Tratamento da Insuficiência Cardíaca - Farmaco

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Tratamento da Insuficiência Cardíaca
	Emanuela Hannoff Pilon – medicina 202 - farmacologia
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- IC refere-se ao estado fisiopatológico decorrente do comprometimento da função cardíaca, que torna o coração incapaz de manter um débito suficiente para suprir as demandas metabólicas dos tecidos e órgãos do corpo.
- Queda de oxigênio faz com que o tecido não funcione direito, não tem ATP, energia para desempenhar a função.
- Quando o coração sofre subitamente lesão grave, como a que ocorre no infarto do miocárdio, sua capacidade de bombeamento é rapidamente reduzida. Quanto mais extenso o IAM, mais necrose, fibrose e uma incapacidade contração adequada.
· Redução do débito cardíaco
· Acúmulo de sangue nas veias, resultando em elevação da pressão venosa sistêmica
- O ventrículo acumula sangue ali pois não consegue ejetar. Acumula sangue no pulmão também, levando a edema, hipertensão pulmonar que pode aumentar a pressão pulmonar, que acaba refletindo no VD, no AD que acumula mais sangue e por fim acúmulo de sangue na circulação periférica.
Objetivos do tratamento: ATENUAR OS SINTOMAS
Sintomas: Astenia (baixo débito), dispneia (acumulo de sangue), edema (aumento do acúmulo de sangue venoso) 
- A expansão do volume intravascular e aumento das pressões de enchimento ventricular provocam hipertensão venosa pulmonar e sistêmica, causando dispneia.
- A diminuição do DC provoca fadiga e redução da capacidade de realizar exercícios.
- Vasodilatação causa edema em MMII, mas evita acúmulo de sangue pq diminui retorno venoso (pré-carga), o coração precisa de menos força para carregar o volume e consegue melhorar a capacidade contrátil.
Remodelação cardíaca
- Mesmo quando não há lesões recorrentes do coração, a gravidade da disfunção miocárdica subjacente geralmente é progressiva.
- É um processo que acarreta alterações de má adaptação progressivas na estrutura e função do ventrículo.
- Freia a remodelação cardíaca
Princípios do tratamento
- Tratamento I: modulação neuro-humoral
- Tratamento II: redução da pré-carga
- Tratamento III: redução da pós-carga
- Tratamento IV: aumento da contratilidade cardíaca
Etiologia
- Cardiopatia isquêmica
- Cardiopatia hipertensiva
- Valvulopatias
- Miocardiopatia
- Outras
Modulação neuro-humoral
IECA/BRA
β –bloqueadores
Antagonista dos receptores mineralocorticoides
Inibidores do receptor de angiotensina e da neprisilina
IECA
- Inibe produção de Angiotensina II
- Reduz pré-carga e pós-carga
- Inibição do SRAA, diminuindo a produção de aldosterona (lembrar que pode favorecer a hiperpotassemia)
- Reduz a remodelagem cardíaca
BLOQUEADORES DE ANGIOTENSINA II
- Bloqueio seletiva de receptores específicos de AT II
BETA-BLOQUEADORES
- B1: ionotrópico
- B2: cronotrópico: FC
- Reduz frequência cardíaca
- Controle da PA
- Controle das arritmias
- Diminuição da renina
- Maior expressão de receptores beta
- Proteção contra atividade simpática exacerbada: impede aumento da AT II, remodelamento cardíaco.
- Melhora do consumo energético cardíaco
- Evita progressão da IC
Metoprolol: seletiva B1
Carvedilol: ação antagonista B e a1
Grau 1 e grau 2 sempre usam beta-bloq; na classe 3, se possível, usar também. Em classe 4 não usar.
ANTAGONISTA DOS RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES
- Espironolactona: DIU poupador de potássio.
- Antagonista da aldosterona, bloqueia suas ações pq inibe os receptores, facilitando excreção de Na e a retenção de K, então aumenta K.
INIBIDORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA E NEPRISILINA
- Sacubutril/Valsartana (BRA)
- Sacubutril é um pró-fármaco que inibe a neprisilina. 
- Neprisilina é a enzima que degrada o peptídeo natriurético atrial, substância P e bradicinina, liberado na contração do AD, para excretar Na e diminuir água.
- Combina a inativação do SRAA com a ativação de um eixo benéfico de ativação neuro-humoral: os peptídeos natriuréticos.
Redução da pré-carga
- Diuréticos de alça
- Diuréticos tiazídicos
- Diuréticos poupadores de K
- Diuréticos são agentes muito eficazes no controle dos sintomas de ICC e são empregados quando há edema.
Tiazídicos
- Impedem a reabsorção de Na no tubo contorcido distal
- São diuréticos leves tendo sua ação impedida na insuficiência renal, sendo úteis na ICC leve
- Seu efeito colateral é a hipocalemia, num uso concomitante com digital, potencializando o aparecimento de arritmias.
- Edema até 2-3 +.
DIU de alça
- Agem no ramo ascendente inibindo a proteína responsável Na/K/Cl
- Os diuréticos mais potentes, dose-dependente e utilizados em formas mais intensas de ICC
- Em situações de edema agudo de pulmão tem-se demonstrado um efeito direto da furosemida sobre a resistência vascular pulmonar, promovendo uma redução desta antes do efeito diurético.
- Faz hipopotassemia
DIU poupador de potássio
Amilorida: age nos túbulos coletores, impedindo a reabsorção de Na e a eliminação de K
Espironolactona: antagonista da aldosterona que bloqueia seus receptores no túbulo contorcido distal, facilitando excreção de Na e retenção de K.
Redução da pós-carga
Hidralazina/Dinitrato de isossorbida
- Diminui pós-carga, diminui força para levar o sangue adiante.
