Fisiopatologia das Doenças nas Glândulas Adrenais

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Fisiopatologia das Doenças nas Glândulas Adrenais
Córtex da adrenal
- As glândulas adrenais são órgãos endócrinos pareados que consistem em córtex e medula, distinguindo-se em seu desenvolvimento, estrutura e função. Em essência, o córtex e a medula são duas glândulas acondicionadas como uma estrutura. O córtex adrenal tem três zonas. Abaixo da cápsula, está a camada estreita da zona glomerulosa. Uma zona reticular igualmente estreita limita a medula. Dividindo, está a ampla zona fasciculada, que constitui cerca de 75% do córtex total.
- O córtex adrenal sintetiza três tipos diferentes de esteróides:
1) Os glicocorticóides ( principalmente cortisol): que são sintetizados primariamente na zna fasciculada e em menor grau na zona reticular
2) Os mineralocorticoides(Principalmente a Aldosterona): que é gerada na zona glomerulosa
3) Esteroides sexuais (estrogenios e androgênios): que são produzidas na zona reticular.
OBSERVAÇÃO:
- A medula adrenal é composta de células cromafínicas, que sintetizam e secretam catecolamina, principalmente epinefrina. As catecolaminas têm muitos efeitos e permitem adaptações rápidas às alterações no ambiente.
As doenças do córtex adrenal podem ser convenientemente divididas naquelas associadas ao hiperfuncionamento e naquelas associadas ao hipofuncionamento.
Hiperfuncionamento Adrenocortical ( Hiperadrenalismo)
-As síndromes de hiperfunção adrenal são causadas pela superprodução de três dos principais hormônios do córtex adrenal: (1) síndrome de Cushing, caracterizada pelo excesso de cortisol; (2) hiperaldosteronismo, como resultado de aldosterona em excesso; e (3) síndromes androgênicas ou virilizantes, causadas pelo excesso de androgênio. As características clínicas dessas síndromes se sobrepõem um pouco por causa das funções justapostas de alguns dos esteroides adrenais.
Hiperticortisolismo ( Sindrome de Cushing)
- Excesso de produção de cortisol pelo córtex da adrenal
Patogênese:
- Esse distúrbio é causado por condições que produzem níveis elevados de glicocorticóides.
- Em geral a síndrome de cushing pode ser dividida em causas exógenas e endógenas. 	A maioria dos casos de Cushing resulta da administração de glicocorticóides exógenos (síndrome de cushing Iatrogenica). As causas endógenas podem por sua vez,ser divididas naquelas que são dependentes do ACTH e naquelas que são Independentes do ACTH.
IMPORTANTE:
- Os adenomas Hipofisarios secretores de ACTH são responsáveis por aproximadamente 70% dos casos de hipercortisolismo endógeno.
- Na maioria dos casos, é causado por um microadenoma hipofisário produtor de ACTH. Em alguns casos, há um macroadenoma subjacente e raramente se verifica hiperplasia das células corticotróficas sem um adenoma distinto. Ahiperplasia celular corticotrófica pode ser primária ou surgir secundariamente ao estímulo excessivo da liberação de ACTH por um tumor hipotalâmico produtor do hormônio liberador de corticotrofina (HLC). As glândulas adrenais em indivíduos com doença de Cushing são caracterizadas por graus variáveis de hiperplasia cortical nodular (ver adiante), causada pelos elevados níveis de ACTH. Ahiperplasia cortical, por sua vez, é responsável pelo hipercortisolismo.
- A secreção ectópica de ACTH pelos tumores não hipofisários é responsável por cerca de 10% da síndrome de cushing dependente de ACTH. Em muitos casos,o tumor responsável é um carcinoma de células pequenas do pulmão,embora outras neoplasias,inclusive carcinoides.
- Além dos tumores que produzem o ACTH ectopicamente, uma neoplasia neuroendócrina ocasionalmente pode produzir o hormônio de liberação de corticotropina ectópico (HLC), o qual, por sua vez, leva à secreção de ACTH e ao hipercortisolismo. Assim como ocorre na variante hipofisária, as glândulas adrenais sofrem hiperplasia cortical bilateral, mas a rápida evolução declinante dos pacientes com esses cânceres frequentemente limita o aumento da adrenal. Essa variante da síndrome de Cushing é mais comum em homens e, em geral, ocorre aos 40 ou 50 anos.
