Sistema Renal

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HABILIDADES MÉDICAS – RENAL Kallynne Martins 2C
 ANAMNÉSIA
 Uma boa história clínica é a chave principal para o diagnóstico das doenças do sistema 
urinário.
 Pacientes com lesão renal apresentam queixas que não guardam relação direta com os 
rins ou trato urinário
 Pacientes costumam atribuir aos rins sintomas que não decorrem de lesão no sistema 
urinário
 O que precisamos analisar? Lembrar, novamente, que existem queixas que não estão 
DIRETAMENTE relacionadas com os rins ou o trato urinário, por isso é bom atentar-se 
à soma dessas e outras manifestações clínicas, exemplos: 
→ Astenia: perda ou diminuição da força
→ Náuseas: sensação de enjoo, incluindo ânsia de vômito 
→ Vômitos: expulsão vigorosa do conteúdo estomacal 
→ Anorexia: distúrbio alimentar 
→ Mialgia: dor muscular 
 Sinais e sintomas do sistema urinário (bem característicos):
1) Alterações da micção e 2) Volume e ritmo urinário
• Oliguria e Anuria: Produção de urina abaixo do normal/supressão/diminuição da excreção
• Poliúria: Expelição em quantidades acima do normal (+ de 2,5l/dia)
• Disúria: Desconforto, dor ou queimação ao urinar
• Urgência: Vontade súbita e compulsiva de urinar 
• Polaciúria: Vontade de urinar com mais frequência que o normal (e o volume menor que o 
habitual)
• Hesitação: Dificuldade de iniciar a micção, necessitando de esforço 
• Nictúria ou Noctúria: Urinar com frequência à noite
• Retenção Urinária: Dificuldade de urinar e esvaziar completamente a bexiga
• Incontinência Urinária: Perda do controle da bexiga, podendo ser desde a ligeira perda 
(após uma tosse, riso, tosse) até incapacidade total de controlar a micção 
• Piuria: Pus na urina (leucócitos degenerados) 
3) Alterações das características da urina
4) Dor
 O parênquima renal é insensível, sendo a sua distensão de sua cápsula responsável pela 
dor
• Dor lombar e no flanco
→ Dor percebida na região lombar e flanco, profunda, com sensação de peso, de intensidade 
variável, fia e persistente, que piora com a posição ereta. Geralmente sem náuseas e vômitos
Causas: Pielonefrite aguda, glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica, nefrite intersticial, 
ruptura de cisto com infecção (em rins policísticos)
• Cólica renal
→ Dor lombar muito intensa, descontínua, recorrente, com irradiação para região inguinal, 
acompanhada com vômitos e náuseas.
• Dor vesical ou dor hipogástrica
→ Dor de origem no corpo da bexiga, é sentida na região suprapúbica. Quando originária da 
região do trígono e do colo vesical, irradia-se pela uretra e meato externo (dá sensação de 
queimação)
• Estrangúria (micção lenta e dolorosa) 
• Dor perineal
→ Dor intensa no sacro ou reto por infecção aguda de próstata 
5) Edema
• Manifestação marcante das doenças renais
• Resulta de diferentes mecanismos patogênicos:
 → Anasarca: Inchaço geral por todo o corpo
→ Edema periorbitário: Inchaço/dilatação da área dos olhos 
→ Edema em MMII: Inchaço nos membros inferiores 
6) Febre
• Pode ser uma manifestação crucial no diagnóstico de uma síndrome . Habitualmente é alta, 
de início súbito, acompanhada de calafrios e de tremores
EXAME FÍSICO
 Pode auxiliar no raciocínio mas geralmente não irá fechar diagnóstico (detectar 
anormalidades)
• Exame dos rins
→ Não são palpáveis na maioria dos adultos
→ Manobra de Giordano (Punho percussão lombar)
Paciente estando sentado e inclinado para a frente. O profissional faz uma súbita punho-
percussão, com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente ,mais 
especificamente, na altura da loja renal (flancos). Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, 
em pontada, no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que indica grande probabilidade 
doença renal (litíase e pielonefrite aguda (infecção do trato urinário alto).
