Casos Clínicos - Medicina Interna 1.4

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CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 1.4
Tatiana Rodrigues
01
Homem de 54 anos com história de diabetes tipo 2 e doença arterial coronariana é
internado na Unidade de Tratamento Intensivo coronariano com piora da angina e
hipertensão. A dor é controlada com nitroglicerina intravenosa, e ele é tratado com
ácido acetilsalicílico, betabloqueadores para diminuir a frequência cardíaca e
inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) para reduzir a pressão
arterial. As enzimas cardíacas estão normais. O paciente é submetido à angiografia
coronariana, que não revela estenose significativa. No dia seguinte, o débito urinário
diminui para 200 mL em 24 horas. Nessa ocasião, o exame mostra que está afebril,
com frequência cardíaca regular de 56 bpm e pressão arterial de 109/65 mmHg. O
fundo de olho mostra pontos de hemorragia e exsudatos duros.
Qual é o problema clínico do paciente?
Qual deve ser o próximo passo?
As veias do pescoço estão achatadas, os pulmões limpos, o ritmo cardíaco é normal,
com galope B4, sem sopros ou atrito. O abdome está flácido, sem massas ou ruídos.
Não tem edema periférico nem exantema, e os pulsos são normais nas extremidades.
Os exames de laboratório incluem Na (140 mEq/L), K (5,3 mEq/L), Cl (104
mEq/L), CO2 (19 mEq/L) e ureia (148 mg/dL). Na admissão, a creatinina era de 1,6
mg/dL, aumentando então para 2,9 mg/dL.
Novo problema clínico: Lesão renal aguda (LRA).
Próximo passo: Exame de urina e bioquímica da urina para determinar se o processo é pré-
renal ou renal, ou ainda, menos provavelmente, pós-renal.
Resumo: Homem de 54 anos, diabético, é submetido a tratamento clínico de angina e
hipertensão, consistindo em ácido acetilsalicílico oral, betabloqueadores, inibidor da ECA e
nitroglicerina intravenosa. É submetido à angiografia coronariana, que não mostra estenose
significativa. Ele está normotenso. O fundo de olho mostra pontos de hemorragia e exsudatos
duros, evidências de retinopatia diabética. Nessa situação, o nível basal elevado de creatinina na
admissão provavelmente representa nefropatia diabética concomitante. Na admissão, a
creatinina era de 1,6 mg/dL, aumentando então para 2,9 mg/dL. No dia seguinte, ele fica
oligúrico.
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
Um homem de 54 anos, diabético, com retinopatia e algum grau de nefropatia crônica
(creatinina na admissão 1,6 mg/dL), desenvolve LRA no hospital, indicada pelo aumento de
creatinina sérica para 2,9 mg/dL e por ureia de 148 mg/dL. É submetido a vários
tratamentos clínicos e procedimentos, como redução aguda da pressão arterial, inibidor da
ECA, contraste radiográfico e cateterismo arterial com possível ateroembolia. O índice de
mortalidade em pacientes criticamente enfermos que desenvolvem LRA é alto; assim, é
essencial identificar e tratar a etiologia subjacente nos casos de lesão renal e tomar medidas
para proteger os rins de novas lesões.
02
Mulher de 27 anos vai à emergência queixando-se de estar sentindo dor retroesternal
nos últimos dois dias. A dor é constante, não relacionada com os esforços, piora quando
ela respira fundo e diminui quando senta e se inclina para frente. Nega ter falta de ar,
náusea e sudorese.
Sua temperatura é de 37,4°C, sua frequência cardíaca é de 104 bpm e sua pressão
arterial é de 118/72 mmHg. Ela está sentada na maca e curvada para frente, com
respiração curta. As conjuntivas estão normais, e a mucosa oral está rósea, com duas
úlceras aftosas. As veias do pescoço não estão distendidas; os pulmões estão limpos, e o
tórax está levemente doloroso à palpação. O rítmo cardíaco está regular, com ruído
áspero como um “couro atritado” no ápice durante a sístole e a diástole. O exame do
abdome é normal, ambas as mãos apresentam calor e tumefação das articulações
interfalângicas proximais (IFPs).