IMPORTANTE:
- As neoplasias adrenais primárias,como os adenomas e carcinomas nas glândulas adrenais são as causas subjacentes mais comuns da síndrome de cushing independente de ACTH.
- A condição bioquímica necessária da síndrome de cushing independente de ACTH é a presença de níveis séricos elevados de cortisol com baixos níveis de ACTH produzidos pela Hipófise.
- Os carcinomas corticais tendem a produzir hipercortisolismo mais marcante do que os adenomas ou hiperplasias. Em casos de neoplasia unilateral, o córtex adrenal não envolvido e o córtex da glândula oposta sofrem atrofia por causa da supressão da secreção de ACTH.
Morfologia
- As principais lesões da síndrome de Cushing são encontradas nas glândulas hipofisária e adrenal. A hipófise mostra alterações independentemente da causa. A alteração mais comum, resultado dos altos níveis de glicocorticoides endógenos e exógenos, é chamada de alteração hialina de Crooke.
- Nessa condição,o citoplasma granular e basofilico normal das células produtoras de ACTH torna-se homogêneo e pálido na adenohipófise.Essa alteração resulta do acumulo de filamentos intermediários de queratina no citoplasma.
As glândulas adrenais podem apresentar:
1) Atrofia cortical
2) Hiperplasia difusa
3) Hiperplasia macronodular e micronodular
Nos pacientes que a síndrome resulta de glicocorticóides exógenos,a supressão do ACTH endógeno tem como seqüela a atrofia cortical bilateral,decorrente da falta de estímulo das zonas fasciculadas e reticular pelo ACTH.Em contraste, em casos de Hipercortisolismo endógeno,as adrenais são hiperplásicas ou contem neoplasia cortical.
- A hiperplasia difusa é encontrada em indivíduos com a síndrome de Cushing dependente de ACTH.
Hiperplasia difusa de Adrenal.
Curso Clínico
- A síndrome de cushing se desenvolve lentamente e pode ser muito suave em suas manifestações precoces. Os estágios inciais desse distúrbio podem apresentar-se com Hipertensão e ganho de peso.
- Com o tempo, o padrão mais característico de deposição do tecido adiposo se torna aparente na forma de obesidade do tronco, rosto arredondado e acúmulo de gordura na parte posterior do pescoço e nas costas (corcova de búfalo).
- O hipercortisolismo causa uma atrofia seletiva das miofibras de contração rápida (tipo 2), resultando em massa muscular diminuída e fraqueza proximal nos membros. Os glicocorticoides induzem a gliconeogênese e inibem a captação de glicose pelas células, resultando em hiperglicemia, glicosúria e polidipsia (diabetes secundária). Os efeitos do catabolismo causam perda de colágeno e reabsorção óssea. Consequentemente, a pele é fina, frágil e facilmente machucável; a cicatrização de ferimentos é pouco eficaz; e as estrias cutâneas são particularmente comuns na área abdominal.
- Areabsorção óssea resulta no desenvolvimento de osteoporose, com consequente dor nas costas e suscetibilidade a fraturas aumentada. As pessoas com síndrome de Cushing estão sob risco para uma variedade de infecções, porque os glicocorticoides suprimem a resposta imunológica. As manifestações adicionais abrangem diversos distúrbios mentais, incluindo mudanças de humor, depressão e psicose franca, assim como hirsutismo e irregularidade menstrual.
Diagnóstico
- O diagnóstico laboratorial da síndrome de Cushing se baseia no seguinte: (1) concentração de cortisol livre na urina por 24 horas, que está aumentada, e (2) perda do padrão diurno normal de secreção de cortisol. A determinação da causa da síndrome de Cushing depende do ACTH sérico e da medida da excreção urinária de esteroides após a administração de dexametasona (teste da supressão de dexametasona). Os resultados desses testes seguem três padrões gerais:
1) • Na síndrome de Cushing hipofisária, a forma mais comum, os níveis de ACTH estão elevados e não podem ser suprimidos pela administração de uma dose baixa de dexametasona. Por isso, não há redução na excreção urinária dos 17-hidroxicorticosteroides. No entanto, após a injeção de altas doses de dexametasona, a hipofisária responde diminuindoa secreção de ACTH, o que é refletido pela supressão da secreção urinária de esteróides
2) A secreção ectópica de ACTH resulta em um nível elevado de ACTH, mas sua secreção se mostra completamente insensível às baixas ou altas doses de dexametasona exógena.
