METABOLISMO DO FERRO E ANEMIA FERROPRIVA

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Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
 
 
 
 
O ferro é um elemento essencial na função de todas as 
células, porém a quantidade de ferro necessária para 
cada tecido varia durante o desenvolvimento. Ao 
mesmo tempo, o organismo precisa se proteger do ferro 
livre, que é altamente tóxico (participa em reações 
químicas que geram radicais livres [O2 singlete ou OH–). 
O principal papel do ferro consiste em transportar o O2 
como parte da Hb. Na ausência de ferro, as células 
perdem sua capacidade de transporte de elétrons e 
metabolismo energético. Nas células eritroides, ocorre 
comprometimento da síntese de Hb, resultando em 
anemia e redução do suprimento de O2 aos tecidos. 
CICLO DO FERRO 
O ferro absorvido da dieta ou liberado das reservas, 
circula no plasma ligado à transferrina. A transferrina 
que transporta o ferro ocorre em 2 formas – monoférrica 
(1 átomo de ferro) ou diférrica (2 átomos de ferro). A 
renovação (meia-vida de eliminação) do ferro ligado à 
transferrina é muito rápida – de 60 a 90 minutos. Como 
quase todo o ferro transportado pela transferrina é 
fornecido à medula óssea eritroide, o tempo de 
depuração do ferro ligado à transferrina da circulação 
é afetado principalmente pelo nível plasmático de ferro 
e pela atividade da medula eritroide. Quando a 
eritropoiese é muito estimulada, o número de células 
eritroides que necessitam de ferro aumenta, e o tempo 
de depuração do ferro da circulação diminui. A meia-
vida de eliminação do ferro na presença de deficiência 
de ferro é curta, de 10-15 minutos. Com a supressão da 
eritropoiese, os níveis plasmáticos de ferro aumentam e 
pode ocorrer prolongamento da meia-vida de 
eliminação em até várias horas. Em condições normais, 
o ferro ligado à transferrina sofre renovação 6-8x/dia. Se 
for considerado um nível plasmático normal de ferro de 
80-100 µg/dL, a quantidade de ferro que passa pela 
transferrina é de 20-24 mg/dia. 
O complexo ferro-transferrina circula no plasma até 
interagir com receptores de transferrina específicos, 
presentes na superfície das células eritroides da medula 
óssea. A transferrina diférrica é a que possui maior 
afinidade pelos receptores de transferrina, enquanto a 
apotransferrina (que não transporta ferro) tem 
pouquíssima afinidade. 
Embora os receptores de transferrina sejam 
encontrados nas células de muitos tecidos corporais – e 
todas as células, em algum período de seu 
desenvolvimento, irão expressar receptores de 
transferrina –, a célula que apresenta o maior número 
de receptores é o eritroblasto em desenvolvimento. 
Após a interação da transferrina com seu receptor, o 
complexo é interiorizado por meio de cavidades 
recobertas por clatrina e transportado até um 
 
 
 
endossomo ácido, no qual o ferro é liberado em pH 
baixo. Em seguida, o ferro torna-se disponível para a 
síntese do heme, enquanto o complexo transferrina-
receptor é reciclado para a superfície da célula, em 
que a maior parte da transferrina é liberada de volta à 
circulação, e o receptor de transferrina fixa-se 
novamente à membrana celular. Neste estágio, certa 
quantidade da proteína receptora de transferrina pode 
ser liberada na circulação e mensurada como receptor 
solúvel da transferrina. 
No interior da célula eritroide, o ferro além da 
quantidade necessária para síntese da Hb se liga a uma 
proteína de armazenamento, a apoferritina, formando 
a ferritina. Esse mecanismo de troca do ferro também 
ocorre em outras células corporais que expressam 
receptores de transferrina, em particular as células 
parenquimatosas hepáticas, em que o ferro pode ser 
incorporado a enzimas que contenham heme ou 
armazenado. O ferro incorporado à Hb entra na 
circulação com a liberação dos novos eritrócitos da 
medula óssea. Ele constitui, então, parte da massa 
eritrocitária e só irá tornar-se disponível para reutilização 
quando houver a morte do eritrócito. 
No indivíduo normal, o tempo médio de sobrevida do 
eritrócito é de 120 dias. Portanto, 0,8-1% dos eritrócitos é 
substituído diariamente. No final de seu tempo de 
sobrevida, o eritrócito é reconhecido como senescente 
pelas células do sistema reticuloendotelial (RE) – 
macrófagos, células de Kupfer, etc – e sofre fagocitose. 
Uma vez no interior da célula RE, a Hb ingerida é 
degradada, e a globina e outras proteínas retornam ao 
reservatório de aminoácidos, enquanto o ferro é 
transportado de volta à superfície da célula RE, onde é 
apresentado à transferrina circulante. A reciclagem 
eficiente e altamente conservadora do ferro dos 
eritrócitos senescentes é que mantém a eritropoiese no 
estado de equilíbrio dinâmico (mesmo em um estado 
levemente acelerado). 
