Acidentes Ofídicos e Escorpiônios

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Lourrane Felício, Medicina UNICEPLAC, turma XXXVIII
Módulo 1 | TBL 3 
Objetivos 
1. Estudar os aspetos epidemiológicos, quadro clínico e tratamento dos acidentes ofídicos 
(botrópico, crotálico, elapídico e laquésico)

Epidemiologia 
No Brasil, 4 grupos de serpentes venenosas têm 
importância médica;
O acidente mais comum é o botrópico (jararaca), 
que compõe 86% dos casos;
Em segundo lugar o acidente crotálico (cascavel) 
com 10% dos casos;
Os acidentes laquético (surucucu) e elapídico 
(coral) são ainda mais raros, perfazendo 2% e 0,8% 
dos casos, respectivamente;
Quanto à letalidade, o pior é o acidente crotálico 
(0,87%), seguido dos acidentes laquético (0,77%), 
botrópico (0,43%) e elapídico (0,4%);
As serpentes são as principais causadoras de 
acidentes por animais peçonhentos no Brasil;
No mundo, existem cerca de 3 mil espécies de 
serpentes, sendo 410 consideradas venenosas. No 
Brasil, estão catalogadas 256 espécies, sendo 69 
venenosas e/ou peçonhentas e 187 não venenosas 
e/ou não peçonhentas;
No Brasil, ocorrem por ano cerca de 20 mil casos de 
acidentes ofídicos, sendo 2 mil deles no Estado de 
São Paulo;
A maioria dos acidentes ocorre no verão, ou seja, 
entre janeiro e abril de cada ano, coincidindo com o 
aumento das atividades agropecuárias. Nessa 
época, destinada ao preparo, plantio e colheita da 
safra agrícola, os lavradores têm mais contato com 
os animais silvestres, aumentando a possibilidade 
dos acidentes;
Quadro Clínico 
Gênero Bothrops 
As proteínas mais abundantes e correlacionadas à 
síndrome clínica do envenenamento são as 
metaloproteinases de veneno de serpente (MPVS; 
efeitos diversos incluindo hemorragia, inflamação, 
ativação de fatores da coagulação e inibição de 
agregação plaquetária), serina-proteinases de 
veneno de serpente (SPVS; enzimas semelhantes à 
trombina, que provocam distúrbios de coagulação) 
e fosfolipases A2 (estão envolvidas na reação local 
e miotoxicidade);
O veneno botrópico possui 3 ações principais: 
proteolítica, coagulante e hemorrágica;
A ação proteolítica provoca atividade inflamatória 
intensa próximo ao local da picada. Dor, eritema, 
edema, flogose e enduração aparecem nas horas 
seguintes e podem se estender até a raiz do 
membro;
As marcas da picada nem sempre são visíveis;
Nos dias seguintes, a lesão evolui para equimoses, 
bolhas e necrose;
As bolhas têm conteúdo seroso ou sero-hemorrágico 
e podem evoluir para necrose cutânea;
A dor se inicia logo após a picada e possui 
intensidade variável;
• Atentar para s índrome compart imental e 
necessidade de fasciotomia;
Os efeitos locais podem levar a déficit funcional do 
membro ou até amputação;
O sequestro de líquido no terceiro espaço devido a 
reação inflamatória pode ser suficiente para provocar 
insuficiência renal pré-renal;
A ação coagulante ativa fatores de coagulação com 
consumo de fibrinogênio, plaquetas e formação de 
fibrina intravascular;
A ação hemorrágica compromete a integridade do 
endotélio vascular;
Somando-se à ação coagulante, pode provocar 
hemorragias como gengivorragia, epistaxe, 
hemorragia digestiva e hematúria;
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Nos primeiros 30 minutos, ocorrem dor, edema, 
eritema e calor local;
A dor é imediata, de intensidade variável, podendo 
ser o único sintoma;
O edema indurado, acompanhado de calor e rubor, 
pode estar ausente no início, mas se instala nas 
primeiras 6 horas;
• Existe relação direta entre os sintomas locais e a 
quantidade de veneno inoculado;
Bolhas, equimoses e necroses geralmente se 
instalam depois de 12 horas do acidente, casos em 
que podem advir as complicações infecciosas.