3) • Quando a síndrome de Cushing é causada por um tumor adrenal, o nível de ACTH é muito baixo devido à inibição retroativa da hipófise. Assim como ocorre na secreção ectópica de ACTH, tanto baixas quanto altas doses de dexametasona falham em suprimir a excreção de cortisol.
Hiperaldosteronismo Primário
- O hipoaldosteronismo é o termo genérico para um grupo de condições intimamente relacionadas,caracterizadas pela secreção crônica de aldosterona em excesso.
- O hiperaldosteronismo pode ser primário ou secundário a uma causa externa à adrenal. O hiperaldosteronismo primário tem origem na superprodução autônoma de aldosterona, com a supressão resultante do sistema renina-angiotensina e atividade diminuída da renina plasmática. A elevação da pressão sanguínea é a manifestação mais comum do hiperaldosteronismo primário, sendo causada por um dos três mecanismos.
1) Hiperaldosteronismo Idiopatico Bilateral:
- Caracterizado pela hiperplasia nodular bilateral das glândulas adrenais,é a causa subjacente mais comum de hiperaldosteronismo primário,representando cerca de 60% dos casos. s. Indivíduos com hiperaldosteronismo idiopático tendem a ser mais velhos e a ter hipertensão menos grave do que aquela apresentada nas neoplasias das adrenais.
2)Neoplasia Adrenocortical:
- Tanto o adenoma produtor de aldosterona (a causa mais comum) quanto, raramente, o carcinoma adrenocortical. Em aproximadamente 35% dos casos, o hiperaldosteronismo primário é causado por um adenoma secretor de aldosterona solitário, condição conhecida como síndrome de Conn.
- Essa síndrome de Conn acomete com mais freqüência os adultos de meia idade e é mais comum em mulheres do que em homens.
3) Hiperaldosteronismo responsivo ao glicocorticóide
- é uma causa incomum de hiperaldosteronismo familiar primário. Em algumas famílias, deriva de um rearranjo que envolve o cromossomo 8, colocando CYP11B2 (o
gene que codifica a aldosterona sintase) sob o controle do promotor do gene CYP11B1 responsivo ao ACTH. Assim, ACTH estimula a produção da aldosterona sintetase, a enzima responsável pelo último passo na síntese da aldosterona. Devido a essa circunstância incomum, a produção de aldosterona está sob o controle de ACTH e se torna suprimida por dexametasona.
4) Hiperaldosteronismo Secundário:
- No hiperaldosteronismo secundário, em contraste, a liberação de aldosterona ocorre em resposta à ativação do sistema renina-angiotensina . Caracteriza-se pelos níveis aumentados de renina plásmatica e é encontrado em condições como:
1)Perfusão renal diminuída (nefrosclerose arteriolar, estenose da artéria renal)
2) Hipovolemia e edemas arteriais (Insuficiencia cardíaca congestiva e síndrome nefrótica)
3) Gravidez (devido ao aumento do substrato da renina plasmática,induzido por estrogênio)
Morfologia
- Os adenomas produtores de aldosterona são quase sempre lesões solitárias,pequenas e bem circunscritas,sendo encontradas com mais freqüência no lado esquerdo que no direito.Tendem a ocorrer dos 30 aos 40 anos e acometem mais frequentemente as mulheres. Em geral, estão confinados dentro da glândula e não geram aumento visível, um ponto a ser lembrado na interpretação de imagens sonográficas e de varredura.
Curso clinico
- A conseqüência clinica mais importante do hiperaldosteronismo é a hipertensão.
