Esquistossomose Mansônica: Agente Etiológico e Ciclo Evolutivo

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Laura Barone
 ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
Agente etiológico: Schistosoma mansoni (Platelminto da classe Trematoda)
Formas evolutivas:
Macho: Mede 1 cm, cor esbranquiçada e corpo dividido em duas porções: Anterior: ventosa oral e ventral / Posterior: canal ginecóforo
Fêmea: Mede 1,5 cm, cor mais escura e corpo dividido em duas porções: Anterior: ventosa oral e ventral / Posterior: glândulas vietilinicas e ceco. 
Ovo
Miracídio: Cilíndrico e ciliado (vivem cerca de 8 a 10 horas)
Esporocistos: Formas vesiculares que originam-se por brotamento
Cercária: Forma evolutiva que realiza penetração ativa no ser humano
Esquistossômulo: Forma intermediária entre a cercaria e forma adulta
Ciclo evolutivo:
Cercária Esquistossômulo Vermes adultos Ovo Miracídio Esporocistos
Hospedeiros intermediários do ciclo: 
Biomphalaria glabrata
Biomphalaria tenagophila
Biomphalaria straminia 
Transmissão: 
Penetração ativa na pele por cercarias presentes em águas pouco movimentadas onde habitam os hospedeiros intermediários (caramujos). 
Após a penetração das cercárias pela pele, as mesmas atingem a circulação linfática e venosa, transformando-se em esquistossômulos. Essas formas jovens chegam aos pulmões e passam à circulação arterial e daí ao sistema porta, onde completam sua maturação. Não é conhecida a maneira pela qual os esquistossômulos atingem a circulação portal. Alguns admitem que, ao atingirem ramos das artérias mesentéricas, as formas jovens saem desse território vascular, migrando para ramos subsidiárias das veias mesentéricas; outros postulam a via transdiafragmática: os esquistossomulos deixariam ramos da veia pulmonar, passariam ao parênquima pulmonar, atravessariam a pleura visceral, o espaço pleural, a pleura parietal e o diafragma, atingindo subsidiárias do sistema porta na cavidade peritoneal ou em posição intra-hepática. Concluída a maturação dos vermes, o acasalamento e a postura dos ovos tem lugar, na maioria das vezes, nos ramos proximais da veia mesentérica inferior [plexo hemorroidário). Alguns ovos atravessam o endotélio dos vasos, a submucosa e a mucosa do reto, atingindo a luz intestinal, onde são eliminados nas fezes, ganhando, assim, o meio ambiente.
IMUNOPATOGENIA
A ocorrência de manifestações clínicas na esquistossomose pode ser observada desde a penetração das cercárias pela pele, por pneumonite eosinofílica decorrente da passagem de esquistossômulos pelos pulmões, e por toda a cadeia de eventos que se inicia com a postura dos ovos. 
FORMA AGUDA:
A forma aguda da esquistossomose é aquela que se segue, num período de 6 a 8 semanas, ao primeiro contato com coleções hídricas que contenham cercarias. 
Sinais e sintomas: doença febril, com curva térmica irregular (Febre de Katayama), toxêmica, em geral com instalação abrupta. São comuns exantema maculo papular, que pode ser urticariforme, diarréia, às vezes disenteriforme, dor, distensão abdominal e chiados (devido a broncoespasmo). Ao exame físico nota-se hepatoesplenomegalia dolorosa de pequenas dimensões. 
Dados laboratoriais: O dado laboratorial mais característico é a intensa leucocitose com grande eosinofilia apresentada por esses pacientes.
Exemplo: Dermatite cercariana: 
As Cercárias ausam dermatite urticariforme decorrente de resposta inflamatória dérmica e subdérmica no local de penetração na pele (dermatite cercariana)
Observa-se eritema, prurido e erupção papular 12 horas após a penetração, que persiste até 5 dias após a infecção. 
FORMAS CRÔNICAS
1. Forma intestinal: 
Sinais e sintomas: Expressa-se por sintomas e sinais escassos, incaracterísticos e comuns a outros distúrbios: diarréia esporádica, às vezes com características disenteriformes, dores abdominais intermítentes, sobretudo em hipogástrico e fossa ilíaca esquerda. 
