Farmacologia dos bloqueadores neuromusculares, anestésicos locais e gerais

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Farmacologia dos bloqueadores neuromusculares, anestésicos locais e gerais
Fármacos bloqueadores neuromusculares
· A diferença entre o receptor nicotínico ganglionar e o receptor nicotínico muscular, é a conformação de seus receptores. Os dois são estruturas simples de proteínas, mas cada um tem proteínas diferentes. Bloqueadores neuromusculares agem nos receptores nicotínicos musculares (pós-sinápticos), sendo que esse bloqueio impede a despolarização das células musculares, e, com isso, não haverá entrada de cálcio, contração muscular, e, consequentemente, deslizamento entre as fibras musculares, promovendo um relaxamento muscular. Também pode haver ação nos receptores muscarínicos, mas o alvo/foco, são os nicotínicos.
· Gera-se um potencial de ação, que faz com que entre cálcio no neurônio, gerando a liberação da vesícula, liberação da acetilcolina, que se liga no receptor nicotínico muscular, provocando uma despolarização na fibra muscular, que faz com que haja contração do músculo. Mas, na placa motora, também há a ACHE, e uma das famílias de neuro bloqueadores musculares são extremamente parecidos com a acetilcolina (estrutura química), sendo degradados da mesma forma que a acetilcolina, por isso que o tempo de ação dessa família é muito menor.
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· São drogas capazes de bloquear a contração muscular através da ação na junção neuromuscular 
· Todo neuro bloqueador muscular deve ter um nitrogênio quartenário, pois sem ele não conseguiram se ligar ao receptor nicotínico muscular.
· As pesquisas sobre estas drogas tiveram início com a descoberta do curare (retirado da planta) – “curarizar” o paciente é um bloqueio neuromuscular para impedir que ele se movimente, mas não é bom, porque por mais que ele não se mexa, ele está consciente e sente dor.
· Os bloqueadores neuromusculares evitam o uso de altas doses de anestésicos, tornando o procedimento cirúrgico, por exemplo, mais seguro.
São classificados em:
· Despolarizantes: aqueles que produzem seus efeitos a partir da despolarização sustentada da placa motora, estimulando a contração muscular, mas numa segunda fase causa uma dessensibilização desse receptor, levando ao bloqueio neuromuscular. Ou seja, é agonista do receptor nicotínico. Todos de ação curta. Ex: succinilcolina ou suxametônio
- Eles agem em duas fases: na fase 1, eles se ligam ao receptor nicotínico muscular como se fosse a acetilcolina, causando uma despolarização, mas logo em seguida, fase 2, provoca uma dessensibilização desse canal, não havendo a despolarização, ou seja, a contração muscular.
- A ache degrada esse tipo de bloqueador neuromuscular, então para reverter seu efeito deve-se estimular a ACHE.
- Mais usado em situações de emergência, devido a sua ação rápida, de tempo curto.
· Adespolarizantes ou Não despolarizantes ou Competitivos: aqueles cujos efeitos advêm da inibição competitiva da ligação da acetilcolina ao receptor nicotínico juncional, impedindo a despolarização da placa motora. Ou seja, é antagonista do receptor nicotínico
- Mais utilizado em centros cirúrgicos, pela sua ação mais prolongada.
- Como ele compete com a acetilcolina, para reverter seu efeito deve-se aumentar a quantidade de acetilcolina na placa motora (que pode ser feito impedindo a degradação dela, inibindo a ACHE – neotisgimina (o mais utilizado), edrofônio (não usado na clínica), piridostigmina (mais na miastenia gravis), fisostigmina (cuidado pq atravessa a barreira hematoencefálica)).
- Ex: TUBOCURARINA: Princípio ativo do Curare. Precursor dos medicamentos desta classe utilizados clinicamente na atualidade
O despolarizante é metabolizado pela colinesterase plasmática, enquanto o não despolarizante pode ser por diversas vias. O não despolarizante causa liberação de histamina, que pode levar a uma hipotensão, e como ele pode bloquear receptores muscarínicos, pode haver uma exacerbação do simpático, que pode levar a uma hipertensão e taquicardia, devido a uma ação maior do simpático em relação ao parassimpático
· Também podem ser classificados pela duração de ação: bloqueadores neuromusculares de curta duração (despolarizantes); duração intermediária ou de longa duração (competitivos).
