NÓDULO MAMARIO - CANCER DE MAMA

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1 Camila Carminate – 6 FASE 
Câncer de Mama
A mama é composta por três estruturas principais: pele, tecido 
subcutâneo e tecido mamário. 
O tecido mamário é formado por parênquima e estroma. 
O parênquima, que constitui a glândula mamária, compreende o 
sistema ductal e o lobular. 
O estroma é formado pelos tecidos gorduroso e conectivo, pelos 
vasos sanguíneos e linfáticos e pelos nervos. 
A drenagem linfática é de extrema importância para a 
disseminação metastática do câncer de mama; é realizada por 
plexos superficiais e profundos. 
O sistema superficial é avalvulado, com a drenagem direcionada 
para o plexo profundo (intraparenquimatoso e subcutâneo 
profundo). 
Do plexo profundo, ocorre a drenagem da linfa 
preferencialmente para a axila (95%) e para a cadeia da artéria 
torácica interna. 
Os linfonodos axilares são classificados em níveis, conforme a 
localização anatômica em relação ao músculo peitoral menor. 
Os de nível I estão localizados lateralmente à borda externa do 
músculo, os de nível II estão localizados posteriormente ao 
músculo e os de nível III estão localizados medialmente à borda 
interna do músculo. 
 
MAMOGRAFIA 
A mamografia é a ferramenta mais empregada na detecção do 
câncer de mama, sendo considerada método de rastreamento e 
também indicada no processo diagnóstico e no acompanhamento 
de lesões mamárias. 
O rastreamento consiste na realização de mamografias 
periódicas em mulheres assintomáticas, geralmente anual após 
os 40 anos, tendo como meta a detecção precoce. 
Atualmente, existe intenso debate sobre qual a idade ideal para 
o início do rastreamento e qual a periodicidade. 
Isso deve-se ao fato de a mamografia ter maior benefício nas 
pacientes dos 50 aos 74 anos. 
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) recomenda mamografias 
bianuais dos 50 aos 69 anos.12 
Já a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), a Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) 
e o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) 
recomendam mamografia anual a partir dos 40 anos e sem limite 
de idade para interromper o rastreamento. 
A mamografia de rastreamento inclui duas incidências 
mediolateral oblíqua e craniocaudal, sendo o estudo comparativo 
com os dois lados e com os exames anteriores. 
 
2 Camila Carminate – 6 FASE 
A habilidade em detectar lesões depende da densidade glandular, 
da morfologia da lesão, do treinamento dos examinadores e de 
fatores técnicos, como posicionamento adequado, dose e 
qualidade da radiação, compressão da mama, exposição correta, 
combinação da tela e filme e ótimo processamento do filme. 
As alterações mamográficas mais comumente encontradas 
consistem em: 
Nódulos – São lesões que ocupam espaço, detectadas em duas 
projeções, e classificadas quanto ao formato (ovoide, redondo, 
irregular), às margens (circunscritas, obscurecidas, 
microlobuladas) e à densidade (alta densidade, isodensa, contendo 
tecido adiposo). Geralmente, os nódulos de limites bem-precisos, 
arredondados ou ovalados são benignos, enquanto os irregulares 
e espiculados sugerem malignidade; 
Assimetrias – Global, focal, em desenvolvimento; 
Calcificações – Em geral, benignas (pele, vascular, “em pipoca”, 
grande em bastão, redonda, anelar, distrófica, leite de cálcio, 
sutura), suspeitas (amorfa, grosseira heterogênea, pleomórfica 
fina, linear final ou fina linear ramificada), de distribuição (difusa, 
regional, agrupada, linear, segmentar). As microcalcificações 
agrupadas, pequenas, irregulares e lineares sugerem malignidade. 
Distorção da arquitetura – Vista como espículas irradiadas de um 
ponto, pode ser decorrente de cicatriz pós-cirúrgica, cicatriz 
radial ou carcinoma de mama. 
A meta da BI-RADS é melhorar a qualidade e a comunicação, bem 
como padronizar os laudos de imagem da mama. 
A densidade mamária foi classificada em quatro categorias: 
a. Mama lipossubstituída, composta quase totalmente por 
gordura. Apresenta confiabilidade mamográfica muito alta com 
sensibilidade de cerca de 98%; 
b. Mamas com áreas de tecido fibroglandular esparsas; 
c. Mamas heterogeneamente densas, que podem obscurecer 
pequenos nódulos, com sensibilidade em torno de 70%; 
d. Mamas extremamente densas, que podem diminuir a 
sensibilidade para 40 a 50%, sendo recomendados outros 
procedimentos diagnósticos complementares – na maioria dos 
casos, a US. 
ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA 
A US mamária é um valioso complemento da mamografia, sendo 
o primeiro exame realizado em mulheres jovens ou grávidas. 
Comparado à mamografia e à RM, a US é um exame rápido, 
seguro, bem-tolerado e relativamente barato. 
Uma de suas limitações é não conseguir detectar 
microcalcificações agrupadas fora do tumor e em mamas 
adiposas, que diminuem sua acuidade diagnóstica. 
Seu principal papel está na diferenciação de lesões císticas e 
sólidas, mas presta grande auxílio na caracterização de nódulos 
benignos e malignos, com alta sensibilidade na diferenciação de 
lesões malignas. 
A US mamária tem indicação na avaliação de nódulos palpáveis, 
de achados clinicamente ocultos na mamografia e de tecido 
mamário denso, após cirurgia de reconstrução ou de aumento 
com implantes de silicone, em mulheres com alto risco e 
orientação durante técnicas de intervenção (agulhamentos). 
Os nódulos são classificados quanto a: 
Formato – Ovoide, redondo ou irregular; 
Orientação – Paralela à pele ou não paralela à pele; 
Margem – Circunscrita ou não circunscrita (indistinta, angulada, 
microlobulada, espiculada); 
Ecotextura – Anecoica, hiperecoica, complexa, hipoecoica, 
isoecoica ou heterogênea; 
 
