Anatomia Cabeça

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CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A CABEÇA
CRÂNIO
Vista frontal do crânio
QUADRO 8.1 Pontos craniométricos
Vista lateral do crânio
Vista occipital do crânio
Vista superior (vertical) do crânio
Vista inferior da base do crânio
Vista superior da base do crânio
QUADRO 8.2 Forames e outras aberturas das fossas e conteúdo do crânio
Paredes da cavidade do crânio
Regiões da cabeça
ANATOMIA CLÍNICA: Crânio
FACE E COURO CABELUDO
Face
Couro cabeludo
Músculos da face e do couro cabeludo
QUADRO 8.3 Músculos do couro cabeludo e da face
Nervos da face e do couro cabeludo
QUADRO 8.4 Nervos cutâneos da face e do couro cabeludo
Vascularização superficial da face e do couro cabeludo
QUADRO 8.5 Artérias superficiais da face e do couro cabeludo
QUADRO 8.6 Veias da face e do couro cabeludo
Anatomia de superfície da face
ANATOMIA CLÍNICA: Face e couro cabeludo
MENINGES CRANIANAS
Dura-máter
Aracnoide-máter e pia-máter
Espaços meníngeos
ANATOMIA CLÍNICA: Cavidade do crânio e meninges
ENCÉFALO
Partes do encéfalo
Sistema ventricular do encéfalo
Irrigação arterial do encéfalo
Drenagem venosa do encéfalo
QUADRO 8.7 Irrigação arterial dos hemisférios cerebrais
ANATOMIA CLÍNICA: Encéfalo
OLHO, ÓRBITA, REGIÃO ORBITAL E BULBO DO OLHO
Órbitas
Pálpebras e aparelho lacrimal
Bulbo do olho
Músculos extrínsecos do bulbo do olho
QUADRO 8.8 Músculos extrínsecos do bulbo do olho
Nervos da órbita
Vascularização da órbita
QUADRO 8.9 Artérias da órbita
Anatomia de superfície do olho e do aparelho lacrimal
ANATOMIA CLÍNICA: Região orbital, órbita e bulbo do olho
REGIÕES PAROTIDEOMASSETÉRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
Região parotideomassetérica
Região temporal
Fossa infratemporal
QUADRO 8.10 Movimentos da articulação temporomandibular
QUADRO 8.11 Músculos que atuam na mandíbula/ATM
QUADRO 8.12 Partes e ramos da artéria maxilar
ANATOMIA CLÍNICA: Regiões parotideomassetérica e temporal, fossa infratemporal e articulação
temporomandibular
REGIÃO ORAL
Cavidade oral
Lábios, bochechas e gengivas
Dentes
QUADRO 8.13A Dentes decíduos
QUADRO 8.13B Dentes permanentes
Palato
QUADRO 8.14 Músculos do palato mole
Língua
QUADRO 8.15 Músculos da língua
Glândulas salivares
ANATOMIA CLÍNICA: Região oral
FOSSA PTERIGOPALATINA
Parte pterigopalatina da artéria maxilar
Nervo maxilar
ANATOMIA CLÍNICA: Fossa pterigopalatina
NARIZ
Parte externa do nariz
Cavidades nasais
Vascularização e inervação do nariz
Seios paranasais
ANATOMIA CLÍNICA: Nariz
ORELHA
Orelha externa
Orelha média
Orelha interna
ANATOMIA CLÍNICA: Orelha
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A CABEÇA
A cabeça é a parte superior do corpo que está fixada ao tronco pelo pescoço. É o centro de controle e comunicação, bem
como a “plataforma de carga” do corpo. A cabeça abriga o encéfalo e é, portanto, o local de nossa consciência: ideias,
criatividade, imaginação, respostas, tomada de decisões e memória. Contém também receptores sensitivos especiais (olhos,
orelhas, boca e nariz), dispositivos para transmissão da voz e expressão, além de portais para a entrada de nutrientes, água
e oxigênio e a saída de dióxido de carbono.
A cabeça é formada pelo encéfalo e por seus revestimentos protetores, as orelhas e a face. A face tem aberturas e
passagens, com glândulas lubrificantes e válvulas para fechar algumas delas, os dispositivos mastigatórios e as órbitas que
abrigam o aparelho visual. A face também assegura nossa identidade individual. Doenças, malformações ou traumatismos
de estruturas na cabeça são a essência de muitas especialidades, incluindo odontologia, cirurgia bucomaxilofacial,
neurologia, neurorradiologia, neurocirurgia, oftalmologia, cirurgia da boca, otorrinolaringologia e psiquiatria.
CRÂNIO
O crânio1 é o esqueleto da cabeça (Figura 8.1A). É constituído por 22 ossos. Dois conjuntos de ossos formam suas duas
partes: neurocrânio e viscerocrânio (Figura 8.1B). O neurocrânio é a caixa óssea do encéfalo e das membranas que o
revestem, as meninges cranianas. Também contém as partes proximais dos nervos cranianos e a vascularização do encéfalo.
O neurocrânio em adultos é formado por oito ossos: quatro ossos ímpares centralizados na linha mediana
(frontal, etmoide, esfenoide e occipital) e dois pares de ossos bilaterais (temporal e parietal) (Figuras 8.1A, 8.2A e 8.3).
O neurocrânio tem um teto abobadado, a calvária, e um assoalho ou base do crânio. Os ossos que formam
a calvária são basicamente planos (frontal, temporal e parietal; ver Figura 8.8A) e formados por ossificação
intramembranácea do mesênquima da cabeça a partir da crista neural. Os ossos da base do crânio são basicamente
irregulares e têm grandes partes planas (esfenoide e temporal) formadas por ossificação endocondral da cartilagem
(condrocrânio) ou por mais de um tipo de ossificação. O etmoide é um osso irregular que forma uma parte mediana
pequena do neurocrânio, mas faz parte principalmente do viscerocrânio (ver Figura 8.7A). Os chamados ossos planos e as
partes planas dos ossos que formam o neurocrânio são, na verdade, curvos, com faces externas convexas e faces internas
côncavas.
A maioria dos ossos da calvária é unida por suturas entrelaçadas fibrosas (Figura 8.1A e B, ver também Capítulo 1,
Visão Geral e Conceitos Básicos); entretanto, durante a infância, alguns ossos (esfenoide e occipital) são unidos por
cartilagem hialina (sincondroses – articulações cartilagíneas). A medula espinal mantém a continuidade com o encéfalo
através do forame magno, uma grande abertura na base do crânio (Figura 8.1C).
O viscerocrânio (esqueleto facial) compreende os ossos da face que se desenvolvem principalmente no mesênquima
dos arcos faríngeos embrionários (Moore et al., 2016). O viscerocrânio forma a parte anterior do crânio e consiste nos
ossos que circundam a boca (maxila e mandíbula), nariz/cavidade nasal, e a maior parte das órbitas (cavidades orbitais)
(Figuras 8.2 e 8.3).
Figura 8.1 Crânio de adulto I. A. Na posição anatômica, a margem inferior da órbita e a margem superior do meato acústico
externo estão no mesmo plano orbitomeatal horizontal (horizontal de Frankfurt). B. O neurocrânio e o viscerocrânio são as duas
principais partes funcionais do crânio. A partir da vista lateral, nota-se que o neurocrânio, que abriga o encéfalo, tem
aproximadamente o dobro do volume do viscerocrânio. C. O esfenoide e o occipital ímpares contribuem muito para a base do
crânio. A medula espinal é contínua com o encéfalo através do forame magno, a grande abertura na parte basal do occipital.
Figura 8.2 Crânio de adulto II. A. O viscerocrânio, que abriga o aparelho óptico, a cavidade nasal, os seios paranasais e a
cavidade oral, domina a vista frontal do crânio. B e C. A mandíbula é um importante componente do viscerocrânio e se articula
com o restante do crânio por intermédio da articulação temporomandibular. O largo ramo e o processo coronoide da mandíbula
são locais de inserção de músculos fortes, capazes de produzir grande força para morder e mastigar.
Figura 8.3 Crânio de adulto III. Cada osso do crânio está identificado por uma cor. A incisura supraorbital, o forame infraorbital e
o forame mentual, que dão passagem aos principais nervos sensitivos da face, formam uma linha quase vertical.
O viscerocrânio é formado por 15 ossos irregulares: três ossos ímpares centralizados ou situados na linha mediana
(mandíbula, etmoide e vômer) e seis ossos pares bilaterais (maxilas; conchas nasais inferiores;
e zigomáticos, palatinos, ossos nasais e lacrimais) (Figuras 8.1A e 8.4A). A maxila e a mandíbula abrigam os dentes –
isto é, propiciam as cavidades e o osso de sustentação para os dentes maxilares e mandibulares. As maxilas representam a
maior parte do esqueleto facial superior, formando o esqueleto do arco dental maxilar (superior), que está fixada à base do
crânio. A mandíbula forma o esqueleto do arco dental mandibular (inferior), que é móvel porque se articula com a base do
crânio nas articulações temporomandibulares (Figuras 8.1A e 8.2).Vários ossos do crânio (frontal, temporal, esfenoide, etmoide e maxila) são ossos pneumáticos, contendo espaços
aéreos (células aéreas ou seios grandes), provavelmente para reduzir seu peso (Figura 8.5). O volume total dos espaços
aéreos nesses ossos aumenta com a idade.
Na posição anatômica, o crânio está orientado de modo que a margem inferior da órbita e a margem superior do poro
acústico externo do meato acústico externo de ambos os lados estão no mesmo plano horizontal (Figura 8.1A). Essa
referência craniométrica padrão é o plano orbitomeatal (plano horizontal de Frankfurt).
Vista frontal do crânio
A vista frontal (facial) ou anterior do crânio é formada pelos ossos frontal e zigomático, órbitas, região nasal, maxila e
mandíbula (Figuras 8.2 e 8.3).
O frontal, especificamente sua escama (parte plana), forma o esqueleto da fronte, articulando-se na parte inferior com
o osso nasal e o zigomático. Em alguns adultos observa-se uma sutura frontal persistente; esse resquício é
denominado sutura metópica. Essa sutura parte do meio da glabela, a área lisa e discretamente deprimida situada entre os
arcos superciliares. A sutura frontal divide os ossos frontais do crânio fetal (ver “Desenvolvimento do crânio” no boxe
Anatomia Clínica, mais adiante).