O Tempo de Coagulação e o tempo de 
tromboplastina parcial ativada estão aumentados 
pela ação coagulante do veneno. O TC normal varia 
entre três e seis minutos, podendo ser infinito nos 
acidentes botrópicos;
Hemorragia sistêmica: as hemorragias podem 
ocorrer no local da picada ou em pontos distantes, 
como gengivas (gengivorragia), nariz (epistaxe), tubo 
digestivo alto (hematêmese), rins (hematúria) e, às 
vezes, na borda do leito ungueal;
Complicações: as principais complicações locais 
são a necrose primária, em decorrência da ação do 
próprio veneno, ou a secundária, por efeito de 
infecção bacteriana (associada a germes gram-
negativos, tais como a Morganella morganii, 
Escherichia coli, Providencia sp, Klebsiella sp, 
Enterobacter sp, e raramente por germes gram-
positivos, entre eles o Staphylococcus aureus e o 
Staphylococcus epidermidis);
As complicações sistêmicas são insuficiência renal 
aguda (podendo ser secundária a necrose tubular 
aguda, necrose cortical renal e, ocasionalmente, 
glomerulonefrite) e hemorragias sistêmicas 
incontroláveis; 
Gênero Crotalus 
Componentes do veneno crotálico: a crotoxina 
(representa 65% do total da peçonha; possui 
subunidades fosfolipase A2 e crotapotina; ações 
miotóxica e neurotóxica) a crotamina, a convulxina 
e a girotoxina;
O efeito conjunto dessas toxinas se expressa por 
ação neurotóxica, miotóxica e coagulante de 
forma sistêmica com muito pouco efeito local;
Dor e edema são discretos ao redor da picada;
Com relação ao efeito neurotóxico, trata-se de efeito 
neuroparalítico com início na cabeça e progressão 
craniocaudal;
O exame clínico do paciente deve ser iniciado pela 
avaliação do local da picada (simples arranhão até 
marca puntiforme única ou dupla). Em geral, não há 
reação local, embora um pequeno edema possa 
estar presente;
A dor no local da picada é pouco frequente. A região 
fica adormecida e permanece assim;
A miotoxicidade do veneno é evidenciada pela 
intensa mialgia general izada, podendo ser 
acompanhada de edema muscular discreto;
A neurotoxicidade ocorre após algumas horas, com 
dor na região do pescoço, diminuição e até perda da 
visão, ptose palpebral bilateral, sonolência e 
obnubilação;
A fácies é característica e denominada “fácies 
neurotóxica de Rosenfeld”;
 
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Ao exame neurológico, encontram-se hiporreflexia 
global e comprometimento do par craniano II, 
evidenciado pelo exame de fundo de olho, onde se 
p o d e o b s e r v a r b o r r a m e n t o d e p a p i l a e 
ingurgitamento venoso bilateral. O comprometimento 
dos pares cranianos III, IV e VI é evidenciado por 
ptose palpebral bilateral, diplopia, plegia de 
múscu los da pá lpebra , midr íase b i la te ra l 
semiparalítica e diminuição de reflexos fotomotores;
Gênero Micrurus 
O veneno elapídico contém proteínas com estruturas 
de três dígitos, denominadas “three finger 
toxins” (3Ftx) que são as mais abundantes (40% da 
composição do veneno; se ligam competitivamente 
aos receptores colinérgicos), MPVS (12%), L-
aminoácido oxidase {12%), fosfolipases A2 (10%; 
neurotoxinas pré-sinápticas, bloqueando a liberação 
de neurotransmissor) e lecitina do tipo C {10%);
O veneno elapídico é caracterizado por ação 
neurotóxica;
Os sintomas ocorrem minutos depois, em virtude do 
baixo peso molecular das neurotoxinas;
Os sintomas predominantes são os neurotóxicos, e 
o doente apresenta fácies miastênica, com ptose 
palpebral bilateral e paralisia flácida dos membros;
O paciente apresenta, em 45 a 75 minutos, náuseas, 
vômitos, sudorese, ptose palpebral (uni ou bilateral), 
fácies miastênica, oftalmoplegia, dificuldade de 
deglutição, paralisia muscular e respiratória;
No local da picada pode haver dor e parestesia 
discreta, mas não há lesão evidente;
Complicação: elevada incidência de paralisia 
respiratória de instalação súbita.