3 Camila Carminate – 6 FASE 
Características acústicas posteriores – Sem achados, reforço 
acústico, sombra acústica ou combinado. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
A RM com contraste apresenta alta sensibilidade e 
especificidade no diagnóstico de câncer de mama. 
São indicações para RM: 
› Casos de imagens inconclusivas por meio dos métodos 
convencionais como mamografia e US mamária, não sendo 
utilizada, entretanto, como substituta da avaliação histológica 
dessas lesões; 
› Rastreamento em pacientes de alto risco (mutações de BRCA1 
e BRCA2); 
› Avaliação de implantes mamários; 
› Diferenciação de cicatriz pós-operatória e recorrência do 
carcinoma; 
› Avaliação da resposta terapêutica à quimioterapia 
neoadjuvante; 
› Estadiamento local pré-operatório, a fim de determinar a 
extensão da lesão, e detectar lesõessatélites bem como outros 
cânceres ipsolaterais ou contralaterais. 
Embora a RM forneça melhor estimativa do tamanho do tumor 
e da extensão da doença e, consequentemente, melhor 
planejamento terapêutico, isso poderia acarretar cirurgias mais 
extensas, não havendo consenso sobre quais pacientes iriam se 
beneficiar da RM pré-operatória. 
PROCEDIMENTOS INVASIVOS 
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA 
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é uma técnica 
relativamente barata e com boa tolerância pela paciente. 
No entanto, a PAAF apresenta sérias limitações devido ao grande 
número de amostras inadequadas, à alta frequência de falsos-
negativos e à acurácia limitada quando comparada à core biopsy 
ou à exérese cirúrgica, e não representa mais o exame-padrão 
para avaliação de massas mamárias. 
Os resultados citológicos da PAAF podem ser divididos em: 
benigno, sugestivo de malignidade ou inconclusivo. 
Além disso, o diagnóstico diferencial do estudo citológico da PAAF 
entre carcinoma in situ e invasor nem sempre é possível. 
CORE BIOPSY 
Biópsia percutânea com agulha grossa ou biópsia de fragmentos. 
A core biopsy é um método com elevada acurácia, comparável à 
biópsia cirúrgica, mas gera menores custos e é mais bem 
tolerado pelas pacientes. 
Consiste em procedimento minimamente invasivo, realizado com 
agulha de maior calibre que a PAAF, geralmente de 14 gauge, o 
que permite a obtenção de pequenos cilindrosdo tecido. 
Pode ser realizado guiado por mamografia, US ou ressonância 
magnética. 
A principal vantagem da core biopsy é permitir a avaliação 
histológica do tecido biopsiado, podendo diagnosticar, com clareza, 
lesão invasora ou in situ e, também, a análise imunohistoquímica. 
MAMOTOMIA (CORE BIOPSY A VÁCUO) 
Semelhante à core biopsy, ela remove fragmentos que permitem 
a análise histológica. 
As principais diferenças em relação ao método anterior são a 
obtenção de fragmentos maiores, a inserção da agulha na mama 
somente uma vez, evitando diversas punções, a retirada 
completa de lesões de até 1,5 cm e a inserção de clipe metálico 
no leito biopsiado. 
Quando o achado mamográfico é de pequeno número de 
microcalcificações, a mamotomia possibilita a colocação do clipe 
metálico que faz a localização para posterior cirurgia com 
agulhamento, se necessário. 
É uma tentativa de reduzir o número de lesões subestimadas, no 
entanto, deve-se ter muito cuidado ao ressecar completamente 
lesões que demandam avaliação do seu tamanho e status das 
margens, como o carcinoma in situ. 
 