Relação estrutura química e atividade
Todos os bloqueadores neuromusculares são compostos de amônio quaternários para poderem se assemelhar a molécula de acetilcolina (Ach) que possui um nitrogênio quaternário, que é o responsável pela atração da Ach pelo receptor nicotínico.
Efeitos dos bloqueadores competitivos
· Paralisia motora
· Ação nos músculos: respiratórios, olhos, face, membros e faringe. Começam agindo nos músculos menores para depois agir nos maiores, por isso é seguro, pois ate atingir o musculo respiratório para causar uma parada respiratória, precisa-se dar uma dose muito grande, o que não ocorre.
· A consciência e a percepção da dor permanecem normais
Farmacocinética dos BNM competitivos
· São administrados via intravenosa
· Diferem na velocidade de início e duração de ação
· Não atravessam a barreira hematoencefálica
· Não são absorvidos no TGI
Farmacocinética dos BNM despolarizantes
· Possui ação rápida e de curta duração
· Rapidamente hidrolisado pela colinesterase plasmática
· Não atravessam a barreira hematoencefálica
Efeitos indesejáveis do BNM despolarizantes
· Bradicardia, por agir em receptores muscarínicos M2 no coração
· Liberação K+ (arritmias), pois é despolarizante, e na despolarização entra sódio e sai potássio. Isso ocorre principalmente em queimados e traumatismos
· Aumento da pressão intraocular, por causar contratura muscular intraocular
· Paralisia prolongada, que ocorre quando o paciente tem a ache modificada geneticamente, paciente em uso de anticolinesterásicos, e pacientes com hepatopatias, pela dificuldade de metabolização.
· Hipertermia maligna (congênita rara), não é algo possível de se prever. O paciente apresenta muito espasmo muscular, pela grande abertura de canais de cálcio, e esse excesso de contração muscular aumenta subitamente a temperatura corporal.
Interações medicamentosas dos BNM
· Inibidores de colinesterases: reverte o efeito dos BNM não despolarizantes, e prolonga os efeitos dos despolarizantes.
· Anestésicos gerais: promovem uma ação estabilizadora da junção neuromuscular, os BNM são coadjuvantes em anestesiologia (ex: halotano, menos usado pois é hepatotóxico).
· Antibióticos aminoglicosídeos: agem inibindo a síntese proteica das bactérias, mas também agem bloqueando canal de cálcio, impedindo contração muscular, por isso fazem sinergismo com os BNM competitivos (ex: gentamicina, tobramicina). Não são utilizados em conjunto com os BNM competitivos pois levam a um bloqueio muscular muito prolongado
· Bloqueadores do canal de cálcio: usado como anti-hipertensivos, mas ele também pode promover um bloqueio ganglionar e causar taquicardia
A forma inteligente de usar BNM é:
1 - Conhecer a farmacologia dos BNM
2 - Conhecer o distúrbio farmacológico que a doença do paciente acarreta
3 – Conhecer as interações medicamentosas com BNM
4 - Saber particularidades da cirurgia (tempo, imobilidade)
Anestésicos
Tipos de anestesia
Anestesia local
Anestesia regional
Bloqueios periféricos
Anestesia peridural
Raquianestesia
Anestesia geral
1) Anestésicos locais
· Os anestésicos locais são agentes que bloqueiam de forma reversível a condução nervosa, quando aplicados a uma região circunscrita do corpo. Embora inúmeras substâncias de estrutura química diversa sejam capazes de produzir anestesia local, a maioria das drogas utilizadas em clínica (identificadas com o sufixo “caína”) compartilham a configuração fundamental com a cocaína.