A interseção dos ossos frontal e nasal é o násio que, na maioria das pessoas, está relacionada a uma área visivelmente
deprimida (ponte do nariz) (Figuras 8.1A e 8.2A). O násio é um dos muitos pontos craniométricos radiográficos usados
pela medicina (ou identificados em crânios secos pela antropologia física) para medir, comparar e descrever a topografia do
crânio, além de documentar variações anormais (Figura 8.6; Quadro 8.1). O osso frontal também se articula com o
lacrimal, o etmoide e o esfenoide; uma parte horizontal do osso (parte orbital) forma o teto da órbita e uma porção do
assoalho da parte anterior da cavidade do crânio (Figura 8.3).
Figura 8.4 Crânio de adulto IV. A. Cada osso do crânio está identificado por uma cor. Na fossa temporal, o ptério é um ponto
craniométrico na junção da asa maior do esfenoide, parte escamosa do temporal, frontal e parietal. B e C. Ossos suturais ao
longo das suturas temporoparietal (B) e lambdóidea (C).
Figura 8.5 Radiografia do crânio. Ossos pneumatizados (preenchidos por ar) contêm seios ou células radiotransparentes
(áreas escuras) e têm o nome do osso ocupado. As partes orbitais direita e esquerda do frontal não são superpostas; assim, o
assoalho da fossa anterior do crânio é visto como duas linhas (P). (Cortesia do Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical
Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)
Em alguns crânios, a margem supraorbital do osso frontal, o limite angular entre a escama e a parte orbital, tem
um forame ou incisura supraorbital que dá passagem ao nervo e aos vasos supraorbitais. Logo acima da margem
supraorbital existe uma crista, o arco superciliar, que se estende lateralmente a partir da glabela. Em geral, essa crista,
situada profundamente aos supercílios, é mais proeminente nos homens (Figuras 8.2A e 8.3).
Os ossos zigomáticos (anteriormente chamados ossos malares), que formam as proeminências das bochechas, situam-
se nas paredes inferior e lateral das órbitas, apoiados sobre as maxilas. As margens anterolaterais, as paredes, o assoalho e
grande parte das margens infraorbitais das órbitas são formados por esses ossos quadriláteros. Um pequeno forame
zigomaticofacial perfura a face lateral de cada osso (Figuras 8.3 e 8.4A). Os zigomáticos articulam-se com o frontal, o
esfenoide, o temporal e a maxila.
Inferiormente aos ossos nasais está a abertura piriforme, a abertura nasal anterior no crânio (Figuras 8.1A e 8.2A).
O septo nasal ósseo pode ser observado através dessa abertura, dividindo a cavidade nasal em partes direita e esquerda. Na
parede lateral de cada cavidade nasal há lâminas ósseas curvas, as conchas nasais (Figuras 8.2A e 8.3).
Figura 8.6 Pontos craniométricos.
Quadro 8.1 Pontos craniométricos.
Ponto de referência Forma e localização
Ptério Junção da asa maior do esfenoide, parte escamosa
do temporal, frontal e parietal; no trajeto da divisão
anterior da artéria meníngea média
Lambda Ponto na calvária na junção das suturas lambdóidea
e sagital
Bregma Ponto na calvária na junção das suturas coronal e
sagital
Vértice Ponto superior do neurocrânio, no meio, com o
crânio orientado no plano anatômico (orbitomeatal
ou de Frankfort)
Astério Tem formato de estrela; localizado na junção de três
suturas: parietomastóidea, occipitomastóidea e
lambdóidea
Glabela Proeminência lisa; mais acentuada em homens; nos
frontais superiormente à raiz do nariz; parte com
projeção mais anterior da fronte
Ínio Ponto mais proeminente da protuberância occipital
externa
Násio Ponto de encontro das suturas frontonasal e
internasal do crânio
As maxilas formam o esqueleto do arco dental superior. Seus processos alveolares incluem as cavidades (alvéolos)
dos dentes e constituem o osso que sustenta os dentes maxilares. As duas maxilas são unidas pela sutura
intermaxilar no plano mediano (Figura 8.2A). As maxilas circundam a maior parte da abertura piriforme e formam as
margens infraorbitais medialmente. Elas têm uma ampla conexão com os zigomáticos lateralmente e um forame
infraorbital, inferior a cada órbita, que dá passagem ao nervo e aos vasos infraorbitais (Figura 8.3).
A mandíbula é um osso em formato de U que tem uma parte alveolar que sustenta os dentes mandibulares. Consiste
em uma parte horizontal, o corpo, e uma parte vertical, o ramo (Figura 8.2B e C). Inferiormente aos segundos dentes pré-
molares estão os forames mentuais para os nervos e vasos mentuais (Figuras 8.1A, 8.2A e B e 8.3). A protuberância
mentual, que forma a proeminência do mento, é uma elevação óssea triangular situada em posição inferior à sínfise da
mandíbula, a união óssea onde se fundem as metades da mandíbula do lactente (Figura 8.2A e B).
Vista lateral do crânio
A vista lateral do crânio é formada pelo neurocrânio e viscerocrânio (Figuras 8.1A e B e 8.4A). Os principais
constituintes do neurocrânio são a fossa temporal, o poro acústico externo e o processo mastoide do temporal. Os
principais constituintes do viscerocrânio são a fossa infratemporal, o arco zigomático e as faces laterais da maxila e
mandíbula.
Os limites superior e posterior da fossa temporal são as linhas temporais superior e inferior; o limite anterior é
representado pelo frontal e pelo zigomático; e o limite inferior é o arco zigomático (Figuras 8.1A e 8.4A). A margem
superior desse arco corresponde ao limite inferior do hemisfério cerebral. O arco zigomático é formado pela união
do processo temporal do zigomático com o processo zigomático do temporal.
Na parte anterior da fossa temporal, 3 a 4 cm acima do ponto médio do arco zigomático, há uma área clinicamente
importante de junções ósseas: o ptério (Figuras 8.4A e 8.6; Quadro 8.1). Em geral, ele é indicado por suturas que formam
um H e unem o frontal, o parietal, o esfenoide (asa maior) e o temporal. Menos comum é a articulação de frontal e
temporal. Às vezes há um ponto de encontro dos quatro ossos.
O poro acústico externo é a entrada do meato acústico externo, que leva à membrana timpânica (tímpano) (Figura
8.4A). O processo mastoide do temporal situa-se posteroinferiormente ao poro acústico externo. Anteromedialmente ao
processo mastoide se encontra o processo estiloide do temporal, uma projeção fina, pontiaguda, semelhante a uma agulha.
A fossa infratemporal é um espaço irregular situado inferior e profundamente ao arco zigomático e à mandíbula e
posteriormente à maxila (ver Figura 8.67B).
Vista occipital do crânio
A vista occipital ou posterior do crânio é formada pelo occipício (a protuberância posterior convexa da escama occipital,
também chamada occipúcio), por partes dos parietais e partes mastóideas dos temporais (Figura 8.7A).
Em geral, a protuberância occipital externa é palpada com facilidade no plano mediano. No entanto, às vezes
(sobretudonas mulheres), é imperceptível. Um ponto craniométrico definido pela extremidade da protuberância externa é
o ínio (Figuras 8.1A, 8.4A e 8.6; Quadro 8.1). A crista occipital externa desce da protuberância em direção ao forame
magno, a grande abertura na parte basilar do osso occipital (Figuras 8.1C, 8.7B e 8.9).
Figura 8.7 Crânio de adulto V: vista occipital. A. A face posterior do neurocrânio, ou occipício, é formada por partes dos
parietais, o occipital e as partes mastóideas dos temporais. As suturas sagital e lambdóidea encontram-se no lambda, que
frequentemente pode ser palpado como uma depressão nas pessoas vivas. B. A escama do occipital foi removida para expor a
parte anterior da fossa posterior do crânio.
A linha nucal superior, que forma o limite superior do pescoço, estende-se lateralmente a partir de cada lado da
protuberância occipital externa. A linha nucal inferior é menos evidente. No centro do occipício, o lambda indica a junção
das suturas sagital e lambdóidea (Figuras 8.1A, 8.6, e 8.7A; Quadro 8.1). Às vezes o lambda é palpado como uma
depressão. Pode haver um ou mais ossos suturais (ossos acessórios) no lambda ou perto do processo mastoide (Figura
8.4B e C).
Vista superior (vertical) do crânio
A vista superior (vertical) do crânio, em geral um pouco ovalada, alarga-se em sentido posterolateral
nos túberes (eminências) parietais (Figura 8.8A). Em algumas pessoas os túberes (eminências) frontais também são
visíveis, conferindo à calvária uma aparência quase quadrada.
A sutura coronal separa o frontal e os parietais (Figura 8.8A e B), a sutura sagital separa os parietais e a sutura
lambdóidea separa os parietais e temporais do occipital (Figura 8.8A e C). O bregma é o ponto de referência
craniométrico formado pela interseção das suturas sagital e coronal (Figuras 8.6 e 8.8A; Quadro 8.1). O vértice, o ponto
mais alto da calvária, está perto do ponto médio da sutura sagital (Figuras 8.6 e 8.7A).
O forame parietal é uma abertura pequena e inconstante localizada na região posterior do parietal, perto da sutura
sagital (Figura 8.8A e C). Às vezes, existem forames parietais pareados. A maioria dos forames irregulares e muito
variáveis encontrados no neurocrânio consiste em forames emissários que dão passagem às veias emissárias, responsáveis
pela conexão entre as veias do couro cabeludo e os seios venosos da dura-máter (ver “Couro Cabeludo”).
Vista inferior da base do crânio
A base do crânio é a parte inferior do neurocrânio (assoalho da cavidade do crânio) e viscerocrânio menos a mandíbula
(Figura 8.9). A vista inferior da base do crânio é constituída pelo arco alveolar da maxila (a margem livre dos
processos alveolares que circundam e sustentam os dentes maxilares); pelos processos palatinos das maxilas; e pelo
palatino, esfenoide, vômer, temporal e occipital.
A parte anterior do palato duro (palato ósseo) é formada pelos processos palatinos da maxila e a parte posterior,
pelas lâminas horizontais dos palatinos. A margem posterior livre do palato duro projeta-se posteriormente no plano
mediano como a espinha nasal posterior. Posteriormente aos dentes incisivos centrais está a fossa incisiva, uma
depressão na linha mediana do palato duro na qual se abrem os canais incisivos.
Os nervos nasopalatinos direito e esquerdo partem do nariz através de um número variável de canais incisivos e
forames (podem ser bilaterais ou fundidos em uma única estrutura). Na região posterolateral estão situados os forames
palatinos maior e menor. Superiormente à margem posterior do palato há duas grandes aberturas: os cóanos (aberturas
nasais posteriores), separados pelo vômer, um osso plano ímpar trapezoide que constitui uma grande parte do septo nasal
ósseo (Figura 8.9B).