- Com uma taxa de prevalência estimada em 5% a 10% entre os pacientes hipertensivos não selecionados, o hiperaldosteronismo primário pode ser a causa mais comum de hipertensão secundária (ou seja, hipertensão secundária a uma causa identificável). Aprevalência do hiperaldosteronismo aumenta com a gravidade da hipertensão, alcançando aproximadamente 20% em pacientes que foram classificados como portadores de hipertensão resistente ao tratamento. Através de seus efeitos no receptor renal de mineralocorticoides, a aldosterona promove reabsorção de sódio, o que, consequentemente, aumenta a reabsorção de água, expandindo o volume do fluido extracelular e elevando o débito cardíaco.
- Os efeitos em longo prazo da hipertensão induzida pelo hiperaldosteronismo são comprometimento cardiovascular (p. ex., hipertrofia ventricular esquerda e volumes diastólicos reduzidos) e aumento na prevalência dos eventos adversos, como acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. Ahipocalemia foi considerada característica obrigatória do hiperaldosteronismo primário e, agora, números crescentes de pacientes normocalêmicos são diagnosticados. Ahipocalemia resulta da perda renal de potássio e, quando presente, pode causar uma variedade de manifestações neuromusculares, incluindo fraqueza, parestesias, distúrbios visuais e, ocasionalmente, tetania franca.
Insuficiência Adrenocortical
- A insuficiência adrenocortical, ou hipofuncionamento, pode ser causada tanto por doença primária da adrenal (hipoadrenalismo primário) quanto pela estimulação diminuída das adrenais decorrente da deficiência de ACTH (hipoadrenalismo secundário).
- Os padrões de insuficiência adrenocortical podem ser considerados de acordo com os seguintes tópicos: (1) insuficiência adrenocortical aguda primária (crise adrenal), (2) insuficiência adrenocortical crônica primária (doença de Addison) e (3) insuficiência adrenocortical secundária.
Insuficiência Adrenocortical Aguda Primária
- A insuficiência Adrenocortical Aguda Primária ocorre em uma variedade de condições clinicas:
1) Como uma crise em indivíduos que apresentam insuficiência adrenocortical crônica precipitada por qualquer forma de estresse que requeira aumento imediato na produção dos esteroides das glândulas incapazes de responder.
2) Em pacientes mantidos com corticosteroides exógenos, em que a suspensão abrupta de esteroides ou a falha em aumentar as doses de esteroides em resposta a um estresse agudo podem precipitar uma crise da adrenal, devido à incapacidade de as glândulas atróficas produzirem hormônios glicocorticoides.
3) Como resultado de hemorragia adrenal maciça, o que danifica o córtex das adrenais de modo a causar insuficiência adrenocortical aguda – como ocorre nos recém-nascidos logo após um parto prolongado e difícil, com trauma e hipóxia consideráveis. Isso também ocorre em alguns pacientes mantidos em terapia de anticoagulantes, em pacientes que desenvolvem, no pós-operatório, coagulação intravascular disseminada e infarto hemorrágico em consequência das adrenais e como complicação de infecção bacteriana disseminada; na última condição, é chamada de síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
- Essa síndrome catastrófica e Incomum é caracterizada por :
1) Infecção bacteriana grave, classicamente com septicemia causada por Neisseria meningitidis, mas ocasionalmente por organismos altamente virulentos, como espécies de Pseudomonas, pneumococos, Haemophilus influenzae, ou mesmo estafilococos.
2) Hipotensão rapidamente progressiva levando ao choque
3) Coagulação Intravascular disseminada associada com púrpura disseminada,particularmente da pele.
4) Insuficiencia Adrenocortical de rápido desenvolvimento associada com hemorragia adrenal bilateral massiva.
- base para a hemorragia das adrenais é incerta, mas pode ser atribuída à semeadura bacteriana direta dos pequenos vasos na adrenal, ao desenvolvimento da coagulação intravascular disseminada ou à disfunção endotelial causada por produtos microbianos e mediadores inflamatórios. Qualquer que seja a base, as adrenais são convertidas a sacos de sangue coagulado, os quais virtualmente obscurecem todos os detalhes subjacentes. O exame histológico revela que a hemorragia começa dentro da medula, próximo aos sinusoides venosos de parede fina, e então se espalha perifericamente no córtex, frequentemente deixando ilhas de células corticais reconhecíveis. O reconhecimento precoce e a terapia apropriada devem serinstituídos de imediato, sob risco de a morte ocorrer dentro de poucas horas ou em poucos dias.