Como cada mililitro de eritrócitos contém 1 mg de ferro 
elementar, a quantidade de ferro necessária para repor 
as células perdidas em consequência da senilidade 
atinge 20 mg/dia (considerando um adulto com massa 
eritrocitária de 2 L). Todo o ferro adicional necessário 
para a produção diária de eritrócitos provém da dieta. 
Normalmente, um homem adulto precisa absorver pelo 
menos 1 mg de ferro elementar/dia, para suprir as 
necessidades, e as mulheres em idade reprodutiva 
necessitam absorver 1,4 mg/dia. Todavia, para obter 
uma resposta proliferativa máxima da medula eritroide 
à anemia, uma quantidade adicional de ferro deve 
estar disponível. Com a eritropoiese muito estimulada, 
as demandas de ferro aumentam em até 6-8x. 
Nas anemias hemolíticas extravasculares, ocorre 
aumento na velocidade de destruição dos eritrócitos, 
porém o ferro recuperado das células é reutilizado com 
eficiência para a síntese da Hb. Diferentemente, na 
Problema 2 – Anemia Ferropriva 
METABOLISMO DO FERRO 
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hemólise intravascular ou anemia da perda sanguínea, 
a velocidade de produção dos eritrócitos é limitada 
pela quantidade de ferro passível de ser mobilizada das 
reservas. A taxa de mobilização, nessas circunstâncias, 
não mantém a produção de eritrócitos em + 2,5x o 
normal. Se o suprimento de ferro para a medula óssea 
estimulada for subótimo, a resposta proliferativa 
medular irá diminuir e ocorrerá comprometimento na 
síntese da Hb e o resultado será uma medula 
hipoproliferativa, acompanhada de anemia 
microcítica hipocrômica. 
Enquanto a perda de sangue ou a hemólise impõem 
uma demanda no suprimento de ferro, as condições 
inflamatórias interferem na liberação do ferro de suas 
reservas e podem resultar em rápida diminuição do 
ferro sérico. 
BALANÇO DO FERRO NUTRICIONAL 
O equilíbrio do ferro é rigorosamente controlado e 
destina-se a conservar o ferro para sua reutilização. Não 
existe qualquer via excretora regulada para o ferro, e os 
únicos mecanismos por meio dos quais ele é perdido 
são a perda sanguínea (hemorragia digestiva, 
menstruação ou outros sangramentos) e a perda de 
células epiteliais da pele, intestino e trato geniturinário. 
Normalmente, o único modo pelo qual o ferro penetra 
no organismo é mediante sua absorção a partir dos 
alimentos ou do ferro medicinal por VO, além de 
transfusões de hemácias ou injeção de complexos de 
ferro. A margem entre a quantidade de ferro disponível 
para absorção e a necessidade do elemento em 
lactentes em crescimento e mulheres adultas é estreita; 
essa margem limitada é responsável pela grande 
prevalência da carência de ferro no mundo inteiro. 
A quantidade de ferro necessária na dieta para repor 
as perdas é de cerca de 10% do conteúdo corporal de 
ferro por ano nos homens e de 15% nas mulheres em 
idade reprodutiva. 
O teor de ferro da dieta está estreitamente relacionado 
com a ingestão calórica total (6 mg de ferro 
elementar/1.000 calorias). Sua biodisponibilidade é 
afetada pela natureza do alimento, sendo o ferro do 
heme (ex. encontrado na carne vermelha) o mais 
rapidamente absorvido. 
O indivíduo com deficiência de ferro pode aumentar a 
absorção do elementoem 20% do ferro presente em 
uma dieta que contenha carne, mas apenas 5-10% em 
uma dieta vegetariana. Os vegetarianos apresentam, 
ainda, uma desvantagem adicional, visto que certos 
alimentos, como os fitatos e os fosfatos, reduzem a 
absorção do ferro em 50%. 
Quando são administrados sais de ferro ionizáveis com 
o alimento, há uma redução na quantidade de ferro 
absorvida. Quando a porcentagem de ferro absorvido 
de alimentos isolados é comparada com a de uma 
quantidade equivalente de sal ferroso, a 
disponibilidade do ferro nos vegetais é de apenas 1/20; 
a do ferro contido nos ovos, de 1/8, a do ferro do fígado, 
de 1/2, e a do ferro hêmico, de 1/2 a 2/3. 
Os lactentes, as crianças e os adolescentes podem ser 
incapazes de manter um balanço de ferro normal em 
virtude das demandas do organismo em crescimento e 
de ingestão de ferro alimentar mais baixa. Durante os 
últimos 2 trimestres de gravidez, as necessidades diárias 
de ferro aumentam para 5-6 mg, e recomenda-se o uso 
de suplementos de ferro em gestantes. 