• Exame dos ureteres
→ Impalpáveis 
• Exame da bexiga
→ Pode ser visível (bexigoma) e palpável
→ A percussão identifica variações de volume na bexiga
→ Pode ser necessário palpação bimanual 
→ Deve estar com mais de 300ml pra ser palpável
• Exame da próstata
→ Palpável por via retal
SÍNDROMES NEFRÓTICAS 
 
Dependendo dos sintomas e sinais as síndromes urinárias podem ser:
→ Síndrome infecciosa 
→ Síndrome nefrótica
→ Síndrome nefrítica 
→ Síndrome Obstrutiva 
→ Insuficiência renal 
 INFECÇÃO URINÁRIA
CARACTERÍSTICAS:
→ Síndrome febril 
→ Distúrbios miccionais.
 SÍNDROME NEFRÓTICA
É um distúrbio dos glomérulos em que quantidades excessivas de proteína são 
excretadas na urina. A excreção de proteína excessiva tipicamente leva ao acúmulo de 
líquido no corpo (edema) e níveis baixos de albumina de proteína e altos níveis de 
gorduras no sangue.
 CARACTERÍSTICAS:
→ Proteinúria/24 horas maior que 3,5g
→ Anasarca (edema generalizado)
→ Hipoalbuminemia (Menor que 3,5g/dl)
→ Hiperlipidemia 
→ Azotemia (Altas concentrações de nitrogenados como ureia, creatinina, ácido úrico e 
proteínas, no sangue, soro ou plasma)
→ Pode apresentar urina espumosa (por conta da proteinúria)
→ Pode apresentar pressão arterial elevada (Pela vasoconstrição sistêmica)
PRINCIPAIS CAUSAS:
→ Diabetes
→ hipertensão
→ AINH (anti-inflamatórios não hormonais)
 SÍNDROME NEFRÍTICA
É definida pela hematuria, graus variáveis de proteinuria, normalmente hemácias 
disformes e, no geral, cilindros hemáticos no exame microscópico do sedimento 
urinário. Em geral, ≥1 elementos estão presentes: edema, hipertensão, elevação da 
creatinina sérica e oliguria.
CARACTERÍSTICAS: 
→ Hipertensão arterial
→ Hematúria 
→ Oligúria
→ Azotemia (presença de uréia/outros compostos nitrogenados no sangue)
→ Edema
→ Proteinúria 24 horas menor que 3,5g
PRINCIPAIS CAUSAS:
→ Nefropatia IgA
→ LES
 SÍNDROME URINÁRIA: OBSTRUTIVA
Impedimento funcional ou estrutural do fluxo urinário normal, às vezes causando 
disfunção renal 
 CARACTERÍSTICAS:
 → Impedimento do livre fluxo urinário
 → Tem origem mecânica
 LITÍASE URINÁRIA 
Formação de concreções calculosas nos rins e vias urinárias
CARACTERÍSTICAS:
→ Dor intensa e hematúria
→ Podem ser únicos ou múltiplos cálculos
 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
É a perda súbita da capacidade dos rins filtrarem resíduos, sais e líquidos do sangue
 
 
 CARACTERÍSTICAS:
 → Perda súbita de função renal
 → Retenção hídrica
 → Elevação de escórias nitrogenadas
 → Hipertensão Arterial
 → Oligúria ou Anúria
 → Respiração de Kussmaul
 → Hiperpotassemia: Aumento da 
concentração de potássio no sangue
 PRINCIPAIS CAUSAS: 
 → Hipovolemia e Diminuição do débito cardíaco são causas de IRA pré-renal
 → Nefrite intersticial aguda é causa de IRA renal
 → As principais causas de IRA pós-renal são obstrução bilateral dos ureteres e obstrução
de bexiga
 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
 CARACTERÍSTICAS:
 → Perda lenta, progressiva irreversível da função renal
 → Associada à doença subjacente
 → Sintomas urêmicos
 → Redução do tamanho dos rins
 → Perda de diferenciação córticomedular
 
 PRINCIPAIS CAUSAS:
 → Nefropatia Diabética
 → Nefroesclerose Hipertensiva
 → Glomerulonefrite Crônica
 → Pielonefrite Crônica
 → Hipertensão
 → Nefropatia lúpica
 → Doença Renal Policística
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
AMG de 11 anos de idade, masculino, apresenta edema generalizado, predominantemente em
região ocular e membros inferiores há cerca de 5 dias que se iniciou sem nenhum
desencadeante. Refere estar com a urina um pouco espumosa, mas nega alteração de cor na
urina. Sua pressão arterial variou durante a consulta entre 96 x 60 a 106 x 74. Há edema de
MMII e bipalpebral moderados. Os exames de laboratório mostram urina I com proteinúria
++++/++++, sem outras alterações; creatinina sérica 0,7 mg/dl, com filtração glomerular de 101
ml/min/1,73m2, albuminasérica de 2,9 g/dl e colesterol sérico de 202 mg/dl.
