Anestésico local

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Anestésicos locais
· São agentes que bloqueiam reversivelmente a condução nervosa, quando aplicada localmente no tecido nervoso, em concentração apropriada
· É difundido perinervoso, ou seja, próximos ao tecido nervoso e não dentro
· Recuperação completa da função nervosa, sem danos 
· Ocorre a perda da sensibilidade dolorosa, sem perda da consciência: ação seletiva e específica
· Faz o bloqueio de fibras sensitivas e motoras
· Concentração adequada não tem ação adequada em processos inflamatórios, infecções e abcessos
Estrutura química
· Anel aromático (lipofílico): ácido benzoico, ácido paraminobenzóico ou xilidina
· Cadeia intermediária:
· Éster: rapidamente hidrolisado, com ação curta. Como a procaína, cloroprocaína e tetracaína
· Amina: biotransformação lenta, com ação duradoura. Como etidocaína, prilocaína, mepivacaína, lidocaína, bupivacaína e ropivacaína
· Grupo amina (hidrofílico): é amina secundária ou terciária. A porção ionizável é influenciada pelo pH do meio e determina a velocidade de ação
Qualidades desejáveis
Propriedades físico-químicas
· Peso molecular: movimentação através dos canais de sódio na membrana nervosa
· Lipossolubilidade: reflete na potência anestésica. O axolema é composta de 90% de lipídios e 10% de proteína, sendo altamente lipofílica
· Grau de ionização: ação depende da forma não ionizada
· Período de latência: depende do pKa e pH do meio. Quanto maior o pKa menor a forma não-ionizada. Ex.: em pH 7,4
· Lidocaína pKa 7,7 → 65% ionizada e 35% nãoionizada
· Bupivacaína pKa 8,1 → 85% ionizada e 15% nãoionizada
· Tetracaína pKa 8,6 → 95% ionizada e 5% não-ionizada
Relação estrutura-atividade
· Alteração na estrutura química causa alteração nos efeitos farmacológicos
· Alongamento da cadeia intermediária ou número de carbonos amina terciária ou anel aromático: interferem na lipossolubidade, potência, taxa de metabolismo e período hábil diferente
Farmacocinética
Absorção
· Atravessa a membrana do nervo por difusão e gradiente de concentração depende da lipossolubilidade, pH do meio e concentração do medicamento
· Forma não-ionizada: penetração como anestésico local
· Forma ionizada: tem ação anestésica, mas causa vasoconstrição, reduzindo a absorção
· O AL é injetado -> tamponado -> forma não-ionizada-> atinge o interior da célula nervosa -> atinge forma ionizada (responsável pelo efeito anestésico)
Distribuição
· Circulação sanguínea
· Procaína: biotransformados pelas esterases plasmáticas e hepáticas. Sem efeito cumulativo
· Tetracaína: biotransformação lenta, com distribuição por perfusão sanguínea
· A velocidade da retirada da circulação sanguínea depende da lipossolubilidade e da ligação com proteínas plasmáticas
Biotransformação
· Hidrólise enzimática
· Por derivados do ácido 4aminobenzoico (PABA): ocorre hidrólise plasmática e no fígado por pseudocolinesterases
· Em anestésicos com ligação tipo amina, ocorre muito lentamente, exceto na pilocaína
· Bupivacaína: conjugada com ácido glicurônico no fígado
· Excreção: renal
Mecanismo de ação
· Impedem geração e condução de impulsos nervosos
· Interação da forma ionizada com canais de sódio, causando o bloqueio dos canais de sódio, levando ao bloqueio da despolarização da célula nervosa, gerando o bloqueio do potencial de ação
· Aumento do limiar de excitabilidade elétrica: redução do potencial de ação, tornando a condução do impulso mais lento e reduzindo a condução nervosa
Associação com outras substâncias
Adrenalina
· Vasoconstrição leva a menor absorção sistêmica do anestésico local-> menor risco de intoxicação e maior duração do efeito
· Evitar em extremidades
· Edema ou necrose tecidual
Bicarbonato
