Cirurgia - Câncer de Estômago

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CÂNCER DE ESTÔMAGO 
Alan Paz 
 
Tumores benignos: 
Pólipo hiperplásico, Adenoma, Leiomioma, Lipoma, Mioma, Fibroma, Granuloma e 
Pólipos de Glandulas fúndicas. 
Divididos em: 
Epiteliais: pólipos gástricos, que representam 80 a 95% dos tumores benignos do 
estômago. Entre eles estão o pólipo hiperplásico, o adenomatoso e o fibrinóide 
inflamatório. 
Não-epiteliais: são conhecidos como tumores submocosos. O leiomioma é o mais 
frequente. 
Há ainda lipoma, tumores vasculares e neurogênicos, fibromas, sífilis, tbc, etc ... 
Lesões císticas – são raras. Mucocele e duplicação cística são os representantes dessa 
classe. 
Os principais sintomas em ordem de frequência são: epigastralgia, hematêmese, melena, 
anemia, massa abdominal, distensão abdominal, desconforto epigástrico, náuseas, 
vômitos, diarreia, fadiga, disfagia e queimação retroesternal. 
Possuem propensão à ulceração em sua superfície intragástrica. 
Tumores malignos: 
Adenocarcinoma, linfoma, sarcosmas, leiomiossarcoma e neurossarcoma. 
 
(local ideal para biópsia é na transição) 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
Incidência variável nos diferentes países: muito elevada no japão; mais frequente entre 
50 e 70 anos. 2 homens para 1 mulher! Mais frequente na raça amarela e negros 
americanos. 
Houve um desvio considerável no sítio de câncer gástrico do estômago distal para o 
estômago mais proximal nas últimas décadas. 
A indicência de Adenocarcinoma de cárdia gástrica aumentou progressivamente, 
enquanto reduziu-se a incidência de câncer em outras localizações anatômicas. 
 
Anatomia: partes e linfáticos 
 
FATORES DE RISCO: 
NUTRICIONAIS: 
Consumo baixo de gorduras ou de proteínas; 
Carne ou peixe salgados; 
Consumo elevado de nitratos; 
Elevado consumo de carboidratos complexos 
AMBIENTAL: preparo alimentar pobre (defumado, salgados), falta de refrigeração, 
água de bebida de má qualidade (água de poço). 
SOCIAIS: classe social baixa 
CLÍNICOS: operação gástrica prévia, infecção pelo helicobacter pylori, atrofia gástrica 
e gastrite, pólipos adenomatosos e sexo masculino. 
 
Em relação aos cânceres gástricos: até 20 anos atrás era o câncer mais frequente; bactérica 
h.pylori é fator de risco mas não é suficiente; alimentação pobre em frutas e verduras; 
sequencia: atrofia > metaplasia > displasia > câncer; passado de cirurgia gástrica. 
 
 
 
Etiopatogenia: 
Hereditariedade: incide 2-4 vezes mais em indivíduos da mesma família; mais frequente 
no grupo sanguíneo A. 
Nitrosaminas: profusa ingestão de comidas defumadas, alimentos muito salgados, 
conservas, dieta rica em sal e nitratos. 
Quadro clínico: 
Fase inicial: dispepsia leve; anorexia; perda de peso; anemia; hematêmese ou melena; 
astenia; pirose e sialorreia; ascite; hepatomegalia; massa abdominal; plenitude gástrica; 
nódulo de virchow (supracalvicular, ppte à esquerda); outros. 
Câncer gástrico - diagnóstico: 
Variante difusa: pouco diferenciada; não possui formação de glândulas; composta de 
células em anéis de sinete; disseminação transmural/linfática; mulheres > homens; grupo 
etário mais jovem; associação com tipo sanguíneo A e ocorrência familiar, sugerindo 
etiologia genética; prognóstico é menos favorável comparado ao subtipo intestinal. 
Quadro clínico: dor é constante, não se irradia, não alivia com ingestão de alimentos. Sítio 
de origem: proximais – disfagia; distais – dificuldade no esvaziamento. 
Rx contrastado de E-E-D – duplo contraste (câncer precoce). Def. enchimento. 
Endoscopia + biópsia: grande sensibilidade. Permite diagnóstico de lesões iniciais. 
Precisão de 97 a 99%. 
Diagnóstico diferencial: afecções benignas do estômago. 
A variante intestinal: homens > mulheres; incidência aumenta com o envelhecimento; 
formação de glândulas; disseminação hematogênica; bem diferenciada; histologia 
dominante em áreas nas quais o câncer gástrico é epidêmico, sugerindo uma etiologia 
ambiental. 
Patologia – Localização: antro 26%, corpo 14%, fundo e cárdia 31%, difuso 10%, não 
localizado 19%5 
Condições pré cancerosas: adenoma gástrico (10 a 40%), gastrite crônica, atrofia e 
metaplasia, displasia e helicobacter pylori. 
 
