Câncer de próstata

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Câncer de próstata 
 
A doença do homem – 2° causa de câncer que mais mata homens. 
 
Dados Estatísticos 
 
 Tumor + comum em homens desde 1984. 
 Representa 1/3 de todos os cânceres 
 Risco de sofrer com a doença é de 17,6% 
 Risco de morte de em torno de 2,8 a 4,7% (caso seja diagnosticado precocemente e tratado) 
 Desde de 1991 houve redução da mortalidade com o advento do PSA (que faz diagnóstico 
precoce) e das técnicas de tratamento 
 No Brasil estimativa de 52 mil novos casos em 2016. 
 
O fato de ser negro aumenta a chance de ter câncer por questão de raça e genética. 
 
 
 
 
 
 
 
O que leva ao câncer de próstata? 
 Ser homem 
 Quanto maior a idade maior o risco de câncer 
 Se há testículo (produz testosterona) maior chance de câncer pois a testosterona é um 
“alimento” para próstata 
 Raça negra e herança familiar (SUPER IMPORTANTE) 
 Um parente de primeiro grau: aumenta ou duplica a chance de câncer de próstata 
 Dois parentes de primeiro grau: chance aumenta em 6x 
Ou seja a origem genética é muito forte 
 Obesidade e hábitos alimentares (como alimentos ricos em gorduras) aumentam a 
chance de haver câncer de próstata 
 
 
Diagnóstico 
 
 Rastreamento e Detecção Precoce (NÃO é prevenção de câncer de próstata! Pois não estamos 
prevenindo nada! Se trata de uma detecção precoce para assim fazer o tratamento) 
 Até o momento, pelas diretrizes, recomenda-se: 
 Toque retal e PSA ANUAL entre 50 e 80 anos 
 Toque retal e PSA ANUAL > 45 anos com história familiar positiva e negros 
- antigamente fazia um estudo populacional ou seja em todo mundo, de modo desnecessário, a 
partir de 2018 o rastreamento não foi mais feito de forma populacional, tendo que ser por livre 
demanda (homem procurar o medico) 
- então lembrar que é LIVRE DEMANDA não é POPULACIONAL 
 
PSA 
 
 Antígeno Prostático Benigno – PSA é uma glicoproteína sintetizada no epitélio prostático e 
excretada no fluido seminal 
 Sua função é a liquefação do fluido seminal. 
 
Aplicações clínicas 
 
 PSA NORMAL – até 2,5 ng/dl (antigamente era até 4) 
Obs: isso varia conforme a idade e volume da próstata 
 
 Pacientes com PSA entre 4 – 10 tem 30 % probabilidade de apresentar câncer (as vezes paciente 
tem PSA um pouco alto mas não significa câncer de próstata, pois apesar de especifico não é 
tao especifico em relação ao câncer) 
 Pacientes com PSA > 6 tem 62% de probabilidade de apresentar câncer. 
 Ou seja quanto maior o PSA maior a chance de câncer de próstata 
 
Risco de Câncer X Valor do PSA 
 
Situações que alteram o PSA 
 Hemodiálise – so altera o livre 
 Biópsia de próstata 
 HPB (até 20 % dos casos ) 
 Ejaculação 
 Massagem prostática 
 RTU de próstata 
 RUA 
 Prostatite 
 USG transretal e colonoscopia 
 Trauma 
Ex: paciente fez colonoscopia ou ejaculou o PSA vem alterado, por isso precisa fazer abstinência 
de sexo 3 dias antes do exame 
 
