Etiopatogenia das doenças periodontais

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Kalline Rodrigues de Souza 
Etiopatogenia das doenças 
periodontais 
✓ Patogênese: Mecanismo pelo qual um ou mais 
fatores causadores produz a doença 
✓ Na periodontite, as bactérias no biofilme 
estimulam uma resposta imunoinflamatória 
que causa o dano ao tecido periodontal. 
Entender o processo da doença é importante, 
pois esse entendimento pode levar ao 
desenvolvimento de melhores estratégias de 
tratamento. 
✓ Doença periodontal: interação complexa entre 
biofilme subgengival e eventos 
imunoinflamatórios do hospedeiro 
 
✓ 1960- ideia de que a pessoa nascia com a 
predisposição a ter doença periodontal 
✓ Hipótese da placa não-específica: descoberta 
que o biofilme causava a doença periodontal, 
no entanto, não sabia qual microrganismo da 
microbiota bucal causava o biofilme e, por 
consequência, a doença 
✓ Hipótese da placa específica: não são todos os 
microrganismos que colonizam a cavidade oral 
que são responsáveis por causar a doença, 
apenas algumas 
✓ Hipótese ecológica da placa: conhecimento 
sobre qual microrganismo gerava a doença e 
que existia a correlação entre= fatores 
ambientais, suscetibilidade do hospedeiro, 
tempo e dieta 
Histologia da doença periodontal 
Gengiva clinicamente saudável 
 
✓ Tecido gengival contém pelo menos algumas 
células inflamatórias (neutrófilos) 
✓ Inflamação de baixo grau ocorre em resposta à 
presença continuada de bactérias e seus 
produtos no sulco gengival (invasão) que são 
fagocitadas pelos neutrófilos, não causam 
alteração na gengiva clínica 
✓ Linfócitos e macrófagos também se acumulam 
de acordo a quantidade de biofilme 
✓ A presença de leucócitos nos tecidos 
conjuntivos (estímulo quimiotático criado pelo 
biofilme subgengival, produtos bacterianos e 
pelos fatores quimioatraentes produzidos pelo 
hospedeiro), quanto mais biofilme, maior a 
resposta inflamatória e mais alterações são 
causadas aos tecidos circunvizinhos. 
 
 
Mecanismos de defesa da gengiva 
✓ Manutenção de uma barreira epitelial intacta 
(epitélios juncional e sulcular) – barreira de 
proteção 
✓ Escoamento do fluído gengival do sulco 
(diluição e lavagem do sulco) 
✓ Descamação de células epiteliais superficiais 
dos epitélios juncional e sulcular 
✓ Presença de neutrófilos de macrófagos no sulco 
que fagocitam as bactérias 
✓ Presença de anticorpos do fluído gengival 
✓ Quando há um excesso do uso desses 
mecanismos naturais de defesa, há o início de 
inflamação com edema e eritema na região de 
coloco do dente onde existe o acúmulo de 
biofilme 
Kalline Rodrigues de Souza 
Gengivite 
✓ Presença de infiltração de células de defesa no 
tecido conjuntivo (neutrófilos, macrófagos, 
células plasmáticas e linfócitos), formam sinais 
de inflamação 
✓ Perturbação da anatomia normal do tecido 
conjuntivo que resulta na destruição do 
colágeno e na subsequente proliferação do 
epitélio juncional numa tentativa de proteger a 
área de tecido conjuntivo 
✓ Presença de eritema e edema 
✓ Reversível quando removido o desafio 
microbiano 
✓ Page e Schroeder classificam as mudanças 
histológicas que ocorrem nos tecidos gengivais 
como lesões gengivais 
 
1. Lesão inicial 
• 2-4 dias depois do acúmulo de placa 
• Corresponde clinicamente nos tecidos 
gengivais saudáveis 
• Permeabilidade vascular e vasodilatação 
ligeiramente elevadas, a fim de células de 
defesa chegar no local 
• Fluido gengival escoa para fora do sulco 
(lavagem da região) 
• Migração de leucócitos, principalmente 
neutrófilos, em quantidade relativamente 
pequena através do tecido conjuntivo 
gengival, passando pelo epitélio juncional e 
entrando no sulco 
2. Lesão Precoce 
• 1 semana de acúmulo contínuo de placa 
• Corresponde ao início da gengivite precoce 
clinicamente evidente (edema e eritema) 
• Maior permeabilidade vascular, vasodilatação 
e escoamento do fluido gengival 
• Grande quantidade de leucócitos infiltrados 
(principalmente neutrófilos e linfócitos) 
• Degeneração dos fibroblastos (células que 
criam a arquitetura gengival), liberação de 
enzima e citotoxinas das células de defesa e 
das patogênicas, que geram essa degeneração 
• Destruição do colágeno resultando em áreas 
de tecido conjuntivo pobre em colágeno 
• Proliferação dos epitélios juncional e sulcular 
nas áreas pobres de colágeno (tentativa de 
afastamento do tec. Conj. E matriz óssea desse 
ataque microbiano) 
 
