Patogênese da Doença Periodontal

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PATOLOGIA BUCAL – BÁRBARA ALBUQUERQUE AZEVEDO 
 
PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL 
 
INTRODUÇÃO 
o Doença periodontal: doença infecto-
inflamatória que afeta os tecidos de suporte e 
sustentação dentários. 
o Interação complexa entre o biofilme 
subgengival e os eventos imunoinflamatórios do 
hospedeiro. 
o Reações inflamatórias: impedir o desafio 
microbiano e invasão de microrganismos. 
o Reações imunológicas: pode causar maior 
destruição tecidual. 
o O principal determinante da suscetibilidade 
à doença é a natureza das próprias respostas 
imunoinflamatórias. 
o Diferenças com outras doenças sistêmicas: 
anatomia do periodonto (permeabilidade do 
epitélio juncional em dinâmica troca de células e 
fluidos) e combinação de muitos microrganismos. 
HISTOPATOLOGIA DA DOENÇA 
PERIODONTAL 
TECIDOS GENGIVAIS CLINICAMENTE 
NORMAIS 
o Aspecto róseo, sem edema, sem 
inflamação e bem aderido ao dente e ossos 
subjacentes. 
o Sangramento mínimo à sondagem. 
o Epitélio juncional: grandes espaços 
intercelulares. 
→ Menor densidade de desmossomos. 
→ Espaços permitem a migração de 
neutrófilos e macrófagos. 
o Mesmo na gengiva clinicamente saudável, 
o tecido conjuntivo gengival contém pelo menos 
algumas células inflamatórias. 
→ Resposta à presença continuada de 
bactérias e seus produtos no sulco 
gengival. 
o Gengiva primitiva: ausência total ou quase 
total de infiltrado inflamatório. 
o Gengiva clinicamente saudável: ausência 
de sinais clínicos com pouco ou moderado 
infiltrado inflamatório. 
o Recrutamento contínuo de leucócitos, que 
se dá por: 
→ Fatores do hospedeiro (IL8, 
leucotrienos, sistema complemento). 
→ Fatores do biofilme (expressão de 
LPS). 
o Mecanismos de defesa inatos ou estruturais 
que impedem o desenvolvimento de sinais clínicos 
da gengivite: 
→ Efeito antimicrobiano dos 
anticorpos. 
→ Função fagocitária dos neutrófilos e 
macrófagos. 
→ Destruição do microrganismo pelo 
sistema complemento. 
→ Descamação regular as células 
epiteliais. 
→ Barreira epitelial intacta. 
→ Fluxo positivo do fluido gengival. 
DESENVOLVIMENTO DA GENGIVITE 
o Infiltração do tecido conjuntivo por muitas 
células de defesa. 
o Acúmulo de células de defesa e liberação 
extracelular de suas enzimas: perturbação da 
anatomia normal do tecido conjuntivo. 
→ Destruição do colágeno. 
→ Proliferação do epitélio juncional. 
o A vasodilatação e a maior permeabilidade 
vascular aumentam o vazamento de fluido para 
fora dos vasos e facilitam a passagem das células 
de defesa da vasculatura para os tecidos. 
→ Aumento dos tecidos (eritemas e 
edemas). 
o Alguns fatores que podem influenciar na 
transição saúde → doença periodontal: 
→ Tempo, quantidade e tipo de 
biofilme. 
→ Alterações hormonais. 
→ Estado imune do hospedeiro. 
→ Medicações (nifedipina, fenitoina). 
o Transição gengivite → periodontite: ainda 
não existem teorias especificas, apenas hipóteses: 
→ Placa específica? 
→ Predisposição genética? 
→ Resposta imune ineficiente? 
ESTÁGIOS DA DOENÇA GENGIVAL 
LESÃO INICIAL 
o Desenvolve-se dentro de 2 a 4 dias depois 
do acúmulo de placa. 
o Corresponde ao quadro histológico que é 
evidente nos tecidos gengivais clinicamente 
saudáveis. 
→ Inflamação de baixo grau. 
o Dilatação de vasos do plexo dentogengival. 
→ Aumento da permeabilidade 
vascular. 
→ Exsudato e aumento do fluido 
crevicular (dilui os produtos 
bacterianos: ação de lavagem). 
LESÃO PRECOCE 
o Desenvolve-se após aproximadamente 1 
semana de acúmulo contínuo de placa. 
o Proliferação dos capilares, abertura dos 
leitos microvasculares e vasodilatação persistente. 
→ Aspecto eritematoso da gengiva. 
o O aumento da permeabilidade vascular 
leva a uma elevação no fluxo do FG, e a quantidade 
de neutrófilos transmigrantes cresce. 
o Células predominantes: neutrófilos e 
linfócitos. 
o Apoptose dos fibroblastos: aumenta o 
espaço disponível para infiltração de leucócitos. 
→ Destruição do colágeno. 
o Epitélio se prolifera nas áreas carentes de 
colágeno para tentar manter uma barreira intacta. 
→ Proliferação do epitélio juncional e 
sulcular. 
o Aspecto clínico: aumento do eritema, fácil 
sangramento à sondagem e edema. 
o A lesão inicial pode persistir 
indefinidamente ou progredir ainda mais. 
LESÃO ESTABELECIDA 
o 14 a 21 dias de acúmulo de placa. 
o “Gengivite crônica”. 
o Células predominantes: plasmócitos e 
linfócitos. 
o Aumento da destruição do colágeno e da 
proliferação do epitélio nos espaços do tecido 
conjuntivo. 
o Os neutrófilos se acumulam nos tecidos e 
liberam seu conteúdo lisossômico 
extracelularmente. 
→ Tentativa de eliminar bactérias não 