A absorção de ferro ocorre, em grande parte, na região 
proximal do intestino delgado. Para ser absorvido, 
precisa ser captado pela célula luminal. Esse processo é 
facilitado pelo conteúdo ácido do estômago, que 
mantém o ferro em solução. Na borda em escova da 
célula absortiva, o ferro férrico é convertido na forma 
ferrosa por uma ferrirredutase. O transporte por meio da 
membrana é efetuado pelo transportador de metal 
divalente tipo 1 (DMT-1). Uma vez no interior da célula 
intestinal, o ferro pode ser armazenado na forma de 
ferritina ou através da célula, para ser liberado na 
superfície basolateral à transferrina plasmática por meio 
do exportador de ferro incorporado à membrana, a 
ferroportina. A função da ferroportina é negativamente 
regulada pela hepcidina, o principal hormônio 
regulador do ferro. No processo de liberação, o ferro 
interage com outra ferroxidase, a hefaestina, que oxida 
o ferro na forma férrica para ligação da transferrina. 
➲ Hepcidina: A principal ação dessa proteína é 
controlar o ferro plasmático, em que uma alta 
expressão de hepcidina diminui o ferro, enquanto sua 
baixa expressão aumenta a concentração de ferro 
circulante. Ela exerce sua função através da sua 
ligação à ferroportina, impedindo a saída de ferro das 
células. Após a formação do complexo hepcidina-
ferroportina, este é internalizado e posteriormente 
degradado nos lisossomas. 
A síntese de hepcidina é mediada por processos 
fisiológicos e patológicos: 
Fisiologicamente, é regulada pela concentração 
plasmática de ferro, onde na condição de suficiência, 
o ferro se liga ao receptor de transferrina1, deslocando 
a proteína da hemocromatose. Este complexo se liga 
ao receptor de transferrina 2, aumentando a 
transcrição de hepcidina diretamente ou pela ativação 
do complexo proteína óssea morfogenética 6-
hemojuvelin. Por outro lado, pode ser suprimida por 
sinais endócrinos (testosterona, estrogênio e fatores de 
crescimento) e pela atividade eritropoiética. A 
eritroferrone, hormônio produzido pelos eritroblastos em 
resposta à eritropoetina, parece ser o mediador da 
supressão da hepcidina durante a eritropoiese. 
Em condições patológicas, como deficiência de ferro e 
hipóxia, ocorre a redução da síntese hepática de 
hepcidina. Já a presença de infecção, inflamação e 
atividade física induzem o aumento da síntese hepática 
de hepcidina mediada pela IL-6. Elevadas 
concentrações de hepcidina têm sido descritas em 
associação com elevados níveis de marcadores 
inflamatórios (IL-6 e PCR), de anemia (Hb e eritropoetina 
endógena) e de parâmetros de ferro (ferritina) que 
neste último caso pode refletir a inibição da saída de 
ferro dos estoques. 
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A absorção de ferro é influenciada por diversos estados 
fisiológicos. A hiperplasia eritroide estimula a absorção, 
mesmo na presença de reservas normais ou 
aumentadas do elemento, e os níveis de hepcidina são 
inapropriadamente baixos. Assim, pacientes com 
anemias associadas a altos níveis de eritropoiese 
ineficaz absorvem quantidades excessivas de ferro da 
dieta. Com o decorrer do tempo, essa situação pode 
levar à sobrecarga de ferro e à lesão tecidual. Na 
deficiência de ferro, os níveis de hepcidina estão baixos, 
e o ferro é absorvido com muito mais eficiência, sendo 
o contrário verdadeiro nos estados de sobrecarga 
secundária de ferro. O indivíduo normal pode reduzir a 
absorção de ferro em situações de ingestão excessiva 
ou de uso de ferro medicinal; todavia, enquanto a 
porcentagem de ferro absorvido diminui, a quantidade 
absoluta aumenta. Esse processo é responsável pela 
toxicidade aguda do ferro observada quando crianças 
ingerem grandes quantidades de comprimidos de ferro. 
Nessas circunstâncias, a quantidade absorvida excede 
a capacidade de ligação da transferrina no plasma, 
resultando em ferro livre que afeta órgãos críticos, como 
as células do miocárdio. 
 
 
Anemia é definida pela OMS como a condição na qual 
o conteúdo de Hb no sangue está abaixo do normal 
(inferior a -2DP) como resultado da carência de 1 ou + 
nutrientes essenciais. As anemias podem ser causadas 
por deficiência de vários nutrientes como ferro, zinco, 
vitamina B12 e proteínas. 
A principal causa de anemia é a deficiência de ferro, 
estando associada a +60% dos casos em todo o mundo. 
ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
A evolução para a deficiência de ferro pode ser 
dividida em 3 estágios. O primeiro estágio consiste em 
balanço de ferro negativo, em que as demandas (ou as 
perdas) de ferro excedem a capacidade do organismo 
de absorver o ferro da dieta. Ela resulta de diversos 
mecanismos fisiológicos, como perda de sangue, 
gravidez (em que as demandas de produção de 
eritrócitos pelo feto superam a capacidade materna de 
suprimento do ferro), rápidos surtos de crescimento no 
adolescente ou ingestão inadequada de ferro 
alimentar. A ocorrência de uma perda de sangue de + 
10-20 mL de eritrócitos/dia é superior à quantidade de 
ferro absorvível pelo intestino a partir de uma dieta 
normal. Em tais circunstâncias, o déficit de ferro deve ser 
compensado pela mobilização do ferro dos locais de 
armazenamento no RE. Durante esse período, as 
reservas de ferro – refletidas pelo nível sérico de ferritina 
ou pelo aparecimento de ferro corável em aspirados de 
medula óssea – diminuem. Enquanto houver reservas 
passíveis de mobilização, o ferro sérico, a capacidade 
total de ligação ao ferro (TIBC) e os níveis de 
protoporfirina eritrocitária irão permanecer dentro dos 
limites normais. Nesse estágio, a morfologia do eritrócito 
e os índices eritrocitários são normais. 
 
➲ As determinações das reservas de ferro medular, da 
ferritina sérica e TIBC são sensíveis à depleção das 
reservas de ferro em seu estágio inicial. A eritropoiese 
com deficiência de ferro é reconhecida por 
anormalidades adicionais observadas no ferro sérico 
(FS), na porcentagem de saturação da transferrina, no 
padrão dos sideroblasto medulares e nos níveis de 
protoporfirina eritrocitária. Os pacientes com anemia 
ferropriva demonstram todas essas anormalidades, mais 
anemia microcítica hipocrômica. 
Quando ocorre depleção das reservas de ferro, o nível 
sérico de ferro começa a diminuir. Gradualmente, a 
TIBC aumenta, assim como os níveis de protoporfirina 
eritrocitária. Por definição, as reservas de ferro medular 
estão ausentes quando o nível sérico de ferritina é < 15 
µg/L. Contanto que o ferro sérico permaneça dentro da 
faixa normal, a síntese da Hb não é afetada, em relação 
a redução das reservas de ferro. Quando a saturação 
da transferrina cai para 15-20%, a síntese de Hb é 
afetada, constituindo o período de eritropoiese 
deficiente em ferro. A cuidadosa avaliação do 
esfregaço de sangue periférico revela o primeiro 
aparecimento de células microcíticas, e reticulócitoshipocrômicos na circulação. Gradualmente, a Hb e o 
hematócrito começam a diminuir, refletindo a anemia 
por deficiência de ferro. A saturação da transferrina 
nesse momento é de 10-15%. 
Quando ocorre anemia moderada (Hb 10-13 g/dL), a 
medula óssea permanece hipoproliferativa. Na anemia 
mais grave (Hb de 7-8 g/dL), a hipocromia e a 
microcitose tornam-se mais proeminentes, aparecem 
células em alvo e eritrócitos deformados (poiquilócitos) 
no esfregaço sanguíneo, com formas em charuto ou 
lápis, e a medula eritroide torna-se cada vez mais 
ineficaz. Em consequência, na anemia ferropriva 
prolongada e grave, ocorre hiperplasia eritroide da 
medula óssea, mais do que hipoproliferação. 
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
As condições que aumentam a demanda de ferro ou 
sua perda ou que diminuem o aporte e a absorção do 
elemento podem provocar deficiência de ferro. 
ANEMIA FERROPRIVA 
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Aumento da demanda por ferro: 
• Crescimento rápido na infância ou 
adolescência 
• Gestação 
• Terapia com eritropoetina 
Aumento da perda de ferro: 
• Perda crônica de sangue 
• Menstruação 
• Perda aguda de sangue 
• Doação de sangue 
• Flebotomia como tratamento para Policitemia 
vera 
Redução da ingestão ou absorção de ferro: 
• Dieta inadequada 
• Má absorção devido à doença (espru, doença 
de Crohn) 
• Má absorção em consequência de cirurgia 
(gastrectomia e algumas formas de bariátrica) 
• Inflamação aguda ou crônica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Podem ser utilizados em conjunto com parâmetros 
bioquímicos e laboratoriais, como: redução da acidez 
gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa 
intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta e 
percepção, distúrbio psicomotor, inibição da 
capacidade bactericida dos neutrófilos e diminuição 
de linfócitos T. 
Os sintomas usuais incluem fraqueza, cefaleia, 
irritabilidade, síndrome das pernas inquietas e vários 
graus de fadiga e intolerância aos exercícios ou pica. 
Pode ainda ocorrer pica por gelo, que é considerada 
bastante específica para DF. No entanto, muitos 
pacientes são assintomáticos, e só reconhecem os 
sintomas após o tratamento. Pacientes com ferritina 
baixa e sem anemia podem ter os mesmos sintomas. 
Idosos costumam apresentar início insidioso com 
sintomas relacionados à exacerbação de suas 
comorbidades subjacentes (piora da angina, aumento 
da confusão mental, dispneia). 
Alguns pacientes com DF, com ou sem anemia, podem 
se queixar de dor na língua, diminuição do fluxo salivar 
com boca seca e atrofia das papilas linguais e 
alopecia. 
A ADF pós-parto se caracteriza por sintomas não 
específicos, como astenia, fadiga, dispneia, 
palpitações ou infecções e dificuldades físicas, 
cognitivas e depressão, que dificultam a relação 
mãe-filho e a nutrição do RN. 