 
 
4 Camila Carminate – 6 FASE 
NODULOS BENIGNOS DA MAMA 
MACROCISTOS 
Os cistos mamários são expressão da etapa involutiva do lóbulo 
mamário e têm importância clínica porque formam tumor de 
aparecimento rápido, gerando ansiedade à paciente. 
A etiologia é desconhecida, mas recentes estudos demonstram 
que eles podem ser divididos em dois grandes grupos: um 
revestido por epitélio atrófico e com líquido intracavitário 
contendo proporção Na/K > 3; o outro formado por epitélio 
apócrino, cuja relação Na/K é < 3. 
Quadro clínico 
Tumor móvel, firme-elástico, às vezes achatado, mais frequente 
nas regiões centrais da mama e na pré-menopausa (é raríssimo 
na senectude, a não ser na vigência de terapia de reposição 
hormonal). A maioria é indolor. 
Tratamento 
Consiste na simples punção evacuadora do cisto, conforme 
descrito anteriormente. 
Esse simples procedimento ambulatorial afasta a possibilidade de 
câncer e determina enorme alívio à paciente. 
Nas portadoras de cistos múltiplos, não há necessidade de 
puncionar todos os cistos, em todas as ocasiões, desde que se 
disponha de adequada monitorização por meio da US. Se esta 
mostrar que se trata de cistos simples (não complexos e não 
habitados), deverão ser programadas sessões de punção dos 
cistos maiores, sintomáticos. 
Só será cogitado tratamento cirúrgico para excluir neoplasia 
maligna nos cistos com várias recidivas, quando houver massa 
restante pós-punção, se o líquido for sanguinolento ou se o cisto 
for complexo. 
FIBROADENOMA 
O fibroadenoma é um tumor constituído pela proliferação do 
tecido conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e 
ácinos. 
Os dois componentes estão presentes em proporções variáveis, 
mas é o elemento estromal que determina a classificação e o 
comportamento clínico dessas lesões. 
O fibroadenoma comum apresenta estroma de baixa celularidade 
com citologia uniforme e comporta-se de forma benigna. 
O outro grupo, com estroma hipercelular e atipias, é chamado de 
tumor filodes. 
Quadro clínico 
Acomete preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca 
e os 30 anos; depois dessa idade, entra em degeneração e 
calcifica, sendo achado comum em mamografias de rotina. 
Apresenta-se como nódulo de limites nítidos, formato 
arredondado ou lobulado, consistência firme e ampla mobilidade. 
 
5 Camila Carminate – 6 FASE 
O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser 
complementado pela punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e 
pela US. 
Tratamento 
Consiste em excisão com anestesia local, sempre que possível. 
A abordagem preferencial é pela via periareolar, mas, em 
tumores grandes, a incisão no sulco inframamário proporciona 
excelente resultado estético. 
A exérese de pequenos fibroadenomas em pacientes jovens – 
com menos de 25 anos – é relativa, não havendo urgência em 
sua execução. 
Isso também vale para os que mostram tendência a formar 
nódulos múltiplos, recorrentes: é preferível deixá-los em 
observação e, depois, operar em procedimento único. 
HAMARTOMA 
É a lesão composta por uma combinação anormal de elementos 
de tecido glandular, gorduroso e conectivo fibroso. 
Essa lesão, relativamente incomum, ocorre mais na pós 
menopausa. 
Ao exame físico, em geral é macia e não difere em textura do 
parênquima. 
PAPILOMA INTRADUCTAL 
É uma lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do 
epitélio ductal com um eixo vasculoconectivo que enche o 
canalículo e, geralmente, o distende. 
Em geral, é solitário, não excede 2 a 3 mm e localiza-se nos 
ductos terminais. 
Não confundir com a papilomatose múltipla, cuja localização é mais 
periférica e se trata de hiperplasia ductal ou lobular. 
O diagnóstico e o tratamento já foram abordados – exérese 
do(s) ducto(s) atingido(s) com incisão justareolar. 
CICATRIZES RADIAIS 
As cicatrizes radiais podem parecer carcinomas em exames 
mamográficos, macro e microscópicos. 
Costumam ser descobertas acidentais, mais frequentes em 
tecido mamário excisado por outra anormalidade. 
São comumente múltiplas e, eventualmente, são tão grandes a 
ponto de serem detectadas na mamografia, em que aparecem 
como massas espiculadas indistinguíveis, com certeza, dos 
carcinomas, sendo necessário o diagnóstico histopatológico. 
Atualmente, costuma-se identificar a cicatriz radial pelo seu 
aspecto anatomopatológico, nomeando-a de “lesão esclerosante 
complexa”. 
Para alguns autores, nem sempre é necessária a excisão 
cirúrgica dessas alterações. 
HIPERPLASIAS 
O termo hiperplasia simples implica uma condição benigna; já a 
hiperplasia com atipias tende a ser associada a pequeno ou 
moderado aumento no risco de câncer de mama. 
As hiperplasias atípicas podem ser ductais ou lobulares e são 
lesões proliferativas que apresentam algumas características, 
mas não todas, de carcinoma in situ. 
Sempre que a punção-biópsia percutânea revelar hiperplasia 
atípica, deve-se proceder à biópsia excisional da lesão, para 
evitar um subdiagnóstico. 
LIPOMA 
É uma proliferação benigna das células lipídicas. 
Apresenta-se como nódulo amolecido, bemdelimitado e que pode 
atingir grandes proporções, causando deformidades. 
Também pode sofrer cistoesteatonecrose e causar o 
aparecimento de áreas endurecidas que se confundem com 
carcinoma. 
A conduta é a remoção cirúrgica, e a própria macroscopia 
antecipa o diagnóstico. 
MANEJO DAS ALTERAÇÕES BENIGNAS 
Os seguintes princípios gerais devem orientar o manejo das 
alterações benignas da mama: 
› Eliminar, o mais prontamente possível, o desconforto causado 
por essa alteração; 
 