fagocitadas. 
→ Maior destruição tecidual. 
o Os epitélios juncional e sulcular formam 
uma bolsa epitelial que não é firmemente aderida 
à superfície do dente (epitélio da bolsa). 
o Epitélio da bolsa é mais ulcerado e não 
aderido ao dente. 
o Sangramento à sondagem é comum. 
o Alterações reversíveis com o controle eficaz 
da placa. 
LESÃO AVANÇADA 
o Após 21 dias ou tempo indeterminado de 
acúmulo. 
o Marca a transição da gengivite para a 
periodontite. 
o Destruição do colágeno se estende para o 
ligamento periodontal e osso alveolar. 
o Aprofundamento da bolsa e do biofilme em 
direção apical. 
→ Ambiente favorável para patógenos 
periodontal (anaerobiose). 
o A reabsorção óssea começa, e o osso recua 
da frente inflamatória como um mecanismo de 
defesa para evitar a disseminação das bactérias. 
o Bactérias não são eliminadas de forma 
efetiva pela resposta inflamatória, pois se 
encontram fora do corpo (bolsa periodontal). 
→ Ciclo onde a inflamação crônica e o 
dano tecidual associado persistem. 
o Tipo celular predominante: plasmócitos. 
o Perda irreversível de estruturas de suporte. 
FATORES DE VIRULÊNCIA 
MICROBIANA 
INVASÃO MICROBIANA 
o Lesão tecidual direta causada pela invasão 
de bactérias através do epitélio. 
o Principais bactérias: espiroquetas. 
o Invasão verdadeira X deslocamento de 
biofilme para tecidos lesionados. 
ENZIMAS BACTERIANAS E PRODUTOS 
NOCIVOS 
o A placa bacteriana produz resíduos 
metabólicos que contribuem para o dano tecidual. 
→ Ex.: amônia, indol, sulfito de 
hidrogênio. 
o A placa bacteriana produz proteases 
capazes de quebrar proteínas estruturais do 
periodonto, como o colágeno, a elastina e a 
fibronectina. 
o Algumas enzimas especificas, como a 
leucotoxina, destroem leucócitos. 
ENDOTOXINAS 
o LPS: membrana externa das bactérias 
gram-negativas. 
o Despertem fortes respostas imunes. 
o P. gingivalis tem uma forma atípica de LPS 
que se reconhecem tanto por TLR2 como por TLR4. 
o LPA: bactérias gram-positivas. 
→ Estimulam respostas imunes de 
forma menos potente que os LPS. 
o Resultam em maior vasodilatação e 
permeabilidade vascular, recrutamento de células 
inflamatórias por quimiotaxia e liberação de 
mediadores pró-inflamatórios pelos leucócitos que 
são recrutados para a área. 
DEFESA DO HOSPEDEIRO 
PROCESSO INFLAMATÓRIO 
o Variedade de respostas frente à infecção 
bacteriana das doenças periodontais. 
o Atuação da imunidade inata e adaptativa. 
o Como resultado desse processo pode ter: 
→ Rápida resolução da lesão. 
→ Ausência da lesão no tecido 
afetado. 
→ Resposta ineficaz e cronificação da 
lesão. 
→ Resposta exacerbada do 
hospedeiro na destruição tecidual. 
METALOPROTEINASES 
o Endopeptidases dependentes de zinco. 
o Capazes de degradar moléculas da matriz 
extracelular, como o colágeno. 
o Secretadas pela maioria dos tipos de 
células do periodonto (fibroblastos, queratinócitos, 
macrófagos, neutrófilos, osteoclastos). 
o Degradação de matriz extracelular, 
colágeno e osso. 
o A liberação prolongada e excessiva de 
MMPs leva à destruição dos componentes 
estruturais dos tecidos conjuntivos, contribuindo 
para os sinais clínicos da doença. 
CITOCINAS 
o Regulação do crescimento, diferenciação emigração celular. 
o Complexo sistema de funções sobrepostas 
e interligadas. 
o IL-1, IL-8 e TNF: recrutamento de leucócitos 
polimorfonucleares e macrófagos e regulação da 
destruição óssea. 
PROSTAGLANDINAS 
o Derivados do ácido araquidônico. 
o Importantes reguladores da inflamação. 
o PGE-2: vasodilatação, quimiotaxia e 
produção de MMPs. 
→ Contribui significativamente para a 
perda óssea alveolar. 
o Os AINEs não são indicados como 
adjuvantes no tratamento da periodontite. 
DESTRUIÇÃO ÓSSEA 
o À medida que o avanço da frente 
inflamatória se aproxima do osso alveolar, começa 
a reabsorção óssea osteoclástica. 
→ Mecanismo de proteção para evitar 
a invasão bacteriana. 
o Osteoclastos são ativados por uma série de 
mediadores (p. ex., IL-1β, TNF-α, IL-6, PGE2). 
o RANK: receptor presente nos osteoclastos. 
o RANKL: ligante na membrana de células 
como fibroblastos, osteoblastos e linfócitos T e B. 
o OPG: inibidor de RANKL. 
→ Secretado principalmente por 
osteoblastos e fibroblastos. 
o A ligação do RANKL ao RANK resulta na 
ativação dos osteoclastos (reabsorção óssea). 
o Nos indivíduos com periodontite, níveis 
elevados de citocinas pró-inflamatórias (p. ex., IL-
1β, TNF-α) e números crescentes de células 
infiltradas resultam na ativação dos osteoclastos 
por meio do RANK, produzindo perda óssea 
alveolar. 
o Níveis de RANKL são mais altos e os de OPG 
são mais baixos nos sítios com destruição 
periodontal ativa em comparação com os sítios 
com gengiva saudável.