Qual é o diagnóstico mais provável?
A análise laboratorial apresenta leucocitose de 2.100/mm3, concentração de
hemoglobina de 10,4 g/dL, com volume corpuscular médio (VCM) de 94 fL, e
contagem de plaquetas de 78.000/mm3. Os níveis de ureia e creatinina estão
normais. O exame de urina mostra de 10 a 20 leucócitos e de 5 a 10 eritrócitos por
campo de maior aumento, e a pesquisa de fármacos resultou negativa.
O raio X é normal, com silhueta cardíaca regular e sem infiltrado ou derrame pulmonar.
O eletrocardiograma (ECG) é apresentado na Figura 18.1.
Diagnóstico mais provável: Pericardite aguda como consequência de LES.
Resumo: Mulher de 27 anos apresenta dor torácica pleurítica, sem relação com os esforços, a
qual diminui quando senta e se inclina para frente. Além disso, tem atrito pericárdico e ECG
que indicam pericardite aguda. Não tem evidência radiográfica de grande derrame pericárdico
e nenhum sinal clínico de tamponamento cardíaco. Em relação à etiologia da pericardite, ela
tem pancitopenia e sedimento urinário alterado, que poderia ser causado por infecção, mas
também pode representar doença do tecido conectivo, como LES.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Em pacientes com dor torácica, as primeiras hipóteses dignósticas são sempre isquemia e
infarto agudo do miocárdio, especialmente quando o ECG está anormal, com alterações que
podem representar lesão miocárdica, como supradesnivelamento de ST. No entanto, outras
lesões podem produzir supradesnivelamento de ST, como a pericardite aguda. Os achados
eletrocardiográficos podem ajudar na distinção desses dois diagnósticos.
03
Homem de 27 anos vai ao ambulatório queixando-se de edema da face e das mãos há dois
dias. Ele notou inchaço em torno dos olhos pela primeira vez há dois dias, juntamente com
a dificuldade de colocar a aliança por causa do dedo inchado. Além disso, notou que a
urina estava marrom-avermelhada e que urinou menos nos últimos dias. Não tem história
médica significativa, e a única medicação que tomou foi ibuprofeno para febre e dor de
garganta há duas semanas, as quais já melhoraram. Durante o exame, está afebril, com
frequência cardíaca de 85 bpm e pressão arterial de 164/98 mmHg. Apresenta edema
periorbital, mas a fundoscopia está normal, sem cruzamentos arteriovenosos patológicos
ou edema de papila.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Os pulmões estão limpos, o ritmo cardíaco é regular, sem deslocamento do ictus, e
não há sopros ou massas abdominais. Apresenta edema dos pés, das mãos e da face.
O exame de urina com fita reagente no ambulatório mostra densidade 1.025 com 3+
de sangue e 2+ de proteína, sendo o restante negativo.
Diagnóstico mais provável: Glomerulonefrite (GN) aguda.
Próximo passo diagnóstico: Análise da urina para procura de cilindros hemáticos ou eritrócitos
dismórficos.
Resumo: Homem de 27 anos queixa-se há vários dias de edema da face e das mãos, de diminuição do
volume urinário e de urina marrom-avermelhada. Tomou ibuprofeno para febre e dor de garganta há
duas semanas. Está afebril, hipertenso e apresenta edema periorbital com fundo de olho normal. Os
exames cardíaco, pulmonar e abdominal estão normais, mas ele tem edema dos pés, das mãos e da
face. O exame de urina com fita reagente no ambulatório mostra hematúria e proteinúria.