Gênero Lachesis 
O veneno laquético é caracterizado por ação 
proteolítica, coagulante e neurotóxica;
Composição do veneno: MPVS, serina protease, 
fosfolipases A2, peptídeo potenciador de bradicinina;
Tem propriedades que ativam o plasminogênio, 
coagulantes, hemorrágica, inflamatória, proteolítica, 
miotóxica, hemolítica, hipotensiva e neurotóxica;
Deve-se monitorizar o paciente e sol icitar 
eletrocardiograma (ECG) seriado, pois podehaver 
bradicardia, alterações do segmento ST e onda T e 
bloqueio atrioventricular;
As manifestações clínicas são semelhantes às do 
envenenamento botrópico; os doentes costumam 
apresentar, momentos depois, intensos sintomas no 
local da picada;
A dor, o edema, o o rubor são semelhantes ao do 
acidente botrópico, podendo ser confundido com 
este;
Efeitos vagomiméticos como diarreia, vômito, 
bradicardia, hipotensão e choque;
O paciente se queixa de disfagia e/ou odinofagia;
O tempo de coagulação pode alterar-se, 
contribuindo para as hemorragias sistêmicas;
Sintomas de excitação vagal, como bradicardia, 
diarreia, hipotensão arterial e choque;
O diagnóstico diferencial deve considerar a 
possibilidade de acidente botrópico. O acidente 
laquético costuma ter hipotensão e manifestações 
clínicas do trato gastrointestinal que não estão 
presentes no acidente botrópico;
Complicações: são as mesmas do acidente 
botrópico.
Tratamento 
O objetivo do tratamento inicial é transporte assim 
que possível para local que disponha do soro 
antiveneno, diminuir a absorção do veneno e prevenir 
complicações;
Medidas locais, como incisões próximas à picada, 
ruptura de bolhas, sutura, sucção do veneno ou gelo 
local não devem ser realizadas. Além de não haver 
benefício comprovado, atrasam o transporte;
• O paciente deve ser deitado e aquecido;
• O local da picada deve ser identificado e deve-se 
assegurar que não há picadas adicionais;
• Acessórios e joias na extremidade acometida 
devem ser removidos;
• O local da picada deve ser lavado com água e 
sabão;
• Pode-se fotografar a serpente, mas não se deve 
tentar recolhê-la;
• O membro deve ser imobilizado, com elevação 
passiva e articulações estendidas;
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- Em estudos em modelo de envenenamento, 
com análise realizada através de radioisótopos, 
a imobilização compressiva atrasa a absorção 
do veneno. Portanto, pode haver algum 
benefício, mas a qualidade da evidência é baixa. 
De qualquer maneira, esse método só deve ser 
usado em acidentes crotálicos e elapídicos, pois 
não causam edema local;
- O torniquete não é recomendado. O seu uso 
levou a aumento de edema e de gravidade de 
lesão local comparado a pacientes que não 
receberam o torniquete. Além disso, não há 
redução na incidência de efeitos sistêmicos do 
veneno (insuficiência renal aguda, insuficiência 
respiratória, síndrome hemorrágica, disfunção 
de múltiplos órgãos ou morte) entre pacientes 
tratados com torniquete e aqueles não tratados. 
