5 - Avaliação Nutricional de Gestantes

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DESCRIÇÃO
Os padrões de medição e a classificação do estado nutricional de gestantes de diferentes idades com base em perfis de alterações de composição
corporal, manifestações clínicas, oscilações bioquímicas e requerimentos energéticos e nutricionais condizentes com literatura científica atualizada.
PROPÓSITO
Abranger métodos, definições, condutas e instrumentos de análise do estado nutricional de gestantes com o intuito de desenvolvimento diagnóstico
para melhor determinação de dietoterapia aplicável e orientações alimentares do binômio mãe-filho.
PREPARAÇÃO
Para melhor entendimento e apreciação do conteúdo, é indicado o uso de calculadora para obtenção de resultados de equações preditivas.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar os principais critérios de avaliação antropométrica em gestantes
MÓDULO 2
Identificar variáveis clínicas e bioquímicas associadas ao estado nutricional de gestantes
MÓDULO 3
Elencar requerimentos nutricionais de gestantes
INTRODUÇÃO
O período preliminar de desenvolvimento dos seres humanos é iniciado ainda na vida intrauterina materna. Esse crescimento altera significativamente
a atividade funcional e fisiológica de diversos tecidos e compartimentos corporais da gestante e, por conseguinte, seus requerimentos energéticos e
nutricionais são influenciados diretamente por esse estado.
Desconsiderar as sequenciais transformações no organismo de mulheres grávidas pode acarretar diretamente numa vasta instauração de deficiências,
enfermidades ou riscos potenciais para saúde materno-infantil. Dentre os possíveis agravos comumente associados à gestação, destacam-se a
anemia, obesidade, hipertensão, desnutrição e diabetes.
Essas doenças condizem com as principais causas de morbimortalidade de gestantes ao longo do mundo e podem resultar, inclusive, em parto
prematuro, retardo do crescimento, morte fetal ou, até mesmo, na diminuição da fertilidade feminina para futuras gestações (WHO, 2001). O
estabelecimento de risco nutricional elevado durante a gravidez pode coincidir também com riscos de teratogênese, principalmente anencefalia,
espinha bífida e demais condições de defeitos do tubo neural.
Carências ou excessos nutricionais maternos podem comprometer a qualidade de vida e saúde da criança, uma vez que alguns distúrbios patológicos
durante a gravidez, tais como obesidade e desnutrição, podem programar e suscetibilizar metabolicamente a criança a apresentar maior incidência de
doenças crônicas não transmissíveis ao longo de sua vida. Portanto, os cuidados nutricionais durante a gestação, além de garantir a saúde materno-
infantil durante o período gestacional, também são capazes de fornecer melhor ambiente metabólico de longo prazo para a criança (LOBATO et al ,
2016).
Levando em consideração a complexidade dinâmica anabólica e os riscos de saúde inerentes à gravidez, concatenar variantes do estado nutricional
podem predizer, monitorar e estabelecer a segurança obstetrícia no percurso da gestação. A observação nutricional ampla durante o acompanhamento
pré-natal é destacada por detecção, controle e interpretação de indicadores antropométricos e bioquímicos associados a valências clínicas e de
demanda dietética. Essas medidas devem ser padronizadas respondendo a especificidades dos parâmetros gestacionais dispostos pela literatura a
fim de estabelecer diagnóstico nutricional fidedigno e condizente ao status da gestação.
MÓDULO 1
 Identificar os principais critérios de avaliação antropométrica em gestantes
CÁLCULO DE SEMANA GESTACIONAL
A primeira conduta indicada para padronização do acompanhamento nutricional pré-natal consiste no cálculo do período da gestação, mais
precisamente em semanas. Isso ocorre de maneira a coletar as semanas e os dias vigentes da gravidez.
Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: quando de 1 a 3 dias completados na semana da consulta nutricional,
considere o número de semanas já completo. Por outro lado, quando de 4 a 6 dias completados na semana da consulta nutricional, considere a
semana seguinte.
 
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Exemplo 1: Gestante com 10 semanas e 2 dias de gravidez.
Como o número de dias completos na última semana gestacional é de 2 dias, considerar as semanas já integralizadas, ou seja, idade gestacional de 10
semanas.
 
Imagem: Shutterstock.com
Exemplo 2: Gestante com 14 semanas e 5 dias de gravidez.
Como o número de dias completos na última semana gestacional é superior a 4 dias, considerar a semana seguinte, ou seja, idade gestacional de 15
semanas.
CLASSIFICAÇÕES DO ESTADO NUTRICIONAL
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL POR IMC GESTACIONAL
Em sequência, o nutricionista deve realizar a coleta de medidas antropométricas básicas, como peso e estatura, para cálculo do Índice de Massa
Corporal (IMC) da gestante. O IMC gestacional tem serventia de ser o principal acompanhamento nutricional antropométrico ao longo do percurso pré-
natal. Portanto, deve-se medir a estatura logo na primeira consulta e, nos atendimentos subsequentes, realizar a medição de peso e o cálculo do IMC.
 
Foto: Shutterstock.com
 ATENÇÃO
Para gestantes adolescentes, indica-se a medição da estatura a cada consulta realizada. O IMC é calculado através da razão entre o peso e a estatura
ao quadrado.
Os pontos de corte para classificação do estado nutricional de gestantes são distintos daqueles esperados para adultos. O Quadro 1 apresenta
referências de IMC gestacional específicas para acompanhamento pré-natal (BRASIL, 2011).
Quadro 1. Classificação do estado nutricional de gestantes de acordo com IMC por semana gestacional.
Semana gestacional Baixo Peso (IMC ≤) Eutrofia (IMC entre) Sobrepeso (IMC entre) Obesidade (IMC ≥)
6 19,9 20,0 – 24,9 25,0 – 30,0 30,1
7 20,0 20,1 – 25,0 25,1 – 30,1 30,2
8 20,1 20,2 – 25,0 25,1 – 30,1 30,2
9 20,2 20,3 – 25,1 25,2 – 30,2 30,3
10 20,2 20,3 – 25,2 25,3 – 30,2 30,3
11 20,3 20,4 – 25,3 25,4 – 30,3 30,4
12 20,4 20,5 – 25,4 25,5 – 30,3 30,4
13 20,6 20,7 – 25,6 25,7 – 30,4 30,5
14 20,7 20,8 – 25,7 25,8 – 30,5 30,6
15 20,8 21,9 – 25,8 25,9 – 30,6 30,7
16 21,0 21,1 – 25,9 26,0 – 30,7 30,8
17 21,1 21,2 – 26,0 26,1 – 30,8 30,9
18 21,2 21,3 – 25,1 26,2 – 30,9 31,0
19 21,4 21,5 – 26,2 26,3 – 30,9 31,0
20 21,5 21,6 – 26,3 26,4 – 31,0 31,1
21 21,7 21,8 – 26,4 26,5 – 31,1 31,2
22 21,8 21,9 – 26,6 26,7 – 31,2 31,3
23 22,0 22,1 – 26,8 26,9 – 31,3 31,4
24 22,2 22,3 – 26,9 27,0 – 31,5 31,6
25 22,4 22,5 – 27,0 27,1 – 31,6 31,7
26 22,6 22,7 – 27,2 27,3 – 31,7 31,8
27 22,7 22,8 – 27,3 27,4 – 31,8 31,9
28 22,9 23,0 – 27,5 27,6 – 31,9 32,0
29 23,1 23,2 – 27,6 27,7 – 32,0 32,1
30 23,3 23,4 – 27,8 27,9 – 32,1 32,2
31 23,4 23,5 – 27,9 28,0 – 32,2 32,3
32 23,6 23,7 – 28,0 28,1 – 32,3 32,4
33 23,8 23,9 – 28,1 28,2 – 32,4 32,5
34 23,9 24,0 – 28,3 28,4 – 32,5 32,6
35 24,1 24,2 – 28,4 28,5 – 32,6 32,7
36 24,2 24,3 – 28,5 28,6 – 32,7 32,8
37 24,3 24,5 – 28,7 28,8 – 32,8 32,9
38 24,5 24,6 – 28,8 28,9 – 32,9 33,0
39 24,7 24,8 – 28,9 29,0 – 33,0 33,1
40 24,9 25,0 – 29,1 29,2 – 33,1 33,2
41 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3
42 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3
 Autor: Adaptado de Brasil (2011).
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 
Imagem: Shutterstock.com
Exemplo 1: definir estado nutricional de gestante de 22 meses e 4 dias que apresenta estatura de 1,59m e peso de 67kg.
Idade gestacional corrigida de 23 semanas e IMC calculado de 26,5 kg/m2.
De acordo com a Quadro 1, é possível notar que a gestante apresenta classificação de eutrofia, pois seu IMC se encontra entre as faixas predispostas
de 22,1 e 26,8kg/m2 para 23ª semana gestacional.
 