Qual hipótese diagnóstica? Justifique.
Resposta: Síndrome nefrótica. Pois fazem parte da sintomatologia: Proteinúria 24horas maior 
que 3,5g, hipoalbuminemia, anasarca (edema generalizado), hiperlipidemia (todos apresentados 
nos exames de laboratório do paciente). Também pode apresentar azotemia. A urina apresenta-se 
um pouco espumosa por conta da proteinúria. A pressão arterial está um pouco elevada devido a 
vasoconstrição sistêmica, ocasionada pela ativação do sistema renina angiotensina aldosterona 
pela baixa de proteínas.
CASO 2
Paciente feminina com 27 anos de idade, peso corporal de 64 kg, deu entrada na emergência
do Hospital Universitário da Fametro- HUF, com quadro de queda do estado geral, hiporexia,
febre (39 graus), calafrios. Refere que começou com disúria há 5 dias e há 02 dias
apresentando febre e hoje relata os calafrios e que a febre não melhora com antitérmico.
Lombalgia esquerda com Giordano positivo.
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique
Resposta: Pielonefrite Aguda. Pois fazem parte da sintomatologia: Mal-estar, sendo uma possível 
razão para a hiporexia, febre (fortemente relacionado), calafrios, dor lombar (Lombalgia 
esquerda, onde está acometido, com Giordano positivo com dor aguda e pontada, evidenciando 
uma pielonefrite aguda). Além disso, em média 50% dos pacientes apresentam disúria, urgência 
miccional e aumento da frequência urinária. 
CASO 3
Paciente com 25 anos, masculino, branco, procura a emergência do HUF por dor em cólica de
início súbito em região lombar direita, com irradiação para a fossa ilíaca e região inguinal.
Queixa-se também de náuseas e vômitos. Durante o exame o paciente apresenta-se agitado e
irritado. Refere que não há posição que cause alívio de sua dor. Sem febre. Refere que quando
urinou pela manhã, a urina estava com “cor de sangue”. Nega disúria. Ao exame comum de
urina há hematúria importante, ausência de nitrito, leucócitos e bacteriúria. A urocultura foi
negativa.
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique
Resposta: Cólica renal com origem na urolitíase (cálculo renal). Mas geralmente os pacientes são 
assintomáticos e o cálculo é um achado radiológico acidental, a partir da descida do cálculo pode-
se revelar essa sintomatologia denominada cólica renal. Pois, quando se deslocam a partir do rim 
pelos ureteres em direção à bexiga e uretra, podem causar abrasão na movimentação, 
provocando a dor súbita na região lombar (foi lombar direita por ser o lado acometido) que o 
paciente apresentou inicialmente. Uma vez que temos principais pontos de impactação do 
cálculo : Junção uretero pélvica (JUP), passagem dos vasos ilíacos , junção uretero vesical (JUV). 
Consequentemente, irradiou para a fossa ilíaca e região inguinal (pela movimentação dos 
cálculos), gerando uma dor de forte intensidade ( cólica renal, sem alívio) e com isso pode ter 
provocado náuseas e vômitos. A hematúria deve-se a obstrução. Pode ser que ele apresente febre 
mas não é um sintoma típico.
A urocultura negativa e ausência de nitrito, leucócitos e bacteriúria descartam infecção 
(pielonefrite) 
CASO 04
 Feminina, 64 anos, casada, parda, professora, procedente de Manaus-AM. Paciente 
previamente hígida evoluiu com lombalgia moderada associada a um episódio de diarreia. Com
24 horas de evolução, houve piora da dor, que se tornou incapacitante. Atendida no Pronto 
Socorro, onde chega em posição antálgica.