6 Camila Carminate – 6 FASE 
› Excluir câncer, utilizando todo o arsenal propedêutico 
necessário; 
› Preservar a estética, sempre que for indicada intervenção; 
› Classificar o risco para câncer a partir de uma biópsia benigna 
e propor o esquema de seguimento; 
› Tranquilizar sempre. 
NODULOS MALIGNOS NA MAMA 
Fatores de risco 
A maioria dos cânceres de mama inicia no tecido mamário 
glandular que produz leite (lóbulos) e nos ductos que conectam 
esses lóbulos até a papila. 
Diversos fatores estão relacionados ao aumento do risco de 
desenvolver câncer de mama: idade, fatores endócrinos, idade 
reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores 
genéticos/hereditários. 
CARCINOMA LOBULAR IN SITU 
O CLIS refere-se à presença de células de aspecto neoplásico 
dentro dos lóbulos mamários. 
Apesar de sua denominação, não é considerado uma neoplasia 
maligna, nem mesmo lesão precursora do carcinoma lobular 
invasor (CLI). 
Ainda hoje, representa apenas um marcador de risco para o 
desenvolvimento do câncer de mama; 
Costuma ser achado anatomopatológico incidental de peças 
cirúrgicas, pois não tem representação imaginológica ou clínica. 
Não requer tratamento. 
Seu achado determinaclassificar a paciente acometida como de 
alto risco, passando a ter indicação de rastreamento rigoroso, 
quimioprevenção ou cirurgias redutoras de risco. 
Em geral, a neoplasia lobular é receptor hormonal (RH)-positiva e 
receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano-
negativa. 
 
 
CARCINOMA DUCTAL IN SITU 
O carcinoma ductal in situ (CDIS), ou intraductal, caracteriza-se 
pela substituição das células ductais epiteliais normais por células 
neoplásicas que se expandem dentro dos ductos sem invadir a 
membrana basal. 
Dessa forma, não têm capacidade de metastatizar, seja por via 
linfática ou hematogênica, não requerendo tratamento sistêmico 
adjuvante. 
É considerado lesão precursora do carcinoma invasor e sua 
presença aumenta em 10 vezes o risco de carcinoma invasor no 
futuro. 
Comumente manifesta-se pela presença de microcalcificações 
pleomórficas, agrupadas e com trajeto ductal na mamografia. 
Sua ressecção cirúrgica na totalidade está sempre indicada, e, 
apesar de não ter capacidade de disseminação sistêmica, o 
comprometimento mamário pode ser extenso a ponto de 
requerer mastectomia. 
Nos casos em que é possível a ressecção da lesão na sua 
totalidade com cirurgia conservadora, as margens devem ser 
preferencialmente maiores do que 2 mm, e o tratamento deve 
ser complementado por radioterapia. 
CARCINOMA INVASOR DA MAMA 
Constituem a maioria das neoplasias malignas da mama, com 
origem na unidade lobular-ductal terminal. 
Os carcinomas invasores são aqueles nos quais as células 
tumorais invadem tecidos adjacentes aos ductos mamários e 
apresentam a capacidade de metastatizar para sítios anatômicos 
distantes. 
Na maioria das vezes, os carcinomas invasivos estão associados 
com uma extensão variável de componente de carcinoma in situ. 
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE SEM OUTRA 
ESPECIFICAÇÃO 
É um grupo heterogêneo de tumores e o diagnóstico é feito por 
exclusão, quando a lesão não preenche os critérios diagnósticos 
(achados morfológicos/histológicos) para os tipos especiais de 
 