A queilose (fissuras nos ângulos da boca) e a coiloniquia 
(unhas dos dedos das mãos em forma de colher) 
constituem sinais de deficiência avançada de ferro 
tecidual. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Na suspeita de ADF, deve-se solicitar um hemograma 
completo (com os índices hematimétricos e avaliação 
de esfregaço periférico) e dosagem de ferritina. Outras 
medidas, como ferro sérico, transferrina e a saturação 
da transferrina não são obrigatórios. Pacientes com ADF 
têm ferro sérico baixo, transferrina alta e uma saturação 
da transferrina baixa. 
De acordo com os padrões diagnósticos da OMS, a ADF 
é leve a moderada, se a Hb fica entre 7-12 g/ dL, e 
grave, se a Hb < 7 g/dL, com pequenas variações de 
acordo com a idade, gênero ou presença de 
gestação. 
VALORES DE REFERÊNCIA PARA ANEMIA – 
➞ Crianças: entre 6-59 meses, Hb < 11 g/dL, entre 5-11 
anos Hb < 11,5 g/dL e entre 12-14 anos Hb <12 g/dL. 
Considera-se anemia Hb <11,5 g/dL para > 2 anos. 
➞ Mulheres adultas: Hb < 12 g/dL e para homens Hb < 
13 g/dL. 
➞ Gestantes: Hb < 11 g/dL. Classifica-se a anemia na 
gestação em leve, moderada ou grave, conforme 
taxas entre 9-11 g/dL, 7-9 g/dL e < 7 g/dL, 
respectivamente. 
➞ Puérpera: taxa de Hb < 10 g/dL nas primeiras 48 horas 
ou < 12 g/dL nas primeiras semanas após o parto. 
➞ Idosos: Hb < 13,2 g/dL para homens e 12,2 g/dL para 
mulheres brancas. Para os idosos negros, estes valores 
são um pouco menores, com o corte na Hb < 12,7 g/dL 
para os homens e de 11,5 g/dL para as mulheres. 
Embora a Hb seja amplamente utilizada para a 
avaliação de ADF, ela tem baixas especificidade e 
sensibilidade, e um biomarcador do status do ferro, 
como a ferritina sérica, deve ser solicitado em conjunto. 
A depleção de ferro, primeiro estágio, é caracterizada 
por diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço 
e medula óssea e pode ser diagnosticada a partir da 
ferritina sérica, principal parâmetro utilizado para avaliar 
as reservas de ferro, por apresentar forte correlação 
com o ferro armazenado nos tecidos. Entretanto, a 
concentração de ferritina é influenciada pela presença 
de doenças hepáticas e processos infecciosos e 
inflamatórios, devendo ser interpretada com cautela. 
Valores < 12μg/L são fortes indicadores de depleção 
das reservas corporais de ferro em crianças < de 5 anos, 
e < 15μg/L para crianças entre 5-12 anos. 
No segundo estágio (deficiência de ferro), são utilizados 
para diagnóstico a própria redução do ferro sérico, 
aumento da capacidade total de ligação da 
transferrina (>250-390μg/dl) e a diminuição da 
saturação da transferrina (<16%). 
Outros exames podem ser necessários como a 
transferrina, zincoprotoporfirina eritrocitária e 
capacidade total de ligação do ferro. O ferro sérico é 
relevante no diagnóstico quando seus valores se 
encontram < 30mg/dl. A anemia ferropriva (diminuição 
sanguínea da Hb e Ht e alterações hematimétricas) é o 
estágio final da deficiência de ferro. 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
A leucopenia e plaquetose também podem ser 
indicativos do quadro de anemia e devem ser 
considerados. A contagem dos reticulócitos se 
relaciona à eritropoiese, uma vez que o volume de Hb 
presente nos reticulócitos representa o volume de ferro 
disponível para a eritropoiese e é um indicador precoce 
da anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização. A 
referência para crianças do seu valor relativo é de 0,5% 
a 2%, e do valor absoluto de 25000-85000/mm3, 
devendo este último ser utilizado por ser mais fidedigno. 
➲ Inicialmente aparece anemia normocítica (VCM – 
normal), com valor absoluto de reticulócitos normais e 
com marcadores do status do ferro baixos, como 
ferritina < 30 mcg/L, ferro < 330 mcg/L, capacidade 
ferropéxica sérica > 4 mg/L, aumento de transferrina e 
diminuição da saturação da mesma (< 20%). Com a 
continuação da perda sanguínea, aparecerá anemia 
hipocrômica clássica (com CHCM baixa) e microcitose 
(com VCM baixo). Com a piora da anemia e da DF, 
surgem a anisocitose (células de tamanhos variados) e 
a poiquilocitose (células de formas variadas). 