Fase inicial não tinha dado câncer, em 31/10/2008; 26/11/2008; 13/01/2009 (só depois 
que cicatrizou após tratamento com IBP que se visualizou o câncer) 
Tratamento de tumores benignos: 
Pólipos: polipectomia endoscópica 
Outros: excisão dos tumores ou enucleação. Visa a eliminação dos sintomas e a 
necessidade de excluir tumores malignos. 
A via laparoscópica tem sido utilizada com sucesso! 
 
 
 
Tratamento tumores malignos: 
Ressecção + RT + QT 
Tratamento cirúrgico 
Outros tumores mais raros são: carcinóides, mixossarcomas, lipossarcomas, fibros-
sarcomas e hemangiomas. 
O carcioma de estômago é o mais frequente entre os tumores malignos do tubo digestivo. 
Patologia – Câncer gástrico: 
Borrman: 
I – Ca isolados, polipóides, sem ulceração. 
II – Ca ulcerados com bordas nítidas e elevadas. 
III – Ca ulcerado, sem bordas nítidas, existindo uma transição progressiva com mucosa 
de áreas adjacentes. 
 IV – Infiltração difusa da parede 
Disseminação – Câncer gástrico: 
Extensão da parede do estômago: invasão para o duodeno e esôfago, envolvimento dos 
linfáticos regionais, metástases a órgãos distantes via hematogênica, disseminação 
peritoneal, implantação trasluminar do intestino. 
Estadiamento: 
TNM 
Rx T – Metástases pulmonares; 
CT/RMN – extensão do tumor; 
US – Metástases hepáticas e linfonodos. 
Cintilografia óssea – metástases ósseas; 
Ecoendoscopia 
 
 
 
N0: sem linfonodos 
N1: 1 – 6 positivos 
N2: 7 – 15 positivos 
N3: + de 15 positivos 
Mo: sem metástases 
M1: M. à distância 
 
Tratamento cirúrgico gastrectomia, linfadenectomia, omentectomia, pancreatectomia, 
esplenectomia. 
Tratamento de escolha é cirurgia; 2 tendências - > amplas ressecções associadas a 
linfadenectomias e ressecções com margens adequadas. 
Estádios I e II – intenção curativa (gastrectomia total + linfadenectomia D2 com 
reconstrução em Y de Roux) 
Estádio III e IV – não se beneficiam do procedimento curativo: considerar quimioterapia 
perioperatória (neo-adjuvancia + pós operatória) 
Esplenectomia: reservada para tumores T4 que apresentam invasão direta esplênica ou 
para casos em que uma pancreatectomia distal está indicada por invasão direta do tumor. 
A associação da esplenectomia não demonstrou melhora da sobrevida e sim um aumento 
de morbidade e mortalidade. 
Doença residual (R): 
R0: ausência de doença residual ou de doença microscópica; 
R1: doença microscópica residual somente 
R2: doença residual macroscópica 
Dissecção linfonodal (D): 
D0: somente ressecção tumoral 
D1: remoção de todos os tecidos linfonodais 3 cm além do tumor primário 
D2: inclui d1 e linfonodos hepáticos, esplênicos, celíacos e da gástrica esquerda 
D2+: D2 e mais os paraaórticos 
D3: D2 com esplenectomia, pancreatectomia distal, omentectomia, e porta-
hepáticos 
 
Complicações pós operatórias: origem pulmonar e infecciosas são as mais frequentes; 
fístula da anastomose ocorre em 3 a 21% dos pacientes; síndromes pós-gastrectomias 
Tratamento paliativo: 
Estadio IV: alívio dos sintomas, by-pass, dilatações endoscópicas com ou sem próteses, 
recanalização com lases, radioterapia 
Prognóstico: 
Tipo de cirurgia: radical (R0) 79,3%, não radical (R2) 12,1% e paliativa 0% 
Tipo histológico: adenoca papilar 58,4%, tubular bem diferenciado 77%, tubular mod. 
Diferenciado 89,3%, tubular pouco diferenciado 48,7%, mucinoso 40,1% e anel de sinete 
72,2%. 
Tamanho do tumor: menores de 4 cm 60%, entre 4 e 8 (40 a 45%), mais de 8cm (20 a 
25%) 
 
 
Metástase linfonodos: 
Grupo I: 45 a 55% 
Grupo II: 25 a 30% 
Grupo II: 5 a 10%