Um estudo, inclusive, demonstra aumento de 
dias internados em pacientes nos quais o 
torniquete foi usado;
Os exames iniciais indicados são creatinina, 
eletrólitos, troponina, hemograma, TP, TTPA, 
fibrinogênio e urina de rotina;
O paciente deve ser hidratado e receber analgesia e 
antieméticos, conforme necessário;
Como em qualquer outro ferimento de pele, atentar 
para a vacinação antitetânica;
Antibiótico de rotina não é recomendado; no entanto, 
um estudo de 1989 detectou a progressão para 
abscesso bacteriano em 15% dos acidentes 
botrópicos;
Antes da aplicação do soro antiveneno deve-se 
considerar pré-mediações para evitar reações de 
hipersensibilidade ao soro agudas e tardias;
A evidência para o uso de corticoide e bloqueador 
histamínico é fraca;
A única medida que comprovadamente reduz o risco 
de reações graves é a aplicação de adrenalina (250 
μg) por via subcutânea imediatamente antes de 
aplicação do antiveneno. A aplicação dessa 
medicação foi segura, inclusive em pacientes com 
coagulopatia;
O soro nunca deve ser diluído e deve ser sempre 
aplicado de forma endovenosa e não há benefício de 
aplicá-lo de forma subcutânea, próximo à lesão;
A administração do soro deve ser feita em 10 a 30 
minutos sob monitorização contínua;
• O número de ampolas depende de cada serpente e 
da gravidade do quadro. A gravidade do quadro 
pode ser dinâmica e um quadro inicialmente 
diagnost icado como moderado e depois 
reinterpretado como grave tem indicação de 
receber o número de ampolas adicionais devidas;
• Recomenda-se deixar adrenalina e material de 
intubação próximo ao paciente;
Soro antilatrodectus é o único aplicado de forma 
intramuscular.
Acidente Botrópico 
Acidente Crotálico 
Acidente Laquético 
Administração do soro antiveneno, estabilidade 
hemodinâmica do paciente com infusão de volume, 
uso de atropina e inotrópicos com o objetivo de 
evitar a instalação de choque;
Todo acidente laquético deve ser considerado grave 
e são indicadas de 12 a 20 ampolas do soro 
antilaquético ou soro bivalente antibotrópico e 
laquético;
O paciente deve ser monitorizado obrigatoriamente 
por 72 horas, pois o paciente pode apresentar 
hipotensão tardia (após a décima-sexta hora), 
hemorragia digestiva, trombose mesentérica ou 
acidente vascular cerebral.
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Acidente Elapídico
Especificamente para o acidente elapídico deve-se 
preparar para a insuficiência respiratória com 
oferecimento de oxigênio, ventilação não invasiva e 
invasiva;
O aparecimento dos sintomas pode ser tardio, 
portanto, o paciente deve ser mantido em 
observação por 24 horas;
Se não houver soro antielapídíco imediatamente 
disponível e o paciente apresentar insuficiência 
respiratória, o paciente tem indicação de receber 
neostigmina;
Aplicar neostigmina EV, 0,05 mg/kg em crianças ou 
até no máximo 2-5 mg no adulto;
Cada ampola de neostigmina deve ser precedida de 
0,01-0,02 mg/kg de atropina (0,25 mg de atropina 
para cada 0,5 mg de neostigmina);
Deve-se observar um aumento de pelo menos 20 
bpm na frequência cardíaca (FC);
Depois continuar com neostigmina (repetir a mesma 
dose) a cada 4 horas até a infusão do soro 
antielapídico.