 EXAME FÍSICO:
 P: 75kg, Alt: 1,65m, FC: 110bpm; PA: 160/90 mmHg. Regular estado geral, Taquipneia 
(FR23irpm) , afebril, pálida, hidratada, Glasgow 15. Orofaringe sem alterações. Aus. pulmonar:
MVF e simétrico, sem RA. Aus. Cardíaca: RCR, 2T, BNF, sem sopros. Exame físico do 
abdome não foi realizado (paciente não conseguia permanecer em decúbito dorsal). Membros 
inferiores sem edema. 
EXAMES LABORATORIAIS
 Creatinina 1,0 mg/dl, uréia:35 mg/dl Hemoglobina 12,9 g/dl, hematócrito 39,5%, leucócitos 
8578 (diferencial normal), plaquetas 380.000. PCR 0,9 mg/dl ; Urina tipo 1 apontava 
hematúria, urocultura 
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique
CASO 05
 Masculino, 29 anos, solteiro, mulato, autônomo (DJ), Procedente de São Lourenço – MG. 
Paciente previamente hígido, refere história de edema de membros inferiores de início há dois 
meses e que, em três dias, evoluiu para um quadro de anasarca. Esteve internado em outro 
serviço, onde recebeu diurético e melhorou do edema generalizado. Refere odinofagia uma 
semana antes do início do edema. Nega tosse ou febre. Nega lesões de pele. Nega diarreia ou 
disúria. Refere urina espumosa e de cor avermelhada. Nega artralgias ou artrites.
Refere lombalgia, de característica mecânica, pela qual fez uso crônico de anti-inflamatórios 
previamente ao quadro de anasarca e se medicou com diclofenaco de sódio de forma 
sistemática por cerca de três semanas consecutivas, interrompendo o uso aproximadamente 
doze dias antes do início do quadro atual.
 Antecedentes Nega HAS, DM ou dislipidemia 
EXAME FÍSICO:
Peso: 68,5kg, Altura: 1,70m, IMC: 24 kg/m², FC: 68bpm PA: 150/90 mmHg (deitado), PA: 
150/90 mmHg (em pé) Bom estado geral, eupineico, afebril, corado, hidratado, Glasgow 15. 
Orofaringe sem alterações. Aus. pulmonar: MVF e simétrico, sem RA. Aus. Cardíaca: RCR, 
2T, BNF, sem sopros. Abdômen indolor, sem massas ou visceromegalias. Membros inferiores 
com edema 1+/4+ até terço médio das pernas, bilateralmente.
 EXAMES LABORATORIAIS 
Creatinina 3,5 mg/dl, uréia:149 mg/dl, Na: 135, K: 3,5, albumina de 2,2 g/dl; eletroforese de 
proteínas:albumina:2,0 e gama: 0,8; hemoglobina 11,6 g/dl, hematócrito 34,5%, leucócitos 
7870 ( com eosinofilia 600), plaquetas 260000. PCR 0,9 mg/dl ; Urina tipo 1: pH: 5 ; d:1015, 
proteínas> 1g/l, hemácias +100/c; leucócitos +100/c; proteinúria de 24h: 9,7g; urocultura 
negativa.
EXAMES COMPLEMENTARES 
Ultrassom de rins e vias urinárias: rins de tamanhos normais, com aumento discreto da 
ecogenecidade bilateralmente, com preservação da relação córtico-medular. Sem sinais de 
hidronefrose.
PERGUNTAS: 1. Qual a fisiopatologia do acometimento renal desse paciente? 
2. Quais fatores de risco para injúria renal aguda?
3. Descreva a fisiologia renal ( glomérulo, túbulos, alça de Henle, tubo coletor, artéria aferente 
e eferente)
CASO 06
Jovem, 16 anos, acompanhada pelo pai, deu entrada no ambulatório para consulta médica. 
Refere intenso ardor ao urinar, sensação de urgência e aumento da frequência urinária, que 
interfere no padrão de sono. Nega dor lombar, comorbidade e tratamento medicamentoso.