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Exemplo 2: definir estado nutricional de gestante de 30 meses e 2 dias que apresenta estatura de 1,65m e peso de 93kg.
Idade gestacional corrigida de 30 semanas e IMC calculado de 34,1kg/m2.
De acordo com a Quadro 1, é possível notar que a gestante apresenta classificação de obesidade, pois seu IMC se encontra acimada faixa predisposta
de até 32,2kg/m2 para 30ª semana gestacional.
RECOMENDAÇÃO DE GANHO DE PESO GESTACIONAL
A próxima etapa do atendimento nutricional antropométrico de gestantes indica a estimativa da recomendação do ganho de peso ao longo da
gestação. Para isso, o nutricionista deve ter conhecimento, por meio de relato ou coleta pregressa, do peso pré-gestacional.
A classificação do estado nutricional inicial, a partir do diagnóstico do IMC pré-gestacional, sinaliza ao nutricionista como orientar o ganho de peso pré-
natal. A Data da Última Menstruação (DUM) serve como referência, tanto para a mãe quanto para o profissional, para determinação do período pré e
intragestacional de forma mais acurada.
No atendimento de gestantes adultas, indica-se referência de IMC disposta no Quadro 2 (WHO, 1995). Entretanto, para classificação do estado
nutricional prévio de gestantes adolescentes, indica-se observar os pontos de corte para IMC por idade. O Quadro 3 apresenta os valores críticos
estabelecidos para classificação do estado nutricional na puberdade.
Quadro 2. Classificação do estado nutricional para adultos.
IMC (kg/m2) Diagnóstico nutricional
< 18,5 Baixo Peso
18, 5 – 24,9 Eutrofia
> 24,9 – 30,0 Sobrepeso
> 30,0 Obesidade
 Autor: Adaptado de WHO (1995).
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Quadro 3. Classificação do estado nutricional de adolescentes de acordo com IMC por idade.
Valores críticos IMC-Idade
< Percentil 0,1 < Escore-z -3
Baixo Peso
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 > ou = Escore-z -3 e < Escore-z -2
≥ Percentil 3 e < Percentil 15 > ou = Escore-z -2 e < Escore-z -1
Eutrofia
≥ Percentil 15 e ≤ Percentil 85 > ou = Escore-z -1 e < ou = Escore-z + 1
≥ Percentil 85 e ≤ Percentil 97 > ou = Escore-z +1 e < ou = Escore-z + 2 Sobrepeso
≥ Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9 > ou = Escore-z +2 e < ou = Escore-z +3
Obesidade
> Percentil 99,9 > Escore-z +3
 Autor: Adaptado de Brasil (2011).
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Quadro 4. Recomendação de ganho de peso gestacional
Estado nutricional inicial
(IMC)
Ganho de peso total no 1º
trimestre
Ganho de peso semanal médio no 2º e 3º
trimestre
Ganho de peso total na
gestação
Baixo Peso 2,3 0,5 12,5-18,0
Eutrofia 1,6 0,4 11,5-16,0
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5
Obesidade - 0,3 7,0
 Autor: Adaptado de IOM (1990).
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Exemplo 1: Estimar ganho de peso para gestante com idade de 24 anos, peso pré-gestacional de 76kg e estatura de 1,64m.
IMC pré-gestacional: 28,3kg/m2.
O IMC é classificado como sobrepeso para mulheres adultas (> 24,9 até 30,0 - Quadro 2). Portanto, a gestante deve seguir a recomendação de ganho
de peso máximo de 0,9kg durante o primeiro trimestre, de 0,3kg por semana entre o segundo e o terceiro trimestre e um ganho de peso total de 7,0 a
11,5kg durante toda a gestação, como disposto no Quadro 4 para mulheres com sobrepeso.
 
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Exemplo 2: Estimar ganho de peso para gestante com idade pré-gestacional de 17 anos, 2 meses e 10 dias, peso pré-gestacional de 60kg e estatura de
1,74m.
IMC pré-gestacional: 19,8kg/m2.
Idade pré-gestacional corrigida: 17 anos e 2 meses.
O IMC é classificado como eutrofia para mulheres adolescentes que se encontram entre o percentil ≥ percentil 3 e ≤ percentil 85, correspondente entre
as medidas de 17,1 – 24,7 para 206 meses (Consultar Item 1 do Explore + e Quadro 3). Portanto, a gestante deve seguir a recomendação de ganho de
peso máximo de 1,6kg durante o primeiro trimestre, de 0,4kg por semana entre o segundo e o terceiro trimestre e um ganho de peso total de 11,5 a
16,0kg durante toda gestação, como disposto no Quadro 4 para mulheres com sobrepeso.
 
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ACOMPANHAMENTO ANTROPOMÉTRICO GESTACIONAL
A definição de curva de evolução do IMC por semana gestacional consiste no melhor e mais prático método de acompanhamento do estado
nutricional evolutivo em gestantes. O nutricionista deve conectar os valores pontuados de IMC condizentes com cada semana gestacional de cada
consulta nutricional.
A observação do ângulo formado pela curva de evolução do IMC gestacional identifica a classificação nutricional do dia do atendimento, bem como ao
longo da linha do tempo da gestação (SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010). A Figura 1 ilustra gráfico de acompanhamento nutricional da
gestante, de acordo com a evolução do IMC, segundo a semana gestacional vigente e pregressa.
 