Diagnóstico: Em função de inespecificidade dos sintomas e sinais, o diagnóstico dessa forma de esquistossomose é realizado de forma casual, durante a execução de exames protoparasitológicos de fezes.
2. Forma hepatointestinal:
Quando o número de vermes é maior, também é maior a carga de ovos. Parte destes migram através da corrente sanguínea do sistema porta, atingindo o fígado, onde são retidos nos vasos pré-sinusoidais; sua presença leva à formação de granulomas, com obstrução do fluxo sanguíneo a esse nível. A presença de granulomas, com aposição de fibrose, ocasiona um aumento do volume do órgão, que passa a ser palpável ao exame físico, caracteristicamente com predomínio do lobo esquerdo. Em função da fibrose, a superfície do órgão pode ser irregular, fato perceptível à palpação, tornando-se a consistência do fígado progressivamente endurecida.
Granuloma: Resposta inflamatória ao redor dos ovos maduros de S. mansoni. Histologicamente são constituídos por: células epitelióides, linfócitos e células gigantes 
Formação do Granuloma: Ovos imaturos Ovos maduros com miracídio no interior morte do miracício Liberação de antígenos Formação do Granuloma 
3. Forma Hepatoesplênica: 
A. Sem hipertensão portal: hepatomegalia, acompanhada de esplenomegalia de pequenas dimensões; nessa situação, o baço tem consistência amolecida. Trata-se de esplenomegalia de origem proliferativa em resposta a estímulos antigênicos prolongados. Essa esplenomegalia é totalmente reversível com o tratamento bem sucedido da esquistossomose.
B. Com hipertensão portal: ocorre elevada carga parasitária e, conseqüentemente, de ovos. Associadas a estes fatores, características genéticas que determinam a intensidade da resposta inflamatória granulomatosa e a dinâmica da deposição e tipo de colágeno no interior dos granulomas levarão à obstrução do fluxo do sangue portal através dos ramos intra-hepáticas da veia porta, que se traduzirão, inicialmente, num aumento do calibre da veia porta e subsidiárias, como tentativa de manutenção dos niveis normais de pressão hidrostática, fenômeno limitado pela complacência do sistema venoso portal. Cessada a capacidade de dilatação do continente vascular, instala-se, progressivamente, regime de hipertensão porta.
Sinais e sintomas: circulação colateral, esplenomegalia, hepatomegalia, varizes do esôfago e ascite (O aumento da pressão hidrostática no sistema porta, associado a uma queda da pressão colóide-osmótica no sangue portal, ocasiona o surgimento de ascite em graus variáveis, fenômeno responsável por termo popular que designa essas formas graves da esquistossomose - "barriga d'agua”)
4. Forma Pulmonar 
Existe ainda a possibilidade de os ovos atingirem arteríolas, via artéria pulmonar, onde sua implantação ocasiona a formação de granuloma e fibrose em graus variados. O acesso dos ovos à circulação pulmonar é maior nas situações em que houver hipertensão portal com estabelecimento de circulação colateral; daí serem mais comuns as formas pulmonares da esquistossomose nos pacientes com a forma hepatoesplênica.
5. Forma Renal: 
O acesso de imunocomplexos aos glomérulos renais, onde são retidos junto à membrana basal, pode ocasionar o desenvolvimento de glomerulopatias, sendo a mais comum a glomerulonefrite mesangioproliferativa. 
As manifestações clínicas decorrentes desses eventos podem variar desde proteinúria assintomática até síndrome nefrótica. 
RESPOSTA IMUNE AO PARASITO
Mecanismos de escape do parasita: 
- Resistência a morte por complemento 
- Camuflagem da superfície dos adultos (vermes adultos incorporam Antígenos do hospedeiro em sua superfície)
Proteção: Ação de eosinófilos e anticorpos (preferencialmente IgE) relacionada com a destruição parcial de esquitossômulos em indivíduos que sofrem reinfecções frequentes. 