Ferro sérico e capacidade total de ligação ao ferro – O 
nível representa a quantidade de ferro circulante ligado 
à transferrina. A TIBC é uma medida indireta da 
transferrina circulante. A faixa normal do ferro sérico é 
de 50-150 µg/dL; a faixa normal da TIBC é de 300-360 
µg/dL. A saturação da transferrina, normalmente de 25-
50%, é obtida pela seguinte fórmula: ferro sérico × 100 ÷ 
TIBC. Os estados de deficiência de ferro estão 
associados a níveis de saturação < 20%. Existe uma 
variação diurna no nível de ferro sérico. Uma saturação 
de transferrina > 50% indica o suprimento de uma 
quantidade desproporcional de ferro ligado à 
transferrina em tecidos não eritroides. Se isso persistir por 
um período longo, poderá ocorrer sobrecarga de ferro 
tecidual. 
Ferritina sérica – O ferro livre é tóxico para as células, e 
o organismo estabeleceu um conjunto de mecanismos 
protetores para a ligação do ferro em vários 
compartimentos teciduais. No interior das células, o ferro 
é armazenado ligadoa proteínas, como a ferritina e a 
hemossiderina. A apoferritina liga-se ao ferro ferroso livre 
e o armazena no estado férrico. À medida que ela se 
acumula no interior das células do sistema RE, formam-
se agregados de proteína na forma de hemossiderina. 
O ferro na ferritina ou hemossiderina pode ser extraído 
para liberação pelas células RE, embora a 
hemossiderina seja menos disponível. Em condições de 
equilíbrio dinâmico, o nível sérico de ferritina 
correlaciona-se com as reservas corporais totais de 
ferro; logo, o nível sérico de ferritina é o teste laboratorial 
mais conveniente para estimar as reservas de ferro. O 
valor normal da ferritina varia: homens adultos 
apresentam níveis séricos de ferritina de 100 µg/L 
enquanto mulheres adultas apresentam de 30 µg/L. 
Quando ocorre depleção das reservas de ferro, a 
ferritina sérica cai para < 15 µg/L. Esses níveis são 
diagnósticos de ausência de reservas corporais de ferro. 
Avaliação das reservas de ferro da medula óssea – 
Embora as reservas de ferro do sistema RE possam ser 
estimadas a partir da coloração de uma amostra de 
aspirado ou biópsia de medula óssea para ferro, a 
determinação do nível sérico de ferritina suplantou esses 
procedimentos. Todavia, além da reserva de ferro, a 
coloração do ferro medular fornece informações sobre 
o suprimento efetivo de ferro aos eritroblastos em 
desenvolvimento. Normalmente, quando o esfregaço 
de medula óssea é corado para ferro, 20-40% 
sideroblastos exibem grânulos visíveis de ferritina no 
citoplasma. Esses grânulos representam o ferro além da 
quantidade necessária para a síntese da Hb. Nos 
estados em que a liberação do ferro dos locais de 
armazenamento é bloqueada, o ferro do RE torna-se 
detectável e haverá poucos ou nenhum sideroblasto. 
Nas síndromes mielodisplásicas, pode ocorrer disfunção 
mitocondrial, e o acúmulo de ferro nas mitocôndrias 
aparece como um colar ao redor do núcleo do 
eritroblasto. 
Níveis de protoporfirina eritrocitária – A protoporfirina é 
um intermediário na via de síntese do heme. Em 
condições de comprometimento dessa síntese, a 
protoporfirina acumula-se no interior do eritrócito. Essa 
situação reflete um suprimento inadequado de ferro aos 
precursores eritroides para manter a síntese da Hb. Os 
valores normais são < 30 µg/dL de eritrócitos. Na 
deficiência de ferro, são observados valores > 100 
µg/dL. As causas mais comuns de aumento desses níveis 
são a deficiência absoluta ou relativa de ferro e a 
intoxicação por chumbo. 
Níveis séricos da proteína receptora de transferrina – 
Como as células eritroides são as que apresentam, entre 
todas as outras células do corpo, o maior número de 
receptores de transferrina, e, como a proteína 
receptora de transferrina (TRP) é liberada pelas células 
na circulação, os níveis séricos de TRP refletem a massa 
medular eritroide total. Outro estado em que os níveis de 
TRP estão elevados é a deficiência absoluta de ferro. Os 
valores normais são de 4-9 µg/L, determinados por 
imunoensaio. Esse exame laboratorial está se tornando 
cada vez mais disponível e, em conjunto com a ferritina 
sérica, tem sido proposto para distinguir entre 
deficiência de ferro e anemia da inflamação. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Além da deficiência de ferro, apenas 3 condições 
precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial 
da anemia microcítica hipocrômica. 
O primeiro distúrbio é um defeito hereditário na síntese 
das cadeias de globina: as talassemias, que são mais 
facilmente diferenciadas da deficiência de ferro pelos 
níveis séricos de ferro; elas se caracterizam por valores 
normais ou elevados do ferro sérico e de saturação da 
transferrina. Além disso, o RDW costuma ser normal, 
enquanto está elevado na deficiência de ferro. 