7 Camila Carminate – 6 FASE 
carcinoma mamário, sendo classificado como carcinoma ductal 
infiltrante sem outra especificação (CDI-SOE). 
Apresentação macroscópica 
Costuma apresentar-se como um nódulo sólido ou uma área de 
condensação no parênquima, com coloração acinzentada ou 
esbranquiçada, em geral, endurecido, com consistência de pera 
verde ao corte (carcinoma cirroso), o que depende da quantidade 
de fibrose no estroma, da elastose peritumoral e da presença 
de necrose e de calcificações relativamente grosseiras. 
As lesões podem ter formato espiculado ou circunscrito. 
Histologia 
Pode apresentar ampla variabilidade histológica com proliferação 
de elementos epiteliais com atipias citológicas relativamente 
acentuadas, com tendência diversa a formar estruturas 
pseudoglandulares ou semelhantes aos ductos. 
O prognóstico desses carcinomas depende de muitos fatores, 
principalmente do grau histológico, do tamanho tumoral, do 
estado dos linfonodos (LNs) regionais, da invasão angiolinfática, 
além de outros fatores biológicos como a expressão de 
receptores de estrogênio (REs) e receptores de progesterona 
(RPs) e do HER-2. 
CARCINOMA LOBULAR INVASOR 
Mais frequente em mulheres na pós-menopausa, principalmente 
após os 60 anos. 
Estudos recentes sugerem forte associação entre a terapia de 
reposição hormonal pós-menopausa e o aumento da incidência de 
CLI. 
Esse carcinoma também caracteriza-se pela maior frequência 
de multifocalidade e multicentricidade, assim como maior 
tendência à bilateralidade. 
Os CLIs apresentam padrão de infiltração tecidual insidioso, 
provocando pouca reação tecidual desmoplásica adjacente, fato 
que pode impedir a formação de massa palpável, tornando o 
diagnóstico clínico difícil e acarretando dificuldades de visualização 
da lesão nos exames de imagem. 
A forma mais comum de apresentação é densidade assimétrica 
à palpação, sem nódulo bem definido e presença de assimetria e 
distorção arquitetural mamária no exame mamográfico.1 
A extensão do tumor pode ser subestimada tanto pelo exame 
físico como pelo mamográfico. 
Apesar de considerado como condição única, existem 
subclassificações histológicas que apresentam padrões de 
agressividade diversos, desde o clássico (menos agressivo), o 
sólido, o alveolar, o em “anel de sinete” até o pleomórfico (mais 
indiferenciado e agressivo). 
CARCINOMA TUBULAR 
É um tipo especial de carcinoma que costuma ser bem-
diferenciado e associado a um bom prognóstico. 
Os tumores costumam ser pequenos, com diâmetro médio de 1 
cm, em geral, sem comprometimento de LNs axilares. 
A consistência do tumor é firme/endurecida, com coloração 
branco-acinzentada e aspecto estrelado ao corte. 
Na mamografia, a lesão tem aspecto espiculado. 
Histologia 
A lesão é composta por proliferação de túbulos glandulares, de 
forma irregular, revestidos por uma única camada de células 
bem-diferenciadas e homogêneas, apresentando secreção 
apócrina com frequência. 
O estroma adjacente aos túbulos costuma ser abundante, 
fibrótico e com elastase. 
CARCINOMA MEDULAR 
As pacientes costumam ser mais jovens (<35 anos) no momento 
do diagnóstico. 
Esses tumores costumam ser bem-delimitados, circunscritos, 
com consistência firme, em geral, com 2 a 3 cm de diâmetro, 
sendo, muitas vezes, confundidos com fibroadenomas ao exame 
físico. 
Tumores maiores podem sofrer degeneração cística. 
Na mamografia, também podem apresentar-se como tumor 
bem-circunscrito, sendo possível confundi-lo com tumor benigno. 
 
8 Camila Carminate – 6 FASE 
Histologia 
É composto por células pouco diferenciadas, com alto índice 
mitótico, estroma escasso com intenso infiltrado 
linfoplasmocitário e padrão sincicial de proliferação (sem a 
presença de estruturas glandulares). 
CARCINOMA MUCINOSO 
Também chamado de carcinoma coloide. 
Esse tumor costuma ser circunscrito e de aparência bosselada 
e mucinosa (gelatinosa) ao corte e caracteriza-se pela presença 
de abundante secreção mucinosa no tumor (quase totalmente 
extracelular). 
A quantidade relativa de mucina e estroma determina a 
consistência da lesão: macia, gelatinosa ou firme. 
CARCINOMA PAPIL ÍFERO 
Mais frequente em mulheres na pósmenopausa e idosas (idade 
média: 63-67 anos) e com prognóstico favorável. 
Em geral, é circunscrito ou lobulado, às vezes, com componente 
cístico. 
Costuma ser mais frequente na região central da mama, e 
algumas pacientes apresentam derrame papilar no momento do 
diagnóstico. 
Apresenta arquitetura papilar do componente invasor e 
intraductal. 
CARCINOMA METAPLÁSICO 
Representa um grupo morfologicamente heterogêneo de 
neoplasias, em que uma porção variável de células epiteliais 
glandulares sofrem transformação em célula epitelial não 
glandular (p. ex., células escamosas) ou em célula mesenquimal (p. 
ex., células condroide e óssea). 
Apresenta-se como uma massa densa bem-delimitada. 
DOENÇA DE PAGET 
A doença de Paget (DP) é uma apresentação incomum das 
neoplasias malignas da mama e possui diferentes apresentações 
histopatológicas, podendo ser encontrada em associação com um 
carcinoma invasor ou intraductal. 
É caracterizada pela presença de epitélio glandular maligno no 
interior da epiderme da aréola e/ou mamilo, podendo ser 
assintomática ou associada à hiperemia e ao eczema. 
Na fase subclínica da doença, as pacientes costumam relatar 
dor, ardência e prurido mamilar. 
Ao longo da evolução da doença, os achados clínicos mais 
característicos são eritema, pele espessada, lesão em crosta, 
formação de pequenas vesículas com exsudação serosa ou 
sanguinolenta, que pode evoluir para ulceração à medida que 
ocorre a infiltração epidérmica por células neoplásicas, 
ocorrendo, em geral, do mamilo em direção à borda da aréola, 
podendo ocorrer a destruição completa do mamilo. 
CARCINOMA DE MAMA INFLAMATÓRIOO carcinoma de mama inflamatório (CMI) representa uma 
condição clinicopatológica distinta, caracterizada por 
comportamento agressivo e rápida progressão da doença. 
Parece existir tendência de maior incidência na população negra. 
Em geral, 90% das pacientes desenvolvem metástases em 
menos de 2 anos após o diagnóstico. 
A apresentação clínica é bastante específica, com a mama 
apresentando aumento de volume e endurecimento; retração 
mamilar é comum. 
Faz parte a presença de eritema e edema cutâneo, geralmente 
com aspecto de casca de laranja (peau d’orange), 
 
