síndrome 
do câncer colorretal hereditário sem polipose 
(HNPCC – hereditary non-poliposis colorectal 
cancer). 
► A PAF está ligada a alterações no cromossomo 
5 do gene APC e representa em torno de 1% das 
neoplasias colorretais. Suas principais 
manifestações são a presença de múltiplos pólipos 
ao longo do trato gastrointestinal, principalmente 
no cólon, no estômago e no duodeno, além da 
formação de tumores desmoides em partes moles. 
• Os pólipos são adenomatosos no cólon e em 
geral são diagnosticados na segunda década de 
vida. O risco de desenvolvimento de CCR é 
virtualmente de 100% até os 40 anos, portanto, 
o tratamento preconizado é a remoção cirúrgica 
do cólon e do reto doentes logo após a 
puberdade. 
► A incidência do HNPCC pode variar de 5 a 9% 
aproximadamente. Nessa síndrome, ocorre a 
mutação de um dos genes de reparo do DNA (genes 
MMR), tornando a célula epitelial mais suscetível 
a alterações genéticas que poderão causar 
carcinogênese. A característica da síndrome está na 
presença de CCR em adultos jovens com idade 
inferior a 50 anos, precedida ou não por pólipos nos 
segmentos colônicos proximais. A presença de 
lesões sincrônicas ou metacrônicas é comum. A 
prevenção de pacientes de risco deve ser feita 
com colonoscopia anual ou bienal a partir dos 
20 anos. 
• O diagnóstico de CCR associado a HNPCC 
implica colectomia total para os casos de câncer 
localizado no cólon e proctocolectomia total 
quando o câncer está localizado no reto. O papel 
da colectomia profilática para pacientes com 
pesquisa genética positiva é controverso, pois o 
risco de CCR é desconhecido. 
Testes genéticos: são ferramentas úteis na 
detecção de alterações genéticas em indivíduos de 
risco;→ a avaliação de um especialista em 
aconselhamento genético é imprescindível antes da 
realização de qualquer um desses testes. 
P A T O L O G I A 
♦ Macroscopia: A avaliação macroscópica do 
espécime cirúrgico pode distinguir quatro tipos de 
lesões: ulcerada, polipoide, anular e infiltrativa. 
► A ulcerada é a forma mais comum e apresenta 
um formato circular irregular e de bordas 
elevadas. 
► As lesões polipoides têm aspecto fungoide, 
projetando-se para o lúmen do órgão. 
► O aspecto anular estenosante é mais encontrado 
no cólon esquerdo e tende a ocupar toda a 
circunferência. 
► As lesõesdifusamente infiltrativas comportam-
se como a linite plástica do estômago, espessando 
o órgão, sem, no entanto, provocar lesões 
específicas na mucosa. 
A região retossigmoideana é mais atingida por esse 
tipo, que pode acometer, ainda, qualquer outra 
região do cólon. 
♦Microscopia: A histologia dos CCR está 
diretamente relacionada ao prognóstico. O tipo 
histológico para adenocarcinoma mais comum é 
o moderadamente diferenciado (60%), sendo que 
os tipos bem diferenciados e pouco diferenciados 
têm uma incidência em torno de 20%. 
• A incidência de metástases linfonodais segue o 
grau de diferenciação, sendo de aproximadamente 
25% nos tumores bem diferenciados, 50% nos 
moderadamente diferenciados e 80% nos pouco 
diferenciados. 
‼ A diferenciação histológica pode, ainda, 
influenciar na sobrevida em cinco anos, que está 
por volta de 77% nos bem diferenciados, 61% nos 
moderadamente e 29% nos pouco diferenciados. 
♦ Disseminação tumoral O câncer colorretal 
pode se disseminar em uma ou mais das seguintes 
maneiras: continuidade ou contiguidade, 
transperitoneal, linfática e hematogênica. 
► A disseminação por continuidade ocorre no 
sentido tranversal do cólon, em geral tomando um 
quarto da circunferência a cada seis meses. A 
aderência em órgãos como outras vísceras 
abdominais, órgãos pélvicos e parede abdominal 
ocorre com mais frequência. ► Lesões localizadas 
na face retroperitoneal podem invadir estruturas 
como a fáscia perirrenal, os uréteres, o duodeno, a 
parede posterior do abdome ou os músculos ilíaco 
e psoas. 
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► A disseminação linfática é de importância 
ímpar para os princípios cirúrgicos. Em geral, a 
disseminação segue uma sequência iniciada nos 
gânglios paracólicos. 