Imagem: Secretaria da Saúde de São Paulo (2010) (Legenda: BP = Baixo Peso; A = Peso Adequado; S = Sobrepeso; O = Obesidade).
 Figura 1. Gráfico de acompanhamento nutricional da gestante por IMC gestacional semanal
De acordo com estado nutricional evolutivo, o nutricionista deve procurar orientar a paciente quanto à melhor inclinação da curva evolutiva, ou seja, em
que faixa e parâmetros de evolução nutricional a gestante deve se encontrar. A análise do comportamento de evolução das curvas deve seguir as
orientações dispostas no Quadro 5.
Quadro 5. Comportamento de inclinação da curva de IMC e diagnóstico nutricional
Estado
nutricional
Inclinação da curva
Baixo
Peso (BP)
A curva de ganho de peso deve apresentar inclinação ascendente maior que a da curva que delimita a parte superior da faixa do
estado nutricional baixo peso.
Eutrofia
ou Peso
Adequado
(A)
Deve apresentar inclinação ascendente paralela às curvas que delimitam a área de estado nutricional A no gráfico.
Sobrepeso
(S)
Deve apresentar inclinação ascendente semelhante à da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso ou à curva
que delimita a parte superior dessa faixa, a depender do seu estado nutricional inicial. Por exemplo: se uma gestante com S
inicia a gestação com IMC próximo ao limite inferior dessa faixa, sua curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente
semelhante à curva que delimita a parte inferior dessa faixa no gráfico.
Obesidade
(O)
Deve apresentar inclinação semelhante ou inferior (desde que ascendente) à curva que delimita a parte inferior da faixa de
obesidade.
 Autor: Adaptado de Rossi (2015).
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Notavelmente, é contraindicado à gestante que a inclinação da curva de IMC semanal descenda, mesmo que a paciente se encontre em obesidade ou
sobrepeso. A única exceção para infiltração da curva de evolução de IMC entre as classificações remete a ascensão da faixa de baixo peso para peso
adequado.
Outras medidas antropométricas são observadas em ensaios clínicos e científicos, especialmente perimetrias e dobras cutâneas, no intuito de
associação de medidas de referência na avaliação materna para predição de risco nutricional da gestação. Todavia, existe clara limitação na falta de
massa de dados a partir de estudos multicêntricos que consigam determinar, de maneira segura e sensível, pontos de corte e valores críticos capazes
de associar intercorrências gravídicas e medidas de circunferência do braço, por exemplo. Assim sendo, o uso da medida de área muscular do braço,
dobra cutânea tricipital e perimetria braquial são mais indicados para acompanhamento evolutivo individual do que como métrica validada para
classificação do estado nutricional.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
A aplicação dos métodos mais indicados de antropometria na gravidez deve ser combinada com fatores que, cuidadosamente, considerem diferenças
de idade e fatores ambientais e socioeconômicos da população brasileira. Para tal, enfatiza-se o rigor na análise e a interpretação conjunta das demais
bases da avaliação nutricional, tais como clínica, dietética e bioquímica.
A PRÁTICA CLÍNICA DE UM NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM
MATERNO-INFANTIL: A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO
ANTROPOMÉTRICA EM GESTANTES
A especialista Luciana Novaes aborda de forma prática a avaliação antropométrica de gestantes.VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. GESTANTE C. L., 27 ANOS DE IDADE, REALIZA ACOMPANHAMENTO OBSTETRÍCIO PRÉ-NATAL EM CLÍNICA PARTICULAR
E FOI ENCAMINHADA PARA ATENDIMENTO NUTRICIONAL COM 21 SEMANAS PRECISAS GESTACIONAIS EM CURSO. A
PACIENTE APRESENTA AS SEGUINTES MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: 
 
ESTATURA: 1,64M
PESO PRÉ-GESTACIONAL: 74,2KG
PESO ATUAL: 83,7KG
DE ACORDO COM AS MEDIDAS AFERIDAS DURANTE O ATENDIMENTO, QUAIS DAS ALTERNATIVAS ABAIXO DETERMINA,
RESPECTIVAMENTE, A CORRETA CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E INDICAÇÃO DE GANHO DE PESO
GESTACIONAL?
A) Baixo peso e ganho de 500g/semana, atingindo peso máximo de 91kg.
B) Eutrofia e ganho de 400g/semana, atingindo peso máximo de 86kg.
C) Eutrofia e ganho de 400g/semana, atingindo peso máximo de 91kg.
D) Sobrepeso e ganho de 300g/semana, atingindo peso máximo de 86kg.
E) Obesidade e manutenção de peso nos últimos trimestres.
2. PACIENTE M.M., DE 19 ANOS DE IDADE, APRESENTA PERÍODO GRAVÍDICO COMPLETO DE 16 SEMANAS GESTACIONAIS.
A GESTANTE RELATOU PESO DE 47KG ANTES DE ENGRAVIDAR E SUA ESTATURA MEDIDA NA AVALIAÇÃO É DE 1,65M. AO
LONGO DA GESTAÇÃO FORAM COLETADAS AS MEDIDAS DE PESO DE 48,4KG (8ª SEMANA), 50,0KG (12ª SEMANA) E
51,3KG (16ª SEMANA). DE ACORDO COM OS DADOS ANTROPOMÉTRICOS AFERIDOS, É POSSÍVEL AFIRMAR QUE:
A) A gestante mantém condição de baixo peso já identificada no período pré-gestacional, não desenvolve ganho de peso de acordo com o esperado e
amplia o risco da gravidez ao apresentar curva de inclinação de IMC gestacional/semana insatisfatória.
B) A paciente apresentou baixo peso no início da gravidez, todavia foi capaz de gerar ganho de peso satisfatório para melhoria do estado nutricional,
observado pela boa inclinação da curva de IMC gestacional/semana.
C) Tanto no período pré-gestacional quanto no desenrolar da gravidez, a paciente apresenta quadro de baixo peso. Todavia, a inclinação da curva
gestacional/semana demonstra evolução satisfatória, estável e segura.
D) A paciente apresenta condição de eutrofia antes e durante período gestacional, acompanhada de boa inclinação da curva gestacional/semana.
E) A gestante encontra-se em eutrofia, embora com ganho de peso aquém de sua condição.
GABARITO
1. Gestante C. L., 27 anos de idade, realiza acompanhamento obstetrício pré-natal em clínica particular e foi encaminhada para atendimento
nutricional com 21 semanas precisas gestacionais em curso. A paciente apresenta as seguintes medidas antropométricas: 
 
Estatura: 1,64m
Peso pré-gestacional: 74,2kg
Peso atual: 83,7kg
De acordo com as medidas aferidas durante o atendimento, quais das alternativas abaixo determina, respectivamente, a correta classificação do
estado nutricional e indicação de ganho de peso gestacional?
A alternativa "D " está correta.
 
Inicialmente, calcula-se o IMC pré-gestacional e o IMC atual: IMC pré-gestacional: 27,6kg/m2, correspondente a sobrepeso para mulheres adultas.
IMC atual: 31,1kg/m2, correspondente a sobrepeso na 21ª semana gestacional.
Observa-se a classificação do IMC atual de acordo com a semana gestacional corrigida e avalia-se o ganho de peso total e por trimestre a partir do
cálculo do IMC pré-gestacional.
2. Paciente M.M., de 19 anos de idade, apresenta período gravídico completo de 16 semanas gestacionais. A gestante relatou peso de 47kg antes de
engravidar e sua estatura medida na avaliação é de 1,65m. Ao longo da gestação foram coletadas as medidas de peso de 48,4kg (8ª semana), 50,0kg
(12ª semana) e 51,3kg (16ª semana). De acordo com os dados antropométricos aferidos, é possível afirmar que:
A alternativa "A " está correta.
 