3. Lesão estabelecida 
• Corresponde à gengivite crônica estabelecida 
• Infiltrado celular inflamatório denso (células 
plasmáticas, linfócitos e neutrófilos) 
• Acúmulo de células inflamatórias tecidos 
conjuntivos 
• Liberação elevada de metaloproteinases da 
matriz e conteúdo lisossômico pelos neutrófilos 
que causam danos ao tecido 
• Esgotamentos importante do colágeno e 
proliferação do epitélio 
• Formação do epitélio da bolsa que contém 
grande quantidade de neutrófilos 
 
4. Lesão avançada 
• Marca a transição da gengivite para a 
periodontite 
• Predominância de neutrófilos no epitélio da 
bolsa e na bolsa 
• Infiltrado celular inflamatório denso nos tecidos 
conjuntivos, resposta imune adquirida 
(principalmente células plasmáticas) 
• Migração apical do epitélio juncional para 
preservar uma barreira epitelial intacta, para 
evitar que bactérias cheguem ao tec. Conj. e ao 
tec. ósseo 
• Destruição contínua do colágeno que resulta 
em grandes áreas de tecido conjuntivo pobres 
em colágeno 
• Reabsorção osteoclástica de osso alveolar 
(início) 
 
Respostas inflamatórias no periodonto 
✓ Moléculas derivadas da microbiota subgengival 
(bactérias liberam moléculas que iniciam a 
resposta imune contra elas, destroem o tecido 
periodontal) 
✓ Moléculas derivadas da resposta 
imunoinflamatória do hospedeiro (moléculas 
liberadas pelas células de defesa do organismo 
destroem o tecido periodontal) 
Kalline Rodrigues de Souza 
Bactérias periodontais 
1. Lipopolissacarídeos (LPS) 
✓ Está localizado na membrana externa de 
bactérias gram-negativas 
✓ É essencial para manter a integridade estrutural 
das bactérias 
✓ Provoca uma forte resposta do sistema 
imunológico dos animais 
✓ Interage com o complexo receptor do 
CD14/TRL-4/MD-2 em células imunológicas, 
como macrófagos, monócitos, células 
dendríticas (onde é fagocitado para servir como 
indicador) e linfócitos B, o que resulta na 
emissão de mediadores pró- inflamatórios, 
como citocinas, dessas células 
✓ Importante para iniciar e manter respostas 
inflamatórias nos tecidos gengivais e 
periodontais, pois enquanto ele estiver 
presente, a resposta imune continuará 
 
2. Enzimas bacterianas e outros produtos e 
estruturas que geram inflamação 
✓ Resíduos metabólicos da placa contribuem para 
dano tecidual 
✓ Liberação de amônia, sulfeto de hidrogênio, 
ácidos carboxílicos de cadeias curtas, (ácidos 
butírico e propiônico) 
✓ Liberação de proteases pelas bactérias 
presentes na placa 
✓ Fímbrias bacterianas são importantes para 
modificar e estimular as respostas imunes no 
periodonto 
✓ DNA bacteriano como estimulador de resposta 
imune 
Resposta do hospedeiro 
✓ Intencionalmente protetores, mas resultam em 
considerável dano tecidual 
✓ A sua ação leva aos sinais e sintomas clínicos de 
doença periodontal (bolsa, destruição óssea) 
✓ Fator desencadeador – biofilme gengival 
✓ Propriedades dos principais tipos de 
mediadores inflamatórios na Periodontite 
 
1. Citocinas 
✓ Proteínas que transmitem sinais de uma célula a 
outra 
✓ Estão ligadas aos receptores nas superfícies das 
células para ativar a produção de proteínas pela 
célula 
✓ Existem citocinas pró e anti-inflamatórias 
✓ Uma citocina pró-inflamatória importante é a 
interleucina-1 Beta que suprarregula as respostas 
inflamatórias e é produzida pelos diversos tipos de 
células no periodonto 
 
2. Prostaglandinas 
✓ Compostos lipídicos derivados do ácido 
araquidônico. A prostaglandinaE2 (PGE2) é um 
mediador inflamatório importante que estimula a 
produção de outros mediadores inflamatórios e a 
produção de citocinas, além de causar a febre 
✓ O PGE2 também estimula a reabsorção óssea e 
desempenha um papel importante na progressão 
da periodontite 
 