► A metástase hematogênica representa a 
disseminação sistêmica do CCR. Os locais mais 
comuns de disseminação são o fígado, os pulmões 
e os ossos. O fígado é o órgão de escolha, em razão 
de drenagem venosa portal do cólon. 
S I N T O M A T O L O G I A 
O sangramento anal é provavelmente o sintoma 
mais comum no doente com CCR. A causa mais 
frequente de sangramento anal é a doença 
hemorroidária, que, associada à negligência do 
próprio paciente, dificulta o diagnóstico precoce e 
preciso de lesões colorretais. Principalmente em 
pacientes de meia-idade ou mais velhos, esse 
sintoma deve ser valorizado e investigado. 
A alteração do hábito intestinal, seja diarreia ou 
constipação, é o segundo sintoma mais comum, 
devendo ser valorizada em pacientes com suspeita 
de CCR. As lesões no cólon proximal podem não 
apresentar alteração do hábito intestinal até estarem 
bastante avançadas. No cólon distal, esses 
sintomas são mais frequentes em virtude do 
menor calibre e da presença de fezes formadas. 
Outros sintomas associados são: dor abdominal, 
que, de maneira geral, é inespecífica. Descarga de 
muco, perda ponderal, anemia e febre esporádica 
podem estar presentes. A anemia pode estar 
relacionada a lesões principalmente em cólon 
proximal, podendo predizer o diagnóstico em 
pacientes idosos com perdas crônicas. 
 
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO 
Exame proctológico completo: A inspeção 
externa do canal anal pode demonstrar alterações, 
como pólipos extruídos através do canal anal ou 
lesões próximas da margem anal. O toque retal faz 
parte do exame físico, sendo importante na 
detecção de lesões suspeitas no reto médio e 
distal. Ao toque do dedo, o coloproctologista 
consegue determinar a mobilidade da lesão, turgor 
e suspeita de invasão da parede posterior da vagina 
ou outros órgãos da pelve. 
Anuscopia e retossigmoidoscopia rígida: A 
anuscopia é útil para determinar a origem de 
sangramento retal vermelho vivo como sendo de 
doença hemorroidária, a partir da avaliação dos 5 
cm distais do reto até o canal anal. A 
retossigmoidoscopia rígida é essencial na 
avaliação de lesões de reto e sigmoide por extensão 
de até 25 cm, para determinar a distância exata da 
borda distal do tumor e a borda anal, observação 
das características macroscópicas e mobilidade por 
meio de leve pressão na margem distal. 
Retossigmoidoscopia flexível: tem a vantagem de 
avaliar uma extensão maior de intestino e de 
mucosa. Tal exame não substitui a 
retossigmoidoscopia rígida para determinar a 
distância de uma lesão do reto à borda anal. 
Colonoscopia: tem sido recomendada como 
exame pré-operatório para detectar a presença de 
lesões sincrônicas benignas ou malignas. →a 
colonoscopia pré-operatória pode alterar o 
procedimento cirúrgico em até ⅓ dos pacientes. A 
colonoscopia é considerada padrão-ouro para a 
detecção precoce do CCR. Trata-se de método 
com fins diagnósticos, que também possibilita o 
tratamento imediato de pólipos que posteriormente 
serão avaliados quanto à presença de malignidade 
e à necessidade de ampliação de margens ou 
ressecção radical. 
Colonoscopia virtual ou colonografia por 
tomografia computadorizada: é um método 
minimamente invasivo de avaliação estrutural de 
todo o cólon e o reto. Atualmente, a colonoscopia 
virtual tem indicação importante na elucidação de 
lesões sincrônicas ou pólipos em pacientes com 
lesões neoplásicas obstrutivas à colonoscopia que 
serão submetidos a tratamento cirúrgico. 
Tomografia computadorizada (TC): A TC do 
tórax, do abdome e da pelve tem seu principal papel 
na avaliação de possíveis lesões secundárias em 
fígado, pulmão, linfonodos abdominais, além de 
ser capaz de avaliar a extensão locorregional do 
CCR, suspeitando da invasão de órgãos adjacentes 
ou parede abdominal. 
Ressonância nuclear magnética (RNM): A RNM 
de pelve é utilizada nos casos de câncer do reto para 
avaliação da invasão tumoral na parede do reto e na 
avaliação dos linfonodos; além disso, permite uma 
visão geral da relação do tumor com outras 
estruturas da pelve, incluindo bexiga, próstata, 
útero e anexos, o que pode modificar o 
planejamento cirúrgico. A RNM tem aplicabilidade 
também para reestadiamento pós-neoadjuvância e 
seguimento pós-operatório para detecção de 
recidiva. 