9 Camila Carminate – 6 FASE 
hipersensibilidade local e calor devido à importante obstrução 
linfática causada pela disseminação do carcinoma acometendo a 
mama. 
Linfadenopatias axilares ou supraclaviculares palpáveis ao exame 
clínico estão presentes em alguns casos. 
A característica patognomônica que distingue o CMI do carcinoma 
de mama localmente avançado é a presença de numerosos 
êmbolos tumorais na derme papilar e reticular da pele que 
envolve a mama. 
O diagnóstico sempre deve ser anatomoclínico com a realização 
de biópsia percutânea e, sempre que possível, biópsia de pele 
tipo punch. 
CÂNCER DE MAMA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL 
O câncer de mama à gestação é definido como aquele 
diagnosticado durante a gestação e até 1 ano após o parto. 
Durante a gestação, uma discreta massa pode ser mascarada 
pela hipertrofia das mamas. 
Além do aumento do volume, o aspecto hormonal e o aumento de 
vascularização das mamas parecem favorecer o crescimento do 
nódulo e a precocidade das metástases axilares. 
O desafio consiste em realizar o diagnóstico precoce, por isso, o 
pré-natalista desempenha papel fundamental nesse cenário. 
Diante de nódulo ou adensamento localizado na mama, deve-se 
proceder à realização de ultrassonografia mamária, seguida da 
biópsia percutânea com agulha grossa. 
O tratamento de cada caso é individualizado e vai depender do 
estádio da doença e da idade gestacional. 
Em qualquer etapa da gestação, sempre que possível, deve ser 
realizado o tratamento cirúrgico, porque o risco de abortamento 
ou perda fetal associado ao procedimento é muito baixo. 
Quando possível, pode-se realizar a cirurgia conservadora, e, 
após o término da gestação, é realizado o tratamento 
radioterápico complementar, caso contrário permanece a 
indicação de mastectomia. 
CARCINOMA DE MAMA NO HOMEM 
É rara a incidência do carcinoma de mama em homens (0,7-1%), 
correspondendo a 0,17% de todos os tumores malignos 
masculinos. 
O achado clínico mais frequente é um nódulo palpável, a 
localização mais comum é retroareolar, com consistência firme, 
indolor e mobilidade reduzida com ou sem fixação à pele. 
Pode ocorrer derrame papilar seroso/sanguinolento, retração e 
ulceração do mamilo ou da pele. 
Pelo pequeno volume do tecido mamário no homem, pode ocorrer 
invasão do músculo grande peitoral precoce e presença de LNs 
axilares comprometidos. 
O tratamento inclui mastectomia radical associada à quimioterapia 
e à radioterapia conforme necessário. 
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DO CARCINOMA 
INVASOR DE MAMA 
A análise do perfil de expressão gênica, usando a metodologia de 
microarranjos de DNA (microarrays), categoriza cinco subtipos 
moleculares diferentes de carcinoma de mama: 
Luminal A – Apresenta elevados índices de REs e RPs, baixo grau 
histológico e baixos níveis de genes de proliferação celular, 
caracterizando um perfil de bom prognóstico; 
Luminal B – Também se caracteriza pela expressão de REs e 
RPs, porém, é associado a grau histológico mais alto e maiores 
níveis de genes de proliferação celular, sendo relacionado a 
prognóstico mais reservado; 
Tipo mama normal ( normal breast-like ) – Pouco caracterizado, 
possui perfil mais semelhante ao tecido mamário normal, como o 
 