Ao calcularmos o IMC pré-gestacional e ao longo da gravidez, encontramos os valores de:
IMC pré-gestacional: 17,4kg/m2.
IMC 8ª semana: 17,9kg/m2.
IMC 12ª semana: 18,5kg/m2.
IMC 16ª semana: 19kg/m2.
O IMC pré-gestacional indica baixo peso e, já em curso da gestação, ao realizarmos a plotagem do IMC atingido por semana gestacional, observa-se
que a classificação de baixo peso é mantida e a curva, que deveria inclinar-se em direção a invadir o quadro de eutrofia (peso adequado), mantem-se
estavelmente em risco nutricional por baixo peso. Isso ocorre mesmo com a paciente sendo capaz de atingir ganho de peso superior a 2,3kg durante o
primeiro trimestre, embora não suficiente.
MÓDULO 2
 Identificar variáveis clínicas e bioquímicas associadas ao estado nutricional de gestantes
VARIÁVEIS CLÍNICAS E BIOQUÍMICAS ASSOCIADAS AO ESTADO
NUTRICIONAL DE GESTANTES
O nutricionista deve estar atento também a gestantes que apresentarem características de desnutrição, gestação na adolescência e gestação gemelar.
A gravidez múltipla, por exemplo, costuma apresentar risco significativo para morbimortalidade perinatal e materna, sendo considerada de alta
periculosidade.
A equipe multidisciplinar deve estar atenta à examinação de fatores que possam estabelecer condições de risco ao binômio mãe-bebê durante a
gestação.
Dentre os principais fatores de risco para gravidez, predominam (BRASIL, 2000):
CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS DESFAVORÁVEIS
Gestação na adolescência
Gestação tardia (> 35 anos de idade)
Baixa estatura ( < 145cm)
Dependência química de entorpecentes e/ou bebidas alcoólicas
Exposição a ambientes de risco (químico, físico, biológico, psicológico)
HISTÓRIA REPRODUTIVA PREGRESSA
Perda perinatal ou aborto anterior
Esterilidade/infertilidade
Nuli/Multiparidade
Intervalo curto ( < 2 anos) ou longo (> 5 anos) interpartal
Cirurgia uterina prévia
Recém-nascido com retardo ou distúrbios de desenvolvimento
Síndrome hemorrágica ou hipertensiva
DOENÇA OBSTÉTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL
Distúrbios ovarianos ou uterinos
Gravidez prematura ou prolongada
Obesidade
Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Amniorrexe prematura
Isoimunização
Hemorragias
Óbito fetal
DEMAIS INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
Cardiopatias
Anemia e Hemopatias
Nefropatias
Endocrinopatias
Hipertensão
Epilepsia
Pneumopatias
Doenças infecciosas
Doenças autoimunes
Ginecopatias
O deficit proteico-energético pode acarretar mudanças significativas tanto para mãe quanto para sua prole. Nesse cenário, é comum o feto,
impactado pela redução do transporte de nutrientes maternos, utilizar seus próprios estoques nutricionais para tentar garantir sobrevida ao custo de
comprometer seu desenvolvimento.
O Quadro 6 elenca diversos macro e micronutrientes com suas respectivas referências laboratoriais para análise bioquímica do estado nutricional de
gestantes.
Quadro 6. Principais biomarcadores séricos de estado nutricional em gestantes.
Biomarcador Referência
Vitamina B12 > 100pg/mL
Folato > 2ng/mL
Ferro > 40 μg/dL
Potássio 3,5 – 5,5 mEq/mL
Fósforo 1,5 – 4%mg
Sódio 136 – 142 mEq/mL
Cloro 98 – 106 mEq/mL
Cálcio 9 – 11%mg
Retinol
< 35 μmol/L=c arência grave
≥ 0,35 e < 0,7 (carência moderada)
≥ 0,7 e < 1,05 (valor duvidoso)
25-Hidroxivitamina D > 30ng/dL
Proteínas Totais 6 – 7%
Transferrina (saturação) > 15%
Hemácias 3,6 – 4,4 milhões/mm3
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) 32 – 55 milhões/mm3
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 23 – 31 milhões/mm3
Volume Corpuscular Médio (VCM) 70 – 90 milhões/mm3
Plaquetas 75 – 320 mil/mm3
 Autor: Adaptado de Netto e Sá (1998).
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Dentre outras das principais condições para investigação nutricional clínica e bioquímica na gravidez, os fatores de risco que mais comumente
agravam o desenvolvimento gestacional – tais como, anemia, diabetes e hipertensão – devem seguir critérios padronizados de monitoramento e
atenção.
ANEMIA E ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS NA GRAVIDEZ
Durante a gestação, uma série de modificações do status dos compartimentos sanguíneos são inerentes a essa condição de vida, especialmente no
que se refere ao eritrograma. Essas mudanças estão associadas à capacidade materna de manter sua fisiologia assegurada em detrimento das
significativas demandas do feto.
 
Foto: Shutterstock.comO aumento de requerimento sanguíneo do feto acompanhado da necessidade de ajuste da capacidade excretória renal, a dissipação de calor
influenciada pelo aumento da taxa metabólica gestacional e a adaptação corporal à proteção placentária resultam nas oscilações hematológicas mais
observáveis. Dentre as principais mudanças, o Quadro 7 destaca as mais comuns (WHO, 2001).
Quadro 7. Alterações comuns hematológicas associadas à gestação.
Biomarcador Alteração
Volume Plasmático Aumento de 40-50%
Eritrócitos Aumento de 18-25%
Ferro Aumento de até 80%
 Autor: Adaptado de WHO (2001).
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 ATENÇÃO
A avaliação do risco de estabelecimento ou manutenção de anemia é sustentada na investigação combinada entre o histórico clínico, o exame físico e
a análise bioquímica da gestante.
O Quadro 8 apresenta as manifestações de sinais e sintomas associados à anemia que podem ser observados na semiologia clínica nutricional.
Dentre as principais etiologias de desenvolvimento de anemia, destacam-se isolada ou associadamente:
Deficiência de ferro
Deficiência de folato
Deficiência de vitamina B12
Anemia falciforme
Infecção por HIV
Malária
Intervalos curtos entre gestações
Quadro 8. Sinais e sintomas na avaliação de anemia na gestação
História clínica
Sintomas inespecíficos
Dores de cabeça
Cansaço e perda de energia
Tontura
Tornozelos inchados
Piora de sintomas preexistentes
História e sintomas relacionados ao distúrbio anêmico
História pregressa de anemia
Deficiências nutricionais
História dietética deficiente
Intervalo curto entre gestações
Sangramento durante gestação
Exame físico
Sinais de anemia e descompensação clínica
Mucosas pálidas
Hiperventilação
Taquicardia
Pressão venosa jugular elevada
Sopros cardíacos
Edema de tornozelo
Hipotensão postural
Estado mental alterado
Hemorragias
 Autor: Adaptado de WHO (2001).
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Bioquimicamente, a determinação de estado nutricional anêmico pode ser realizada a partir de parâmetros de frações do hemograma. O Quadro 9
expõe as referências séricas utilizadas para identificação de anemia em gestantes.
Quadro 9. Valores de hemoglobina associados à anemia por trimestre gestacional.
Trimestre Hemoglobina (g/dL) Hematócrito (%)
1º (0-12 semanas) < 11 < 33
2º (12-28 semanas) < 10,5 < 31,5
3º (> 29 semanas) < 11 < 33
 Autor: Adaptado de Brasil (2005).
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A anemia na gestação pode resultar numa série de desequilíbrios nutricionais (como hipovitaminoses) e distúrbios fisiológicos importantes, uma vez
que todos os tecidos corporais apresentam enzimas ferro-dependentes.
Com a deficiência de ferro, diversos órgãos podem apresentar disfunções. Aumento de incidência de hemorragia no parto, parto prematuro, retardo do
desenvolvimento fetal e anomalias comportamentais podem emergir dentre as consequências da privação de ferro na gestação.
 