Fatores Relevantes do PSA 
 A finasterida reduz o PSA em 50% em seis meses de uso (importante pois se o paciente faz 
tratamento com finasterida para hiperplasia e faz um PSA em janeiro e no outro ano em janeiro 
apresenta o mesmo PSA, porem ele visto que ele toma o finasterida há 1 ano, então esse PSA 
não se manteve igual, ele é o dobro do valor colhido, não ficar atento a isso perde o diagnóstico 
de câncer do paciente) 
 A dutasterida reduz 60% após 1 ano de uso. 
 Castração química ou cirúrgica reduz ao níveis indetectáveis após 90 dias. 
 Outros orgãos são produtores de PSA, mas não expressam significativamente concentrações 
séricas (TU de ovário, glândulas parauretrais, liquido amniótico, tecido mamário) 
Velocidade do PSA 
 Trata-se da variação do valor do PSA durante um determinado intervalo de tempo 
(anualmente) 
 72% dos indivíduos com câncer de próstata apresentaram variação > 0,75 em 1 ano, quando 
PSA encontra-se > 4 
 Ou seja se o aumento do valor de PSA de um ano para outro seja maior que 0,75 voce 
desconfia que não é um crescimento natural da próstata e sim um câncer de próstata ex: 
paciente com PSA 1,9 e no outro ano 2,8 aumentou mais de 0,75 no ano além de estar maior 
que 2,5 sendo indicativo câncer. Quando PSA está acima de 4 é de suma importância 
observar isso 
Densidade do PSA 
 Trata-se da relação entre PSA X Volume prostático medido através do USG transretal 
 Densidade < 15% (menores que 15%) representa maior chance de câncer de próstata 
 
Relação PSA X Idade 
 O volume prostático aumenta com a idade e juntamente aumenta o valor do PSA ou seja 
quanto maior a idade maior é o PSA tolerado 
 Não é fidedigno, pois há risco grande de não diagnosticarem tumores agressivo em pacientes 
idosos, assim como tumores de baixa agressividades em paciente jovens 
 
 
Individuo maior de 90 anos ou aos 100 anos, a chance de ter câncer de próstata detectado em 
uma necropsia é em torno de 90-100%, porem nem sempre esse câncer é a causa de morte 
PSA Livre X PSA Total 
 Quantificar a relação entre PSA livre e PSA total 
 E representaram 20 % de biopsias evitadas 
 Quando coloca o livre sobre o total se tiver menos que 15% maior a probabilidade de câncer de 
próstata 
 Quando há um refinamento do PSA (livre sobre o total) se essa relação tiver menos que 10% a 
probabilidade é bem alta (mais que 50%) 
 
Diagnóstico 
 Rastreamento e Detecção Precoce 
O TOQUE É MESMO IMPORTANTE? 
- Nenhuma diretriz diz que ele pode ser substituído! No futuro pode ser mas atualmente NÃO é 
substituível 
 
 
Por que o toque é importante? Quando fazemos o toque retal introduzimos o dedo pelo anus, o 
câncer de próstata por crescer na periferia (hiperplasia cresce na zona de transição e o câncer 
na periferia) sendo mais facilmente detectado no toque. Por isso ele é importante sendo rápido, 
fácil e indolor. 
Ao introduzir o dedo consegue-se sentir um abaulamento que é a próstata, cada polpa digital 
demonstra em torno de 10g de próstata, caso encontre uma “bolinha” no abaulamento ou uma 
consistência mais endurecida chama atenção para ser um câncer de próstata 
 
- Caso haja um PSA alterado ou um toque positivo (com nódulo), deve-se partir para um 
diagnóstico definitivo que é uma BIOPSIA DA PROSTATA (retirar um pequeno fragmento da 
próstata) 
 
Diagnóstico 
Biópsia de Próstata – Considerações 
É feito por um ultrassom transretal em que se tira fragmentos da próstata, de 12-16 até 21 
fragmentos. A grande maioria das vezes se consegue detectar o câncer em uma biopsia única. 
OBS: não se biopsia todo mundo! Como era feito antes, não é qualquer alteração no PSA que se 
faz uma biopsia. 
Caso se faça uma biopsia e não pegou o tumor ou o tumor não é de zona periférica (é uma 
zona apical mais central) as vezes não é possível fazer a detecção sendo necessário uma 
segunda biopsia. Quanto mais biopsias se faz e ela vem negativa, menor a chance de ter esse 
câncer. 
 Positividade da biópsia para o câncer de próstata 
 1˚ biopsia = 15 – 30% 
 3 ˚ biopsia = 5 % 
 4 ˚ biopsia = 4 % 
 