Insuficiencia Adrenocortical Crônica Primária ( Doença de Addison)
- A doença de Addison, ou insuficiência adrenocortical crônica, é um distúrbio incomum que resulta da destruição progressiva do córtex da adrenal. Em geral, as manifestações clínicas da insuficiência cortical não aparecem até pelo menos 90% do córtex adrenal estar comprometido.
Patogenia:
- Um grande número de doenças pode afetar o córtex adrenal, incluindo linfomas, amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, infecções fúngicas e hemorragia adrenal, porém mais de 90% de todos os casos são atribuíveis a um dos seguintes quatro distúrbios: adrenalite autoimune, tuberculose, Aids ou cânceres metastáticos.
1) Adrenalite autoimune é responsável por 60% a 70% dos casos; é, de longe, a causa mais comum de insuficiência adrenal primária nos países desenvolvidos. Como o nome implica, há uma destruição autoimune das células esteroidogênicas. Nesses pacientes, têm-se detectado os autoanticorpos para diversas enzimas esteroidogênicas chaves (21 hidroxilase, 17-hidroxilase).
2) Infecções, particularmente tuberculose e aquelas produzidas por fungos, podem causar insuficiência adrenocortical crônica primária. Aadrenalite tuberculosa, que já foi responsável por até 90% da doença de Addison, tornou-se menos comum com o desenvolvimento de drogas antituberculose. Devido ao ressurgimento da tuberculose na maioria dos centros urbanos e à persistência da doença nos países desenvolvidos, essa causa de insuficiência adrenal deve ser mantida em mente. Quando presente, a adrenalite tuberculosa costuma estar associada a uma infecção ativa em outros locais, particularmente nos pulmões e no trato geniturinário. Entre os fungos, as infecções disseminadas causadas pelo Histoplasma capsulatum e pelo Coccidioides immitis podem resultar em insuficiência adrenocortical crônica. Aqueles que sofrem de Aids correm o risco de desenvolver insuficiência adrenal a partir de diversas complicações infecciosas (citomegalovírus, Mycobacterium aviumintracellulare) e não infecciosas (sarcoma de Kaposi).
3) Neoplasias metastáticas que envolvem as adrenais são outra causa de insuficiência adrenal. As adrenais são um local regularmente comum para metástases em pacientes com carcinoma disseminado. Embora a função adrenal seja preservada na maioria desses pacientes, por vezes os tumores metastáticos destroem o córtex adrenal a ponto de produzir um grau de insuficiência adrenal. Os carcinomas de pulmão e mama são a fonte da maioria das metástases, embora muitas outras neoplasias, inclusive os carcinomas gastrointestinais, o melanoma maligno e as neoplasias hematopoiéticas, também possam metastizar para as adrenais.\
Curso Clínico
- Adoença de Addison começa insidiosamente e não chama a atenção até que os níveis de glicocorticoides e mineralocorticoides circulantes estejam significativamente diminuídos. As manifestações iniciais incluem fraqueza progressiva e cansaço fácil, podendo ser interpretadas como reclamações não específicas. Os distúrbios gastrointestinais são comuns e incluem anorexia, vômitos, perda de peso e diarreia. Em indivíduos com doença adrenal primária, a hiperpigmentação da pele, particularmente das áreas expostas ao sol e nos pontos de pressão, como pescoço, cotovelos, joelhos e articulações dos dedos, é muito característica. Essa hiperpigmentação é causada pelos elevados níveis de pró-opiomelanocortina (POMC), que é derivada da adenoipófise e é uma precursora tanto do ACTH quanto do hormônio estimulador de melanócitos (MSH). Contrariamente, a
hiperpigmentação não é observada em pessoas com insuficiência adrenocortical causada por doença hipofisária primária ou hipotalâmica. Aatividade mineralocorticoide em pessoas com insuficiência adrenal primária resulta em retenção de potássio e perda de sódio, com consequente hipercalemia, hiponatremia, depleção de volume e hipotensão. 