Foto: Shutterstock.com
INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS CRÔNICAS NA GESTAÇÃO
O acompanhamento do risco de desenvolvimento de hipertensão arterial e diabetes mellitus tem íntima relação com o estilo de vida, a história clínica
e os hábitos alimentares da gestante. Clinicamente, a hipertensão gestacional pode ser definida a partir de valores acima de 140/90mmHg de pressão
arterial em, pelo menos, duas medições após a 20ª semana de gestação em mulheres sem histórico de pressão arterial elevada.
 ATENÇÃO
Caso, bioquimicamente, os valores de proteína urinária excedam medidas de 300mg no exame de urina de 24h juntamente com a observação
hipertensiva, a gestante passa a receber diagnóstico de pré-eclâmpsia. Ainda nessa conjuntura, a denominação de eclâmpsia remete a gestantes que
apresentam medidas hipertensivas elevadas associadas à proteinúria e a quadros de epilepsia.
O Quadro 10 sumariza as características clínicas e bioquímicas de risco hipertensivo gestacional.
Quadro 10. Análise clínica e bioquímica das gestantes hipertensas.
Manifestações
clínicas
Descontrole pressórico com ou sem medicação (Pressão Sistólica ≥ 160mmHg e Pressão Diastólica ≥ 110mmHg), aumento
de peso (> 0,5kg/semana), cefaleia, dificuldades visuais e dor epigástrica ou abdominal.
Parâmetros
bioquímicos
Proteinúria (≥ 300mg/urina 24h)
Creatinina > 1,1 mg/dL
TGO (> 36) e TGP (> 44) U/L
Plaquetopenia ( < 100.000/mm3)
 Autor: Adaptado de Brasil (2019).
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Outros biomarcadores de investigação hipertensiva – pré-eclâmpsia e eclâmpsia como p-selectina, proteína placentária 13 (PP-13), fatores
angiogênicos, endoglina solúvel (Eng) e pentraxina 3 (PTX3) – vêm sendo estudados para aprimorar e facilitar o acompanhamento diagnóstico do
distúrbio vascular, contudo ainda sem aplicação rotineira recomendada pelas principais instituições de vigilância da saúde da gestante.
O diabetes mellitus apresenta-se como enfermidade endócrina de grande representação no que tange à atenção de mulheres grávidas. De acordo
com levantamento do Ministério da Saúde, aproximadamente 18% das gestantes que recebem acompanhamento do Sistema Único de Saúde (SUS)
apresentam diabetes gestacional (BRASIL, 2019).
Tecnicamente, o diabetes gestacional (DG) é diagnosticado a partir da observação do aumento da tolerância à glicose e de deterioração de
biomarcadores de estado glicídico durante e após a gestação. No atendimento, o nutricionista deve procurar investigar os principais fatores de risco
que podem resultar no desenvolvimento de DG. São eles:
História pregressa de DG
História familiar (parentesco de 1º grau)
Baixa estatura (< 150cm)
Idade (> 25 anos)
IMC > 27kg/m2
Ganho excessivo de peso na gravidez (acima da curva de IMC gestacional semanal)
Síndrome do ovário policístico
Hiperinsulinemia
Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, crescimento fetal excessivo e polidrâmnios
Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou diabetes gestacional
O Quadro 11 elenca os biomarcadores indicados para determinação de diagnóstico de DG a partir da avaliação bioquímica de gestantes. O cenário
positivo de DG somente é confirmado quando a análise bioquímica é repetida pelo menos uma vez após os resultados preliminares.
Quadro 11. Biomarcadores de investigação de DG
Biomarcador Referência
Glicemia em jejum
≥ 126mg/dL = DG
> 110 a < 126mg/dL=T olerância à glicose diminuída
< 110mg/dL=G licemia normal
Teste oral de tolerância à glicose 75g (TOTG 75g, após 2h)
≥ 220mg/dL = DG
≥ 140 a 199mg/dL = Tolerância à glicose diminuída
< 140mg/dL=G licemia normal
Glicemia casual (qualquer momento do dia) ≥ 200mg/dL = DG
Hemoglobina glicada < 8g/dL
Ácido úrico 2 – 5%mg
Colesterol total 200 – 325mg/dL
 Autor: Adaptado de Brasil (2005).
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Os principais sinais e sintomas clínicos destacados para DG são poliúria, polidipsía e perda repentina e inexplicável de peso. Em adição ao
acompanhamento, outras medidas bioquímicas podem ser relevantes para evolução do acompanhamento do DG, como: microalbuminúria, creatinina,
clearance de creatinina, proteinúria/24h, triglicerídeos e glicemia capilar (BRASIL, 2005).
No tocante à relação de deficiências nutricionais, a semiologia não apresenta grande diferenciação da gestante para indivíduos de maneira geral. O
Quadro 12 lista as principais características físicas notáveis a partir de carências nutricionais.
Quadro 12. Associação de sinais clínicos com deficit nutricionais em gestantes.
Deficiência
nutricional
Sinais
Vitamina C Gengivas com facilidade de sangramento; possibilidade de hemorragias cutâneas de pequena extensão.
Iodo Bócio
Vitamina A Xeroftalmia, piscar excessivo, manchas de Bitot ou ulceração da córnea.
Vitaminas do
complexo B
Fadiga, irritabilidade, falta de concentração, fraqueza elesões erosivas próximas ao nariz e à boca.
Vitamina D
Raquitismo (deformidades e distúrbios ósseos notáveis, especialmente cranianos, extremidades e junções
condrocostais), fraqueza muscular e hipotonia generalizada.
 Autor: Adaptado de Rossi (2015).
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A IMPORTÂNCIA DAS VARIÁVEIS CLÍNICAS E BIOQUÍMICAS NO
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DE GESTANTES: UMA VISÃO DO
NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM MATERNO-INFANTIL
A especialista Mariana Souto fala sobre a importância das variáveis clínicas e bioquímicas na gestação.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. DIVERSAS CONDIÇÕES CLÍNICAS SÃO CAPAZES DE INTENSIFICAR O RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE DIABETES
GESTACIONAL (DG), TAIS COMO, HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA, HISTÓRIA FAMILIAR, IDADE, PRESSÃO ARTERIAL
ETC. ESTIMA-SE, NO BRASIL, QUE APROXIMADAMENTE 18% DAS GESTANTES ACOMPANHADAS NO SUS APRESENTEM
DIABETES, SEGUNDO DADOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE. SENDO ASSIM, CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE
SEMIOLOGIA E INTERPRETAÇÃO BIOQUÍMICA LABORATORIAL EMERGEM NA BUSCA POR DIAGNÓSTICO ANTECIPADO DE
DG. DENTRE AS VARÁVEIS BIOQUÍMICAS PARA CORRETO DIAGNÓSTICO DE DG, DESTACAM-SE:
A) Lipidograma, glicemia média estimada e insulina em jejum.
B) Lipidograma, glicemia em jejum e hemoglobina glicada.
C) Lipidograma, hemoglobina glicada e uremia.
D) Lipidograma, escórias nitrogenadas e glicemia em jejum.
E) Lipidograma, hepatograma e eritrograma.
2. A DEMANDA ENERGÉTICA E HEMATOLÓGICA IMPOSTA PELO FETO SOBRE A GESTANTE GERA CONSEQUÊNCIAS
DIRETAS NO PERFIL DE ERITRÓCITOS E MICRONUTRIENTES. É NATURAL QUE SE OBSERVE OSCILAÇÕES NO VOLUME
PLASMÁTICO E NA QUANTIDADE TOTAL DE HEMÁCIAS POR AMOSTRA DE SANGUE COLETADA DA GESTANTE, POR
EXEMPLO. A PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO, ÔMEGA 3 E UMA SÉRIE DE MULTIVITAMÍNICOS TORNOU-SE
CORRIQUEIRA NO TRABALHO PRÉ-NATAL PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, ESPECIALMENTE POR OBSTETRAS E
NUTRICIONISTAS, NO INTUITO DE SE EVITAR DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS IMPORTANTES. DENTRE AS AÇÕES DO
NUTRICIONISTA NA BUSCA POR RISCO DE ANEMIA, INDICA-SE AVALIAÇÃO CLÍNICA E BIOQUÍMICA QUE SEJA CAPAZ DE
IDENTIFICAR SINAIS/SINTOMAS DE RISCO E VARIAÇÕES GRAVES DE ELEMENTOS SÉRICOS, PRINCIPALMENTE AQUELES
RELACIONADOS AO METABOLISMO DO FERRO. TENDO EM VISTA TODOS ESSES CUIDADOS EMPREGADOS NA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL, OBSERVE AS SEGUINTES AFIRMAÇÕES: 
 
SEDE, POLIÚRIA E POLIDIPSIA SÃO SINTOMAS COMUNS RELATADOS POR GESTANTES ANÊMICAS.
OS SINAIS MAIS COMUNS DE ANEMIA EM GESTANTE SÃO MUCOSAS PÁLIDAS, EDEMAS E, EVENTUALMENTE,
TAQUICARDIA E HEMORRAGIA.
INDEPENDENTEMENTE DO PERÍODO GESTACIONAL, MEDIDAS DE 32% DE HEMATÓCRITO E INFERIORES A 11G/DL DE
HEMOGLOBINA JÁ INDICAM ESTADO ANÊMICO.
SENDO ASSIM, ASSINALE A ÚNICA ALTERNATIVA CORRETA:
A) As afirmativas I, II e III estão corretas.
B) Apenas a afirmativa III está correta.
C) Apenas a afirmativa I está incorreta.
D) Apenas a afirmativa II está correta.
E) Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
GABARITO
1. Diversas condições clínicas são capazes de intensificar o risco de desenvolvimento de diabetes gestacional (DG), tais como, história patológica
pregressa, história familiar, idade, pressão arterial etc. Estima-se, no Brasil, que aproximadamente 18% das gestantes acompanhadas no SUS
apresentem diabetes, segundo dados do Ministério da Saúde. Sendo assim, critérios de avaliação nutricional de semiologia e interpretação
bioquímica laboratorial emergem na busca por diagnóstico antecipado de DG. Dentre as varáveis bioquímicas para correto diagnóstico de DG,
destacam-se:
A alternativa "B " está correta.
 