10 Camila Carminate – 6 FASE 
próprio nome já diz, e apresenta expressão genética similar ao 
tecido adiposo; 
HER-2 – Apresenta comportamento mais agressivo, associado 
ao surgimento precoce de metástases à distância e metástases 
cerebrais. Também se caracteriza pela ausência de expressão 
de REs e RPs e amplificação do gene que codifica o HER-2. 
Basaloide (ou triplo-negativo) – Denominação devida ao perfil de 
expressão gênica desses tumores, semelhante ao das células 
basais da mama, precursoras das células epiteliais glandulares e 
das células mioepiteliais. Estudos que avaliaram o perfil imuno-
histoquímico desse grupo de tumores revelaram que são, em 
geral, negativos para REs, para RPs e para o produto proteico 
do HER-2. 
ESTADIAMENTO DO CARCINOMA INVASOR DE MAMA 
O estadiamento TNM do carcinoma de mama (invasor e in situ), 
conforme o American Joint Committee on Cancer (AJCC), visa 
estabelecer critérios para agrupar os carcinomas de acordo com 
seu impacto no prognóstico da paciente. 
T – TUMOR PRIMÁRIO 
Tx – Tumor primário não pode ser avaliado 
T0 – Não há evidências de tumor primário 
Tis – Carcinoma in situ /Tis (CDIS)/Tis (CLIS)/Tis (Paget)* 
T1 mi – Microinvasão ≤ 0,1 cm 
T1a – > 0,1 cm e ≤ 0,5 cm 
T1b – > 0,5 cm e ≤ 1 cm 
T1c – > 1 cm e ≤ 2 cm 
T2 – > 2 cm e ≤ 5 cm 
T3 – > 5 cm 
T4 – Qualquer tamanho com extensão direta para pele e/ou 
parede torácica (somente invasão dérmica não caracteriza 
um T4) 
T4a – Extensão para parede torácica (não inclui invasão somente 
do músculo peitoral maior) 
T4b – Ulcerações e/ou nódulos cutâneos ipsolaterais e/ou 
edema da pele (peau d’orange); não preenche critérios para 
carcinoma inflamatório 
T4c – T4a + T4b 
T4d – Carcinoma inflamatório 
N – LINFONODOS REGIONAIS 
Nx – Linfonodos regionais não podem ser avaliados (p. ex., 
ressecção prévia) 
N0 – Ausência de metástases para linfonodos regionais 
N1 – Metástases para linfonodos axilares homolaterais, móveis, 
níveis I e II 
N2a – Metástases para linfonodos axilares homolaterais 
clinicamente aparentes** fixos entre si ou a outras estruturas 
N2b – Metástases SOMENTE para linfonodos mamários internos 
homolaterais clinicamente aparentes, SEM 
envolvimento de linfonodos axilares 
N3a – Metástases para linfonodos infraclaviculares homolaterais 
N3b – Metástases para linfonodos mamários internos 
homolaterais clinicamente aparentes E metástases para 
linfonodos 
axilares 
N3c – Metástases para linfonodos supraclaviculares 
homolaterais, com ou sem metástases para linfonodos mamários 
internos e axilares 
M – METÁSTASES 
Mx – A presença de metástase à distância não pode ser avaliada 
M0 – Ausência de metástase à distância 
M1 – Presença de metástase à distância 
Estádio 0 - Tis N0M0 Estádio IIB - T3 N0 M0 
Estádio IA - T1 N0 M0 Estádio IIIA - T0 N2 M0 
Estádio IB - T0 N1mi M0 Estádio IIIA - T1 N2 M0 
Estádio IB - T1 N1mi M0 Estádio IIIA - T2 N2 M0 
Estádio IIA - T0 N1 M0 Estádio IIIA - T3 N1 M0 
Estádio IIA - T1 N1 M0 Estádio IIIA - T3 N2 M0 
Estádio IIA - T2 N0 M0 Estádio IIIB - T4 N0 M0 
Estádio IIB - T2 N1 M0 Estádio IIIB - T4 N1 M0 
 