2. Avaliar os aspetos epidemiológicos, quadro clínico e tratamento dos acidentes por 
escorpião mais comuns no Brasil

Epidemiologia 
Os acidentes escorpiônicos são comuns no Brasil;
Dentre os acidentes por animais peçonhentos, 
representa o agravo de maior ocorrência, em número 
superior aos acidentes ofídicos;
Apesar da evolução benigna da grande maioria dos 
acidentes, a precocidade no início dos sintomas e o 
potencial de gravidade em crianças tornam o agravo 
de especial importância;
Habitam regiões quentes e temperadas, dando 
preferência aos ambientes terrestres com baixa 
umidade relativa. Nas áreas urbanas, esconderijos 
em habitações humanas, construções, cemitérios e 
outros locais em que haja lixo doméstico e entulho 
que propiciem condições para seu desenvolvimento, 
dentro das casas, sob tábuas de assoalho, em 
rodapés;
Têm hábitos noturnos, escondendo-se durante o dia 
em lugares escuros;
São mais ativos durante os meses mais quentes do 
ano e, em particular, no período de chuvas;
No Brasil, existem cerca de 160 espécies de 
escorpiões responsáveis por acidentes. Todos os 
escorpiões de importância em saúde pertencem ao 
gênero Tityus;
• Tityus serrulatus (escorpião amarelo) distribuído da 
Bahia até o Paraná e adaptado ao meio urbano;
• T. bahiensis (escorpião marrom) presente em todo 
o país, exceto região Norte; 
• T. stigmurus, espécie mais comum do Nordeste;
Quadro Clínico 
O veneno escorpiônico constitui-se em uma mistura 
complexa de proteínas básicas de baixo peso 
molecular, com atividade sobre canais iônicos;
Sua ação sobre canais de sódio voltagem-
dependente leva à despolarização de membranas de 
músculos e nervos (sensitivos, motores e do sistema 
nervoso autônomo);
A l iberação maciça de neurotransmissores 
(adrenalina e acetilcolina) determina o quadro 
clínico sistêmico observado principalmente nos 
envenenamentos graves por T. serrulatus , 
dependente da predominância dos efeitos 
adrenérgicos e/ou colinérgicos;
A grav idade dos ac identes , assoc iada a 
miocardiopatia e edema agudo pulmonar, tem 
sido atribuída a, pelo menos, 3 mecanismos: 
hiperestimulação simpática causada por efeitos 
tóxicos diretos sobre a musculatura cardíaca ou por 
alteraçõeshemodinâmicas; ação local do veneno 
sobre o miocárdio; e ação de citocinas que 
poderiam exercer um efeito depressor sobre o 
miocárdio;
A dor no local da picada está presente na quase 
totalidade dos casos, com intensidade variável, 
podendo ser referida como: sensação de ardor, 
queimação ou agulhada, com irradiação para a raiz 
do membro acometido;
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O quadro sistêmico decorrente de distúrbios 
autonômicos, mais comum em crianças picadas por 
T. serrulatus, ocorre após intervalo de minutos até as 
primeiras horas após o acidente;
• Gerais: mal-estar, sudorese, alteração de 
temperatura corporal
• Gastrointestinais: náuseas e vômitos, dor 
abdominal, que pode ser acompanhada de 
distensão, cól icas, diarreia, e alterações 
pancreáticas, podendo evoluir para pancreatite 
aguda
• Cardiovasculares: hipertensão ou hipotensão 
arterial, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca 
congestiva, taquicardia ou bradicardia e choque
• Respiratórias: taquipneia, dispneia, edema agudo 
de pulmão
• Neurológicas: agitação psicomotora, sonolência, 
t remores , con fusão menta l , con t rações 
musculares, convulsões, hemiplegia, priapismo, 
lacrimejamento e sialorreia
Em algumas regiões da Amazônia, onde predomina a 
espécie T. paraensis, manifestações neurológicas são 
descritas com mioclonias (frequentemente referidas 
como “sensação de choque” pelo corpo), dismetria, 
disartria e ataxia de marcha. Não há descrição de 
óbitos em função desse quadro clínico.
Tratamento 
Sintomático: visa ao alívio da dor, sendo empregado 
o mesmo esquema terapêutico do foneutrismo;
Consiste na infiltração local de anestésico, do tipo 
lidocaína 2%, sem adrenalina, 2 a 4 mL por dose. 
Analgésicos sistêmicos e compressas quentes no 
local podem ser úteis no tratamento;
Específico: a soroterapia (soro antiaracnídico ou 
escorpiônico) deve ser administrada o mais 
precocemente possível nos pacientes com alteração 
sistêmica, conforme a gravidade:
A administração pela via intravenosa pode ser feita 
com ou sem diluição em solução fisiológica ou 
glicosada, com cautela para não promover 
sobrecarga hídrica, sobretudo em pacientes com 
edema agudo pulmonar e disfunção cardíaca.
Suporte: os casos graves devem ser acompanhados 
em unidade de terapia intensiva, com monitoramento 
contínuo da pressão arterial, frequência cardíaca e 
respiratória, oxigenação e hidratação;
O uso de vasod i la tadores , b loqueadores 
adrenérgicos e colinérgicos é controverso, em face 
da instabilidade hemodinâmica, cujos efeitos 
comumente são alternados e rápidos.