Mesmo que a medição de teste de tolerância à glicose tenha capacidade de determinar maior nível de resistência glicídica e, consequentemente, DG, a
aplicação reincidente de glicemia em jejum e hemoglobina glicada destacam-se como biomarcadores simples de risco no metabolismo glicídico. Com
medidas exacerbadas reincidentes, indica-se análise de teste de tolerância à glicose e insulinemia. A medição de colesterol total e frações também é
indicada para acompanhar risco de alterações de resistência glicídica.
2. A demanda energética e hematológica imposta pelo feto sobre a gestante gera consequências diretas no perfil de eritrócitos e micronutrientes. É
natural que se observe oscilações no volume plasmático e na quantidade total de hemácias por amostra de sangue coletada da gestante, por
exemplo. A prescrição de sulfato ferroso, ômega 3 e uma série de multivitamínicos tornou-se corriqueira no trabalho pré-natal pela equipe
multidisciplinar, especialmente por obstetras e nutricionistas, no intuito de se evitar deficiências nutricionais importantes. Dentre as ações do
nutricionista na busca por risco de anemia, indica-se avaliação clínica e bioquímica que seja capaz de identificar sinais/sintomas de risco e variações
graves de elementos séricos, principalmente aqueles relacionados ao metabolismo do ferro. Tendo em vista todos esses cuidados empregados na
avaliação nutricional, observe as seguintes afirmações: 
 
Sede, poliúria e polidipsia são sintomas comuns relatados por gestantes anêmicas.
Os sinais mais comuns de anemia em gestante são mucosas pálidas, edemas e, eventualmente, taquicardia e hemorragia.
Independentemente do período gestacional, medidas de 32% de hematócrito e inferiores a 11g/dL de hemoglobina já indicam estado anêmico.
Sendo assim, assinale a única alternativa correta:
A alternativa "D " está correta.
 
Os sintomas apresentados na afirmativa I referem-se a condições manifestadas durante diabetes mellitus . A afirmativa III aponta indicadores
bioquímicos de anemia que seriam aceitáveis durante o 2º trimestre gestacional, quando as variações hematológicas são mais contundentes.
MÓDULO 3
 Elencar requerimentos nutricionais de gestantes
REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS DE GESTANTES
A partir de meados do término do primeiro trimestre gestacional, as alterações de demanda metabólica, os estoques energéticos e o crescimento fetal
resultam em modificações significativas dos requerimentos nutricionais e dietéticos em mulheres grávidas. Simplificadamente, o objetivo da atenção
nutricional consiste em atender à demanda energética e de nutrientes influenciada pelo acréscimo fetal e pela dinâmica placentária.
Invariavelmente, todos os macronutrientes são afetados pelo período gestacional instaurado. A glicogenólise hepática, por exemplo, aumenta suas
taxas de fornecimento glicídico sérico podendo refletir em períodos mais prolongados de hiperglicemia. Em referência ao metabolismo lipídico, a taxa
de armazenamento e oxidação de gorduras permite redução da proteólise geral e maior disponibilização de glicose e aminoácidos para o feto. Com a
redução da taxa de oxidação de aminoácidos, observa-se com frequência a diminuição de teores plasmáticos de escórias nitrogenadas em gestantes
sadias (ABN, 2011).
 
Foto: Shutterstock.com
Embora durante a gestação seja possível notar o aumento da capacidade de absorção intestinal de alguns nutrientes, por vezes a gestante realiza
consumo dietético insuficiente para atingir a demanda de energia, macro ou micronutrientes. Por exemplo, é bastante comum observar depleção dos
estoques corporais de ferro, como a ferritina. Especificamente para esse micronutriente, a capacidade máxima absortiva de ferro gira em torno de 1-
2mg/dia, em contrapartida, a excreção média de cerca de 2mg/dia de ferro/dia pode gerar cenário insatisfatório para demanda nutricional (WHO,
2001). Por outro lado, também são rotineiros os diagnósticos de obesidade ou sobrepeso desenvolvidos previamente ou durante a gravidez como
resultado de crendices populares, descontrole alimentar ou descompensações metabólicas.
A escolha do inquérito dietético para investigação do padrão alimentar da gestante consiste numa das melhores maneiras de o nutricionista organizar
sua base de orientação e avaliação dietética.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Bertin e colaboradores (2006) apontam, por meio derevisão da literatura, que os principais pesquisadores das características de ingestão dietética de
gestantes utilizam instrumento de Recordatório de 24h (R24h), fundamentalmente devido às suas vantagens de fácil aplicação e baixo custo. O ensaio
recomenda o emprego do R24h com ressalva de aplicação por três dias ou até mesmo quatro dias em associação, quando possível, de outro inquérito
dietético para minimizar as possíveis desvantagens da entrevista nutricional (BERTIN et al ., 2006).
ESTIMATIVAS ENERGÉTICAS
O cálculo das demandas energéticas de gestantes depende especificamente da classificação prévia do seu estado nutricional e a determinação da
estimativa do ganho de peso. Essa atenção prévia se justifica, principalmente, devido à variável do adicional energético da gestação. A equação da
Necessidade Energética Total (NET) de gestantes consiste em:
UNEXPECTED TEXT NODE: '(TAXA METABÓLICA BASAL X FATOR DE ATIVIDADE) + ADICIONAL ENERGÉTICO 
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Para obtenção da TMB, deve-se definir o peso baseado no estado nutricional e na faixa etária da grávida. O Quadro 13 apresenta as indicações de peso
para emprego na fórmula, enquanto o Quadro 14 segmenta as indicações de TMB por idade da gestante.
Quadro 13. Determinação de peso para NET em gestantes.
Classificação
nutricional
Peso
Baixo Peso Pré-gestacional (se eutrófico, previamente) ou peso adequado para IMC (verificar a estatura e multiplicar pelas medidas
mínimas e máximas de IMC na semana gestacional, gerando faixa segura de peso).
Eutrofia
Peso atual (caso a inclinação da curva seja satisfatória) ou pré-gestacional (em caso de eutrofia prévia e inclinação da curva
insatisfatória).
Sobrepeso
Peso atual (caso a inclinação da curva seja satisfatória) ou pré-gestacional (em caso de eutrofia prévia e inclinação da curva
insatisfatória).
Obesidade
Peso atual (caso a inclinação da curva seja satisfatória), de atendimentos pregressos (em caso de curva ascendente) ou pré-
gestacional (em caso de eutrofia prévia e inclinação da curva insatisfatória).
 Autor: Adaptado de Guimarães et al (2003).
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Quadro 14. Determinação de fórmula de TMB para gestantes por faixa etária.
Faixa etária (anos) Fórmula OMS (1985) Fórmula FAO/OMS/ONU (1985)
10 – 18 12,2 x Peso + 746 7,4 x Peso (Kg) + 482 x Estatura (M) + 217
18 – 30 14,7 x Peso + 496 13,3 x Peso (kg) + 334 x Estatura (M) + 35
30 – 60 8,7 x Peso + 829 8,7 x Peso (kg) – 25 x Estatura (M) + 865
 Autor: Adaptado de WHO/FAO/ONU (1985).
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O Fator de Atividade (FA) de gestantes é determinado de acordo com o nível de esforço físico empregado ao longo do dia seguindo a recomendação
para mulheres da OMS:
 