3. Metaloproteinases matriz (MMPs) 
✓ Grupo de enzimas que quebra proteínas 
estruturais do corpo 
✓ MMPs incluem colagenases, as quais destroem um 
colágeno 
✓ MMPs importante na periodontite incluem a 
MMP-8 e a MMP-9, o que são produzidas por 
neutrófilos enquanto estes migram pelos tecidos 
periodontais, contribuindo, portanto, com a 
destruição do tecido periodontal 
 
Kalline Rodrigues de Souza 
Associação entre a patogênese e os sinais 
clínicos da doença 
✓ Nos tecidos clinicamente saudáveis 
demonstram sinais de inflamação 
✓ Neutrófilos transmigrantes são evidentes 
deslocando-se para o suco com a finalidade de 
eliminar as bactérias 
✓ Presença de edema e eritema decorrente do 
aumento da permeabilidade vascular e 
vasodilatação 
✓ Aumento da infiltração de neutrófilos 
✓ Rompimento de colágeno (enfraquecendo a 
área) 
✓ O epitélio se prolifera para manter a 
integridade do tecido (aumento do epitélio) 
✓ O infiltrado celular e de fluido continua a se 
desenvolver 
✓ Neutrófilos e outras células inflamatórias ocupa 
um volume significativo dos tecidos gengivais 
inflamados 
✓ Existe uma hipótese de hiperatividade 
neutrofílica na periodontite 
 
✓ A degeneração dos fibroblastos limita as 
oportunidades de reparação, o epitélio 
continua a se proliferar na direção apical 
aprofundando ainda mais a bolsa, a qual é 
rapidamente colonizada pelas bactérias 
subgengivais 
 
ORDEM CRONOLÓGICA DE 
ACONTECIMENTOS 
✓ O biofilme bacteriano causa inflamação nos 
tecidos -gera edema - leva ao aprofundamento 
do sulco - o acúmulo do biofilme era uma 
resposta inflamatória espalhada nos tecidos 
mais fundos - infiltração de células de defesa e 
destruição do colágeno - o epitélio juncional 
migra apicalmente para manter a barreira 
epitelial intacta - há maior aprofundamento do 
sulco formando a bolsa periodontal - bactérias 
se proliferam apicalmente no biofilme 
aproveitando e perpetuando esse nicho 
ecológico - permanência da resposta do 
hospedeiro - migração apical do epitélio 
juncional continuada - reabsorção do osso 
alveolar - aprofundamento gradual da bolsa 
 
Reabsorção óssea 
✓ À medida que o avanço da frente inflamatório é 
se aproxima do osso alveolar, começa a 
reabsorção óssea 
✓ Mecanismo de proteção 
✓ Ocorre simultaneamente com a destruição do 
ligamento periodontal 
✓ Fatores críticos: 
- A concentração de mediadores inflamatórios 
nos tecidos gengivais deve ser suficiente para 
ativar as vias que levam a reabsorção óssea 
- Os mediadores inflamatórios precisão penetrar 
os alveolar a uma distância e crítica 
 
Susceptibilidade 
✓ Certos fatores de risco aumentam a 
susceptibilidade a doença periodontal, 
principalmente o tabagismo e a diabetes 
✓ Perfil hiper inflamatório ou hiper responsivo 
✓ A natureza da resposta imune inflamatória é 
governada por fatores genéticos e ambientais, 
podendo variar ao longo do tempo dentro do 
mesmo indivíduo 
 
 
Kalline Rodrigues de Souza 
Biofilme e microbiologia periodontal 
✓ Bactéria x Homem 
✓ 1014 células (10% de mamíferos): quase ½ na 
boca 
✓ Superfície dental: 6 bilhões de bactérias 
✓ Boca: 500 diferentes espécies (150 diferentes 
no mesmo indivíduo) 
✓ Presentes no sulco gengival 
✓ Em saúde existem cerca de 103 diferentes 
bactérias no sulco quando temos saúde 
periodontal, já quando há bolsas periodontais, 
essa média sobe para 108 tipos 
✓ Comunidades microbianas, com variedade de 
microambientes, cooperatividade metabólica, 
sistema circulatório primitivo e matriz 
exopolissacarídica (que futuramente, forma o 
cálculo) para proteção mútua, aderida à 
superfície sólida úmida. 
✓ Não é possível fazer o tratamento 
antimicrobiano, porque os cálculos protegem 
aquelas que estejam mais profundas e podem 
adquirir resistência àquele medicamento 
✓ O tratamento é mecânico: feito com raspagem 
e alisamento radicular, a fim de desorganizar a 
estrutura de proteção das bactérias, uso de 
dentifrícios, fio dental, escovação, enxaguantes 
bucais e em casos mais graves, usa-se os 
antibióticos após realizar os outros 
procedimentos acima. 
✓ Placa bacteriana dental: agregação bacteriana 
aderida aos dentes ou outras estruturas bucais 
sólidas 
✓ Determinantes do biofilme: 
- Ph (sulco gengival saudável: 6,9/ doença: 7,9 
favorável a velocidade de crescimento e 
expressão gênica) 
- Estilo de vida: consumo de carboidratos, 
tabagismo e diabetes 
- Hormônios, resposta imune 
 