 
A imagem acima representa o resultado da biopsia pelos critérios de Gleason (primeira figura) e 
ISUP (segunda figura) 
Quanto mais alterações na arquitetura celular, maior o score classificável. Os dois basicamente 
falam a mesma coisa. 
 Porém quando se faz o Gleason se pega as células que mais se ve alterada no e a segunda 
quantidade de células mais frequentes no exame. Ou seja o Gleason analisa as duas células 
mais frequentes de alteração na biopsia. Sendo 1 e 2 biopsias normais e a partir de 3, 4, 5 
característica de câncer. Então o score de Gleason vai de 6-10. Nesse caso a ordem dos fatores 
ALTERA o produto, pois 4+3 é mais agressivo que 3+4 
(ex. a maior quantidade de cels é a 4 e a segunda mais frequente é 3. 4+3= 7 entao é Gleason 7) 
Nos últimos anos decidiram fazer uma coisa única para não precisar ficar somando. Fazendo 
assim a classificação de ISUP, sendo3,4,5 considerados tumores 
 
 
A partir desse resultado coloca o paciente em um grupo de risco e assim determinar um 
tratamento 
 
 
Patologia 
Adenocarcinoma – 95% (MAIS COMUM) 
 Tumor mais frequente da prostata 
 85% encontram-se no estadio T2 
 70% são multifocais ou bilaterais na zona periférica 
 São classificados de acordo com o grau de diferenciação tumoral na arquitetura histologica, 
chamado escore de GLEASON ou WEINZERL (ISUP) 
 O Gleason varia de 1 a 5 (1 e 2 não são câncer), quanto mais atipia celular maior o escore de 
Gleason 
 E devem ser somado as duas alterações mais frequente no achado citológico microscopica 
Outros Tipos 
 Adenocarcinoma mucinoso – 0,4 a 0,8% – são mais agressivos, provem dos ductos prostáticos, 
geralmente com crescimento exofíticos perto do verumontanum e uretra prostática -, causam 
hematúria 
 Tumor Mesenquimal – Sarcoma e Rabdomiosarcoma – 0,1 a 0,2 % - são mais frequentas na 
infância 
 Cancer de Cels. Transicionais – 1 a 4% - primários da próstata, sem comprometimento vesical, 
geralmente já em estadio T3 e T4 junto ao colo. 
Diagnóstico 
RNM 
Avalia o metabolismo celular e influxo e efluxo de agua e cálcio na célula. Pela RNM vemos o 
metabolismo celular, podendo ser feito com contraste e sem contraste sendo classificada pelo 
escore de PI-RADS 
O PI-RADS vai de 1-5 quanto menor o PI-RADS, menos chance de ter câncer de próstata. Se na 
sua ressonância você tem um PI-RADS 5 há 85% de chance da biopsia vir positiva para câncer 
de próstata 
A RNM é maravilhosa porem não é muito feita por ser um exame muito cara, sendo deixada de 
lado e os exames de escolhas são toque e psa 
 
NÃO É PRECISA SABER A CLASSIFIACAÇÃO TNM – NAO PRECISA DECORAR 
- os N são os linfonodos e os mais comuns são nas cadeias iliacas e obituratorio, sendo o primeiro 
lugar de metastase 
Entao para onde o cancer de espalha primeiro? Para os linfonodos obituratorios e os iliacos 
internos 
O principal sitio de metastatase é a metastase ossea. O cancer de prostata gosta de se espalhar 
para o osso (1° local de metastase) e é muito doloroso, paciente sodre demais 
 
 
 
 
Grupo de risco: avaliamos pelo PSA, pelo toque e pela biopsia, sendo classificado em muito 
baixo risco, baixo risco, risco intermediário e alto risco. Então depois do doente ser classificado é 
possível assim escolher um melhor tratamento para este. 
 