Fase aguda: Produção de TNF-alfa, IL-1 e IL-6 – resposta TH1
Fase aguda tardia e fase crônica: Produção de IL-4, IL-5, IL-13 pela liberação de antígenos do ovo com consequente formação de granulomas – resposta TH2
 
DIAGNÓSTICO
1. Métodos Parasitológicos 
- Método de Hoffman ou sedimentação espontânea: busca de ovos nas fezes
- Kato- Katz: Método qualitativo e quantitativo. Estima o número de ovos/g de fezes. É consideradoo padrão ouro para a esquistossomose. 
2. Métodos Imunológicos
- ELISA: IgM (fase aguda) e IgG (fase crônica)
3. Exames complementares
- Biópsia Retal: fragmentos de mucosa retirados das válvulas de Houston 
- Ultrassonografia: permite a identificação das principais alterações, como espessamento periportal, aumento do lobo hepático esquerdo, redução do lobo hepático direito e esplenomegalia.
PROFILAXIA E TRATAMENTO
- Controle biológico ou aplicações de moluscidas para eliminação do hospedeiro intermediário. 
- Medidas de saneamento básico e educação sanitária
- Tratamento quimioterápico – Paziquantel e oxaminique 
QUESTÕES 
1. Uma vez instalados no organismo da pessoa, boa parte dos ovos migra para o fígado, levada pelo fluxo da veia mesentérica inferior, formando os granulomas periovulares. Assinale a alternativa INCORRETA sobre as principais consequências após a instalação desses granulomas.​
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A) Processos obstrutivos do fluxo portal intra-hepático​
B) Hipertensão portal​
C) Processo de apoptose dos hepatócitos seguida de necrose do tecido hepático.​
D) Proliferação de ramos arteriais provenientes da artéria hepática​
E) Fibrose de Symmers​
2. Sobre os sinais e sintomas da forma aguda da esquistossomose, podemos afirmar corretamente:​
​A) Ausência de febre, comumente há exantema maculopapular, ausência de diarreia e distensão abdominal, fígado e baço com tamanhos normais​
B) Febre irregular, comumente há exantema maculopapular, episódios de diarreia, distensão abdominal e presença de hepatoesplenomegalia dolorosa​
C) Febre noturna, ausência de exantema maculopapular, ausência de episódios de diarreia, presença de distensão abdominal e presença de hepatoesplenomegalia dolorosa​
D) Ausência de febre, ausência de exantema maculopapular, presença de diarreia, presença de distensão abdominal e hepatoesplenomegalia dolorosa​
E) Febre irregular, comumente há exantema maculopapular, episódios de diarreia, ausência de distensão abdominal, fígado e baço com tamanhos normais​
3. Sobre o diagnóstico da esquistossomose, assinale a alternativa INCORRETA sobre os principais exames que são realizados:​
​A) Pesquisa de ovos do parasito em exame parasitológico de fezes, sendo positivo a partir de 30-35 dias após a infecção, utilizando os métodos de Hoffman , Pons & Janer, e Kato-Katz​
B) Pesquisa de ovos do parasito através de exames histopatológicos da mucosa retal​
C) Exames sorológicos como os métodos de imunofluorescência indireta e o ELISA.​
D) Técnicas para a detecção de antígenos do parasita em soro ou urina, porém ainda pouco empregadas rotineiramente​
E) Biopsia do tecido hepático para a detecção do parasita ou de ovos maduros
4. O S. mansoni incita uma resposta inflamatória granulomatosa. O granuloma consiste em um padrão de resposta inflamatória crônica. De acordo com os tipos de hipersensibilidade, assinale a alternativa correspondente a resposta inflamatória granulomatosa:​
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A) Hipersensibilidade Tipo II. Assim como a Miastenia Gravis. Nesse tipo de reação, os anticorpos IgG ou IgM são autoimunes e ligam-se a antígenos (normalmente endógenos) presentes na membrana celular. Ao se ligarem, formam os granulomas.​
B) Hipersensibilidade Tipo III. Assim como o Lúpus eritematoso sistêmico. Ocorrem pelo depósito de complexos imunológicos, o que resulta em uma ativação complementar e inflamação. Por esta razão, elas também são conhecidas como reação de hipersensibilidade mediada por complexos imunes. Esses imunocomplexos também são chamados de granulomas.​