· A aplicação pode ser próxima ao nervo, ou seja, é injetado nas áreas onde estão as fibras nervosas que se deseja anestesiar. Pode ser de ação tópica também, mas tem melhor ação em mucosa
· Eles bloqueiam canais de sódio, impedindo a despolarização nervosa, bloqueando o estímulo nervoso. Podem bloquear o canal de sódio entrando diretamente pelo canal de sódio (via hidrossolúvel – depende de canal de sódio aberto) ou podeentrar através de sua passagem permeabilidade pela membrana nervosa (via lipossolúvel – hidrofóbica – independe de canal de sódio aberto)
· Fatores que interferem na sua ação: tamanho molecular (moléculas menores desprendem mais facilmente dos receptores); solubilidade lipídica (atravessam a bainha de mielina); ph do meio (forma hidrossolúvel – ionizada x forma lipossolúvel - molecular); concentração de anestésico; associação com vasoconstritores (prolongamento do efeito anestésico); tipo de fibra (fibras finas e de condução lenta possuem um efeito anestésico mais rápido, diferente de fibras grossas e de condução rápida, que possuem um efeito mais lento)
· Ação sobre os nervos: os anestésicos locais agem em todos os nervos. A ação depende do tamanho (diâmetro) e da mielinização – as fibras menores (aferentes da dor) são bloqueadas primeiro, enquanto as maiores (tato e função motora) são bloqueadas depois. As fibras mielinizadas também são mais sensíveis.
· Ação sobre outras membranas excitáveis: junções neuro/efetoras (músculo estriado) são sensíveis as ações bloqueadoras dos anestésicos locais, mas sem um significado clínico relevante. Já as ações sobre as fibras cardíacas tem importância (lidocaína possui ação antiarrítmica).
· Sequência do bloqueio: dor – frio – calor – tato e compressão profunda – função motora
Relação estrutura/atividade
· Grupo aromático – propriedades lipofílicas.
· Cadeia intermediária – separação espacial entre as duas extremidades e define a classificação:
· Ésteres e amidas.
· Extremidade aminoterminal secundária ou terciária – hidrossolubilidade.
Então, o anestésico sempre vai ter um radical lipofílico, relacionado ao grupo aromático; um radical amina, relacionado com sua hidrossolubilidade; e cadeia intermediária que vai ser um éster ou uma amida que dará características farmacocinéticas diferentes.
O ésteres são rapidamente hidrolisados pela colinesterase plasmática, tendo ação curta, por isso só é usado de forma tópica. As amidas são metabolizados pelo fígado, tendo uma ação longa.
Tetracaína e benzocaína são muito utilizados em mucosas (ex: colírio de tetracaína, ex: pastilha para garganta a base de benzocaína). As amidas são bastante utilizadas em suturas e procedimento regionais
Pode-se usar anestésico de ação curta e de ação longa em um mesmo procedimento. O de ação curta para haver uma ação rápida, e o de ação longa para manter a anestesia.
· Potência: relacionada a solubilidade lipídica. Quanto mais lipossolúvel, mais potente, menor dose.
· Latência: tempo para o início da ação. Depende da proporção base não ionizada/ionizada. Quanto maior a quantidade de base não ionizada mais rápido é o início de ação. Quando não ionizada, usa-se mais a via lipofílica; ionizado, usa-se mais a via hidrofílica.
· Duração de ação: relacionada a ligação com proteínas plasmáticas. Quanto maior a afinidade pelas proteínas plasmáticas, mais duradoura é a sua ação
Resumo das propriedades farmacológicas de alguns anestésicos locais:
· Associação com vasopressores: associar anestésicos com vasoconstritores faz com que diminua a absorção sistêmica, dessa forma diminuindo o risco de toxicidade e aumentando a duração de ação no local. É contraindicado para extremidades, pois diminui a chegada de sangue no local e pode levar a uma necrose. Então, usa-se mais em anestesias regionais. Os anestésicos mais comuns de serem utilizados com vasopressores é a lidocaína e a bupivacaína.