Estratificação de Risco – Classificação de D’Amico 
MUITO BAIXO RISCO 
 Menos de 50% da amostra 
 Até 2 fragmentos positivos 
 Gleason 6 
 PSA abaixo de 10 
Obs: nesse caso as vezes não precisa fazer nada! Só acompanhar 
BAIXO RISCO 
 T1 – 2 a 
 PSA < 10 
 Gleason > ou = a 6 
 Menos de 3 fragmentos acometidos (< 50% cada) 
RISCO INTERMEDIARIO 
 T2b/c 
 PSA 10 a 20 
 Gleason = 7 
 Obs – estadiamento com RM e cintilografia 
ALTO RISCO 
 T3a 
 Gleason 8 a 10 
 PSA > 20 
 Obs – estadiamento com RM e cintilografia 
 
 
Toda vez que se vai em um congresso de urologia há um tratamento novo para câncer de 
próstata 
MUITO BAIXO RISCO E BAIXO RISCO: Observar, sendo feito a cada 6 meses um exame parar 
verificar a progressão do tumor (se ele esta evoluindo ou não) ou espera, deixa ver o que irá 
acontecer e não acompanha mais (por ex. paciente com 90 anos com PSA alto não se mexe). 
Ou pode ser feito prostatectomia radical, radioterapia, braquiterapia, HFU (US de alta 
frequência). Sendo necessário avaliar o score de risco, classificações moleculares, genética e 
etc. 
RISCO INTERMEDIARIO): prostatectomia radical, radioterapia ou castração hormonal ( bloqueio 
hormonal- hormônio terapia) 
ALTO RISCO: combinações de radioterapia com hormônio ou prostatectomia com hormônio, ou 
radioterapia+ hormônio+ castração química/ cirúrgica. Em casos mais avançados 
castração+quimio. 
Atualmente há uma nova classificação chamada TUMORES DE PROSTATA OLIGOMETASTATICOS, 
para não deixar evoluir para metástase ou se tiver pouquíssima metástase 
 
TRATAMENTO CIRURGICO 
É o que mais resolve para terapia local, seja por via aberta, vídeo ou robô. Todas fazem a 
mesma coisa que é a retirada da próstata (prostatectomia total) 
Liga-se o plexo venoso dorsal para não sangrar, caso mexa no nervo pode ocorrer uma DE 
(hipotencia) , então deve-se desacoplar o feixe vasculo nervoso (tirar a inervação e irrigação da 
próstata tentando preservar o feixe). Uma vez desconectado o feixe vasculo nervoso, 
desconecta-se a uretra a próstata e depois desconecta a próstata da bexiga. Após isso se faz a 
dissecção das vesículas seminais (elas também devem ser retiradas) e faz a ligação dos ductos 
deferentes (ou seja faz a retirada da próstata, coto do ducto deferente, vesículas seminais e 
gânglios linfáticos) 
Por fim conecta o canal da bexiga ao canal da uretra (anastomose uretrovesical), para o 
paciente conseguir urinar. 
Resumindo: se mexer no feixe vasculo nervoso corre o risco de gerar hipotencia e se mexer na 
uretra com a bexiga pode ocorrer incontinência urinaria 
O paciente fica sondado por alguns dias para cicatrizar a anastomose 
TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA 
Pode ser convencional ou tridimensional modulada. Também tem risco de sangramento na urina, 
risco de impotência sexual e incontinência urinária (porém são menores) mas tem menor efeito 
oncológico. Ainda, existem sementes radiológicas que são implantadas na próstata e ficam 
emitindo radiação 
 
PROBLEMAS NO TRATAMENTO 
•Incontinência urinária 
• Impotência sexual 
• Urgência miccional 
• Lesões da radiação na bexiga (cistite hemorrágica e retite) 
Curei o cancer mas paciente teve incontinencia ou ficou hipotente, o que fazer? 
 Implatação de protese (inflavel ou maleavel) 
 Esfincter artificial, onde paciente coloca um dispositivo ao lado da uretra que quando ele 
quer urinar ele aperta abre esse isfincer (como se fosse uma torneirinha) 
 
 Stefanye Catezani