RESPOSTA PARA O CASO 03
CONSIDERAÇÕES
Um jovem sem história médica significativa apresenta hipertensão recente, edema
e hematúria após infecção das vias aéreas superiores. Não tem história de
nefropatia, não tem manifestações de hipertensão crônica e não recebeu qualquer
nefrotoxina. O paciente também não possui outros sintomas de doença
inflamatória, como lúpus eritematoso sistêmico. Insuficiência renal aguda com
hipertensão, edema e hematúria em jovem sem história médica significativa é
altamente sugestiva de lesão glomerular (GN). Ele provavelmente tem GN aguda
pós-infecciosa (estreptocócica) ou nefropatia por imunoglobulina (Ig) A. O
aspecto marrom-avermelhado da urina pode representar hematúria, mais tarde
sugerida pelo exame de urina (sangue 3+); portanto, o exame microscópico da
urina relativo a eritrócitos é muito importante.
Juntos, a história e o exame físico sugerem que o paciente provavelmentetenha
GN aguda, primária ou de etiologia desconhecida (nenhuma doença sistêmica
concomitante é mencionada), ou GN secundária, resultante de infecção recente
das vias aéreas superiores (GN pós-infecciosa). O próximo passo no diagnóstico
da GN deve ser o exame do sedimento urinário (componentes celulares, cilindros
hemáticos e eritrócitos dismórficos). Se presentes, esses são sinais de inflamação
e estabelecem o diagnóstico de GN aguda. Embora sejam comuns, esses
marcadores não fazem distinção entre causas imunomediadas de GN: apenas
permitem fazer o diagnóstico de GN aguda (primária ou secundária). Outras
avaliações com marcadores sorológicos, como níveis de complemento e títulos de
antiestreptolisina-O (ASLO).
04
Mulher hispânica de 58 anos vai ao consultório queixando-se de inchaço persistente
nos pés e tornozelos que não lhe permite calçar os sapatos. Inicialmente, notou
inchaço leve no tornozelo há cerca de 2 a 3 meses e ingeriu alguns comprimidos de
diurético emprestados de uma amiga, os quais pareceram ajudar, mas já acabaram.
Também relata que ganhou de 10 a 12 quilos de peso ao longo dos últimos meses,
apesar de exercícios regulares e tentativa de dieta sadia. Ela tem diabetes tipo 2,
para o qual toma uma sulfonilureia. A paciente não vai ao médico regularmente, nem
controla a glicemia em casa. Nega disúria, polaciúria e urgência urinária, mas relata
que a urina é espumosa. Não tem febre, dor articular, erupções cutâneas ou sintomas
gastrintestinais (GI).
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é a melhor medida para retardar a evolução da doença?
No exame físico são constatados edema periorbital leve, exsudatos duros múltiplos,
hemorragias puntiformes no fundo de olho e edema depressível nas mãos, nos pés e nas
pernas. Os pulmões estão limpos, o ritmo cardíaco está regular, sem sopros, e o exame
abdominal não mostra anormalidades. A paciente tem sensibilidade superficial diminuída
nos pés, nas pernas e na região média das panturrilhas. O exame de urina com fita reagente
no consultório mostra glicose 2+ e proteína 3+, alem de esterase leucocitária, nitritos e
sangue negativos.
Diagnóstico mais provável: Síndrome nefrótica como consequência de nefropatia
diabética.
Melhor intervenção: Inibição da angiotensina com um inibidor de enzima conversora
de angiotensina (ECA) ou bloqueador de receptor de angiotensina (BRA).
Resumo: Mulher de 58 anos com diabetes há bastante tempo tem edema e proteinúria
significativa, comprovada no exame de urina com fita reagente. Ela tem retinopatia
diabética, alguma neuropatia periférica e não tem sintomas sugestivos de outra doença
sistêmica.
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
Os pacientes desenvolvem proteinúria significativa como resultado de lesão glomerular,
que pode resultar de muitas doenças sistêmicas. É importante rastrear doenças como a
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), doenças autoimunes e malignas
pela história, pelo exame físico e, algumas vezes, por investigação laboratorial para
determinar a causa subjacente e o tratamento adequado das manifestações renais.