Tomografia por emissão de pósitrons (PET): a 
PET fornece informações sobre a natureza e a 
fisiologia da função celular do tecido. Assim, tem 
sido utilizada na avaliação de neoplasias, incluindo 
o CCR. A PET tem papel importante na 
determinação de atividade tumoral após a 
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ressecção cirúrgica ou, se já no seguimento, 
quando há suspeita de recidiva de atividade 
tumoral. 
Ultrassonografia endorretal (USER): tem a 
capacidade de distinguir as diferentes camadas 
anatômicas da parede do reto, apresentando, 
portanto, vantagens sobre a PET e a RMN, para 
avaliar penetração do tumor na parede retal. 
Antígeno carcinoembrionário (CEA): Marcador 
tumoral presente em adenocarcinoma de cólon e de 
reto e em cólon fetal, mas ausente em tecido 
colônico adulto normal. Produzido pelas células 
da mucosa gastrointestinal, e na presença de 
neoplasia maligna ocorre elevação dos níveis 
séricos. Os níveis pré-operatórios do CEA 
apresentam algum significado para o prognóstico, 
visto que o nível de elevação está relacionado à 
carga corporal do tumor. A ocorrência de recidiva 
é indicada por um nível crescente de CEA, sendo a 
doença clinicamente detectável quase sempre 
precedida de um aumento do marcador tumoral. 
T R A T A M E N T O 
A ressecção cirúrgica é o principal pilar no 
tratamento do adenocarcinoma colorretal. O 
câncer colorretal avançado, que atinge pelo 
menos até a camada muscular própria do cólon, 
deve ser tratado com técnica operatória adequada. 
♦ Os princípios gerais que devem ser obedecidos 
são a ressecção tumoral com margens 
adequadas, incluindo áreas de drenagem linfática. 
► No caso de lesões colônicas, as margens 
proximal (em torno de 10 cm) e distal (em torno 
de 5 cm) podem ser obtidas sem maiores 
dificuldades, respeitando-se as zonas de irrigação 
do cólon.T r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d o 
a d e n o c a r c i n o m a d o c ó l o n 
Cólon direito ou ascendente e ceco: As lesões 
localizadas em ceco e cólon ascendente são 
tratadas por meio de colectomia direita, seguida 
de reconstrução do trânsito intestinal a partir de 
anastomose entre o íleo distal e o cólon 
transverso remanescente. Nessa cirurgia, realiza-
se a ligadura dos vasos ileoapendicocólicos em sua 
origem e, quando presente, liga-se a cólica direita, 
realizando a linfadenectomia adequada, sendo que 
a presença de linfonodos acometidos é fator de pior 
prognóstico para sobrevida global. 
Ângulo hepático e cólon transverso proximal: A 
colectomia direita ampliada é a opção terapêutica 
para a abordagem de tumores da flexura hepática e 
do transverso proximal. 
Cólon transverso médio: A transversectomia é 
realizada para tumores localizados no cólon 
transverso. A reconstrução é a anastomose 
colocólica entre o cólon na sua porção ascendente 
e descendente. 
Ângulo esplênico: As lesões de flexura esplênica 
podem ser abordadas pela colectomia esquerda 
segmentar, a partir da ligadura da artéria cólica 
esquerda, ramo da artéria mesentérica inferior, 
preservando-se o sigmoide, ou por meio da 
colectomia esquerda clássica, a partir da ligadura 
da artéria mesentérica inferior na sua origem com 
ressecção de todo o cólon esquerdo. 
Cólon esquerdo ou descendente: Os tumores de 
cólon descendente são tratados a partir da 
colectomia esquerda, seguida de anastomose 
transverso retal. 
Cólon sigmoide e reto alto: A 
retossigmoidectomia é a ressecção realizada para 
tumores de sigmoide e reto proximal. Tratamento 
adjuvante: O tratamento adjuvante para o 
adenocarcinoma de cólon está indicado para casos 
em que o estadiamento anatomopatológico seja 
estádio 2 de alto risco ou estádio 3. 
• A quimioterapia adjuvante indicada para esses 
pacientes causa aumento da sobrevida. 
O B S E R V A Ç Õ E S 
►Carcinomas de cólon direito geralmente se acompanham de: 
Anemia ferropriva→sangramento é o principal sintoma, gera a 
perda de ferro; 
 ► CEA: usado para prognóstico e recidiva 
 
►A investigação diagnóstica deve-se iniciar com: 
Retossigmoidoscopia e Colonoscopia.