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ATIVIDADE LEVE: 1,56
 
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ATIVIDADE MODERADA: 1,64
 
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ATIVIDADE INTENSA: 1,82
Em relação ao acréscimo energético adicional gestacional, pontua-se que (OMS/FAO/ONU, 1985):
Mulheres com sobrepeso e obesidade não apresentam indicação de adição.
Durante o primeiro trimestre, gestantes sedentárias adicionam 200kcal/dia, enquanto gestantes fisicamente ativas devem acrescentar 250kcal/dia.
A partir do 2º, o adicional energético deve ser de 300kcal/dia, independentemente do nível de sedentarismo.
De forma mais dinâmica, também é possível determinar a estimativa de NET baseada na recomendação de Quilocalorias por Massa Corporal Total, em
kg. O Quadro 15 segmenta faixas de indicação de NET por idade, como fórmula de bolso para cálculo ágil pelo nutricionista. É imprescindível adicionar
300kcal/dia ao resultado obtido por toda a gestação para gestantes adolescentes e de baixo peso e, somente a partir do 2º trimestre, para gestantes
eutróficas, com sobrepeso ou obesidade (NRC, 1989).
Quadro 15. Estimativa de gasto energético para gestantes
Idade (em anos) Kcal/kg Peso Ideal
< 15 47
15 – 18 40
19 – 24 38
25 – 50 36
 Autor: Adaptado de NRC (1989).
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RECOMENDAÇÕES DE MACRONUTRIENTES
O requerimento de ingestão proteica gestacional está diretamente ligado à rápida proliferação celular fetal e das estruturas maternas de segurança,
imunidade e nutrição. Em função da significativa síntese proteica materno-infantil, o ajuste dietético proteico apresenta adicional de ingestão em
comparação a mulheres que não estão grávidas. O Quadro 16 segmenta as recomendações de consumo proteico para gestantes.
Quadro 16. Recomendações proteicas para gestantes.
OMS (1985) IOM (2005) NRC (1989)
Consumo
Proteico
1º trimestre: adicional de 1,2g de PTN/dia.
2º trimestre: adicional de 6,1g de PTN/dia.
3º trimestre: adicional de 10,7g de PTN/dia
ou adicional médio de 6g de PTN/dia
durante a gestação.
10 a 35% da NET ou adicional
de 25g/dia ou 1,1g de
PTN/Kg Peso/dia.
Adicional de 10 a 15g de PTN/dia
(necessariamente contendo 50% de PTN
de Alto Valor Biológico).
 Autor: Adaptado de Rossi (2015).
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No que se refere ao restante do ajuste de macronutrientes, é fundamental balancear a ingestão de carboidratos e lipídios, uma vez que o desequilíbrio
de distribuição de ambos pode gerar flutuação indesejada no Efeito Termogênico dos Alimentos, prejudicando diretamente NET e metabolização de
nutrientes materno-infantil.
Compreendendo que a homeostase gestacional apresenta flutuações do conteúdo glicídico, recomenda-se ajustar o planejamento dietético de
carboidratos de forma moderada e com atenção ao controle de picos insulinêmicos por meio de promoção dietética de carga glicêmica moderada ou
baixa.
A modulação inflamatória pela ingestão de ácidos graxos essenciais, ômega 3 e ômega 6, também desempenha papel importante na saúde da
gestante, tendo em vista aspectos de imunidade e crescimento fetal. O Quadro 17 sumariza as indicações nutricionais de carboidratos e lipídios para
gestantes.
Quadro 17. Recomendação dietética de carboidratos e lipídios para mulheres grávidas.
Nutriente OMS (2003) IOM (2005)
Carboidratos 55 a 75% das NET 45 a 65% das NET
Açúcares simples < 10% das NET < 25% das NET
Lipídios 15 a 30% das NET 20 a 35% das NET
Ácido Graxo Ômega 3 1 a 2% das NET 0,6 a 1,2% das NET
Ácido Graxo Ômega 6 5 a 8% das NET 5 a 10% das NET
 Autor: Adaptado de Rossi (2015).
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RECOMENDAÇÕES DE MICRONUTRIENTES
A ingestão adequada de micronutrientes deve atender a demandas de utilização e estocagem materno-infantil. Com exceção feita ao ferro e ao folato,
a suplementação de micronutrientes para atender à demanda gestacional é incomum (GUIMARÃES et al ., 2003).
 ATENÇÃO
A análise da ingestão de micronutrientes entre gestantes de diferentes faixas etárias vem apontando para o aumento de risco gestacional para
mulheres que apresentam baixa ingestão de cálcio, zinco, magnésio, vitaminas do complexo B e vitaminas lipossolúveis. Cuidados precoces de
consumo de micronutrientes, através de fórmulas polivitamínicas de fornecimento de elementos-traços, são capazes de reduzir a possibilidade de
parto prematuro ou baixo peso ao nascer (FAGEN, 2002).
A vitamina D é alvo de investigação da literatura científica pela associação de sua deficiência com consequências deletérias para mãe e feto. A
redução das concentrações séricas de vitamina D, especialmente na sua forma fisiologicamente ativa de hidroxivitamina D, pode resultar em aumento
da incidência de resistência à insulina, DG, hipertensão, eclâmpsia, pré-eclâmpsia, desnutrição e até mesmo complicações para parto natural.
Ainda se tratando de hipovitaminoses consideráveis, o atendimento nutricional deve ter atenção a carências relacionadas à vitamina A.
Epidemiologicamente, o deficit desse nutriente é bastante prevalenteno Brasil, especialmente na região do Nordeste. A deficiência das isoformas de
vitamina A pode desencadear condições de imunodepressão materno-infantil e aumentar a suscetibilidade a doenças e infecções oportunistas de
estado imune fragilizado (BRASIL, 2005).
 