- Pctes classe 3 ou 4
- Origem de raça negra teve resultado de sobrevida de 43%.
Aumento da contratilidade cardíaca
- Inibidores de Na/K-ATPase
- Agentes inotrópicos de AMPc
- Sensibilizadores de Ca2+ dos miofilamentos
Agentes inotrópicos
- Aumenta a contratilidade miocárdica que se encontra deprimida nos casos de ICC sistólico
- O representante principal é o digital
Agentes inotrópicos digitálicos – glicosídeos cardíacos
- Glicosídeos esteroides com propriedade inotrópicas e eletrofisiológicas.
- Proporciona disponibilidade de cálcio junto as proteínas contráteis, com dissociação de tropomiosina e maior possibilidade de sítios de interação entre actina e miosina.
- Ligam-se e inibem a subunidade a da Na/K/ATPase e impede a saída de sódio, possibilitando troca de cálcio com sódio, e aumenta Ca dentro da célula.
Mecanismo de ação:
- Abertura de canais lento de cálcio e redução da captação retículo sarcoplasmático do cálcio.
- Seu efeito eletrofisiológico se traduz por lentidão da condução atrioventricular do estímulo elétrico.
- Diminuição de estímulo simpático a nível de barorreceptores.
- Uma leve ação diurética parece ser observada com o digital.
- O potássio compete com o digitálico. Se tem muito potássio, diminui o efeito do digitálico. Se tem pouco potássio, aumenta a ação do digitálico, que é muito tóxico.
Uso clínico
- Têm lugar garantido no tratamento da ICC sistólica e fibrilação atrial.
- Sua faixa terapêutica é relativamente estreita com níveis terapêuticos plasmáticos de 0,8 a 2,0 µg/l.
- O uso atual de digitálicos para tratamento da ICC recomenda menor ênfase na dose de impregnação.
- Se usa num paciente que não consegue manter o débito.
- Dose menor em pacientes idosos ou nefropatas
- Prevenir distúrbios eletrolíticos do potássio nos pacientes com ICC
Intoxicação
- Manifestações digestivas: anorexia, náuseas, vômitos ou diarreia
- Manifestações neurológicas: confusão mental
- Manifestações cardíacas: extra-sístoles ventricular, taquicardia ou bradicardia sinusal e bloqueio AV
- Xantopsia: enxergar de forma amarelada
Tratamento: suspensão da droga, correção da hipocalemia (administração de K), uso de antiarrítmicos (lidocaína) ou marca-passo, uso de AC anti-digital.
Agentes ionotrópicos: Sensibilizadores de cálcio dos miofilamentos
- Levosimendana: liberados para tratamento de curto prazo de ICC descompensada.
- Tem afinidade com o cálcio quando se liga a TnC.
- Liga-se e induz uma alteração na conformação da TnC, uma proteína reguladora dos filamentos finos. Isso provoca um aumento da força para determinada concentração citossólica de cálcio, teoricamente sem aumento da [Ca+2] citossólico.
- Parece inibir também a fosfodiesterase, que degrada AMPc.
Tratamento farmacológico da IC agudamente descompensada
- Vasodilatadores: diminui pré e pós-carga, aumenta capacitância com venodilatação, diminui edema pulmonar.
- Diuréticos: furosemida
- Agentes ionotrópicos positivos
	- Epinefrina- Norepinefrina
- B1 agonistas e inibidores da fosfodiesterase
- Os B1 estimulam os B1 cardíacos, por proteína G, ativando adenilil-ciclase e formando AMPc. A partir disso, há reações de fosforilação, que ativam a chegada de cálcio as proteínas contráteis.
- Inibidores da fosfodiesterase impedem a ação de degradação desta enzima no AMPc, aumentando seu conteúdo intracelular e potencializando a contratilidade cardíaca, pois disponibiliza mais cálcio.
Agonistas B1
Dopamina
- Quando infundida EV doses pequena 2µg/kg/min age principalmente receptores DA 1 e DA 2, promovendo vasodilatação coronariana, mesentérica e aumento fluxo renal
- Em doses 2-5 µ/kg/min aumenta o inotropismo, sem modificar a resistência vascular ou FC
- 5-10 µg/kg/min, o inotropismo é máximo, porém seus demais efeitos são predominantemente α-adrenérgico com aumento da resistência vascular periférica e FC
Dobutamina
- Possui efeitos β 1, β 2, α-adrenérgico e não ativa receptores dopaminérgicos
 Enquanto tais efeitos no miocárdio induzem um aumento da contratilidade, o equilíbrio de ações, β 2 e α-adrenérgico na periferia transcorre sem aumento da resistência periférica
- Quando se liga a B, faz vasodilatação. Quando se liga a alfa, faz vasoconstrição. Mas como ambos fazem uma ação baixa, faz um equilíbrio e não modifica a ação vascular.
Inibidores de fosfodiesterase
- Anrinona inibe a fosfodiesterase III, com isso acumula AMPc no interior de células miocárdicas e da musculatura vascular lisa, promovendo potente ação inotrópica e vasodilatadora periférica.
- A milrinona tem propriedades semelhantes com potência mais elevada que a anrinona. Mais utilizada hoje.
Vasodilatadores
- O coração em falência beneficia-se consideravelmente com reduções da resistência periférica e da impedância aórtica. Diminui muito a pós-carga.
- Ação venodilatadora sistêmica resulta em menor acúmulo de sangue na circulação central, diminuindo congestão pulmonar. 
- Diminuição do retorno venoso, a pré-carga. Diminui a necessidade de trabalho cardíaco.
Nitroprussiato de sódio
· É um potente vasodilatador misto
· Efeito quase imediato
· Efeito colateral mais importante é hipotensão