O segundo distúrbio é a anemia da inflamação (ou 
anemia da doença crônica), com suprimento 
inadequado de ferro para a medula eritroide. Em geral, 
ela é normocítica e normocrômica. Os valores do ferro 
costumam tornar o diagnóstico diferencial evidente, 
visto que o nível de ferritina se apresenta normal ou 
elevado, e a porcentagem de saturação da transferrina 
e a TIBC estão abaixo do normal. 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
O terceiro são as síndromes mielodisplásicas. Em certas 
ocasiões, os pacientes com mielodisplasia apresentam 
síntese reduzida da Hb com disfunção mitocondrial, 
resultando em comprometimento da incorporação do 
ferro no heme. Os valores do ferro revelam reservas 
normais e suprimento mais do que adequado para a 
medula óssea, a despeito da microcitose e hipocromia. 
TRATAMENTO 
O tratamento consiste da orientação nutricional, 
administração por VO ou parenteral de compostos com 
ferro e, eventualmente, transfusão de hemácias. 
A identificação e correção, quando possível, da causa 
que levou à anemia, associadas à reposição do ferro, 
na dose correta e por tempo adequado, resultam, na 
maioria das vezes, na sua correção e, 
consequentemente, confirmam o diagnóstico. 
Tratar a anemia ferropriva sem identificar sua causa 
pode significar a perda da oportunidade de se 
diagnosticar uma doença subjacente maligna em fase 
ainda potencialmente curável. 
Não medicamentoso – Os alimentos fontes de ferro 
devem ser recomendados, principalmente as carnes 
vermelhas, vísceras (fígado e miúdos), carnes de aves, 
peixes e hortaliças verde-escuras, etc. Para melhorar a 
absorção do ferro, recomenda-se a ingestão de 
alimentos ricos em vitamina C, disponível nas frutas 
cítricas, como laranja, acerola e limão, evitando-se 
excessos de chá ou café, que dificultam a absorção. 
Transfusão de hemácias – A terapia transfusional é 
reservada para os que apresentam sintomas de 
anemia, instabilidade cardiovascular e perda contínua 
e excessiva de sangue de qualquer origem e para os 
que necessitam de intervenção imediata. O tratamento 
desses pacientes está menos relacionado com a 
deficiência de ferro do que com as consequências da 
anemia grave. As transfusões não apenas corrigem 
agudamente a anemia, mas também as hemácias 
transfundidas proporcionam uma fonte de ferro para 
reutilização, desde que não sejam perdidas por meio de 
sangramento contínuo. Essa terapia estabiliza o 
paciente enquanto se consideram outras opções. 
Terapia com ferro oral – Costuma ser adequado para o 
paciente assintomático com anemia ferropriva 
estabelecida. Os principais suplementos de ferro 
disponíveis são: sais ferrosos, sais férricos, ferro 
aminoquelado, complexo de ferro polimaltosado 
(ferripolimaltose) e ferro carbonila. 
Dose de ferro elementar recomendada: 3-5 mg/kg/dia 
por um período suficiente para normalizar os valores da 
Hb – de 1-2 meses, e restaurar os estoques normais de 
ferro do organismo – de 2-6 meses, ou até obter-se valor 
de ferritina sérica de, pelo menos, 15 ng/mL para 
crianças e 30 ng/mL para adultos. 
Sais ferrosos – São rapidamente absorvidos e bastante 
eficazes. Entretanto, podem interagir com substâncias 
como fitatos e polifenóis na luz intestinal, formando 
complexos insolúveis que impedem a sua absorção. 
Com isso, recomenda-se que seja ingerido com o 
estômago vazio, 1h antes das refeições, entre as 
refeições ou antes de dormir. 
A absorção do ferro na sua forma ferrosa (Fe2+) dá-se 
por absorção ativa através da proteína DMT1 e por 
difusão passiva na membrana apical do enterócito e 
intercelular ou paracelular. Uma vez no enterócito, o 
ferro (Fe2+) pode ali ser utilizado pela célula, 
permanecer sob a forma de ferritina ou dirigir-se à 
membrana baso-lateral onde, após passar pela 
ferroportina e ser oxidado à Fe3+ (forma férrica), será 
levado para locais de utilização ou armazenamento 
pela transferrina. 
Apesar da eficácia dos compostos com sal ferroso, estes 
apresentam elevada frequência de efeitos adversos, 
que pode chegar a 40%, e tem relação direta com a 
quantidade de ferro solúvel presente no TGI superior.Os 
efeitos adversos mais relatados são: pirose, 
epigastralgia, náusea, vômito, gosto metálico, 
escurecimento do esmalte dentário, dispepsia, 
plenitude ou desconforto abdominal, diarreia e 
obstipação. O ferro ferroso pode ser oxidado à Fe3+ na 
luz intestinal, e esse processo de oxidação na porção 
apical da membrana enterocítica gera radicais livres 
capazes de ocasionar a peroxidação lipídica de 
proteínas da membrana do enterócito e, por 
conseguinte, provocar dano celular, favorecendo o 
aparecimento de lesões inflamatórias (esofagite, 
gastrite, duodenite, úlcera). 