Figura 8.8 Crânio de adulto VI: calvária. A. As escamas do frontal e do occipital e os dois parietais formam a calvária. B. Na
face externa da parte anterior da calvária estão o bregma, no qual se encontram as suturas coronal e sagital, e o vértice, o ponto
superior (mais alto) do crânio. C. Esta vista externa mostra um forame parietal unilateral proeminente. Embora os forames
emissários sejam frequentes nesse local, há grande variação.
Encaixado entre o frontal, o temporal e o occipital está o esfenoide, um osso ímpar irregular formado por um corpo e
três pares de processos: asas maiores, asas menores e processos pterigoides (Figura 8.10). As asas maiores e menores do
esfenoide estendem-se lateralmente a partir das faces laterais do corpo do esfenoide. As asas maiores têm faces orbital,
temporal e infratemporal observadas nas vistas facial, lateral e inferior do exterior do crânio (Figuras 8.3, 8.4A e 8.9A).
Suas faces cerebrais são observadas nas vistas internas da base do crânio (Figura 8.11). Os processos pterigoides,
formados pelas lâminas lateral e medial, estendem-se em sentido inferior, de cada lado do esfenoide, a partir da junção do
corpo e das asas maiores (Figuras 8.9A e 8.10A e B).
O sulco para a parte cartilagínea da tuba auditiva situa-se medialmente à espinha do esfenoide, abaixo da junção
da asa maior do esfenoide com a parte petrosa do temporal (Figura 8.9B). As depressões na parte escamosa do
temporal, denominadas fossas mandibulares, acomodam os côndilos mandibulares quando a boca está fechada.
A parte posterior da base do crânio é formada pelo occipital, que se articula com o esfenoide anteriormente. As quatro
partes do occipital estão dispostas ao redor do forame magno, o elemento mais visível da base do crânio. As principais
estruturas que atravessam esse grande forame são a medula espinal (onde se torna contínua com o bulbo do encéfalo);
as meninges do encéfalo e da medula espinal; as artérias vertebrais; as artérias espinais anteriores e posteriores; e a raiz
espinal do nervo acessório (NC XI). Nas partes laterais do occipital há duas grandes protuberâncias, os côndilos
occipitais, por intermédio dos quais o crânio articula-se com a coluna vertebral.
A grande abertura entre o occipital e a parte petrosa do temporal é o forame jugular, por onde emergem do crânio a
veia jugular interna (VJI) e vários nervos cranianos (NC IX ao NC XI) (Figuras 8.9A e 8.11; Quadro 8.2). A entrada da
artéria carótida interna no canal carótico situa-se imediatamente anterior ao forame jugular (Figura 8.9B). Os processos
mastoides são locais de inserção muscular. O forame estilomastóideo, que dá passagem ao nervo facial (NC VII) e à
artéria estilomastóidea, situa-se posteriormente à base do processo estiloide.
Vista superior da base do crânio
A face superior da base do crânio tem três grandes depressões situadas em diferentes níveis: as fossas
anterior, média e posterior do crânio, que formam o assoalho côncavo da cavidade do crânio (Figura 8.12). A fossa
anterior do crânio está situada no nível mais alto, e a fossa posterior está no nível mais baixo.
Figura 8.9 Crânio de adulto VII: base externa do crânio. A. Os ossos constituintes são identificados por cores. B. O forame
magno está localizado no ponto médio entre os processos mastoides e no mesmo nível deles. O palato duro forma uma parte do
teto da boca e o assoalho da cavidade nasal. Os grandes cóanos de cada lado do vômer constituem a entrada posterior das
cavidades nasais.
Figura 8.10 Esfenoide. O esfenoide é um osso irregular, ímpar e pneumático. A. Partes da parede anterior fina do corpo do
esfenoide foram retiradas e mostram o interior do seio esfenoidal, que normalmente é dividido em cavidades direita e esquerda
desiguais. B. A fissura orbital superior é uma fenda entre as asas menor e maior do esfenoide. As lâminas medial e lateral do
processo pterigoide são componentes dos processos pterigoides. C. Detalhes da sela turca, a formação mediana que circunda a
fossa hipofisial.
FOSSA ANTERIOR DO CRÂNIO
As partes inferior e anterior dos lobos frontais do encéfalo ocupam a fossa anterior do crânio, a mais superficial
(superior) das três fossas do crânio (Figura 8.12B). Essa fossa é formada pelo frontal anteriormente, o etmoide no meio, e
o corpoe as asas menores do esfenoide posteriormente. A parte maior da fossa é formada pelas partes orbitais do
frontal, que sustentam os lobos frontais do encéfalo e formam os tetos das órbitas. Essa superfície tem impressões
sinuosas (impressões encefálicas) dos giros (cristas) orbitais dos lobos frontais (Figura 8.11).
A crista frontal é uma extensão óssea mediana do frontal (Figura 8.12A). Em sua base está o forame cego do frontal,
que dá passagem a vasos durante o desenvolvimento fetal, mas se torna insignificante depois do nascimento. A crista
etmoidal é uma crista óssea mediana e espessa, situada posteriormente ao forame cego, que se projeta superiormente a
partir do etmoide. De cada lado dessa crista está a lâmina cribriforme do etmoide. Seus muitos forames pequenos dão
passagem aos nervos olfatórios (NC I), que seguem das áreas olfatórias das cavidades nasais até os bulbos olfatórios do
encéfalo, situados sobre essa lâmina (Figura 8.12A; Quadro 8.2).
Figura 8.11 Crânio de adulto VIII: forames do crânio.
Quadro 8.2 Forames e outras aberturas das fossas e conteúdo do crânio.
Forames/Aberturas Conteúdo
Fossa anterior do crânio
Forame cego V. emissária nasal (1% da população)
Forames na lâmina
cribriforme
Axônios de células olfatórias no epitélio olfatório que formam nervos
olfatórios
Forames etmoidais anterior
e posterior
Vasos e nervos com os mesmos nomes
Fossa média do crânio
Canais ópticos Nn.ópticos (NC II) e Aa. oftálmicas
Fissura orbital superior Vv. oftálmicas; N. oftálmico (NC V1); NC III, IV e VI; e fibras simpáticas
Forame redondo N. maxilar (NC V2)
Forame oval N. mandibular (NC V3) e A. meníngea acessória
Forame espinhoso A. e V. meníngeas médias e ramo meníngeo do NC V3
Forame laceradoa N. petroso profundo e alguns ramos arteriais meníngeos e pequenas veias
Sulco ou hiato do N.
petroso maior
N. petroso maior e ramo petroso da A. meníngea média
Fossa posterior do crânio
Forame magno Bulbo e meninges, Aa. vertebrais, NC XI, Vv. durais, Aa. espinais anterior
e posterior
Forame jugular NC IX, X e XI; bulbo superior da V. jugular interna; seios petroso inferior e
sigmóideo; e ramos meníngeos das Aa. faríngea ascendente e occipital
Canal do N. hipoglosso N. hipoglosso (NC XII)
Canal condilar V. emissária que segue do seio sigmóideo até Vv. vertebrais no pescoço
Forame mastóideo V. emissária mastóidea do seio sigmóideo e ramo meníngeo da A. occipital
a Na verdade, a A. carótida interna e os plexos simpático e venoso acompanhantes seguem horizontalmente (e não
verticalmente) através da área do forame lacerado, um artefato de crânios secos, que é fechado por cartilagem em vida.
Figura 8.12 Crânio de adulto IX: vista superior da base do crânio. A. A face interna mostra os ossos e elementos
constituintes. B. O assoalho da cavidade do crânio pode ser dividido em três níveis (andares): as fossas anterior, média e
posterior do crânio.
FOSSA MÉDIA DO CRÂNIO
A fossa média do crânio, em forma de borboleta, tem uma parte central formada pela sela turca no corpo do esfenoide e
grandes partes laterais deprimidas de cada lado (Figura 8.12). A fossa média do crânio situa-se posteroinferiormente à
fossa anterior do crânio, separada dela pelas cristas esfenoidais salientes lateralmente e o limbo esfenoidal no centro.
As cristas esfenoidais são formadas principalmente pelas margens posteriores salientes das asas menores dos esfenoides,
que se projetam sobre as partes laterais das fossas anteriormente. Os limites mediais das cristas esfenoidais são
os processos clinoides anteriores, duas projeções ósseas pontiagudas.
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Uma crista com proeminência variável, o limbo esfenoidal, é o limite anterior do sulco pré-quiasmático transversal,
que se estende entre os canais ópticos direito e esquerdo. Os ossos que formam as partes laterais da fossa são as asas
maiores do esfenoide e as partes escamosas dos temporais lateralmente, e as partes petrosas dos temporais posteriormente.
As partes laterais da fossa média do crânio sustentam os lobos temporais do encéfalo. O limite entre as fossas média e
posterior do crânio é a margem superior da parte petrosa do temporal lateralmente, e uma lâmina plana de osso,
o dorso da sela do esfenoide, medialmente.
A sela turca é a formação óssea em formato de sela situada sobre a face superior do corpo do esfenoide, que é
circundada pelos processos clinoides anteriores e posteriores (Figuras 8.10C e 8.12A). Clinoide significa “pé de cama”,
e os quatro processos (dois anteriores e dois posteriores) circundam a fossa hipofisial, o “leito” da hipófise, como os
quatro pés de uma cama. A sela turca tem três partes:
O tubérculo da sela: uma elevação mediana, que varia de pequena a proeminente e forma o limite posterior do sulco
pré-quiasmático e o limite anterior da fossa hipofisial
A fossa hipofisial: uma depressão mediana no corpo do esfenoide que acomoda a hipófise
O dorso da sela: uma lâmina quadrada de osso que se projeta superiormente a partir do corpo do esfenoide. Forma o
limite posterior da sela turca, e seus ângulos superolaterais proeminentes formam os processos clinoides posteriores.
De cada lado do corpo do esfenoide, quatro forames, que formam uma meia-lua, perfuram as raízes das faces cerebrais
das asas maiores dos esfenoides (Figuras 8.10C, 8.11 e 8.12A); o Quadro 8.2 lista as estruturas que atravessam os
forames:
Fissura orbital superior: Situada entre as asas maior e menor, abre-se anteriormente para o interior da órbita (Figura
8.2A)
Forame redondo: Situado posteriormente à extremidade medial da fissura orbital superior, segue um trajeto
horizontal até uma abertura na face anterior da raiz da asa maior do esfenoide (Figuras 8.10A e 8.11A) para a fossa
pterigopalatina, uma estrutura óssea entre os ossos esfenoide, maxila e palatinos.