Efeitos indesejáveis e farmacocinética dos anestésicos locais
· Os AL são ésteres ou amidas. Os ésteres são rapidamente hidrolisados pela colinesterase plasmática. As amidas são metabolizadas no fígado, possuindo um tempo de ação maior e sendo mais associada a efeitos sistêmicos. 
· Em geral, a meia-vida plasmática é curta, de cerca de 1-2 horas.
· Os efeitos indesejáveis devem-se principalmente à passagem dos AL para
a circulação sistêmica.
Os principais efeitos indesejáveis incluem:
- Efeito sobre o SNC, agitação confusão, tremores que progridem para convulsões e depressão respiratória;
- Efeitos cardiovasculares, como depressão miocárdica e vasodilatação, resultando em queda da pressão arterial;
- Reações ocasionais de hipersensibilidade.
· Os AL variam na rapidez com que penetram nos tecidos e na sua duração de ação. A lidocaína penetra facilmente nos tecidos e mostra-se apropriada para aplicação em superfícies; a bupivacaína possui duração de ação particularmente longa.
· A toxicidade dos AL é dependente de dose
· Na neurotoxicidade, primeiro há o bloqueios de fibras inibitórias do córtex cerebral, o que leva a uma convulsão pois só a ação de fibras excitatórias. Mas depois, há também bloqueio de fibras excitatórias, levando a uma depressão generalizada do SNC
· Cardiotoxicidade:
Para a prevenção da toxicidade cardiovascular:
· Cada anestésico tem uma característica, tanto em relação a sua toxicidade no SNC quanto a sua toxicidade no sistema cardiovascular. Portanto, por exemplo, num paciente cardiopata, deve-se usar um anestésico com menor probabilidade de causar cardiotoxicidade
Por isso que hoje em dia, nas anestesias regionais, usa-se muito mais a levobupivacaína. Outra opção é usar bupivacaína com vasopressor, o que diminuirá seus riscos.
Anestesia peridural e subaracnóidea (raqui)
· São indicadas para operações nas penas, abdome inferior (apendicite, útero, ovário, bexiga) e cesarianas. Nos dois procedimentos, o paciente pode receber a aplicação deitado, de lado ou sentado.
· Na peridural, o anestésico é injetado no espaço peridural (camada de gordura anterior a dura-máter
· Na raquianestesia, a agulha ultrapassa a dura-máter, mas não atinge a medula. O anestésico é injetado em uma região abaixo da medula, onde só há filamentos nervosos.
· Hoje em dia, usa-se muito mais a peridural, pois a raqui traz muitos efeitos colaterais, como cefaleia e êmese pós-raqui, devido a grossura da agulha.
2) Anestésicos gerais
· Um anestésico geral:
1- Induz depressão generalizada (o anestésico pode agir como um agonista gabaérgicos ou pode abrir canais de cloreto/fechar canais de sódio para causar hiperpolarização na célula e, dessa forma, não haver liberação de neurotransmissores) e reversível do SNC
2- Provoca perda da percepção de todas as sensações
3- Perda da consciência, amnésia (a maioria) e imobilidade (ausência de resposta a estímulos nocivos)
4- Relaxamento muscular
5- Perda dos reflexos autônomos
6- Analgesia e ansiólise
· Uso de adjuvantes nas anestesias: anticolinérgicos, como atropina, que bloqueia receptores muscarínicos, que permite que o anestesiado não salive muito, bloqueia musculatura lisa, diminuindo a chance de urinar, evacuar, e evita bradicardia; benzodiazepínico, como um pré anestésico, faz com que o paciente suba para o cirúrgico tranquilo, para não existir a possibilidade de um pico hipertensivo pela ansiedade, por exemplo; bloqueador de H2, bloqueia receptor de histamina e diminui um dos estímulos para secreção de ácido clorídrico, diminuindo o conteúdo gástrico e consequentemente o risco de aspiração; anti-histamínico, para minimizar reação alérgica; anti-emético, para esvaziar o estômago e diminuir o risco de êmese pós anestesia; opioides, principalmente no pós cirurgia para inibir a dor; bloqueadores neuromusculares para facilitar a intubação e o relaxamento muscular