HISTÓRIA
º Relata hábito de retardar a micção quando está ocupada
º Estima ingestão hídrica inferior a 800ml/dia
EXAME FÍSICO
º Abdominal: plano, flácido, mas, doloroso na região suprapúbica
º PA= 110x70mmHg
º FC= 102 bpm
º FR= 20 ipm
º T= 36,8ºC
º Demonstra irritabilidade e inquietação
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique
CASO 07
Paciente do sexo feminino de 54 anos, deu entrada no PS do Hospital 28 de Agosto referindo 
febre noturna, episódio esporádicos de vômitos, calafrios e dor lombar a esquerda há 8 dias, 
com intensificação no período de evolução. Refere emagrecimento de 10kg no período. 
Realizou acompanhamento, mas perdeu seguimento há 4 anos, sem resolução do caso, poŕem 
mantendo-se assintomática neste período.
Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial sistêmica, controlado com captopril, G2A0C2, sem
antecedentes de diabetes, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular ou tumores
EXAME FÍSICO 
Regular estado geral, descorada, hidratada, taquipneica. PA= 140X90mmHg. FC 120bpm, FR 
22rpm, Sat 02- 94%. MV diminuído a esquerda. Percussão maciça. Abdome com massa 
volumosa ocupando o hipocôndrio e flanco esquerdo, doloroso à palpação profunda. Sem sinais
de peritonite.
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma: Leocócitos 14.500 cel/mL/ Hb 8,2 g/dL/ Plaquetas: 374.000 cel/mL
Ureia: 54 mg/dL
Creatinina: 1,30 mg/l
Glicemia de jejum: 91 mg/dL
Urina 1: Leucocitúrica. Hematúria. Proteinúria
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique
CASO 8
Homem com 57 anos,com história previa de acidente vascular cerebral isquêmico (isquemia 
em ramo próximas da arteria cerebral média -ACM) há nove anos, que apresentava 
comprometimento neurológico autonômico requerendo o uso de sonda vesical de demora, foi 
trazido em cadeira de rodas por familiares ao serviço de emergência da instituição; segundo a 
informante, foi constatada mudança de cor e odor da urina, associada à febre, indisposição e 
anorexia a cerca de dez dias
O exame físico evidenciou atrofia muscular em membros inferiores, e comprometimento de 
funções neurológicas, como discurso e inteligência, com relação provável ao AVC prévio. 
Nenhum achado patológico foi detectado nos exames dos aparelhos cardiovascular e 
respiratório. No exame abdominal foi identificado dor em ponto uretral D e punho percussão 
positiva à direita. O paciente apresentava-se febril no momento da consulta (38ºC), refratário 
ao uso regular de antitérmicos nos últimos dias. Foram solicitados exames laboratoriais 
(hemograma, creatinina sérica e exame qualitativo da urina)
A única anormalidade demonstrada no hemograma foi a de anemia discreta (hemoglobina: 10,1
g/dL). A urinálise, entretanto, revelou a presença de bactérias, hematúria e leucocitúria (> 30 
p/c) e pH urinário marcadamente alcalino – 7,2. Não havia indícios de lesão glomerular (como 
dismorfismo eritrocitário) ou de envolvimento tubular associado, nem de retenção azotêmica 
crônica (creatinina: 1,2 g/dL). Diante da suspeita laboratorial de infecção urinária por flora 
urease positiva, e da possibilidade da presença simultânea de cálculos e/ou acometimentos do 
parênquima renal (haja vista a febre persistente), lançou-se mão de complemento imagiológico
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique
CASO 9
Paciente do sexo masculino, 79 anos, branco, casado, natural de Pouso Alegre MG, residente 
em São Paulo há 35 anos, aposentado. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
Paciente hipertenso e diabético há 20 anos, foi admitido com quadro de edema e dor em MMII, 
febre diária , hiperemia e lesões ulcerosas locais. Referia início do quadro há cerca de 40 dias 
iniciando-se com hiperemia e lesões bolhosas em MMII, evoluindo após 2 semanas com edema
importante e anasarca. Procurou assistência médica, sendo prescrito antibiótico por via IM. 
Teve melhora parcial do quadro infeccioso porém apresentou piora nos 3 dias antes da 
admissão, com queda do estado geral, dispneia aos esforços e oligúria. 
ANTECEDENTES 
HAS há 20 anos em uso de captopril 25 mg de 8/8h. Diabetes há 20 anos em uso de insulina 
NPH 50 U 2x/dia. Nega tabagismo ou etilismo. 