Etapas de formação do biofilme 
✓ Película adquirida/filme de condicionamento 
✓ Colonização inicial: adesão reversível seguida 
de ligações estáveis 
✓ Coesão 
✓ Multiplicação e síntese de exopolímeros 
✓ Desprendimento 
✓ Mineralização 
 
 Película adquirida – interação iônica 
✓ Camada acelular de proteínas que se ligam 
avida e rapidamente a hidroxiapatita quando 
exposta da cavidade oral (0,1-1,0) 
✓ Base para o subsequente desenvolvimento da 
placa dental 
✓ A espessura (nm) varia de acordo com: 
indivíduo, região, tempo 
✓ Composição química e receptoras: 
* Glicoproteínas (mucinas e aglutinas, ex gp340) 
* Proteínas ricas em prolina (PRPs), estaterina 
* Amilase, lisozima, IgA-S, lactoferrina 
* Glicosiltransferase (Gtfs), glucanos 
 
Funções biológicas da P.A 
✓ Lubrificação da superfície do esmalte (mucinas, 
proteínas ricas em prolina) 
✓ Regulação da homeostase mineral (retarda a 
desmineralização) 
✓ Atividade antimicrobiana (lisozima, 
lactoferrina, lactoperoxidase, IgA-S) 
✓ Determina a colonização bacteriana 
(reconhecimento de receptores) 
 
Etapas e formação do biofilme dental 
A- Fase de colonização inicial (adesão de 
microrganismos a superfície da película adquirida) 
B- Fase de acumulação e maturação do biofilme 
(crescimento bacteriano em micro colônias sésseis 
e sucessão microbiana) 
C- Fase de dispersão (bactérias são liberadas e 
podem colonizar outras superfícies) 
 
Kalline Rodrigues de Souza 
Fase de colonização inicial 
✓ Predominam ligações de bactérias a película 
adquirida 
 
 
✓ Aderência interbacteriana maturação do 
biofilme 
✓ Coadesão/ Sucessão microbiana 
- Homotípica: polissacarídeos extracelulares, 
saliva e fluido gengival 
- Heterotípica: constituintes da parede 
bacteriana (F. Nucleatun) 
 
 
 
Maturação polímeros extracelulares 
✓ A medidade que a placa vai sendo colonizada 
ocorre: 
- Divisão celular 
- Aderência interbacteriana (coadesão de novas 
bactérias) 
- Crescimento rápido 
- Aumento da diversidade (sucessão) 
- Maturação da placa 
 
Mecanismos de Coadesão 
 
 
Kalline Rodrigues de Souza 
 
 
✓ Mecanismos: Cadeia alimentares e cooperação 
metabólica, criam-se sinalizadores celulares 
entre as bactérias (proteínas e marcadores), há 
a transferência genética horizontal 
✓ A bactéria Fusobacterium nucleatum é ponte 
entre colonizadores iniciais e tardios 
✓ Com o aumento da placa bacteriana há 
mudanças microambientais (pH, quantidade de 
O2), fenotípicas e nutricionais, o que gera uma 
sucessão bacteriana 
 
Composição biofilme do sulco gengival 
✓ Anaeróbias gram-positivas e negativas e 
proteolíticas 
✓ Obrigatoriamente anaeróbias 
✓ Nutrientes endógenos 
✓ Ph da bolsa mais neutro e alcalino 
 
Microbiota oral residente 
✓ Comensalismo (comunidade organizada viva) 
✓ Resistência e colonização exógena 
✓ Sistema circulatório e digestório (nitrito) na 
placa 
✓ Equilíbrio entre as bactérias corporais é 
importante para saúde, quando algumas 
bactérias estão em prevalência começa haver a 
doença (disbiose), pois o equilíbrio foi retirado 
Calculo dentário 
Placa bacteriana mineralizada (5 a 10% 
calcificada)✓ Supragengival: 
- Branco marrom 
- Quantidade de placa e saliva 
- Glândulas salivares maiores (submandibular, 
parótida, mandibulares). Ex: face lingual dos 
incisivos inferiores) 
✓ Sub gengival: 
- Marrom escuro 
- Placa + componentes do fluido crevicular 
gengival 
 