· Os anestésicos locais agem a nível de SNC, como tálamo e córtex cerebral, hipocampo, tronco cerebral. Mas, em doses maiores, ele age na periferia também, em neurônios sensoriais periféricos. Mas, é usado bloqueadores neuromusculares associados para que haja o relaxamento muscular sem a necessidade de altas doses de anestésico
· Profundidade da anestesia: conforme se aplica a anestesia, passa-se por várias fases. Numa primeira fase, há analgesia, que pode vir acompanhada de amnésia. Numa segunda, há excitação, em que pode haver delírio e comportamento combativo. Então, passa-se para a terceira fase, que é o objetivo, a anestesia cirúrgica, em que há inconsciência, respiração regular, diminuição do movimento ocular.E, pode-se chegar a uma quarta fase, de depressão bulbar, onde pode haver parada respiratória, depressão e parada cardíaca e ausência de movimento ocular, ou seja, é uma fase a qual não se deve chegar
· Os parâmetros que devem ser observados por um anestesista são: características da respiração, atividade do globo ocular, alterações pupilares; reflexo palpebral (presença ou ausência); deglutição ou vômito; resposta respiratória à incisão da pele; secreção de lágrimas; valorização dos reflexos laríngeo e faríngeo.
· A maioria dos anestésicos causam depressão cardiovascular pelos efeitos no miocárdio/vasos sanguíneos/SNC
Estágios da anestesia
· Indução: Intervalo de tempo que vai desde o início da administração do anestésico até o desenvolvimento de anestesia cirúrgica (Depende da rapidez com que concentrações eficazes do anestésico atinge o SNC)
· Evita a fase excitatória (fase II) -> Lento início de ação de alguns anestésicos
· Geralmente é induzida com um anestésico intravenoso (tiopental) -> 25s para inconsciência
· Após a inconsciência são administrados anestésicos inalatórios ou intravenosos para atingir a fase III e os coadjuvantes (bloqueadores neuromusculares)
· Manutenção: Período de tempo durante o qual o paciente se mantém anestesiado em plano cirúrgico. 
· Monitora os sinais vitais e resposta a estímulos
· Ajusta cuidadosamente a quantidade de anestésico inalado ou infundido
· A anestesia é mantida pela administração de anestésicos gasosos Permitem bom controle minuto a minuto da profundidade anestésica
· Recuperação: Período que vai desde a interrupção da administração do anestésico até a recuperação da consciência (Depende de quão rapidamente o anestésico é removido do SNC)
· Monitora o imediato retorno do paciente a consciência
· Monitora as reações tóxicas tardias :hipóxia de difusão (óxido nitroso) e hepatotoxicidade (hidrocarbonetos halogenados)
· A difusão rápida de grandes volumes de N2O para os alvéolos produz uma significativa diluição do O2 dentro dos alvéolos. Nos alvéolos normais cerca de 14% de O2 está presente. Isto pode ser reduzido para 10% durante os primeiros minutos após interrupção da oferta de N2O. A hipóxia resultante produz cefaléia, náusea e letargia.
· Tipos de anestésicos gerais 
· Anestésicos inalatórios
· Liquidos voláteis: halotano (barato, mas hepatotóxico), enflurano, isoflurano (para paciente cardiopata), desflurano, sevoflurano (mais usado)
Efeito completo: atividade hipnótica, analgesia, amnésica e relaxamento muscular
· Gases: óxido nitroso (para procedimentos curtos, mais odontológicos)
· São usados na manutenção das anestesias
· Todos os inalatórios pode levar a hipertermia maligna, naqueles indivíduos suscetíveis 
· É o fluoreto que causa nefrotoxicidade, por isso que usa os fármacos que eliminam menos fluoreto (isoflurano, enflurano). Em indivíduos que são viciados em cirurgias, isso é um problema, pois o fluoreto é uma molécula muito pequena que se acumula no corpo, podendo levar o paciente a desenvolver nefrotoxicidade.