Forame oval: Um grande forame posterolateral ao forame redondo; abre-se inferiormente na fossa infratemporal
(Figura 8.9B)
Forame espinhoso: Situado posterolateralmente ao forame oval e se abre na fossa infratemporal perto da espinha do
esfenoide (Figura 8.11).
O forame lacerado não faz parte da meia-lua de forames. Esse forame irregular situa-se posterolateralmente à fossa
hipofisial e é um artefato de um crânio seco (Figura 8.12A). Em vida, é fechado por uma lâmina de cartilagem. Apenas
alguns ramos arteriais meníngeos e pequenas veias atravessam verticalmente a cartilagem, transpondo este forame. A
artéria carótida interna e seus plexos simpático e venoso acompanhantes atravessam a face superior da cartilagem (i. e.,
passam sobre o forame), e alguns nervos atravessam-na horizontalmente, seguindo até um forame em seu limite inferior.
Na face anterossuperior da parte petrosa do temporal há um estreito sulco do nervo petroso maior, que se estende
posterior e lateralmente a partir do forame lacerado. Também há um pequeno sulco do nervo petroso menor.
FOSSA POSTERIOR DO CRÂNIO
A fossa posterior do crânio, a maior e mais profunda (inferior) das três, aloja o cerebelo, a ponte e o bulbo (Figura
8.12B). É formada principalmente pelo occipital, mas o dorso da sela do esfenoide marca seu limite anterior central
(Figura 8.12A), e as partes petrosa e mastóidea dos temporais formam as “paredes” anterolaterais.
A partir do dorso da sela há uma inclinação acentuada, o clivo, no centro da parte anterior da fossa que leva ao forame
magno. Posteriormente a essa grande abertura, a fossa posterior do crânio é parcialmente dividida pela crista occipital
interna em grandes impressões côncavas bilaterais, as fossas cerebelares. A crista occipital interna termina
na protuberância occipital interna formada em relação à confluência dos seios, uma fusão dos seios venosos durais.
Sulcos largos mostram o trajeto horizontal do seio transverso e do seio sigmóideo em formato de S. Na base da crista
petrosa do temporal está o forame jugular, que dá passagem a vários nervos cranianos além do seio sigmóideo que sai do
crânio como a veia jugular interna (VJI) (Figura 8.11; Quadro 8.2). Anterossuperiormenteao forame jugular está o meato
acústico interno para os nervos facial (NC VII) e vestibulococlear (NC VIII) e a artéria do labirinto. O canal do nervo
hipoglosso (NC XII) situa-se superiormente à margem anterolateral do forame magno.
Paredes da cavidade do crânio
A espessura das paredes da cavidade do crânio varia nas diferentes regiões. Em geral, são mais finas nas mulheres do que
nos homens, bem como nas crianças e nos idosos. Os ossos tendem a ser mais finos em áreas bem cobertas por músculos,
como a parte escamosa do osso temporal (Figura 8.11). As áreas finas de osso podem ser vistas em radiografias (Figura
8.5) ou segurando-se um crânio seco contra uma luz forte.
A maioria dos ossos da calvária é formada por lâminas interna e externa de osso compacto, separadas por díploe
(Figuras 8.5 e 8.11). A díploe consiste em osso esponjoso, que contém medula óssea vermelha durante a vida, e através
dela passam canais formados por veias diploicas. A díploe em uma calvária seca não é vermelha porque a proteína é
removida durante o preparo do crânio. A lâmina interna do osso é mais fina do que a externa, e algumas áreas têm apenas
uma fina lâmina de osso compacto sem díploe.
A substância óssea do crânio é distribuída de modo desigual. Ossos planos e relativamente finos (mas curvos em sua
maioria) proporcionam a resistência necessária para manter as cavidades e proteger seu conteúdo. Entretanto, além de
abrigar o encéfalo, os ossos do neurocrânio (e os processos que partem dele) são locais de inserção proximal dos fortes
músculos da mastigação que se fixam distalmente na mandíbula. Logo, grandes forças de tração atravessam a cavidade
nasal e as órbitas, situadas entre eles. Assim, partes espessas dos ossos cranianos formam pilares mais fortes
ou reforços que conduzem as forças, passando ao largo das órbitas e da cavidade nasal (Figura 8.13). Os principais são
o reforço frontonasal, que se estende da região dos dentes caninos entre as cavidades nasal e orbital até a parte central do
frontal, e o reforço arco zigomático–margem orbital lateral, que vai da região dos molares até a parte lateral do frontal e
o temporal. Do mesmo modo, reforços occipitais conduzem ao forame magno as forças recebidas lateralmente e
provenientes da coluna vertebral. Talvez para compensar o osso mais denso necessário nesses reforços, algumas áreas do
crânio que não sofrem tanto estresse mecânico são pneumatizadas.
Figura 8.13 Reforços do crânio. Os reforços são partes mais espessas dos ossos do crânio que transmitem forças nas regiões
mais fracas do crânio.
Figura 8.14 Regiões da cabeça.
Regiões da cabeça
A cabeça é dividida em regiões para permitir a comunicação exata acerca da localização das estruturas, lesões ou afecções
(Figura 8.14). O grande número de regiões em que é dividida a área relativamente pequena da face (oito) reflete sua
complexidade funcional e sua importância pessoal, assim como os gastos anuais com cirurgia plástica eletiva. Com exceção
da região auricular, que compreende a orelha externa, os nomes das regiões neurocranianas da cabeça correspondem aos
ossos ou acidentes ósseos subjacentes: regiões frontal, parietal, occipital, temporal e mastóidea.
A parte viscerocraniana inclui a região facial, que é dividida em cinco regiões bilaterais e três medianas associadas aos
elementos superficiais (regiões oral e da bochecha), passando por estruturas de tecidos moles mais profundas (região
parotideomassetérica), até as estruturas ósseas (regiões orbital, infraorbital, nasal, zigomática e mentual). O restante deste
capítulo analisa em detalhes várias dessas regiões e também algumas regiões profundas que não têm representação na
superfície (p. ex., a região infratemporal e a fossa pterigopalatina). Durante a descrição de cada região é discutida a
respectiva anatomia de superfície.
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ANATOMIA CLÍNICA
CRÂNIO
Traumatismo cranioencefálico
O TCE é uma importante causa de morte e incapacidade. Suas complicações incluem
hemorragia, infecção e lesão do encéfalo (p. ex., concussão) e dos nervos cranianos. O
comprometimento do nível de consciência é a manifestação mais comum. É responsável por
quase 10% das mortes nos EUA, e cerca de metade das mortes por traumatismo se
acompanham de lesão do encéfalo (Louis et al., 2016). Os TCE são mais frequentes em jovens, entre 15 e
24 anos. As causas de TCE variam, mas destacam-se os acidentes com automóveis e motocicletas.
Cefaleia e dor na face
Poucas queixas são mais comuns do que a cefaleia e a dor na face. Embora geralmente sejam
benignas e muitas vezes estejam associadas a tensão, fadiga ou febre baixa, as cefaleias podem
indicar um problema intracraniano grave, como tumor encefálico, hemorragia subaracnóidea ou
meningite. A neuralgia é caracterizada por dor intensa, pulsátil ou em caráter de punhalada no
trajeto de um nervo, provocada por lesão desmielinizante. É uma causa comum de dor facial. Expressões
como neuralgia facial descrevem sensações dolorosas difusas. A dor em locais específicos tem nomes
como dor de ouvido (otalgia) e dor de dente (odontalgia). O conhecimento da anatomia clínica da cabeça
ajuda a compreender as causas de cefaleia e dor facial.
Lesão dos arcos superciliares
Os arcos superciliares são cristas ósseas relativamente salientes (ver Figura 7.3). Logo, um golpe
neles (p. ex., durante uma luta de boxe) pode romper a pele e causar sangramento. A contusão
da pele ao redor da órbita causa acúmulo de líquido tecidual e sangue no tecido conjuntivo
adjacente, que se deposita na pálpebra superior e ao redor do olho (“olho roxo”; ver Figura
B8.12).
Rubor malar
O osso zigomático já foi denominado osso malar; por conta disso, usa-se o termo clínico rubor
malar. Esse eritema cutâneo que recobre o processo zigomático (eminência malar) está
associado à elevação da temperatura que ocorre em algumas doenças, como a tuberculose e
o lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Fraturas da maxila e dos ossos associados
O Dr. Léon-Clement Le Fort (um cirurgião e ginecologista parisiense, 1829–1893) classificou três
tipos comuns de fraturas da maxila (Figura B8.1):
Fratura Le Fort I: uma grande variedade de fraturas horizontais da maxila, que seguem
superiormente ao processo alveolar maxilar (i. e., às raízes dos dentes), cruza o septo nasal ósseo e,
possivelmente, as lâminas do processo pterigoide do esfenoide
Fratura Le Fort II: segue das partes posterolaterais dos seios maxilares (cavidades nas maxilas) em
sentido superomedial através dos forames infraorbitais, lacrimais ou etmoides até a ponte do nariz.
Assim, toda a parte central da face, inclusive o palato duro e os processos alveolares, é separada do
restante do crânio
Fratura Le Fort III: fratura horizontal que atravessa as fissuras orbitais superiores, o etmoide e os
ossos nasais, e segue em direção lateral através das asas maiores do esfenoide e das suturas
frontozigomáticas. A fratura concomitante dos arcos zigomáticos separa a maxila e os zigomáticos do
restante do crânio.
Fraturas da mandíbula
Em geral, a fratura da mandíbula é dupla, e frequentemente em lados opostos. Portanto, se for
observada uma fratura, deve ser feito um exame cuidadoso à procura de outra fratura (p. ex.,
muitas vezes um golpe forte na mandíbula causa a fratura do colo e do corpo da mandíbula na
região do dente canino oposto).
As fraturas do processo coronoide da mandíbula são incomuns e, de modo geral, únicas (Figura B8.2).
As fraturas do colo da mandíbula costumam ser transversais e podem estar associadas à luxação da
articulação temporomandibular (ATM) ipsilateral. As fraturas do ângulo da mandíbula geralmente são
oblíquas e podem acometer a cavidade óssea ou o alvéolo do 3o dente molar (Figura B8.2, linha C).
As fraturas do corpo da mandíbula com frequência atravessam o alvéolo de um dente canino (Figura
B8.2, linha D).