EXAME FÍSICO
•Paciente em regular estado, consciente e orientado, descorado ++, PA:160x90 mmHg
FC = 100 Peso = 103 Kg (peso basal = 85Kg)
•Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros.
•Aparelho respiratório: Taqui dispneico aos esforços: murmúrio vesicular presente,
estertores crepitantes basais
•Abdômen: Normotenso, globoso, indolor, sem visceromegalias
•Extremidades: Edema 3+ em membros inferiores com lesões ulcerosas de aspecto
purulento, hiperemia e dor locais.
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Hb:12,0; Ht: 37,5 VCM: 80,8; Leuco: 23.440; (19.000 neutrófilos); Plaq: 352.000; PCR:
150; Glicose 258; Ureia:166; Creatinina :5,79; Na:137; K:6,0; Ph venoso:7,40; HCO3 :
22,6; Ca:8,2; P:7,1; Cl:101; Alb:2,7; Alfa1:0,4; Alfa2: 0,9; Beta:0,8; Gama: 0,9; UrinaI:
Prot >1g, 100 hemácias/campo, 20 leucócitos/campo; Proteinúria de 24h:6,20 g; TGO:
40; TGP: 31; LDL:62; HDL:29; Colesterol 255; Triglicérides:120; INR:1,0 ; Rttpa:1,1
HIV: neg; Anti HCV: neg ; agHbs: neg ; FAN: neg; Anti DNA: neg ; ANCA: neg ; Anti
Ro, Anti La, Anti Sm, crioglobulinas : todos negativos; Complemento total e frações :
normais. Hemocultura: crescimento de Staphylococcus aureus 
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique
 CASO 10
 Identificação: A.G.D. feminino, 68 anos, negra, natural e moradora de Manaus AM.
Aposentada QP- “Enjôo e vômitos”
 HDA: Paciente hipertensa há 30 anos, em acompanhamento medico regular mas assume
uso irregular dos anti-hipertensivos mesmo após notar sua urina “espumosa” há pelo menos 6
meses. Dois meses atrás, após inicio de dor lombar , medicou -se com “um anti-inflamatório”
sem prescrição medica, não mais que uma vez por semana. Há um mês aparecimento de
náuseas matinais, sem relação com a alimentação, associado a anorexia e saciedade precoce.
Evoluiu com vômitos também piores pela manha, sem restos alimentares e sem sangue. E há
cerca de duas semanas diz ter notado suas pernas inchadas e diminuição do volume de urina. 
Anamnese dirigida: NDN HPP: Hipertenso há 30 anos, usando regularmente medicação e
com PA não controlada (SIC). Nega diabetes ou dislipidemia. 
H Fisiológica: NDN. H Familiar: Pai falecido de AVC e mãe hipertensa. Tem 5 filhos saudá
veis. H da Pessoa: Reside com o marido, foi tabagista de 10 maços/ ano, parou há 5 anos.
Etilista social. Ao exame Paciente lucida, orientada. Hipocorada (+3 e m 4 +), hidratada, e
apneica deitada a 0 grau. Sem TJP. PA 170 x 100 FC 100 FR15 ACV Ritmo cardíaco regular,
em dois tempos. Bulhas normofonéticas. Sopro sistólico 3+ em 6+ audível em todo o
precordio AR Murmurio vesicular audível, diminuído na base pulmonar direita. Frêmito
toracovocal diminuído em base direita, assim como sub macicez à percussão. Abdome f
lácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e profunda. Sem massas ou
visceromegalias palpáveis. Membro inferiores com edema bilateral, até joelhos, frio, mole e
indolor. Com cacifo . Osteo articular: dor à digito pressão dos processos espinhosos de
vértebras lombares. Sina l de La segue ausente. Exames: Rx de coluna com lesões líticas em
corpos vertebrais L3 -L4-L5 Hto 21 % Hb 6 ,3 Leucograma normal Ur 18 0 Cr 9,0 K 5,8
Na 130 Ptn 8,9 Albumina 2,5 Globulina 6,4 Ca 11, 0 Fosforo 4,0 LDL 1 00
HDL 55 TG 89 Fração de excreção Na : 2 % 
14 EAS: + pt n , sem hematúria. Proteinuria de 24h : 9, 2 g USG mostra Rins de tamanho
normal com preservação da relação cortico medular
Qual é hipótese diagnóstica? Justifique