 
11 Camila Carminate – 6 FASE 
Estádio IIIB - T4 N2 M0 Estádio IV - qqT qqN M1 
Estádio IIIC - qqT N3 M0 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER DE MAMA 
MASTECTOMIA VERSUS TRATAMENTO CONSERVADOR 
NO CARCINOMA IN SITU 
A possibilidade de doença invasora não diagnosticada cresce à 
medida que aumenta o volume tumoral. 
A técnica utilizada é a mastectomia total poupadora de pele (skin-
preserving), seguida da reconstrução imediata com retalho 
miocutâneo ou implante de silicone. 
Em suma, atualmente, o tratamento ideal do carcinoma in situ 
subclínico é a tumorectomia com margens amplas e livres 
histologicamente (2 mm no mínimo), complementada por 
irradiação da mama. 
CARCINOMA ESTÁDIOS I E I I (ESTÁDIOS INICIAIS) 
A abordagem inicial do câncer de mama será ambulatorial até que 
sejam estabelecidos o diagnóstico e o estadiamento. 
CIRURGIA NOS ESTÁDIOS INICIAIS 
O tratamento conservador é um método preferencial como 
terapia primária paraa maioria das mulheres com carcinoma de 
mama nos estádios iniciais. 
A proposta básica do tratamento conservador é obter o máximo 
de controle local e informação sobre a doença com o mínimo de 
dano estético. 
O tratamento conservador atualmente é definido como a 
ressecção do tumor com margens livres associada à abordagem 
axilar por meio da exérese do linfonodo-sentinela (LNS) e 
complementada com radioterapia. 
O tratamento conservador constituído por setorectomia + 
esvaziamento axilar ou LNS + radioterapia é o método de escolha 
para a maioria dos casos de câncer de mama inicial. 
As vantagens são: 
Diminui a mobilidade psicológica, preservando a autoimagem; 
Melhora a readaptação psicossocial; 
Permite ressecções mais amplas; 
Possibilita a amostragem histológica da mama contralateral; 
Utiliza ato cirúrgico-anestésico único. 
PAPEL DA MASTECTOMIA NO TRATAMENTO DOS 
ESTÁDIOS INICIAIS 
A mastectomia continua sendo opção importante quando o 
tratamento conservador não é indicado ou escolhido. 
Atualmente, a mastectomia preservando pele ou preservando 
pele e mamilo associada à reconstrução imediata com implantes 
ou retalho miocutâneo tem sido muito empregada no tratamento 
do câncer de mama, pois apresenta eficácia terapêutica 
semelhante à da cirurgia conservadora sem a necessidade de 
radioterapia nos casos iniciais. 
As mastectomias podem ser: 
Tipo Halsted ou clássica – Mastectomia com ressecção da 
musculatura peitoral e linfadenectomia axilar em monobloco. 
Tipo Patey-Dyson – Resseca o pequeno peitoral, mas preserva 
o grande. Linfadenectomia axilar em monobloco; 
Tipo Madden-Auchincloss – Preserva o pequeno e o grande 
peitoral. Linfadenectomia axilar em monobloco. Em ambas as 
 
12 Camila Carminate – 6 FASE 
técnicas, a incisão é geralmente transversa (Stewart). É a 
técnica mais utilizada atualmente; 
Tipo total ou simples – Ressecção exclusiva da mama. Poupadora 
de pele; Poupadora de pele e mamilo: Expansor de tecidos; 
Prótese expansora; Prótese anatômica; Retalho miocutâneo. 
TRATAMENTO COMPLEMENTAR DO CÂNCER DE 
MAMA 
O tratamento complementar do câncer de mama invasor (ou 
infiltrante) compreende o uso de terapêuticas locais e sistêmicas 
que, associadas ao procedimento cirúrgico, acrescentam 
potencial significativo de benefícios à paciente, resultando em 
maior SLD e maior SG. 
Dessa forma, os usos de quimioterapia, hormonioterapia e 
radioterapia serão abordados em pacientes sem evidência clínica 
de metástases à distância. 
QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE 
Indicada em pacientes após a cirurgia, sem evidência de doença 
e consideradas “curadas”. 
Apresentam, após a utilização de quimioterapia, significativa 
melhora no intervalo livre de doença e, até mesmo, redução nas 
taxas de mortalidade. 
HORMONIOTERAPIA ADJUVANTE 
É o tratamento indicado para as pacientes que apresentam 
positividade na identificação dos RHs em células do tumor. 
Trata-se de uma proteína presente no citoplasma das células 
responsável pela transferência de informações ao núcleo, 
favorecendo a duplicação das células. 
Os RHs são para o estrogênio (REs) ou para a progesterona (RPs). 
Pacientes pré-menopausa e pós-menopausa com REpositivo 
e/ou RP-positivo deverão receber bloqueio hormonal após o 
tratamento com quimioterapia, caso tenham recebido. 
TERAPIA NEOADJUVANTE 
Também conhecida como primária ou pré-operatória, é indicada 
nos casos de CMLAs, inoperáveis ou não, e/ou em pacientes em 
que se vislumbre o tratamento conservador com diminuição do 
volume tumoral. 
RADIOTERAPIA ADJUVANTE 
O uso da radioterapia local adjuvante é hoje bem conhecido e 
estabelecido, criteriosamente, no tratamento do câncer de 
mama. 
Sua utilização está associada a um importante controle local e à 
diminuição das taxas de recidivas. 
A indicação mais comum está associada ao tratamento 
conservador da mama, ou seja, todas as pacientes que fazem 
tratamento conservador recebem radioterapia adjuvante. 
Recebem uma dose distribuída pelo tecido mamário com reforço 
adicional no leito tumoral, chamado de boost . 
Esse procedimento reduz a chance de recidiva local e é realizado 
após a irradiação global da mama a ser tratada. 
HIERARQUIA PARA INDICAÇÃO DE ADJUVÂNCIA 
Pacientes que necessitem de quimioterapia devem recebê-la 
prioritariamente. A aplicação da radioterapia vem a seguir, 
podendo ser concomitante com a hormonioterapia, mas muitos 
serviços preferem aguardar o término da radioterapia para 
iniciar o bloqueio hormonal. 
Nos casos de reconstrução mamária com uso de expansor 
tecidual, o processo de expansão deverá ser concluído antes do 
início da radioterapia.