Reabsorção de osso alveolar
A extração de dentes causa reabsorção óssea alveolar na região ou regiões afetadas (Figura
B8.3). Após a perda completa ou extração dos dentes maxilares, as cavidadesdos dentes
começam a ser preenchidas por osso e tem início a reabsorção do processo alveolar. Do mesmo
modo, a extração de dentes mandibulares causa reabsorção óssea alveolar. Aos poucos, o
forame mentual aproxima-se da margem superior do corpo da mandíbula (Figura B8.3A a C). Em alguns
casos, os forames mentuais desaparecem, expondo os nervos mentuais à lesão. A pressão exercida por
uma prótese dentária (p. ex., uma dentadura apoiada sobre um nervo mentual exposto) pode causar dor
durante a alimentação. A perda de todos os dentes acarreta a diminuição da dimensão vertical da face
e prognatismo mandibular (sobreoclusão). Também surgem na pele da face pregas profundas que seguem
em sentido posterior a partir dos ângulos da boca.
Figura B8.1 Fraturas Le Fort.
Figura B8.2 Fraturas da mandíbula.Linha A = fratura do processo coronoide; linha B = fratura do colo da
mandíbula; linha C = fratura do ângulo da mandíbula; linha D = fratura do corpo da mandíbula.
Figura B8.3 Estágios de reabsorção de processo alveolar edêntulo.
Fraturas da calvária
A convexidade da calvária distribui e, desse modo, geralmente minimiza os efeitos de um golpe
sobre a cabeça. Entretanto, golpes fortes em áreas finas da calvária tendem a produzir fraturas
com afundamento, nas quais há depressão de um fragmento ósseo que comprime e/ou lesiona o
encéfalo (Figura B8.4). As fraturas lineares da calvária, o tipo mais frequente, geralmente
ocorrem no ponto de impacto; mas muitas vezes as linhas de fratura se irradiam a partir dele em duas
direções ou mais. Nas fraturas cominutivas, o osso é partido em vários pedaços. Se a área da calvária for
espessa no local de impacto, o osso pode “afundar” sem fratura. Entretanto, pode haver fratura a alguma
distância do local de traumatismo direto, onde a calvária é mais fina. Em uma fratura por contragolpe, a
fratura não ocorre no ponto de impacto, mas no lado oposto do crânio.
Figura B8.4 Fraturas da calvária.
Acesso cirúrgico à cavidade do crânio | Retalhos ósseos
Os cirurgiões têm acesso à cavidade do crânio e ao encéfalo por meio de uma craniotomia, na
qual se levanta ou retira uma parte do neurocrânio, chamada de retalho ósseo (Figura B8.5).
Como a capacidade osteogênica (formadora de osso) do pericrânio do adulto é baixa, a
regeneração após a perda óssea é pequena (p. ex., quando fragmentos de osso são removidos
durante o reparo de uma fratura cominutiva do crânio). Os retalhos ósseos obtidos cirurgicamente são
recolocados e fixados com fio a outras partes da calvária ou mantidos temporariamente no lugar com placas
metálicas. A reintegração é mais bem-sucedida quando o osso é rebatido junto com o músculo e a pele
sobrejacente, de modo a preservar a vascularização durante o procedimento e depois do reposicionamento.
Se o retalho ósseo não for recolocado (i. e., se for substituído por uma placa de plástico ou metal
permanente), o procedimento é chamado de craniectomia.
Desenvolvimento do crânio
Os ossos da calvária e algumas partes da base do crânio desenvolvem-se por ossificação
intramembranosa. A maior parte da base do crânio se desenvolve por ossificação endocondral.
Por ocasião do nascimento, os ossos da calvária são lisos e unilaminares; não há díploe. Os
túberes frontal e parietal são bastante proeminentes (Figura B8.6). O crânio de um recém-
nascido é desproporcionalmente grande em comparação com as outras partes do esqueleto; mas a face é
pequena em comparação com a calvária, e corresponde a cerca de um oitavo do crânio. No adulto, o
esqueleto da face representa um terço do crânio. O grande tamanho da calvária em recém-
nascidos/lactentes resulta do crescimento e do desenvolvimento precoces do encéfalo e dos olhos.
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Figura B8.5 Craniotomia.
O desenvolvimento rudimentar da face faz com que as órbitas pareçam relativamente grandes (Figura
B8.6A). A face pequena resulta do desenvolvimento rudimentar da maxila, da mandíbula e dos seios
paranasais (cavidades ósseas preenchidas por ar); da ausência de dentes irrompidos e das pequenas
dimensões das cavidades nasais.
As metades do osso frontal no recém-nascido são separadas pela sutura frontal, os ossos frontal e
parietais são separados pela sutura coronal e as maxilas e mandíbulas são separadas pela sutura
intermaxilar e sínfise mandibular (articulação cartilagínea secundária), respectivamente. Os processos
mastoide e estiloide estão ausentes (Figura B8.6A e B). Como não há processos mastoides ao nascimento,
ao emergirem dos forames estilomastóideos os nervos faciais estão próximos da superfície. Assim, podem
ser lesados por fórceps durante um parto difícil ou mais tarde por uma incisão posterior à orelha (p. ex., no
tratamento cirúrgico da mastoidite ou de problemas da orelha média). A formação dos processos mastoides
é gradual durante o primeiro ano à medida que os músculos esternocleidomastóideos completam seu
desenvolvimento e tracionam as partes petromastóideas dos temporais.
Os ossos da calvária de um recém-nascido são separados por fontículos (tecido fibroso de consistência
mais elástica à palpação; também conhecidos como fontanelas ou “moleiras”). Os maiores fontículos estão
situados entre os ângulos dos ossos planos (Figura B8.6A e B). Eles incluem os fontículos
anterior e posterior e fontículos anterolaterais e posterolaterais. A palpação dos fontículos durante o
primeiro ano de vida, sobretudo do anterior e do posterior, permite ao médico determinar:
O progresso do crescimento dos ossos frontal e parietais
O grau de hidratação de um recém-nascido/lactente (a depressão do fontículo indica desidratação)
O nível de pressão intracraniana (a projeção do fontículo indica aumento da pressão intracraniana).
O fontículo anterior, o maior de todos, tem formato de losango ou estrela. Os limites anteriores são as
metades do osso frontal e os limites posteriores, os ossos parietais (Figura B8.6). Assim, está localizado na
junção das suturas sagital, coronal e frontal, o local do futuro bregma (Figura 8.6; Quadro 8.1). Até os 18
meses de idade, os ossos adjacentes já se fundiram e o fontículo anterior não é mais palpável ao exame
clínico.
Figura B8.6 Desenvolvimento do crânio.
Figura B8.7 Moldagem da calvária.
Figura B8.8 Vista lateral esquerda da dentição.Setas = dentes permanentes não irrompidos.
Ao nascimento, o osso frontal está dividido ao meio. Sua união começa no 2o ano. Na maioria dos
casos, a sutura frontal se fecha até os 8 anos de idade. Entretanto, cerca de 8% das pessoas têm um
remanescente da sutura frontal, a sutura metópica (Figuras 8.2A e 8.3). Em um número muito menor de
casos, há persistência de toda a sutura (Figura B8.6C). É crucial que a sutura persistente não seja
confundida com uma fratura em radiografias ou outra técnica de imagem (p. ex., TC).
O fontículo posterior é triangular e limitado pelos ossos parietais anteriormente e pelo osso occipital
posteriormente. Está localizado na junção das suturas lambdóidea e sagital, o local do
futuro lambda (Figuras 8.7A e 8.8C). O fontículo posterior começa a se fechar durante os primeiros meses
depois do nascimento; e, ao fim do 1o ano de vida, é pequeno e impalpável ao exame clínico.
Os fontículos anterolateral e posterolateral, cobertos pelo músculo temporal (Figura 8.16A), fundem-se
durante o primeiro ano de vida e são menos importantes clinicamente do que os fontículos medianos. As
metades da mandíbula fundem-se no início do 2o ano de vida. Em geral, não há fusão das duas maxilas e
dos ossos nasais.
A consistência amolecida dos ossos cranianos nos fetos e suas frouxas conexões nas suturas e nos
fontículos possibilitam a moldagem do crânio durante o parto (Figura B8.7). Durante a passagem do feto
através do canal do parto, as metades do osso frontal tornam-se planas, o occipital é alongado e um parietal
cavalga discretamente o outro. Alguns dias após o parto o formato do crânio do recém-nascido volta ao
normal. A resiliência dos ossos cranianos dos recém-nascidos/lactentes permite que resistam a forças que
causariam fraturas em adultos.As suturas fibrosas da calvária também permitem o aumento do crânio
durante a infância. O aumento do tamanho da calvária é mais acentuado durante os primeiros 2 anos de
vida, o período de desenvolvimento mais rápido do encéfalo. A capacidade da calvária normalmente
aumenta durante 15 a 16 anos. Depois disso, geralmente o tamanho aumenta um pouco ao longo de 3 a 4
anos em virtude do espessamento ósseo.
Alterações da face relacionadas com a idade
A mandíbula é o osso mais dinâmico do corpo; seu tamanho e formato e o número normal de
dentes variam muito com a idade. No recém-nascido, a mandíbula tem duas metades unidas no
plano mediano por uma articulação cartilagínea, a sínfise da mandíbula. A união entre as
metades da mandíbula é feita por fibrocartilagem. Essa união começa durante o 1o ano e as
metades estão fundidas até o final do 2o ano de vida. O corpo da mandíbula em recém-nascidos é uma
simples armação sem parte alveolar, e cada metade contém cinco dentes decíduos. Em geral, esses dentes
começam a irromper por volta dos 6 meses de idade. O corpo da mandíbula se alonga, sobretudo
posteriormente ao forame mentual (Figura B8.2), para acomodar seu desenvolvimento. Mais tarde, oito
dentes permanentes começam a irromper durante o 6o ano de vida (Figura B8.8). A erupção dos dentes
permanentes só se completa no início da vida adulta.
O rápido crescimento da face durante os primeiros anos de vida coincide com a erupção de dentes
decíduos. O crescimento vertical da parte superior da face resulta principalmente do desenvolvimento
dentoalveolar do osso alveolar. Essas alterações são mais acentuadas após a erupção dos dentes
permanentes. O aumento concomitante das regiões frontal e facial está associado ao aumento do tamanho
dos seios paranasais, extensões cheias de ar das cavidades nasais em alguns ossos do crânio (Figura
B8.9). A maioria dos seios paranasais é rudimentar ou está ausente por ocasião do nascimento. O
crescimento dos seios paranasais é importante para modificar o formato da face e para dar ressonância à
voz.
Figura B8.9 Seios paranasais no crânio de uma criança.
Fusão das suturas cranianas
Em geral, a fusão das suturas entre os ossos da calvária começa entre 30 e 40 anos de idade na
face interna. Cerca de 10 anos depois as suturas na face externa estão fundidas (Figura B8.10;
comparar com a Figura 8.8B). Em geral, a fusão das suturas começa no bregma e prossegue, de
modo sequencial, nas suturas sagital, coronal e lambdóidea. O tempo de fechamento varia
consideravelmente.