Cálculo dentário a partir de 2 semanas 
✓ Precipitação dos minerais (saliva ou FCG) na 
matriz intermicrobiana e nas bactérias 
✓ Padrão incremental (anéis de Liesegang) 
- CaH (PO4) x 2 H2O= Brushita 
- Ca4H (PO4)3 x 2 H2O= Fost=fato Octacalcium 
- Ca5 (PO4)3 x OH= Hidroxiapatita 
- a-Ca3 (PO4)2= Betafosfato tricálcio 
- Osteopontina e Sialopontina 
 
União do cálculo as superfícies dentárias 
✓ Película se calcifica 
✓ Penetração nas irregularidades das fibras de 
Sharpey 
 
Implicação clínica do cálculo 
✓ Fator de retenção da placa 
✓ Áreas de difícil acesso 
✓ Impedem remoção adequada da placa 
 
Microbioma humano 
✓ Microbiotas/ Comunidades complexas: 
- Mucosas 
- Outras áreas 
Kalline Rodrigues de Souza 
✓ Manutenção da saúde e doença 
✓ Disbiose: alteração desfavorável da microbiota 
 
Boca (Microbiota Única) 
✓ Temperatura estável 
✓ Umidade e nutrientes constantes e abundantes 
✓ Dente 
✓ Epitélio violado por estrutura sólida 
 
 
Avaliação de risco 
 
 
Biofilme Dental 
✓ Acúmulo de placa bacteriana marginal: 
gengivite (condição reversível) 
✓ Periodontite apenas o acúmulo não leva o 
desenvolvimento da doença 
✓ A qualidade da placa é mais importante do que 
a quantidade da placa (teste de microbiologia) 
✓ Fatores predisponentes ao acúmulo: predispor 
o paciente a D.P. 
 
Complexos Bacterianos 
 
✓ Amarelo, azul, verde, violeta: 
- Bactérias que se aderem à superfície dental 
(colonizador inicial) 
- Não se relacionam com a doença 
- Fornecem receptores para a implantação do 
complexo laranja 
✓ Laranja: 
- Patogênese da doença periodontal 
✓ Vermelho: 
- Periodontite 
- Aumento da profundidade de sondagem 
 
Bactérias mais importantes 
✓ Aggregatibacter actinomycetemcomitans 
- Bastonete pequeno, imóvel, gram-negativos, 
sacarolítico e anaeróbio facultativo 
- Primeira associação: periodontite agressiva 
localizada (não mais existe essa classificação nos 
dias atuais) 
- África ocidental (primeira mapeação) 
- Fatores de virulência: bacterinas, inibidor da 
quimiotaxia (neutrófilos), imunossupressores 
(inibição e ativação), leucotoxinas (alteração de 
resposta imune), invaginas (invasor de tecido), 
adesinas, colagenase, LPS endotóxico 
Kalline Rodrigues de Souza 
✓ Porphyromonas gingivalis 
- Cocobacilo pleomórfico, gram-negativo, 
anaeróbio, imóveis, assacarolítico 
- Fatores de virulência: colagenase, LPS, fímbrias, 
proteases, tripsina, ácido graxos, indol, 
polissacarídeo capsular (inibição da fagocitose) 
- Monoinfecção por PG: perda óssea similar a 
periodontite em humanos (Holt et al, 1991) 
- Incomuns na saúde ou gengivite, reduzidas em 
tratamento com sucesso, presente na 
recorrência 
 
✓ Tannerella forythia 
- Bastonete afilado gram-negativo, anaeróbio, 
altamente pleomórfico 
- Protease semelhante à tripsina 
- Apoptose 
- Penetração celular 
 
✓ Espiroquetas 
- Anaeróbios, gram-negativos, espiralados longos 
e finos, móveis 
- GUN 
- Pequeno (100-500nm) treponema denticola, 
T.pectinovorum, T.socranskii 
- Intermédio (200-500nm) T.vincentii (GUN) 
- Grande (>500nm) 
- Mobilidade tamanho: invasão 
- Imunossupressão de linfócitos e neutrófilos (in 
vitro) 
 
Pré-requisito para início da doença periodontal 
✓ Hospedeiro suscetível 
✓ Espécies bacterianas específicas 
✓ Meio ambiente condutivo 
✓ Número de patógenos