Ocasionalmente, pode ocorrer hipoglicemia como resultado da deficiência de glicocorticoides e da gliconeogênese prejudicada. Nesses pacientes, fatores de estresse como infecções, traumas ou procedimentos cirúrgicos podem precipitar uma crise adrenal aguda, manifestando-se por vômito intratável, dor abdominal, hipotensão, coma e colapso vascular. Amorte ocorre de forma muito rápida, a menos que se inicie imediatamente terapia com corticosteróides.
Insuficiência Adrenocortical Secundária
- Qualquer distúrbio do hipotálamo e da hipófise, como câncer metastático, infecção, enfarto ou irradiação, que reduz a produtividade de ACTH leva à síndrome do hipoadrenalismo, que guarda muitas similaridades com a doença de Addison. De forma análoga, a administração prolongada de glicocorticoides exógenos suprime a produtividade de ACTH e a função adrenal. Com a doença secundária, a hiperpigmentação da doença de Addison primária está ausente, porque os níveis do hormônio estimulador de melanócitos não estão elevados. As manifestações também diferem no fato de que o hipoadrenalismo secundário é caracterizado pela produção deficiente de cortisol e androgênio, mas pela síntese normal, ou quase normal, de aldosterona. 
Portanto, não se observam insuficiência adrenal resultante do mau funcionamento da hipófise, hiponatremia marcante ou hipercalemia. A deficiência de ACTH pode ocorrer sozinha, mas, em alguns casos, é apenas um componente do panhipopituitarismo, estando associada a múltiplas deficiências hormonais tróficas. Adoença secundária pode ser diferenciada da doença de Addison pela demonstração dos baixos níveis do ACTH plasmático na anterior. Em pacientes com a doença primária, a destruição do córtex adrenal reduz a resposta ao ACTH exogenamente administrado, enquanto, naqueles com hipofuncionamento secundário, observa-se aumento imediato nos níveis plasmáticos de cortisol
Neoplasias adrenocorticais
- A partir das seções prévias, fica evidente que as neoplasias adrenais funcionantes podem ser responsáveis por qualquer uma das várias formas de hiperadrenalismo. Os adenomas e carcinomas são quase igualmente comuns em adultos; em crianças, os carcinomas predominam. Embora a maior parte das neoplasias corticais seja esporádica, duas síndromes cancerosas familiares estão associadas à predisposição ao desenvolvimento de carcinomas adrenocorticais: síndrome de Li-Fraumeni, em pacientes que abrigam mutações germinativas no gene TP53 , e síndrome de Beckwith-Wiedemann, uma desordem de impressão epigenética .
Os adenomas funcionantes estão mais comumente associados ao hiperaldosteronismo e à síndrome de Cushing, enquanto a neoplasia virilizante é mais suscetível a se apresentar como um carcinoma. No entanto, nem todas as neoplasias adrenocorticais produzem hormônios esteroides. As neoplasias funcionantes e não funcionantes não podem ser distinguidas com base em suas características morfológicas. Adeterminação da funcionalidade se baseia na avaliação clínica e na medição dos hormônios ou metabólitos hormonais no sangue.
- . Os cânceres das adrenais apresentam forte tendência a invadir a veia adrenal, a veia cava e os vasos linfáticos. As metástases para os linfonodos regionais e periaórticos são comuns, assim como a disseminação hematogênica para os pulmões e outras vísceras. Asobrevida média dos pacientes é de cerca de 2 anos.
MEDULA ADRENAL
- A medula adrenal é distinta do córtex quanto a desenvolvimento, função e estrutura. É composta de células especializadas da crista neural (neuroendócrinas), chamadas de células cromafins, e de células de suporte (sustentaculares). Amedula adrenal é a principal fonte de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) do corpo. As células neuroendócrinas, similares às células cromafins, estão amplamente dispersas em um sistema extra-adrenal de grupos e nódulos que, junto com a medula adrenal, compõem o sistema paraganglionar. Esses paragânglios extra-adrenais estão intimamente associados ao sistema nervoso autônomo e são divididos em três grupos com base em sua distribuição anatômica: (1) branquiométrico,(2) intravagal e (3) aórtico simpático. Os paragânglios branquiomérico e intravagal associados ao sistema parassimpático se situam nas proximidades das principais artérias e nervos cranianos da cabeça e do pescoço, incluindo os corpos carotídeos.