Alterações do crânio relacionadas com a idade
À medida que as pessoas envelhecem, os ossos do crânio normalmente tornam-se cada vez
mais finos e leves, e a díploe é, aos poucos, preenchida por um material gelatinoso cinzento.
Nessas pessoas, a medula óssea perde as células sanguíneas e a gordura, adquirindo aparência
gelatinosa.
Craniossinostose e malformações cranianas
O fechamento prematuro das suturas cranianas (craniossinostose primária) acarreta várias
malformações cranianas (Figura B8.11). A incidência aproximada de craniossinostose primária é
de 1 por 2.000 nascidos (Kliegman et al., 2016). Não se conhece a causa, mas os fatores
genéticos parecem ser importantes. A hipótese prevalente é de que o desenvolvimento anormal
da base do crânio gera forças exageradas sobre a dura-máter (membrana de revestimento mais externa do
encéfalo), que compromete o desenvolvimento normal das suturas cranianas. Essas malformações são
mais comuns nos homens e muitas vezes estão associadas a outras anomalias ósseas. O tipo de
malformação varia de acordo com as suturas que se fecham prematuramente.
O fechamento prematuro da sutura sagital, no qual o fontículo anterior é pequeno ou está ausente,
resulta em um crânio longo, estreito e cuneiforme, distúrbio denominado escafocefalia (Figura B8.11A).
Quando o fechamento prematuro da sutura coronal ou lambdóidea é unilateral, há torção e assimetria do
crânio, uma condição denominada plagiocefalia (Figura B8.11B). O fechamento prematuro da sutura
coronal resulta em um crânio alto, semelhante a uma torre, conhecido como oxicefalia ou turricefalia (Figura
B8.11C). Este último tipo de malformação craniana é mais comum nas mulheres. Em geral, o fechamento
prematuro das suturas não afeta o desenvolvimento encefálico.
Figura B8.10 Obliteração (sinostose) das suturas cranianas.Setas = sagital; pontas de seta = coronal.
Figura B8.11 Malformações cranianas.
Pontos-chave
CRÂNIO
O crânio é o esqueleto da cabeça, um amálgama de componentes funcionais unidos para formar uma única
estrutura óssea. • Os elementos funcionais básicos são o neurocrânio, que contém o encéfalo e as orelhas
internas, e o viscerocrânio, que tem duas órbitas, cavidades nasais e lâminas que abrigam os dentes
(processos alveolares) na cavidade oral. • Embora certo grau de mobilidade entre os ossos do crânio seja
vantajoso durante o nascimento, eles são fixados por articulações praticamente imóveis (suturas), e só a
mandíbula tem movimento independente. • Muitas fissuras e forames facilitam a comunicação e a
passagem de estruturas neurovasculares entre os componentes funcionais. • A substância óssea do crânio
é distribuída de modo desigual. Ossos planos relativamente finos (mas curvos em sua maioria) asseguram a
resistência necessária para manter as cavidades e proteger seu conteúdo. • Entretanto, os ossos e
processos do neurocrânio também são locais de inserção proximal dos fortes músculos da mastigação, que
se fixam distalmente na mandíbula. • As grandes forças de tração geradas através da cavidade nasal e das
órbitas, situadas entre as inserções musculares, são sustentadas pelas partes espessas dos ossos que
formam pilares ou reforços mais fortes. • A face externa do crânio apresenta pontos de referência visíveis e
palpáveis.
Os acidentes ósseos internos da base do crânio refletem as principais formações do encéfalo, que
repousam sobre ela. • As cristas ósseas que se irradiam a partir da sela turca central dividem a base nas
três fossas do crânio. • Os lobos frontais do encéfalo situam-se na fossa anterior do crânio. • Os lobos
temporais situam-se na fossa média do crânio. • O metencéfalo, formado por ponte, cerebelo e bulbo,
ocupa a fossa posterior do crânio, e o bulbo continua através do forame magno, onde é contínuo com a
medula espinal.
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FACE E COURO CABELUDO
Face
A face é a superfície anterior da cabeça, da fronte ao mento e de uma orelha à outra. A face é responsável por nossa
identidade como seres humanos. Portanto, defeitos congênitos, fibrose ou outras alterações resultantes de patologia ou
traumatismo têm repercussões acentuadas além de seus efeitos físicos.
O formato básico da face é determinado pelos ossos subjacentes. A individualidade resulta principalmente de variações
anatômicas no formato e na proeminência relativa dos acidentes ósseos do crânio subjacente; na deposição de tecido
adiposo; da cor e dos efeitos do envelhecimento sobre a pele; e da abundância, da natureza e da distribuição dos pelos na
face e dos fios de cabelo no couro cabeludo. O tamanho relativamente grande dos corpos adiposos da bochecha em
recém-nascidos/lactentes impede seu colapso durante a sucção e produz a aparência bochechuda. Os ossos da face crescem
por mais tempo do que os da calvária. O crescimento do etmoide, das cavidades orbitais e das partes superiores das
cavidades nasais está quase completo aos 7 anos de idade. A expansão das órbitas e o crescimento do septo nasal deslocam
as maxilas em sentido inferoanterior. O crescimento da face é considerável na infância, quando os seios paranasais se
desenvolvem e os dentes permanentes irrompem.
A face é importante na comunicação. Nossas interações com outras pessoas ocorrem principalmente por intermédio dela
(inclusive das orelhas); daí o termo interface para designar uma área de interação. Embora seu formato e suas
peculiaridades garantam nossa identidade, grande parte do efeito que exercemos sobre os outros e de suas ideias a nosso
respeito resultade como usamos os músculos faciais para produzir pequenas alterações nos elementos que constituem a
expressão facial.
Couro cabeludo
O couro cabeludo é formado por pele (normalmente com pelos) e tecido subcutâneo, que cobrem o neurocrânio desde as
linhas nucais superiores no occipital até as margens supraorbitais do frontal (Figuras 8.3 e 8.4A). Lateralmente, o couro
cabeludo estende-se sobre a fáscia temporal até os arcos zigomáticos.
O couro cabeludo tem cinco camadas, sendo que as três primeiras são muito próximas e se movem como uma só (p.
ex., ao enrugar a fronte e movimentar o couro cabeludo). As cinco camadas são (Figura 8.15A):
Pele: fina, exceto na região occipital; contém muitas glândulas sudoríferas e sebáceas, além de folículos pilosos. A
irrigação arterial é abundante e há boa drenagem venosa e linfática
Tecido conjuntivo: forma a tela subcutânea espessa, densa e ricamente vascularizada, bem suprida por nervos cutâneos
Aponeurose (aponeurose epicrânica): a lâmina tendínea larga e forte que cobre a calvária e é o local de inserção dos
ventres musculares que convergem da fronte e do occipício (o músculo occipitofrontal) (Figura 8.15B) e dos
temporais de cada lado (os músculos temporoparietal e auricular superior). Juntas, essas estruturas constituem
o epicrânio musculoaponeurótico. O ventre frontal do músculo occipitofrontal traciona o couro cabeludo
anteriormente, enruga a fronte e eleva os supercílios. O ventre occipital do músculo occipitofrontal traciona o couro
cabeludo posteriormente, esticando a pele da fronte. O músculo auricular superior (uma parte posterior especializada
do músculo temporoparietal) eleva a orelha. Todas as partes do epicrânio (músculo e aponeurose) são inervadas pelo
nervo facial
Tecido conjuntivo frouxo: uma camada esponjosa contendo espaços virtuais, que podem ser distendidos por líquido
em caso de lesão ou infecção. Essa camada permite o livre movimento do couro cabeludo propriamente dito (as três
primeiras camadas – pele, tecido conjuntivo e aponeurose epicrânica) sobre a calvária
Pericrânio: uma camada densa de tecido conjuntivo que forma o periósteo externo do neurocrânio. Está firmemente
inserido, mas pode ser arrancado do crânio de pessoas vivas, exceto nos locais onde é contínuo com o tecido fibroso
nas suturas do crânio.
Músculos da face e do couro cabeludo
Os músculos da face (músculos da expressão facial) estão na tela subcutânea das partes anterior e posterior do couro
cabeludo, na face e no pescoço. Eles movimentam a pele e modificam as expressões faciais para exprimir humor. A
maioria dos músculos se insere ao osso ou fáscia e atua mediante tração da pele. A Figura 8.16 ilustra os músculos do
couro cabeludo e da face e o Quadro 8.3 apresenta suas inserções e ações. Alguns músculos e/ou grupos musculares serão
analisados com mais detalhes.
Figura 8.15 Camadas do couro cabeludo, crânio e meninges. A. A pele está firmemente unida à aponeurose epicrânica, que
se movimenta livremente sobre o pericrânio e o crânio por causa do tecido conjuntivo frouxo interposto. A aponeurose refere-se à
aponeurose epicrânica, o tendão intermediário plano do músculo occipitofrontal. As meninges cranianas e o espaço
subaracnóideo (leptomeníngeo) são mostrados. LCS = líquido cerebrospinal. B. O músculo occipitofrontal. A inervação dos dois
ventres pelos ramos auricular posterior e temporal do nervo facial é mostrada.
Todos os músculos da expressão facial desenvolvem-se a partir do mesoderma nos segundos arcos faríngeos. Durante o
desenvolvimento embrionário há formação de uma lâmina muscular subcutânea que se estende sobre o pescoço e a face,
levando consigo ramos do nervo do arco (o nervo facial, NC VII) para suprir todos os músculos formados a partir do arco
(Moore et al., 2016). A lâmina muscular diferencia-se em músculos que circundam os orifícios da face (boca, olhos e
nariz), atuando como mecanismos esfincterianos e dilatadores que também criam diversas expressões faciais (Figura 8.17).
Em vista de sua origem embriológica comum, muitas vezes há fusão do músculo platisma e dos músculos da face, com
entrelaçamento de suas fibras.
MÚSCULOS DO COURO CABELUDO, DA FRONTE E DOS SUPERCÍLIOS
O músculo occipitofrontal é digástrico e plano, e seus ventres occipital e frontal têm um tendão comum, a aponeurose
epicrânica (Figuras 8.15 e 8.16A e B; Quadro 8.3). Como a aponeurose é uma camada do couro cabeludo, a contração
independente do ventre occipital retrai o couro cabeludo e a contração do ventre frontal o protrai. Agindo simultaneamente,
•
•
•
•
o ventre occipital, com inserções ósseas, e o ventre frontal, que não tem inserções ósseas, são sinérgicos; eles elevam os
supercílios e produzem rugas transversais na fronte. Assim, criam uma aparência de surpresa.