· Alguns anestésicos halogenados tem probabilidade de causar arritmias cardíacas, acentuadas pelas catecolaminas circulantes
· Halotano: efeito colateral – insuficiência hepática
· Vantagem: rápida indução e recuperação dos estados de anestesia, que depende da sua solubilidade no sangue e solubilidade (coeficiente de partição sangue:gás) em gordura
· Coeficiente de partição altos (halotano) mostram indução e recuperação mais lentas, enquanto CP baixos produzem indução e recuperação enquanto CP baixos produzem indução e recuperação rápidas (oxido nitroso, desflurano)
Quando pelo gás (pulmão), chega mais rápido ao SNC do que pelo sangue
Quanto mais solúvel no sangue, maior coeficiente de partição, maior demora para ação e recuperação
· Mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios:
- Potencialização da atividade dos receptores GABA A
- Bloqueio dos receptores nicotínicos
- Hiperpolarização das membranas através da ativação de canais de K +
Ao ativar receptores gabaérgicos, aumenta entrada de cloreto e hiper polariza a célula. Na presença de anestésico inalatório, isso aumenta-se ainda mais, pois é como um agonista gabaérgicos
- Ativação dos receptores de glicina, que aumentam a entrada de cloreto e assim a hiperpolarização da célula
- Inibição do rearranjo de proteínas envolvidas na liberação de neurotransmissores na membrana pré-sináptica (sinaptobrevina, sintaxina: realizam a aproximação e a fusão entre as membranas do terminal sináptico.
· Efeitos no sistema cardiovascular:
Então, no sistema cardiovascular, o líquidos voláteis ‘fluranos’ pode levar a uma vasodilatação (diminuição da pressão arterial) que leva a um risco de insuficiência cardiovascular; no respiratório, depressão respiratória e no útero, efeito relaxante uterino (retarda o trabalho de parto), mas aumenta o risco de hemorragia.
· Hipertermia maligna
- Sintomas: taquicardia, hipertensão, rigidez muscular, hipertermia, desequilíbrio ácido-base
- Susceptibilidade genética: alteração do receptor de liberação do cálcio do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético, fazendo com que libere muito cálcio
- Tratamento: interromper a administração de anestésico volátil, baixar a temperatura corpórea e usar um bloqueador de cálcio:
Dantrolene: inibidor dos canais de cálcio do retículo endoplasmático
· Óxido nitroso: bloqueador de receptor NMDA (receptor excitatório de glutamato)
- Não irrita as vias aéreas
- Anestésico pouco potente
- É administrado através de máscara
- Promove estabilidade cardiovascular
- Indução e recuperação rápidas: coeficiente gás-sangue e sangue-óleo baixíssimos
- Não causa relaxamento do músculo esquelético
- Deve ser utilizado em associação com outros anestésicos gerais pois não produz hipnose profunda.
· Concentração alveolar mínima (CAM)
- Concentração alveolar mínima para abolir a resposta motora a um estímulo doloroso supra-máximo em 50% dos indivíduos. (concentração necessária para cessar os movimentos em 50% dos pacientes submetidos a uma cirurgia).