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 EXEMPLO
A ingestão inadequada de β-caroteno, isoforma vegetal da vitamina A, pode comprometer a proteção antioxidante e endotelial, e expor a gestante a
riscos vasculares importantes.
Complicações relacionadas à imunodeficiência, às anormalidades neurológicas, à incidência de anemias e à chance de aborto têm sido associadas à
diminuição das concentrações séricas de vitamina E, especialmente como alfa-tocoferol. O papel antioxidante desse nutriente tem relevância no
combate a espécies reativas de oxigênio frente à lipoperoxidação das membranas plasmáticas celulares (FAGEN, 2002).
Objetivamente, os Quadros 18, 19 e 20 apresentam valores de micronutrientes de acordo com a faixa etária da gestante.
Quadro 18. Recomendações dietéticas de vitaminas lipossolúveis para mulheres grávidas.
Idade (em anos) VIT A (μg) VIT D (μg) VIT E (mg) VIT K (μg)
14-18 750 5 15 75
19-30 770 5 15 90
31-50 770 5 15 90
 Autor: Adaptado de Saunders et al (2002).
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Quadro 19. Recomendações dietéticas de vitaminas hidrossolúveis para mulheres grávidas.
Idade (em anos) VIT B1 (mg) VIT B2 (μg) VIT B6 (mg) VIT B12 (mg) VIT B5 (μg) Folato (μg) VIT C (mg)
14-18 1,4 1,4 1,9 2,6 18 600 80
19-30 1,4 1,4 1,9 2,6 18 600 85
31-50 1,4 1,4 1,9 2,6 18 600 85
 Autor: Adaptado de Saunders et al (2002).
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Quadro 20. Recomendações dietéticas de minerais.
Idade (em
anos)
Fe
(mg)
Ca
(mg)
P
(mg)
Zn
(mg)
Cu
(mg)
Cr
(mg)
Mg
(mg)
Ma
(mg)
I
(mg)
F
(mg)
Se
(mg)
14-18 27 1300 1250 13 1000 29 400 2 200 3 60
19-30 27 1000 700 11 1000 30 350 2 200 3 60
31-50 27 1000 700 11 1000 30 360 2,6 200 3 60
 Autor: Adaptado de Saunders et al (2002).
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AS NECESSIDADES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO: UMA VISÃO PRÁTICA
A especialista Luciana Novaes fala sobre a importância das recomendações nutricionais na prática clínica no acompanhamento de gestantes.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A DETERMINAÇÃO ABSOLUTA DE DEMANDA ENERGÉTICA DE GESTANTES É CAPAZ DE, DENTRE OUTRAS
RESULTANTES, AUXILIAR O NUTRICIONISTA A PLANEJAR CUIDADOSAMENTE TANTO O PLANO ALIMENTAR QUANTO AS
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS, CARDÁPIOS, LISTAS DE COMPRAS E ATÉ MESMO CONTRAINDICAÇÕES
DIETÉTICAS AMPLAS. PARA TAL, ESCOLHER O PESO ADEQUADO PARA APLICAÇÃO DE CÁLCULO INDICADO É
PREPONDERANTE JUNTO À CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA DA GESTANTE.
ASSINALE A ALTERNATIVA QUE DETERMINA O VALOR APROXIMADO DA NECESSIDADE ENERGÉTICA PARA UMA
GESTANTE DE 24 ANOS QUE APRESENTA IMC PRÉ-GESTACIONAL EUTRÓFICO, PESO ATUAL DE 72,5KG, 14 SEMANAS DE
GESTAÇÃO E NÍVEL DE ATIVIDADE LEVE:
A) 2100kcal
B) 2400kcal
C) 2700kcal
D) 3000kcal
E) 3300kcal
2. AO ANALISAR A INGESTÃO DIETÉTICA DE GESTANTE EUTRÓFICA DE 28 ANOS DE IDADE POR MEIO DE REGISTRO
ALIMENTAR DE TRÊS DIAS DISTINTOS, FOI POSSÍVEL NOTAR AS SEGUINTES RESULTANTES QUANTITATIVAS: 
 
QUANTIDADE MÉDIA ENERGÉTICA CERCA DE 112% DO INDICADO.
INGESTÃO MÉDIA DE CARBOIDRATOS DENTRO DE 46% DO VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET) DA DIETA.
INGESTÃO MÉDIA DE LIPÍDIOS DENTRO DE 40% DO VET DA DIETA.
INGESTÃO MÉDIA DE 260MG DE VITAMINA C, 30MG DE FERRO, 450MG DE CÁLCIO E 400MG DE MAGNÉSIO.
A PARTIR DA ANÁLISE QUALI-QUANTITATIVA DA DIETA, É POSSÍVEL AFIRMAR QUE:
A) A gestante excede perigosamente a ingestão energética, especialmente de forma glicídica e com deficiência destacada para cálcio e ferro.
B) A ingestão energética permeia suas necessidades gerais. O consumo de macronutrientes apresenta claro desequilíbrio com características
hipoproteicas, hipoglicídicas e hiperglicídicas. Há observação de baixa ingestão de cálcio.
C) Embora a ingestão energética apresente características próximas a suas demandas, há desequilíbrio de macro e micronutrientes, destacadamente
para consumo hiperglicídico e hiperproteico.
D) A ingestão energética apresenta medidas aquém do indicado. Nota-se consumo razoavelmente equilibrado de macronutrientes e deficit de
ingestão de cálcio.
E) Ingestão isoenergética e com excedente lipídico e proteico. Destacadamente a ingestão de cálcio encontra-se quase 50% abaixo das indicações
para gestantes.
GABARITO
1. A determinação absoluta de demanda energética de gestantes é capaz de, dentre outras resultantes, auxiliar o nutricionista a planejar
cuidadosamente tanto o Plano Alimentar quanto as orientações nutricionais gerais, cardápios, listas de compras e até mesmo contraindicações
dietéticas amplas. Para tal, escolher o peso adequado para aplicação de cálculo indicado é preponderante junto à classificação do estado nutricional
e nível de atividade física da gestante. Assinale a alternativa que determina o valor aproximado da necessidade energética para uma gestante de 24
anos que apresenta IMC pré-gestacional eutrófico, peso atual de 72,5kg, 14 semanas de gestação e nível de atividade leve:
A alternativa "C " está correta.
 
Para determinar a demanda energética em gestantes, aplica-se a fórmula NET = (TMB x FA) + AEG.
TMB para gestantes eutróficas (OMS, 1985): 14,7 x Peso + 496 = 1561,8kcal
FA leve para mulheres adultas (OMS, 1985): 1,56
AEG para gestantes eutróficas no 2º trimestre (OMS/FAO/ONU): 300kcal
NET = (1561,8 x 1,56) + 300
NET = 2736,4kcal
2. Ao analisar a ingestão dietética de gestante eutrófica de 28 anos de idade por meio de registro alimentar de três dias distintos, foi possível notar
as seguintes resultantes quantitativas: 
 
Quantidade média energética cerca de 112% do indicado.
Ingestão média de carboidratos dentro de 46% do Valor Energético Total (VET) da dieta.
Ingestão média de lipídios dentro de 40% do VET da dieta.
Ingestão média de 260mg de vitamina C, 30mg de ferro, 450mg de cálcio e 400mg de magnésio.
A partir da análise quali-quantitativa da dieta, é possível afirmar que:
A alternativa "B " está correta.
 
O excedente de 12% da ingestão energética não apresenta relevância significativa para a gestante eutrófica em questão. O valor relativo de 14%
(resultado da subtração dos valores combinados de lipídios e glicídios do total de 100% do VET) de proteínas no VET indica consumo aquém do
esperado acompanhado de exacerbação lipídica e baixa ingestão glicídica. De fato, apenas a ingestão de cálcio encontra-se significativamente abaixo
das recomendações de micronutrientes para gestantes.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O período gestacional apresenta diversas etapas marcantes direcionadas para a progressão do anabolismo fetal e, por consequência, determina
modificações de composição corporal, estoques nutricionais, transporte de substâncias, flutuações vasculares, distúrbios neurológicos e até mesmo
psicossociais. Tais alterações são capazes de gerar rastros detectáveis a partir de variadas abordagens da avaliação nutricional.
A padronização do uso de gráficos e curvas de acompanhamento antropométrico permite não somente a classificação do estado nutricional, mas
também os ganchos de especificidade para a determinação de necessidades dietéticas e a investigação sintomatológica e bioquímica da paciente.
Ao averiguar conjuntamente os alicerces e os indicadores de avaliação do estado nutricional de gestantes, o nutricionista tem a capacidade de predizer
os riscos relacionados à vida intrauterina, ao parto, aos primeiros anos de vida do bebê e à saúde atual e de longo prazo da mãe. Essas condições são
obrigatoriamente necessárias e precedentes ao diagnóstico nutricional, uma vez que servem como guia para o objetivo e para a escolha da melhor
intervenção e orientação nutricional ajustada a variáveis de carênciasou excessos nutricionais.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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EXPLORE+
Pesquise na internet Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do Sistema de Vigilância
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Acesse, no Portal da Secretaria de Atenção Primária à Saúde, o guia prático de acompanhamento de gestantes a partir do Manual técnico do pré-
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Pesquise e acesse o Manual técnico para gestação de alto risco , produzido pelo Ministério da Saúde.
Pesquise e acesse o Guia de saúde da mulher na gestação, parto e puerpério , produzido pelo Ministério da Saúde.
CONTEUDISTA
Daniel Ronaldo Chreem
 CURRÍCULO LATTES
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