MÚSCULOS DA BOCA, DOS LÁBIOS E DAS BOCHECHAS
Os lábios e o formato e grau de abertura da boca são importantes para a clareza da voz. Além disso, a comunicação vocal é
enfatizada pelas expressões faciais. Vários músculos alteram o formato da boca e dos lábios durante a fala e também
durante atividades como cantar, assobiar e fazer mímica. O formato da boca e dos lábios é controlado por um grupo
tridimensional complexo de alças musculares, que incluem (Figura 8.16B e C; Quadro 8.3):
Músculos elevadores, retratores e eversores do lábio superior
Músculos depressores, retratores e eversores do lábio inferior
Músculo orbicular da boca, o esfíncter ao redor da boca
Músculo bucinador na bochecha.
Figura 8.16 Músculos do couro cabeludo e da face.
Quadro 8.3 Músculos do couro cabeludo e da face.
Músculoa Origem Inserção Principal(is) ação(ões)
Occipitofrontal
Ventre frontal2 Aponeurose epicrânica Pele e tela
subcutânea
dos
supercílios e
da fronte
Eleva os supercílios e enruga a pele
da fronte; protrai o couro cabeludo
(indicando surpresa ou curiosidade)
Ventre occipital1 Dois terços laterais da linha
nucal superior
Aponeurose
epicrânica
Retrai o couro cabeludo; aumenta a
eficácia do ventre frontal
Orbicular do
olho (esfíncter
orbital)2,3
Margem orbital medial;
ligamento palpebral medial;
lacrimal
Pele ao redor
da margem
da órbita;
lâminas
tarsais
superior e
inferior
Fecha as pálpebras: a parte
palpebral o faz com suavidade; a
parte orbital, com firmeza (piscar)
Corrugador do
supercílio2
Extremidade medial do arco
superciliar
Pele superior
ao meio da
margem
supraorbital e
arco
superciliar
Leva o supercílio medial e
inferiormente, criando rugas verticais
acima do nariz (que exprimem
interesse ou preocupação)
Prócero mais parte
transversa do M.
nasal4
Fáscia aponeurótica que
cobre o osso nasal e a
cartilagem nasal lateral
Pele da
fronte inferior,
entre os
supercílios
Abaixa a extremidade medial do
supercílio; enruga a pele sobre o
dorso do nariz (exprimindo desdém
ou aversão)
Parte da asa do
nariz mais M.
levantador do lábio
superior e asa do
nariz4
Processo frontal da maxila
(margem inferomedial da
órbita)
Cartilagem
alar maior
Abaixa a asa lateralmente, dilatando
a abertura nasal anterior (i.e.,
“alargando as narinas”, como
durante a raiva ou o esforço)
Orbicular da
boca (esfíncter
oral)4
Parte medial da maxila e
mandíbula; face profunda
da pele perioral; ângulo da
boca (modíolo)
Túnica
mucosa dos
lábios
O tônus fecha a rima da boca; a
contração fásica comprime e protrai
os lábios (ao beijar) ou resiste à
distensão (ao soprar)
Músculo
levantador do lábio
superior4
Margem infraorbital (maxila)
Pele do lábio
superior
Parte dos Mm. dilatadores da boca;
retraem (elevam) e/ou evertem o
lábio superior; aprofundam o sulco
nasolabial (exprimindo tristeza)Zigomático menor4 Face anterior, zigomático
Bucinador (músculo
da bochecha)4
Mandíbula, processos
alveolares da maxila e parte
alveolar da mandíbula, rafe
pterigomandibular
Ângulo da
boca
(modíolo);
orbicular da
boca
Pressiona a bochecha contra os
dentes molares; atua com a língua
para manter o alimento entre as
faces oclusais e fora do vestíbulo da
boca; resiste à distensão (ao soprar)
Zigomático maior4 Face lateral do zigomáticoParte dos Mm. dilatadores da boca;
elevam a comissura labial –
bilateralmente para sorrir (felicidade);
unilateralmente para zombar
(desdém)
Ângulo da
boca
(modíolo)
Levantador do
ângulo da boca4
Maxila infraorbital (fossa
canina)
Parte dos Mm. dilatadores da boca;
alarga a rima da boca, como ao sorrir
com os dentes à mostra ou fazer
careta
M. risório4 Fáscia parotídea e pele da
boca (muito variável)
Parte dos Mm. dilatadores da boca;
abaixa a comissura labial
bilateralmente para exprimir
reprovação (tristeza)Abaixador do
ângulo da boca5
Base anterolateral da
mandíbula
Abaixador do lábio
inferior5
Platisma e parte
anterolateral do corpo da
mandíbula
Pele do lábio
inferior
Parte dos Mm. dilatadores da boca;
retrai (abaixa) e/ou everte o lábio
inferior (“fazer beicinho”, tristeza)
Mentual5 Corpo da mandíbula
(anterior às raízes dos
incisivos inferiores)
Pele do
mento (sulco
mentolabial)
Eleva e protrai o lábio inferior; eleva
a pele do mento (exprimindo dúvida)
Platisma6 Tecido subcutâneo das
regiões infraclavicular e
supraclavicular
Base da
mandíbula;
pele da
bochecha e
do lábio
inferior;
ângulo da
boca
(modíolo);
orbicular da
boca
Abaixa a mandíbula (contra
resistência); tensiona a pele da
região inferior da face e do pescoço
(exprimindo tensão e estresse)
a Todos os músculos faciais são inervados pelo nervo facial (NC VII) via ramo auricular posterior (1) ou ramos temporal (2), zigomático (3),
bucal (4), marginal da mandíbula (5) ou cervical (6) do plexo parotídeo.
Em repouso, os lábios ficam em suave contato e os dentes estão próximos.
O músculo orbicular da boca, o primeiro da série de esfíncteres associados ao sistema digestório, circunda a boca nos
lábios, controlando a entrada e a saída através da rima da boca. O músculo orbicular da boca é importante durante a
articulação (fala).
O músculo bucinador é retangular, plano e fino, e se insere lateralmente no processo alveolar da maxila e na parte
alveolar da mandíbula, em oposição aos dentes molares. Está inserido também na rafe pterigomandibular, um
espessamento tendíneo da fáscia bucofaríngea que separa e dá origem ao músculo constritor superior da faringe
posteriormente. O músculo bucinador ocupa um plano mais profundo e medial do que os outros músculos da face; passa
profundamente à mandíbula, de modo que está mais próximo da túnica mucosa da boca do que da pele da face. O músculo
bucinador, ativo ao sorrir, também mantém as bochechas tensas, evitando seu pregueamento e lesão durante a mastigação.
Na parte anterior, as fibras do músculo bucinador misturam-se medialmente àquelas do músculo orbicular da boca, e o
tônus dos dois músculos comprime as bochechas e os lábios contra os dentes e gengivas. A contração tônica do músculo
bucinador e principalmente do músculo orbicular da boca oferece resistência suave, porém contínua, à tendência de
inclinação externa dos dentes. Na presença de um lábio superior curto, ou de afastadores que anulam essa força, os dentes
tornam-se tortos ou protrusos.
Os músculos orbicular da boca (na face labial) e bucinador (na face bucal) atuam juntamente com a língua (na face
lingual) para manter o alimento entre as faces oclusais dos dentes durante a mastigação e evitar o acúmulo de alimento no
vestíbulo da boca. O músculo bucinador também ajuda as bochechas a resistirem às forças geradas pelo assobio e sucção.
O músculo recebeu esse nome porque comprime as bochechas ao soprar (p. ex., quando um músico toca um instrumento de
sopro). A distensão dos músculos bucinadores e de outros músculos da bochecha em alguns trompetistas (como o
memorável e falecido Dizzy Gillespie) é tamanha que suas bochechas se projetam para fora quando eles sopram os
instrumentos com força.
Vários músculos dilatadores irradiam-se dos lábios e ângulos da boca, como os raios de uma roda, retraindo as várias
margens da rima da boca em conjunto, em grupos ou de modo individual. Lateralmente aos ângulos da boca
ou comissuras labiais (as junções dos lábios superiores e inferiores), fibras de até nove músculos da face se entrelaçam ou
se fundem em uma formação muito variável e multiplanar denominada modíolo, que é a principal responsável pelas
covinhas observadas em muitas pessoas.
Figura 8.17 Músculos da expressão facial em ação. Esses músculos são esfíncteres e dilatadores superficiais dos orifícios da
cabeça. Os músculos faciais, supridos pelo nervo facial (NC VII), estão fixados à pele da face, a qual movimentam, produzindo
muitas expressões faciais.
O músculo platisma é uma lâmina larga e fina de músculo na tela subcutânea do pescoço (Figura 8.16A e B; Quadro
8.3). As margens anteriores dos dois músculos cruzam-se sobre o mento e se fundem aos músculos da face. Agindo a
1.
2.
3.
partir de sua inserção superior, o músculo platisma tensiona a pele, produz sulcos cutâneos verticais, conduz grande tensão
e libera a pressão sobre as veias superficiais. Atuando a partir de sua inserção inferior, o músculo platisma ajuda a abaixar
a mandíbula e abaixa os ângulos da boca, como ao fazer uma careta.
MÚSCULOS DA ABERTURA DA ÓRBITA
A função das pálpebras é proteger os bulbos do olho contra lesões e luz excessiva. As pálpebras também distribuem as
lágrimas e mantêm a córnea úmida.
O músculo orbicular do olho fecha as pálpebras e enruga a fronte verticalmente (Figuras 8.16A e B e 8.18; Quadro
8.3). Suas fibras formam círculos concêntricos em torno da margem orbital e das pálpebras. A contração dessas fibras
estreita a rima das pálpebras e auxilia o fluxo de líquido lacrimal por meio do início da união das pálpebras na parte
lateral, fechando a rima das pálpebras na direção lateromedial. O músculo orbicular do olho tem três partes:
Parte palpebral: originada no ligamento palpebral medial e localizada principalmente nas pálpebras, as quais fecha
suavemente (como ao piscar ou dormir) para evitar o ressecamento da córnea
Parte profunda: passa posteriormente ao saco lacrimal e movimenta as pálpebras medialmente, auxiliando a drenagem
das lágrimas
Parte orbital: sobrejacente à margem orbital e fixada ao frontal e à maxila medialmente, fecha as pálpebras com
firmeza (como ao piscar com força ou semicerrar os olhos) para proteger os bulbos dos olhos contra a luz e a poeira.
Figura 8.18 Disposição e ações do músculo orbicular do olho. A. Partes orbital e palpebral do músculo orbicular do
olho. B. A parte palpebral fecha suavemente as pálpebras. C. A parte orbital fecha as pálpebras com firmeza.