A quantidade de ferro elementar varia de acordo com 
o sal ferroso. O sulfato ferroso, fumarato ferroso e 
gluconato ferroso contêm 20%, 33% e apenas 12% de 
ferro elementar, respectivamente. Independentemente 
do tipo de sal ferroso administrado, a quantidade de 
ferro absorvida varia entre < 5% a, no máximo, 50%. 
O sulfato ferroso é o composto disponível para o 
tratamento e prevenção da deficiência de ferro no SUS. 
Ferro aminoquelato – Resultam da união covalente do 
ferro em sua forma ferrosa ou férrica a um ligante 
orgânico. A molécula resultante é um metal quelado, 
que tem como finalidade apresentar uniões de 
quelação para resistir à ação de enzimas e proteínas da 
digestão, e de substâncias naturais presentes nos 
alimentos, como fitato, folato, ácido tânico. Além disso, 
protege os átomos de ferro, reduzindo a exposição 
direta das células da mucosa GI a este metal, o que 
poderia reduzir a toxicidade local. 
Os mais comuns são o bisglicinato (contém 20% de ferro 
elementar), trisglicinato férrico e a glicina-sulfato ferroso. 
Os compostos aminoquelados têm menor incidência de 
efeitos secundários descritos em relação às 
apresentações ferrosas não queladas; entretanto, são 
menos eficientes. 
Complexo de ferro polimaltosado (Fe3+) – É um 
complexo hidrossolúvel, constituído de hidróxido de 
ferro férrico polinuclear e dextrina parcialmente 
hidrolizada (polimaltose). A biodisponibilidade do ferro 
nas formulações de sulfato ferroso ou ferripolimaltose 
são semelhantes. 
Lúria Niemic – MED UNIC 34 
 
Acredita-se que a ferripolimaltose liga-se às moléculas 
de DMT1 na superfície apical dos enterócitos, e que haja 
um intercâmbio competitivo de ligantes – denominada 
absorção fisioativa ou fisiologicamente controlada, ou 
seja, o ferro férrico desliga-se da polimaltose e, após ser 
reduzido a Fe2+ na membrana apical, liga-se a 
receptores da proteína DMT1 através da qual o ferro 
Fe2+ chega ao citoplasma e poderá permanecer sob a 
forma de ferritina ou dirigir-se à membrana baso-lateral 
onde, após passar pela ferroportina e ser oxidado à 
Fe3+, será levado para locais de utilização ou 
armazenamento pela transferrina. 
A ferripolimaltose é uma molécula grande, o que 
explica o fato de que sua difusão passiva através da 
membrana da mucosa intestinal é de 40x < que a 
observada com o ferro ferroso não quelado. Isto justifica 
o incremento mais lento da Hb no início do tratamento 
quando comparado ao incremento obtido com o sal 
ferroso; entretanto, o risco de toxicidade aguda com a 
ferripolimaltose é de 10x menor. 
Outra vantagem da ferripolimaltose em relação aos sais 
ferrosos é a de que este complexo pode ser 
administrado durante ou após a refeição, pois sua 
absorção não sofre influência dos alimentos. Suas 
propriedades conferem à ferripolimaltose menor 
incidência de efeitos adversos, proporcionando maior 
adesão ao tratamento e melhores resultados. 
Ferroterapia parenteral – O ferro IV pode ser 
administrado a pacientes que não toleram o ferro oral, 
àquelas cujas necessidades são relativamente agudas 
ou aos indivíduos que necessitam de ferro de modo 
contínuo em geral devido a perda GI persistente. 
A taxa de reações adversas graves ao ferro-dextrana 
de alto peso molecular IV é de 0,7%. Há complexos de 
ferro mais recentes, como ferrumoxitol, gliconato férrico 
de sódio, ferro sacarose e carboximaltose férrica, que 
apresentam taxas muito menores de efeitos adversos. O 
ferrumoxitol fornece 510 mg de ferro/injeção, o 
gluconato férrico, 125 mg/injeção, a carboximaltose 
férrica, 750 mg/injeção, e o ferro sacarose, 200 
mg/injeção. 
O ferro parenteral é utilizado de 2 maneiras: uma delas 
consiste em administrar a dose total de ferro necessária 
para corrigir o déficit de Hb e fornecer ao paciente uma 
reserva de pelo menos 500 mg de ferro; a segunda 
consiste em administrar baixas doses repetidas de ferro 
parenteral durante um período prolongado. Esta última 
abordagem é comum nos centros de diálise, onde não 
é raro administrar 100 mg de ferro elementar/semana, 
durante 10 semanas, a fim de aumentar a resposta à 
terapia com EPO. 
A quantidade de ferro necessária para um paciente é 
calculada pela seguinte fórmula: 
 
 
 
Os sintomas generalizados que aparecem vários dias 
após a infusão de uma dose alta de ferro podem incluir 
artralgias, exantema e febre baixa. Podem estar 
relacionados com a dose, mas não impedem o uso 
posterior de ferro parenteral pelo paciente.