- Os paragânglios intravagais, como o nome implica, estão distribuídos ao longo do nervo vago. Acadeia aórtico-simpática é encontrada em associação com o gânglio segmental do sistema simpático e, portanto, está distribuída principalmente lado a lado com a aorta abdominal. Os órgãos de Zuckerkandl, próximos à bifurcação aórtica, pertencem a esse grupo.
As doenças mais importantes da medula da adrenal são as neoplasias, que incluem neoplasias de células cromafins (feocromocitomas) e neoplasias neuronais (tumores neuroblásticos). Os neuroblastomas e outros tumores neuroblásticos.
FEOCROMOCITOMA
- Os feocromocitomas são neoplasias compostas de células cromafins, que sintetizam e liberam catecolaminas e, em alguns casos, hormônios peptídicos. É importante reconhecer esses tumores porque são uma causa rara de hipertensão cirurgicamente corrigível.
Morfologia
- Os feocromocitomas variam de pequenas lesões circunscritas, confinadas à adrenal , a grandes massas hemorrágicas que pesam quilogramas. O peso médio de um feocromocitoma é 100 g, mas pesos de 1 g até 4.000 g já foram descritos. Os tumores maiores são bem demarcados por tecido conjuntivo e por tecido da medula ou da cortical. As trabéculas fibrosas e ricamente vascularizadas do tumor produzem um padrão lobular. Em muitos tumores, os remanescentes da glândula adrenal podem ser vistos distendidos sobre a superfície ou aderidos a um polo. Aos cortes, as superfícies dos feocromocitomas menores têm coloração amarelo-acastanhada. As lesões maiores tendem a ser hemorrágicas, necróticas e, em geral, destroem a glândula adrenal.
Curso Clínico
- Amanifestação clínica dominante do feocromocitoma é a hipertensão, observada em 90% dos pacientes
- Cerca de dois terços dos pacientes com hipertensão demonstram episódios paroxísticos, que são descritos como elevações íngremes e abruptas na pressão sanguínea, associados a taquicardia, palpitações, sudorese, tremores e sensação de apreensão. Esses episódios também estão associados a dores no abdômen ou tórax, náuseas e vômitos. Os episódios paroxísticos isolados de hipertensão ocorrem em pouco mais da metade dos pacientes; mais comumente, os pacientes demonstram elevação crônica e sustentada na pressão sanguínea pontuada pelos paroxismos acima mencionados. 
Os paroxismos são precipitados por estresse emocional, exercícios, mudanças na postura e palpações na região do tumor; ocasionalmente, os pacientes com paragangliomas na bexiga urinária precipitam o paroxismo durante a micção. As elevações na pressão sanguínea são induzidas pela súbita liberação das catecolaminas, as quais podem precipitar agudamente insuficiência cardíaca congestiva, edema pulmonar, infarto do miocárdio, fibrilação ventricular e acidentes vasculares encefálicos.
- As complicações cardíacas foram atribuídas ao que se chamou de miocardiopatia por catecolaminas, ou instabilidade miocárdica, e arritmias ventriculares induzidas por catecolaminas. As alterações cardíacas não específicas, como necrose focal, infiltrados mononucleares e fibrose intersticial, foram atribuídas tanto aos danos isquêmicos secundários quanto à constrição induzida por catecolamina dos vasos sanguíneos do miocárdio ou por toxicidade direta das catecolaminas. Em alguns casos, os feocromocitomas secretam outros hormônios, como ACTH e somatostatina, e podem, portanto, estar associados a aspectos clínicos relacionados à secreção destes ou de outros hormônios peptídicos. O diagnóstico laboratorial do feocromocitoma se baseia na demonstração da excreção urinária aumentada de catecolaminas livres e seus metabólitos, como o ácido vanilamandélico e as metanefrinas.
Os tumores benignos isolados são tratados com excisão cirúrgica, após medicação pré-operatória e intraoperatória dos pacientes com agentes bloqueadores adrenérgicos, a fim de evitar crise hipertensiva. As lesões multifocais requerem tratamento médico de longo prazo para hipertensão.