A contração das três partes do músculo orbicular do olho fecha os olhos com firmeza (Figuras 8.17 e 8.18C).
MÚSCULOS DO NARIZ E DAS ORELHAS
Como mostrado em “Dilatação das narinas”, no boxe Anatomia Clínica, mais adiante, os músculos do nariz sinalizam
comportamentos respiratórios. De resto, embora sejam importantes do ponto de vista funcional em alguns mamíferos
(elefantes, tapires, coelhos e alguns mamíferos aquáticos), esses músculos têm importância relativamente pequena nos
seres humanos, exceto em termos de expressão facial e no campo especializado da cirurgia plástica estética. Os músculos
das orelhas, importantes nos animais capazes de levantar ou apontar as orelhas em direção à origem dos sons, são ainda
menos importantes nos seres humanos.
Nervos da face e do couro cabeludo
O nervo trigêmeo (NC V) é o principal responsável pela inervação cutânea (sensitiva) da face e da parte anterossuperior do
couro cabeludo; e o nervo facial (NC VII) é o responsável pela inervação motora dos músculos faciais.
NERVOS CUTÂNEOS DA FACE E DO COURO CABELUDO
O nervo trigêmeo (NC V) origina-se na face lateral da ponte do mesencéfalo por meio de duas raízes: motora e sensitiva.
Essas raízes são comparáveis às raízes motoras (anteriores) e sensitivas (posteriores) dos nervos espinais. A raiz sensitiva
do NC V consiste em prolongamentos centrais de neurônios pseudounipolares localizados em um gânglio sensitivo
(gânglio trigeminal) na extremidade distal da raiz, que é contornado pelos axônios neuronais multipolares que formam a
raiz motora. O NCV é o nervo sensitivo da face e o nervo motor dos músculos da mastigação e de vários pequenos
músculos (Figura 8.19).
Os prolongamentos periféricos dos neurônios do gânglio trigeminal constituem as três divisões do nervo: o nervo
oftálmico (NC V1), o nervo maxilar (NC V2) e o componente sensitivo do nervo mandibular (NC V3). Esses nervos são
nomeados de acordo com as principais áreas onde terminam: olho, maxila e mandíbula, respectivamente. As duas primeiras
divisões (nervos oftálmico e maxilar) são apenas sensitivas. O nervo mandibular é principalmente sensitivo, mas também
recebe as fibras motoras (axônios) da raiz motora do NC V, que supre principalmente os músculos da mastigação. A Figura
8.20 ilustra os nervos cutâneos derivados de cada divisão do NC V, e o Quadro 8.4 lista e descreve a origem, o trajeto e a
distribuição de cada nervo.
Os nervos cutâneos do pescoço superpõem-se aos da face. Os ramos cutâneos de nervos cervicais oriundos do plexo
cervical estendem-se sobre a face posterior do pescoço e do couro cabeludo. O nervo auricular magno supre a face
inferior da orelha externa e grande parte da região parotideomassetérica da face (a área sobre o ângulo da mandíbula).
NERVO OFTÁLMICO
O nervo oftálmico (NC V1), a divisão superior do nervo trigêmeo, é a menor das três divisões do NC V. Origina-se do
gânglio trigeminal como um nervo completamente sensitivo e supre a área de pele derivada da proeminência frontonasal
embrionária (Moore et al., 2016). Ao entrar na órbita através da fissura orbital superior, o NC V1 trifurca-se em nervos
frontal, nasociliar e lacrimal (Figura 8.19). Com exceção do nervo nasal externo, os ramos cutâneos do NC V1 chegam à
pele da face através da abertura da órbita (Figura 8.21).
O nervo frontal, o maior ramo produzido pela trifurcação do NC V1, segue ao longo do teto da órbita em direção à
abertura da órbita, bifurcando-se aproximadamente no meio do caminho para formar os nervos cutâneos
supraorbital e supratroclear, distribuídos para a fronte e o couro cabeludo (Figuras 8.21 e 8.22).
O nervo nasociliar, o ramo intermediário da trifurcação do NC V1, envia ramos para o bulbo do olho e divide-se na
órbita em nervos etmoidal posterior, etmoidal anterior e infratroclear (Figura 8.19). Os nervos etmoidais
posterior e anterior deixam a órbita, e este último segue um trajeto tortuoso através das cavidades do crânio e nasal. Seu
ramo terminal, o nervo nasal externo, é um nervo cutâneo que supre a parte externa do nariz. O nervo infratroclear é um
ramo terminal do nervo nasociliar e seu principal ramo cutâneo.
O nervo lacrimal, o menor ramo da trifurcação do NC V1, é basicamente um ramo cutâneo, mas também tem algumas
fibras secretomotoras, enviadas através de um ramo comunicante, de um gânglio associado ao nervo maxilar para inervação
da glândula lacrimal (Figuras 8.20 e 8.21).
Figura 8.19 Distribuição do nervo trigêmeo (NC V). A. As três divisões do NC V originam-se do gânglio trigeminal. Além do
gânglio trigeminal, um gânglio sensitivo (semelhante aos gânglios sensitivos do nervo espinal) e quatro gânglios parassimpáticos
(três deles mostrados aqui) estão associados a ramos do nervo trigêmeo. B. Ramos do nervo mandibular (NC V3) seguem até os
músculos da mastigação. C. Esta vista em “livro aberto” da parede lateral e do septo da cavidade nasal direita mostra a
distribuição superficial e profunda do NC V1 e do NC V2 (e, incidentalmente, NC I) para a cavidade nasal e parte superior da
cavidade oral, na linha mediana da cabeça ou perto dela. SNP = sistema nervoso periférico.
Figura 8.20 Nervos cutâneos da face e do couro cabeludo.
Quadro 8.4 Nervos cutâneos da face e do couro cabeludo.
Nervo Origem Trajeto Distribuição
Nervos cutâneos derivados do nervo oftálmico (NC V1)
Supraorbital Maior ramo da bifurcação
do N. frontal,
aproximadamente no meio
do teto da órbita
Continua anteriormente ao
longo do teto da órbita,
emergindo através da
incisura ou forame
supraorbital; ascende na
fronte, dividindo-se em
ramos
Túnica mucosa do seio
frontal; pele e túnica
conjuntiva do meio
da pálpebra superior; pele e
pericrânio da região
anterolateral da
fronte e couro cabeludo até o
vértice (linha interauricular)
Supratroclear Menor ramo da bifurcação
do N. frontal,
aproximadamente no meio
do teto da órbita
Continua em sentido
anteromedial ao longo do
teto da órbita, seguindo
lateralmente à tróclea e
ascendendo na fronte
Pele e túnica conjuntiva da
face medial da pálpebra
superior; pele e pericrânio
da região anteromedial da
fronte
Lacrimal Menor ramo da trifurcação
do NC V1, proximal à
fissura orbital superior
Segue em sentido
superolateral através da
órbita, recebendo fibras
secretomotoras através de
um ramo comunicante do
nervo zigomaticotemporal
Glândula lacrimal (fibras
secretomotoras); pequena
área de pele e túnica
conjuntiva da parte lateral da
pálpebra superior
Infratroclear Ramo terminal (com o N.
etmoidal anterior) do N.
nasociliar
Acompanha a parede
medial da órbita, passando
inferiormente à tróclea
Pele lateral à raiz do nariz;
pele e túnica conjuntiva
das pálpebras adjacentes ao
canto medial, saco
lacrimal e carúncula lacrimal
Nasal externo Ramo terminal do N.
etmoidal anterior
Emerge da cavidade nasal
passando entre o osso nasal
e a cartilagem nasal lateral
Pele da asa do
nariz, vestíbulo e dorso do
nariz, inclusive o ápice
Nervos cutâneos derivados do nervo maxilar (NC V2)
Infraorbital Continuação do NC
V2 distal à sua entrada na
órbita através da fissura
orbital inferior
Atravessa o sulco
infraorbital e o canal no
assoalho da órbita, dando
origem a ramos alveolares
superiores; depois emerge
através do forame
infraorbital, dividindo-se
imediatamente em ramos
palpebral inferior, nasais
interno e externo, e labial
superior
Túnica mucosa do seio
maxilar; dentes pré-molares,
caninos e incisivos maxilares;
pele e túnica conjuntiva
da pálpebra inferior; pele
da bochecha, região lateral
do nariz e região
anteroinferior do septo nasal;
pele e túnica mucosa oral do
lábio superior
Zigomatico-
facial
Ramo terminal menor (com
o N. zigomaticotemporal)
do N. zigomático
Atravessa o canal
zigomaticofacial no
zigomático no ângulo
inferolateral da órbita
Pele na proeminência
da bochecha
Zigomatico-
temporal
Ramo terminal maior (com
o N. zigomaticofacial) do N.
zigomático
Envia o ramo comunicante
para o N. lacrimal na órbita;
depois segue até a fossa
temporal através do canal
zigomaticotemporal no
zigomático
Pele sem pelos na parte
anterior da fossa temporal
Nervos cutâneos derivados do nervo mandibular (NC V3)
Auriculo-
temporal
Na fossa infratemporal
através de duas raízes
do tronco posterior do NC
V3 que circundam a artéria
meníngea média
Segue em direção posterior,
profundamente ao ramo da
mandíbula e à parte
profunda superior da
glândula parótida,
emergindo posteriormente à
articulação
temporomandibular
Pele anterior à orelha e dois
terços posteriores da região
temporal; pele do trago e
hélice adjacente da orelha;
pele do teto do meato
acústico externo; e pele
da membrana
timpânica superior
Bucal Na fossa infratemporal
como ramo sensitivo
do tronco anterior do NC
V3
Passa entre duas partes do
M. pterigóideo lateral,
emergindo anteriormente do
revestimento do ramo da
Pele e túnica mucosa oral
da bochecha (sobrejacente e
profundamente à parte
anterior do M.
mandíbula e M. masseter,
unindo-se aos ramos bucais
do N. facial
bucinador); gengiva
bucal adjacente aos segundo
e terceiro molares
Mentual Ramo terminal do N.
alveolar inferior (NC V3)
Emerge do canal
mandibular através do
forame mentual na face
anterolateral do corpo da
mandíbula
Pele do mento e pele; túnica
mucosa oral do lábio inferior
Nervos cutâneos derivados dos ramos anteriores dos nervos espinais cervicais
Auricular
magno
Nn. espinais C2 e C3
através do plexo cervical
Ascende verticalmente
através do músculo
esternocleido-mastóideo,
posteriormente à veia
jugular externa
Pele sobre o ângulo da
mandíbula e lobo inferior da
orelha; bainha parotídea
Occipital
menor