C) Hipersensibilidade Tipo IV. Assim como a Hanseníase. Surgem através de reações estimuladas por antígenos específicos de Células T. Células apresentadoras de antígeno (APCs) fagocitam o agente agressor e apresentam peptídeos para linfócitos T CD4, que secretam IL-2, um fator de crescimento autócrino, causando proliferação de linfócitos T CD4. As APCs produzem quimiocinas responsáveis pela diferenciação dos linfócitos T CD4 em linfócitos TH2. Os linfócitos TH2 produzem IFN-γ, funcionando também como um fator de crescimento autócrino. O IFN- γ também age nos macrófagos aumentando sua capacidade de fagocitose. Os macrófagos ativados produzem diversas citocinas pró-inflamatórias, como IL-4, IL-5 e IL-13, responsável pela ativação de linfócitos TH2. Concluindo-se, a reação de Hipersensibilidade Tardia caracteriza-se pelo acúmulo de leucócitos mononucleares (linfócitos CD4 e plasmócitos) e de macrófagos.​
D) Hipersensibilidade Tipo IV. Assim como a Tuberculose. Surgem através de reações estimuladas por antígenos específicos de Células T. Células apresentadoras de antígeno (APCs) fagocitam o agente agressor e apresentam peptídeos para linfócitos T CD4, que secretam IL-2, um fator de crescimento autócrino, causando proliferação de linfócitos T CD4. As APCs produzem quimiocinas responsáveis pela diferenciação dos linfócitos T CD4 em linfócitos TH1. Os linfócitos TH1 produzem IFN-γ, funcionando também como um fator de crescimento autócrino. O IFN- γ também age nos macrófagos aumentando sua capacidade de fagocitose. Os macrófagos ativados produzem diversas citocinas pró-inflamatórias, como TNF, IL-1 e IL-12, responsável pela ativação de linfócitos TH1. Concluindo-se, a reação de Hipersensibilidade Tardia caracteriza-se pelo acúmulo de leucócitos mononucleares, e de macrófagos morfologicamente alterados, eosinofílicos, adquirindo formato achatado, ocorrendo uma agregação.​
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5. Durante a infecção esquistossomótica ocorre uma evolução temporal da resposta imune, assinale a alternativa correspondente a essa evolução:​
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A) Durante a fase aguda, as células mononucleares do sangue periférico são capazes de produzir grandes quantidades de IL-4, IL-5, IL-13 e eosinófilos, revelando um perfil Th1 de resposta imune celular, ou seja, uma resposta pró-inflamatória, mas nunca ocorrendo necrose. Provavelmente, à medida que a infecção evolui, antígenos do ovo passam a induzir resposta Th2, dependente de TNF-alfa, IL-I e IL-6, resultando em fibrose nas formas graves de esquistossomose.​
B) Durante a fase aguda, devido o perfil Th2, são produzidos TNF-alfa, IL-l e IL-6, ocorrendo assim uma resposta pró-inflamatória. À medida que ocorre a evolução temporal da infecção, antígenos do ovo induzem a resposta Th1, dependente de TNF-alfa, IL-l e IL-6, mas nunca resultando em fibrose.​
C) Durante a fase aguda, as células mononucleares do sangue periférico são capazes de produzir grandes quantidades de TNF-alfa, IL-I e IL-6, revelando um perfil Th1 de resposta imune celular, ou seja, uma resposta pró-inflamatória, a via final compreende a produção de óxido nítrico, havendo necrose com lesão tecidual. À medida que a infecção evolui, antígenos do ovo passam a induzir resposta Th2, dependente de IL-4, IL-5, IL-13 e eosinófilos, resultando em fibrose (colágeno) nas formas graves de esquistossomose. ​
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D) É desejável um equilíbrio entre as respostas Th1 e Th2, visto que a predominância de uma delas é lesiva ao hospedeiro: fibrose exagerada quando Th1 está predominando e lesão tecidual com necrose quando há predomínio de resposta Th2.​
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E) Independente da fase, somente será realizada a resposta Th1, a via final compreende a produção de óxido nítrico, havendo necrose com lesão tecidual.