- Depende do coeficiente de partição óleo/gás
- Quanto menor a CAM mais rapidamente o anestésico conseguirá atingir a concentração desejada, sendo mais potente. São utilizadas para comparar potência entre os anestésicos
- Anestesia cirúrgica = 1,5 CAM
· CAM x Manutenção anestésica
· Anestésicos intravenosos
· Barbitúricos: tiopental
· Outros agentes: propofol, etomidato, cetamina
· Usado na indução rápida de anestesias (tiopental, etomidato) e manutenção da anestesia durante a cirurgia (propofol, usado em cominação com agentes relaxantes musculares e analgésicos)
· Apresenta recuperação mais lenta se compararmos aos gases inalatórios
· Principal efeito indesejado: risco de depressão respiratória e cardiovascular (no caso da cetamina, náuseas no pós-operatório também são comuns)
· Barbitúricos, propofol, etomidato: aumentam a atividade do receptor GABA A
· Barbitúricos e propofol: aumentam a atividade dos receptores da glicina (neuroreceptor inibitório)
· Cetamina: antagonista do receptor NMDA (neurotransmissor excitatório)
· Mecanismo de ação nos anestésicos endovenosos:
· Barbitúricos: tiopental
· Molécula pequena de caráter lipofílico – acumula-se no tecido adiposo
· Solúvel em água/SF 0,9% com pH 10-11 (fácil precipitação)
· Pode causar dor e necrose tecidual, caso administração extravascular
· Produz rápida indução (em segundos) e recuperação (em minutos) da anestesia
· Causa efeito do tipo ressaca
· Indicação: usado para a indução da anestesia e possui uma potente ação sedativa/hipnótica
· Propofol
· Insolúvel em água – disponível na forma de emulsão a 1%
· Causa dor à injeção
· Metabolizado rapidamente pelo fígado – não causa ressaca
· Indicação: indutor anestésico; infusão contínua produz níveis estáveis do fármaco – pode ser empregado na manutenção da anestesia – retorno rápido da consciência.
· Etomidato
· Pouco solúvel em água
· Causa dor à injeção
· Metabolizado rapidamente pelo fígado
· Eliminação renal (78%) e biliar (22%)
· Indicação: indução anestésico para pacientescom risco de hipotensão e/ou isquemia miocárdica
· Ações: sistema cardiovascular produz estabilidade cardiovascular – não causa redução de PA e alterações no débito cardíaco
· Risco de administração continuada: supressão da produção de esteróides pela supra-renal (cortisol e aldosterona) – não se recomendam infusões prolongadas
· Cetamina
· Solúvel em água
· Metabolização hepática rápida – excretada pelos rins e bile
· Indicação: indução e manutenção da anestesia em pacientes pediátricos e em procedimentos curtos; anestesia em pacientes com risco de hipotensão e asmático; anestesia/analgesia em pacientes queimados
· Outras ações: cardiovascular – estabilidade cardiovascular
· Efeitos da cetamina: estado cataléptico (anestesia dissociativas), nistagmo, dilatação pupilar, salivação e/ou lacrimejamento, movimentos espontâneos dos membros, manutenção do tônus
· Recuperação anestésica: “delírios de emergência” – alucinações, sonhos vividos e ilusões
Fatores do paciente da seleção de anestesia
1. Sistema cardiovascular: Os anestésicos suprimem a função cardiovascular em graus variados. Isso é uma consideração importante em pacientes com doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, disritmias, doença valvar e outros transtornos cardiovasculares. Pode ocorrer hipotensão durante a anestesia, resultando em baixa pressão de perfusão e lesão isquêmica aos tecidos. 
2. Sistema respiratório: A função respiratória deve ser considerada para todos os anestésicos. Asma ou anormalidades de ventilação ou perfusão complicam o controle dos anestésicos inalatórios. Os fármacos inalados deprimem a respiração, mas também atuam como broncodilatadores.
3. Fígado e rins: Fígado e rins influenciam a distribuição de longo prazo e a depuração dos fármacos e são também alvos orgânicos para os efeitos tóxicos. A liberação de flúor, bromo e outros metabólitos dos hidrocarbonetos halogenados podem afetar esses órgãos, especialmente se forem acumulados com administrações repetidas e frequentes de anestésicos. 
4. Sistema nervoso: A presença de distúrbios neurológicos (p. ex., epilepsia, miastenia grave, doença neuromuscular, circulação cerebral comprometida) influenciam a seleção do anestésico.
5. Gestação: Precauções especiais devem ser observadas quando anestésicos ou fármacos adjuvantes são administrados durante a gestação. Os efeitos na organogênese fetal são as principais preocupações no começo da gestação. O uso temporário de óxido nitroso causa anemia aplástica no feto. Palato aberto ocorreu em fetos quando mulheres receberam benzodiazepínicos no início da gestação. Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados durante o parto, pois resultam em hipotonia temporária e alteração da termorregulação do recém-nascido.