3. Estudar as medidas profiláticas que possibilitem reduzir o número de acidentes por 
animais peçonhentos

O risco de acidentes com animais peçonhentos pode 
ser reduzido tomando algumas medidas gerais e 
bastante simples para prevenção:
• Usar calçados e luvas nas atividades rurais e de 
jardinagem;
• Examinar calçados, roupas pessoais, de cama e 
banho, antes de usá-las;
• Afastar camas das paredes e evitar pendurar 
roupas fora de armários;
• Não acumular entulhos e materiais de construção;
• Limpar regularmente móveis, cortinas, quadros, 
cantos de parede;
• Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, 
forros e rodapés;
• Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em 
portas, janelas e ralos;
• Manter limpos os locais próximos das casas, 
jardins, quintais, paióis e celeiros;
• Evitar plantas tipo trepadeiras e bananeiras junto 
às casas e manter a grama sempre cortada;
• Limpar terrenos baldios, pelo menos na faixa de 
um a dois metros junto ao muro ou cercas;
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Proteção individual 
• No amanhecer e no entardecer, evitar a 
aproximação da vegetação muito próxima ao chão, 
gramados ou até mesmo jardins, pois é nesse 
momento que serpentes estão em maior atividade;
• Não mexer em colmeias e vespeiros;
• Caso estejam em áreas de risco de acidente, 
contatar a autoridade local competente para a 
remoção;
• Inspecionar calçados, roupas, toalhas de banho e 
de rosto, roupas de cama, panos de chão e tapetes 
antes de usá-los.
• Afastar camas e berços das paredes e evitar 
pendurar roupas fora de armários;
Proteção da população 
• Não depositar ou acumular lixo, entulho e materiais 
de construção junto às habitações;
• Evitar que plantas trepadeiras se encostem às 
casas e que folhagens entrem pelo telhado ou pelo 
forro;
• Não montar acampamento próximo a áreas onde 
normalmente há roedores (plantações, pastos ou 
matos) e, por conseguinte, maior número de 
serpentes;
• Evitar piquenique às margens de rios, lagos ou 
lagoas, e não encostar-se a barrancos durante 
pescarias ou outras atividades;
• Limpar regularmente móveis, cortinas, quadros, 
cantos de parede e terrenos baldios (sempre com 
uso de EPI);
• Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, 
forros e rodapés;
• Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em 
portas, janelas e ralos;
• Manter limpos os locais próximos das residências, 
jardins, quintais, paióis e celeiros;
• Controlar roedores existentes na área e combater 
insetos, principalmente baratas (são alimentos para 
escorpiões e aranhas);
• Caso encontre um animal peçonhento, afaste-se 
com cuidado e evite assustá-lo ou tocá-lo, mesmo 
que pareça morto, e procure a autoridade de saúde 
local para orientações;
Orientação ao trabalhador 
• Usar luvas de raspa de couro e calçados fechados, 
entre outros equipamentos de proteção individual 
(EPI), durante o manuseio de materiais de 
construção (tijolos, pedras, madeiras e sacos de 
cimento); transporte de lenhas; movimentação de 
móveis; atividades rurais; limpeza de jardins, 
quintais e terrenos baldios, entre outras atividades;
• Olhar sempre com atenção o local de trabalho e os 
caminhos a percorrer.
• Não colocar as mãos em tocas ou buracos na 
terra, ocos de árvores, cupinzeiros, entre espaços 
situados em montes de lenha ou entre pedras. 
Caso seja necessário mexer nesses lugares, usar 
um pedaço de madeira, enxada ou foice;
• Os trabalhadores do campo devem sempre utilizar 
os equipamentos de proteção individual (EPIs), 
como botas ou perneiras, evitar colocar as mãos 
em tocas, montes de lenha, folhas e cupinzeiros.

Referências bibliográficas:
1. Veronesi R., Focaccia R. Tratado de Infectologia. 3ª ed. São Paulo: Ed Atheneu; 2005; 
2. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/acidentes-ofidicos/acidentes-por-animais-
peconhentos-o-que-fazer-e-como-evitar