· As amina possuem pH entre 3,2 e 6,5, tendo menos de 3% na forma não-ionizada
· A adição de bicarbonato aumenta o pH da solução, aumentando a forma não-ionizada. Promovendo início de ação mais rápido
· Cuidado com excesso 
· 1,0 mEq bicarbonato de sódio para 10 mL lidocaína 1,5% → eleva o pH para 7,15
Efeitos colaterais ou tóxico
· Principais locais: SNC e coração
· Quanto mais potente maior a toxicidade
SNC
· Dose dependente
· Concentrações baixas: sedação
· Concentração alta: causa convulsões, por causar depressão nos centros inibitórios (GABA) levando a excessiva atividade excitatória
· Sintomas progressivos: dormência, torpor, tremores musculares, perda da consciência, convulsão, coma e apnéia
· Tratamento: oxigenação e correção equilíbrio ácido básico
· O uso de barbitúricos e bensoadiazepínicos usado em convulsões persistentes
Cardiovascular
· Após altas concentrações sistêmicas
· Causa redução na excitabilidade elétrica, da taxa de condução e da força de contração
· Mecanismo de ação: ligação AL com a fibra cardíaca (canal na forma inativada)
· O desligamento ocorre na diástole
· Lidocaína: padrão entrada e saída rápida (fast infast out)
· Bupivacaína: padrão entrada rápida e saída lenta (fast in-slow out). A cada ciclo mais canais são ocupados e maior é a depressão
Cloridrato de procaína
· Baixa toxicidade 
· Duração: 30 a 60 minutos
· Hidrólise por PABA-> compete com as sulfonamidas
· Ilegalmente é utilizado para melhorar a performance ou claudicação de equinos
· Dose máxima: 10 mg/Kg
Cloridrato de lidocaína
· Dobro da potência da procaína
· Atravessa barreira placentária, causando alterações cardíacas no feto
· Ação antiarrítmica importante
· Toxicidade: sonolência, tremor muscular, hipotensão, náusea, vômito e convulsão
· Dose máxima: 7 mg/Kg (sem vasoconstritor) ou 9 mg/Kg
· Duração: 60 a 120 minutos
Cloridrato de bupivacaína
· 4X mais potente que lidocaína
· Longa duração: 2 a 4 h
· Causa bloqueios nervosos regionais ou anestesia epidural
· Dose máxima de 2 mg/Kg
· Concentração de 0,25% ou 0,5%
· Toxicidade: hipotensão, arritmia cardíaca, taquicardia, fibrilação ventricular e bloqueio atrioventricular
Cloridrato de ropivacaína
· Estrutura similar a bupivacaína
· Ação longa
· Propriedades vasoconstritoras
· Menor cardiotoxicidade que a bupivacaína
· Menor grau de bloqueio motor e maior bloqueio das fibras
· Propriedades para anestesia epidural 
Cloridrato de tetracaína
· Anestesia tópica
· 10x mais potente e toxica que a procaína
· Dose máxima: 1 mg/Kg
· Concentração: 0,5% (ocular) e 1 0u 2% (mucosas)
Usos
· Procedimentos cirúrgicos
· Alívio de dor intensa
· Antiarrítmico (lidocaína e procainamida)
· Administração em regiões próximas ao local de ação
· Anestesia tópica ou superficial: pele ou mucosas, com spray ou pomada
· Anestesia por infiltração: Tecidos intradérmico, subcutâneo ou intramuscular. O AL se difunde até terminações nervosas
· Amestesia perineural: bloqueio da condução do nervo sensitivo que inerva a região a ser realizada a cirurgia. Realizada próximo ao nervo
· Anestesia espinhal: injeção da AL no canal espinhal, causando paralisia temporária da região inervada. Conhecida como epidural ou peridural (ao redor da dura-máter) , subaracnóidea ou raquianestesia (abaixo da aracnoide em contato com o licor)
· Anestesia intravenosa: utiliza-se torniquete para interromper a circulação. É uma injeção pela via intravenosa, causando anestesia regional por embebição. A retirada do torniquete não deve ser feita antes de 15 minutos e nem deixar passar mais de 1 hora com o torniquete
· Anestesia intra-articular: diagnóstico
· Métodos alternativos de AL: compressão de troncos ou pressão sanguínea, crioanestesia (gelo), acupuntura (ausência de risco).